Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Durante el período de 2002 a 2010, la mortalidad por cáncer siguió disminuyendo en 2,4 % anualmente en niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, neuroblastoma, tumores del sistema nervioso central y tumores gonadales, en comparación con el período de 1975 a 1998 (permaneció estable entre 1998 a 2001).[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Los tumores de células germinativas surgen de células germinativas primordiales que migran durante la embriogénesis desde el saco vitelino por el mesenterio hasta las gónadas.[2,3] Estos tumores se dividen en los dos tipos siguientes:
- Gonadales.
- Extragonadales.
La mayoría de los tumores extragonadales de células germinativas en la niñez surgen en sitios de la línea media (es decir, son de cabeza y cuello, sacrococcígeos, mediastínicos y retroperitoneales); es posible que la localización en la línea media represente una migración embrionaria anómala de las células germinativas primordiales.
Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez se clasifican de modo amplio en los siguientes tipos:
- Teratomas.
- Teratoma maduro.
- Teratoma inmaduro.
- Tumores de células germinativas malignos.
- Tumores de células germinativas seminomatosos.
- Seminoma (testículo).
- Disgerminoma (ovario).
- Germinoma (encéfalo).
- Tumores de células germinativas no seminomatosos.
- Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico).
- Coriocarcinoma.
- Carcinoma embrionario.
- Gonadoblastoma.
- Teratoma y tumor del saco vitelino.
- Tumores de células germinativas seminomatosos.
- El tumor de células germinativas mixto (contiene por lo menos dos de las características histológicas malignas enumeradas más arriba).
(Para obtener más información sobre el tratamiento de los tumores intracraneales de células germinativas, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil).
Incidencia
Los tumores de células germinativas en la niñez son poco frecuentes en niños menores de 15 años; representan cerca de 3 % de los casos de cáncer en este grupo de edad.[4-7] En el grupo de edad fetal o neonatal, la mayoría de los tumores extracraneales de células germinativas son teratomas benignos que se presentan en sitios de la línea media, incluso la cabeza y el cuello, el sacro y el cóccix, y el retroperitoneo. A pesar del porcentaje pequeño de teratomas malignos que se presentan en este grupo de edad, los tumores perinatales tienen una tasa de morbilidad alta debido a la hidropesía fetal y los partos prematuros.[8-10]
La incidencia de los tumores extracraneales de células germinativas al inicio de la pubertad representa cerca de 14 % de los cánceres en los adolescentes de 15 a 19 años.
La incidencia de los tumores extracraneales de células germinativas por grupo quinquenal de edad y sexo se presenta en el Cuadro 1.
Predisposición al cáncer
La presencia de una criptorquidia abdominal unilateral se ha relacionado con un riesgo de cáncer testicular 3,7 a 7,5 veces mayor que el de aquellos con testículos normales.[11] La presencia de material del cromosoma Y en una gónada abdominal, como sucede en la disgenesia gonadal, también aumenta el riesgo de un tumor gonadal de células germinativas, en especial un gonadoblastoma.[12,13]
Clasificación histológica de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez
Los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez abarcan una variedad de diagnósticos histopatológicos y se clasifican de forma general en los siguientes tipos:
Las características histológicas de los tumores extracraneales de células germinativas son heterogéneas y varían según el sitio del tumor primario, y el sexo y la edad del paciente.[14,15] Los tumores de células germinativas de características histológicas idénticas que se presentan en los niños más pequeños tienen características biológicas diferentes de los tumores que aparecen en los adolescentes y adultos jóvenes.[16]
Teratoma maduro
Los teratomas maduros se pueden presentar en localizaciones gonadales o extragonadales. Son el subtipo histológico más común de los tumores de células germinativas en la niñez.[10,17-19] Estos teratomas suelen contener tejidos bien diferenciados de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica, y es posible encontrar cualquier tipo de tejido dentro del tumor.
Teratoma inmaduro
Los teratomas inmaduros contienen tejidos de las capas de células germinativas ectodérmica, mesodérmica y endodérmica; además, también contienen tejidos inmaduros; sobre todo neuroepiteliales. Los teratomas inmaduros se clasifican en grados de 0 a 3 según la cantidad de tejido nervioso inmaduro que se encuentre en la muestra tumoral.[22] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[23] Los teratomas inmaduros puede tener comportamiento maligno y metastatizarse.
Los teratomas inmaduros se presentan principalmente en sitios extragonadales en niños de corta edad y en los ovarios de las niñas alrededor de la pubertad; sin embargo, no hay correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.[23,24] Algunos teratomas inmaduros secretan enzimas u hormonas, como la vasopresina.[25]
Tumores de células germinativas malignos
Los tumores de células germinativas malignos contienen tejidos francamente malignos que se originan en células germinativas y, con poca frecuencia, en tejidos de origen somático. Los elementos malignos aislados tal vez sean una pequeña fracción de un teratoma que es, en su mayor parte, maduro o inmaduro.[24,26]
Los elementos de células germinativas malignas en niños, adolescentes y adultos jóvenes se pueden agrupar en términos generales según su localización (consultar el Cuadro 2). Los varones adolescentes y adultos jóvenes presentan más germinomas (seminomas testiculares y mediastínicos); las mujeres presentan más disgerminomas ováricos.
Características biológicas de los tumores de células germinativas
Los siguientes son los subtipos biológicos de tumores de células germinativas que se distinguen en niños y adolescentes:
Se han analizado muy pocas muestras de tumores de células germinativas infantiles. Las diferencias biológicas entre los tumores de células germinativas en niños y en adultos quizás no sean absolutas; además, no se observó que los factores biológicos predijeran el riesgo.[28-30]
Tumores de células germinativas de testículo
- Niños (<11 años): tanto los teratomas testiculares como los tumores de células germinativas de testículo malignos se identifican durante la niñez temprana. Los tumores malignos se suelen componer de un tumor del saco vitelino puro (también conocido como tumor del seno endodérmico); por lo general, son diploides o tetraploides, y hasta cerca de 44 % contienen el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i12p) que caracteriza el cáncer de testículo en los adultos jóvenes.[28,31-35] Se notifica que las deleciones de los cromosomas 1p, 4q y 6q, y las ganancias de los cromosomas 1q, 3 y 20q son anomalías cromosómicas recurrentes en este grupo de tumores.[33-36]
- Adolescentes y adultos jóvenes (≥11 años): los tumores de células germinativas de testículo en la población de adolescentes y adultos jóvenes casi siempre poseen un i12p [37-40] y son aneuploides.[31,40]
Tumores de células germinativas de ovario
Los tumores de células germinativas de ovario se presentan principalmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Si bien la mayoría de los tumores de células germinativas de ovario son teratomas maduros benignos (quistes dermoides), hay un grupo heterogéneo de tumores de células germinativas malignos, como los teratomas inmaduros, los disgerminomas, los tumores del saco vitelino y los tumores de células germinativas mixtos, que se presentan en mujeres. El tumor de célula germinativa de ovario maligno suele exhibir un aumento de copias del brazo corto del cromosoma 12.[41]
Tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas
Los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas se presentan fuera del encéfalo y las gónadas.
- Niños (<11 años): estos tumores se suelen presentar en el momento del nacimiento o durante la niñez temprana. La mayoría son teratomas benignos que aparecen en la región sacrococcígea y, por lo tanto, no se incluyen en los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[42,43] La característica histológica maligna del tumor del saco vitelino se observa en una minoría de estos tumores; sin embargo, tal vez tengan anomalías citogenéticas similares a las observadas en los tumores que se presentan en los testículos de varones jóvenes.[32-34,36] Los tumores mediastínicos de células germinativas en los niños menores de 8 años comparten las mismas ganancias y pérdidas genéticas que los tumores sacrococcígeos y testiculares en los niños pequeños.[44-46]
- Niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes (≥11 años): el mediastino es el sitio primario más común de los tumores extragonadales de células germinativas en los niños mayores y los adolescentes.[18]
Hay pocos datos acerca de los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas en la niñez. Los pacientes con los síndromes siguientes tienen un aumento de riesgo de presentar este tipo de tumores:
Características clínicas
Los tumores extracraneales de células germinativas en los niños se presentan en muchos sitios, incluso en los testículos, los ovarios, el mediastino, el retroperitoneo, el sacro, el cóccix, y la cabeza y el cuello (consultar la Figura 1).[54] Las características clínicas en el momento de la presentación inicial son específicas para cada sitio.
![Tumor extracraneal de células germinativas. En la imagen se observan las partes del cuerpo adonde se pueden formar tumores extracraneales de células germinativas, que incluyen: la cabeza y el cuello, el mediastino (área entre los pulmones, que se muestra en azul), el retroperitoneo (área detrás de los órganos abdominales, que se muestra en rojo), el sacro, el cóccix, los testículos (en los niños) y los ovarios (en las niñas). También se muestran el corazón y el peritoneo. Tumor extracraneal de células germinativas. En la imagen se observan las partes del cuerpo adonde se pueden formar tumores extracraneales de células germinativas, que incluyen: la cabeza y el cuello, el mediastino (área entre los pulmones, que se muestra en azul), el retroperitoneo (área detrás de los órganos abdominales, que se muestra en rojo), el sacro, el cóccix, los testículos (en los niños) y los ovarios (en las niñas). También se muestran el corazón y el peritoneo.](https://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR770276-750.jpg)
Evaluación diagnóstica y estadificación
La evaluación diagnóstica de los tumores de células germinativas incluye estudios de imágenes y medición de marcadores tumorales. En casos presuntos, los marcadores tumorales pueden indicar el diagnóstico antes de una cirugía o una biopsia. El equipo multidisciplinario utiliza esta información para tomar decisiones adecuadas de tratamiento.
Marcadores tumorales
Los tumores del saco vitelino producen alfafetoproteína (AFP); todos los coriocarcinomas y algunos germinomas (seminomas y disgerminomas), así como los carcinomas embrionarios, producen gonadotropina coriónica humana ß (GCH-ß). Ello resulta en concentraciones séricas elevadas de estas sustancias. La mayoría de los niños con tumores de células germinativas malignos tendrán un componente de tumor del saco vitelino y aumentos de las concentraciones de AFP,[55,56] que se vigilan en forma seriada durante el tratamiento para ayudar a evaluar la respuesta a este.[24,26,55] Los teratomas benignos y los teratomas inmaduros pueden producir pequeñas elevaciones de AFP y GCH-ß.
El hígado fetal produce AFP, y los lactantes tendrán concentraciones séricas elevadas de AFP durante el primer año de vida; sin embargo, estas no se relacionan con la presencia de un tumor de células germinativas. Se describieron variaciones normales.[57,58] La semivida de la AFP en el suero es de 5 a 7 días y la semivida de la GCH-ß en el suero es de 1 a 2 días. Si bien los datos son limitados, los marcadores tumorales se miden en cada ciclo de quimioterapia administrada a todos los pacientes pediátricos con tumores de células germinativas malignos. Luego de la quimioterapia inicial, los marcadores tumorales pueden presentar una elevación pasajera.[59]
Pruebas de imágenes
Las pruebas de imágenes son las siguientes:
- Tomografía computarizada (TC) del tórax.
- TC o imágenes por resonancia magnética (IRM) del sitio primario.
- Gammagrafía ósea con radionúclido, si está clínicamente indicada.
- IRM del encéfalo, si está clínicamente indicada.
Factores pronósticos
Los factores pronósticos de los tumores extracraneales de células germinativas dependen de muchas circunstancias y son los siguientes:[55,60-62]
- Edad (niños pequeños vs. adolescentes).
- Estadio de la enfermedad.
- Sitio primario de la enfermedad.
- Disminución de los marcadores tumorales (AFP y GCH-ß) en respuesta al tratamiento.
- Características histológicas (seminomatosas vs. no seminomatosas).
- Presencia de disgenesia gonadal.
Para identificar mejor los factores pronósticos, el grupo Malignant Germ Cell Tumor International Collaborative (MaGIC) combinó los datos de 5 ensayos de los Estados Unidos y 2 ensayos del Reino Unido sobre tumores extracraneales de células germinativas malignos en niños y adolescentes. El objetivo fue determinar los factores pronósticos importantes en 519 pacientes jóvenes, incorporando la edad en el momento del diagnóstico, el estadio y el sitio del tumor primario, además de la concentración de AFP previa al tratamiento y las características histológicas.[63][Grado de comprobación: 3iiiDii] Esta es la primera investigación enfocada en la edad sobre estos factores en niños y adolescentes. Los factores pronósticos fueron los siguientes:[63]
- Los pacientes de 11 años y más con enfermedad extragonadal en estadio III o estadio IV o enfermedad ovárica en estadio IV tuvieron una probabilidad inferior a 70 % de supervivencia sin enfermedad a largo plazo, que osciló entre 40 % (extragonadal en estadio IV) y 67 % (ovárica en estadio IV).
- Los varones (11 años y más) con características de riesgo intermedio o riesgo precario según la International Germ Cell Consensus Classification también tuvieron desenlaces inferiores.
- Las concentraciones preoperatorias de AFP no fueron pronósticas. Las concentraciones posoperatorias de AFP son pronósticas para hombres adultos.[64]
- Se observó un desenlace mejor en los tumores del saco vitelino, pero no alcanzó significación estadística al nivel de 0,05.
La presencia de disgenesia gonadal en pacientes con tumores de ovario no disgerminomatosos se relaciona con un desenlace más precario. En un informe del estudio AGCT0132 del Children’s Oncology Group, 7 pacientes con disgenesia gonadal y tumores de ovario no disgerminomatosos tuvieron una SSC a 3 años de 67 % comparada con 89 % en 100 pacientes con tumores de ovario no disgerminomatosos que no tenían disgenesia gonadal. [13] El riesgo de formación de un tumor es mayor en estás gónadas disgenéticas y en las gónada intraabdominales que tienen material del cromosoma Y.[11,12]
Aunque se dispone de pocos datos pediátricos, en los estudios de adultos se observó que una disminución insatisfactoria de las concentraciones elevadas de los marcadores tumorales después del primer ciclo de quimioterapia es un hallazgo de pronóstico precario.[65,66]
(Para obtener más información sobre el pronóstico y los factores pronósticos de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez, consultar las secciones de este sumario sobre Tratamiento de los teratomas maduros e inmaduros en la niñez, Tratamiento de los tumores gonadales de células germinativas malignos en la niñez y Tratamiento de los tumores extragonadales y extracraneales de células germinativas malignos en la niñez).
Seguimiento posterior al tratamiento
Hay pocas pruebas que sirvan para orientar la atención del seguimiento de los niños con tumores extracraneales de células germinativas.
Cuando hay concentraciones altas de los marcadores tumorales en el momento del diagnóstico, el médico puede solicitar las siguientes pruebas y procedimientos:
- AFP y GCH-ß. Vigilancia mensual de las concentraciones de AFP y GCH-ß durante 6 meses (período de riesgo más alto) y, luego, cada 3 meses durante 2 años en total (3 años para el teratoma sacrococcígeo).
- Pruebas de imágenes.
- Se suele llevar a cabo una IRM o TC al completar el tratamiento.
- Se pueden obtener imágenes guiadas del sitio primario cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses durante el segundo año. Como es posible que los seminomas y los disgerminomas recidiven más tarde, tal vez sea necesario prolongar el cronograma de las pruebas de imágenes.
- Radiografías de tórax anuales.
Cuando las concentraciones de los marcadores tumorales son normales en el momento del diagnóstico, el médico puede solicitar las siguientes pruebas y procedimientos:
- Pruebas de imágenes. Para los germinomas, se realiza una ecografía, TC o IRM cada 3 meses durante 2 años; luego, anualmente durante 5 años.
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