lunes, 8 de abril de 2019

Cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®) 1/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los cánceres poco comunes en la niñez

Introducción

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general del cáncer infantil.[1] Se debe considerar derivar a los niños y adolescentes con cáncer a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, cirujanos pediatras, radioncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, asistentes sociales y otros, para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y sus familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El cáncer infantil es una enfermedad poco común con menos de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[4] En la Rare Disease Act of 2002 de los Estados Unidos se define una "enfermedad rara" o poco común como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.
La designación de tumor raro o poco común no es uniforme entre los grupos internacionales: se considera que un cáncer es poco común en los adultos cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas; se calcula que representan alrededor de 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor de 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[5,6] Además, tal como se indica a continuación, la designación de tumor infantil raro o poco común no es uniforme entre los grupos internacionales:
  • En el proyecto cooperativo italiano Tumori Rari in Etá Pediatrica (TREP), se define un tumor infantil poco común como el que tiene una incidencia de menos de 2 casos por millón de personas por año y que no se incluye en otros ensayos clínicos.[7]
  • El Children's Oncology Group (COG) optó por definir los cánceres infantiles poco comunes según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluye el cáncer de tiroides, el melanoma y los cánceres de piel no melanomas, además de múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, el carcinoma de corteza suprarrenal, el carcinoma de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, etc.).[8] Estos cánceres representan casi 4 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años, en comparación con casi 20 % de los cánceres diagnosticados en adolescentes de 15 a 19 años (consultar las Figuras 1 y 2).[9]
    La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cáncer de tiroides, mientras que los otros tipos de cáncer del subgrupo XI solo representan 1,3 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y 5,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.
Estudiar estos cánceres poco comunes es un reto por la incidencia baja de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres poco comunes en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos tipos de cáncer, como el melanoma.
AMPLIAREn el gráfico de sectores se muestran las tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad en pacientes de 0-14 años (SEER 2009-2012).
Figura 1. Tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad (0–14 años) a partir de los datos de SEER desde 2009 hasta 2012, de acuerdo con la edad y el grupo y subgrupo de la International Classification of Childhood Cancer en el momento del diagnóstico, incluye los síndromes mielodisplásicos y los tumores de SNC o encéfalo benignos del grupo III, en todas las razas y ambos sexos.
AMPLIAREn el gráfico de sectores se muestran las tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad en pacientes de 15-19 años (SEER 2009-2012).
Figura 2. Tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad (15-19 años) a partir de los datos de SEER desde 2009 hasta 2012, de acuerdo con la edad y el grupo y subgrupo de la International Classification of Childhood Cancer en el momento del diagnóstico, incluye los síndromes mielodisplásicos y los tumores de SNC o encéfalo benignos del grupo III, en todas las razas y ambos sexos.
Para lograr un mejor entendimiento de estos cánceres infantiles raros, algunos investigadores consultan bases de datos amplias como la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y la National Cancer Database. Sin embargo, los estudios de estas bases de datos son limitados. El COG y otros grupos internacionales, incluso la Société Internationale D'Oncologie Pédiatrique (SIOP), impulsaron varias iniciativas para estudiar los cánceres infantiles raros. En 2006 se fundó en Alemania el proyecto de tumores raros del Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH).[10] El TREP comenzó en 2000,[7] y el Polish Pediatric Rare Tumor Study Group comenzó en 2002.[11] En Europa, los grupos de estudio de tumores raros de Francia, Alemania, Italia, Polonia y el Reino Unido se unieron para formar el European Cooperative study Group on Pediatric Rare Tumors (EXPeRT), enfocado en la colaboración internacional y el análisis de tumores raros específicos.[12] En el COG, los esfuerzos se concentraron en aumentar las inscripciones en el registro del COG (Project Every Child) y los protocolos para bancos de tumores, así como en concebir ensayos clínicos de un grupo único y aumentar la colaboración con los grupos cooperativos de ensayos con adultos.[13] Los logros y los retos de esta iniciativa ya se describieron en detalle.[8,14]
Los tumores que se examinan en este sumario son muy diversos; se describen en orden anatómico descendente, desde los tumores poco frecuentes de la cabeza y el cuello hasta los tumores poco frecuentes del tracto urogenital y la piel. Todos estos cánceres son tan infrecuentes que en la mayoría de los hospitales pediátricos solo se atienden pocos casos de algunos tipos histológicos en el transcurso de varios años. La mayoría de los tipos histológicos descritos se presentan con más frecuencia en los adultos. La información acerca de estos tumores también se puede encontrar en fuentes pertinentes de adultos con cáncer.
Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  5. Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al.: Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet-a population-based study. Lancet Oncol 18 (8): 1022-1039, 2017. [PUBMED Abstract]
  6. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Ferrari A, Bisogno G, De Salvo GL, et al.: The challenge of very rare tumours in childhood: the Italian TREP project. Eur J Cancer 43 (4): 654-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2015. Also available online. Last accessed January 31, 2019.
  10. Brecht IB, Graf N, Schweinitz D, et al.: Networking for children and adolescents with very rare tumors: foundation of the GPOH Pediatric Rare Tumor Group. Klin Padiatr 221 (3): 181-5, 2009 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  11. Balcerska A, Godziński J, Bień E, et al.: [Rare tumours--are they really rare in the Polish children population?]. Przegl Lek 61 (Suppl 2): 57-61, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Bisogno G, Ferrari A, Bien E, et al.: Rare cancers in children - The EXPeRT Initiative: a report from the European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors. Klin Padiatr 224 (6): 416-20, 2012. [PUBMED Abstract]
  13. Musselman JR, Spector LG, Krailo MD, et al.: The Children's Oncology Group Childhood Cancer Research Network (CCRN): case catchment in the United States. Cancer 120 (19): 3007-15, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Pappo AS, Furman WL, Schultz KA, et al.: Rare Tumors in Children: Progress Through Collaboration. J Clin Oncol 33 (27): 3047-54, 2015. [PUBMED Abstract]

Cánceres de cabeza y cuello

Los sarcomas infantiles se presentan con frecuencia en el área de la cabeza y el cuello, y se describen en otras secciones. Los cánceres poco comunes de cabeza y cuello en la niñez son los siguientes:
Se debe enfatizar que estos cánceres se observan con muy poca frecuencia en pacientes menores de 15 años; la mayoría de los datos probatorios provienen de series de casos pequeñas o cohortes que combinan niños y adultos.

Carcinoma de nasofaringe

Incidencia

El carcinoma de nasofaringe surge en el revestimiento de la cavidad nasal y la faringe; representa alrededor de la tercera parte de todos los cánceres de las vías respiratorias superiores en los niños.[1,2]
El carcinoma de nasofaringe es muy infrecuente en niños menores de 10 años, pero su incidencia aumenta a 0,8 casos por millón por año en niños de 10 a 14 años, y a 1,3 casos por millón por año en adolescentes de 15 a 19 años.[3-5]
La incidencia del carcinoma de nasofaringe se caracteriza por variaciones raciales y geográficas, con una distribución endémica en grupos étnicos bien definidos, como los habitantes de algunas áreas de África del Norte y la región del Mediterráneo; en particular, de Asia Sudoriental. En los Estados Unidos, la incidencia del carcinoma de nasofaringe es más alta en los niños negros y en los adolescentes menores de 20 años.[4,5]

Factores de riesgo

El carcinoma de nasofaringe tiene una relación estrecha con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Además de que se hallan pruebas serológicas de infección en más de 98 % de los pacientes, también se encuentra ADN del VEB como un episoma monoclonal en las células del carcinoma de nasofaringe; por otra parte, las células tumorales pueden expresar antígenos del VEB en su superficie.[6] Las concentraciones de ADN del VEB en la circulación y la documentación serológica de la infección por este virus quizás ayuden a establecer el diagnóstico.[7] Hay subtipos específicos del HLA, como el haplotipo HLA A2Bsin2, que se relacionan con un riesgo más alto de carcinoma de nasofaringe.[1]

Características histológicas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres subtipos histológicos de carcinoma de nasofaringe:
  • Tipo I: carcinoma de células escamosas queratinizante.
  • Tipo II: carcinoma de células escamosas no queratinizante. El tipo II se diferencia entre tipo IIa y IIb por la presencia de infiltración linfoide.
  • Tipo III: carcinoma indiferenciado. El tipo III se diferencia entre tipo IIIa y IIIb por la presencia de infiltración linfoide.
Es más probable que los niños con carcinoma de nasofaringe presenten enfermedad de tipo II o III según la clasificación de la OMS.[4,5]

Cuadro clínico inicial

Los signos y síntomas del carcinoma de nasofaringe son los siguientes:[2,8]
  • Linfadenopatía cervical.
  • Epistaxis.
  • Congestión y obstrucción nasales.
  • Cefalea.
  • Otalgia.
  • Otitis media.
Debido al abundante drenaje linfático de la nasofaringe, la linfadenopatía cervical bilateral con frecuencia es el primer signo de enfermedad. El tumor se disemina localmente a las áreas adyacentes de la orofaringe y es posible que invada la base del cráneo, dando lugar a parálisis de nervios craneales o dificultad para mover la mandíbula (trismo).
Los sitios de metástasis a distancia incluyen los huesos, los pulmones y el hígado.

Evaluación diagnóstica y estadificación

Las pruebas diagnósticas determinarán el grado de extensión del tumor primario y la presencia de metástasis. Para determinar el grado de extensión del tumor primario, un otorrinolaringólogo puede observar la nasofaringe mediante una endoscopia nasal y también se usan imágenes por resonancia magnética de la cabeza y el cuello.
Es posible establecer el diagnóstico con una biopsia del tumor primario o de las adenopatías del cuello. Los carcinomas de nasofaringe se deben diferenciar de todos los tipos de cáncer que se manifiestan con adenopatías y de otros tipos de cáncer del área de la cabeza y el cuello. En consecuencia, se deben considerar enfermedades como el cáncer de tiroides, el rabdomiosarcoma, el linfoma no Hodgkin, incluso el linfoma de Burkitt, así como el linfoma de Hodgkin; y afecciones benignas como el angiofibroma nasal (que suele producir epistaxis en varones adolescentes), la linfadenitis infecciosa y la enfermedad de Rosai-Dorfman.
También se deben evaluar el tórax y el abdomen mediante tomografía computarizada (TC) y gammagrafía ósea para determinar si hay enfermedad metastásica. Es posible que la tomografía con emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa combinada con TC sea útil para evaluar la probabilidad de lesiones metastásicas.[9]

Información sobre los estadios del carcinoma de nasofaringe infantil

La estadificación del tumor se realiza con el sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) del American Joint Committee on Cancer.[10,11]
Más de 90 % de los niños y adolescentes con carcinoma de nasofaringe presentan al inicio una enfermedad avanzada (estadios III/IV o T3/T4).[12,13] En estudios poblacionales, se encontró que los pacientes menores de 20 años tuvieron una incidencia más alta de la enfermedad en estadio avanzado que los pacientes adultos.[4,5] Sin embargo, menos del 10 % de los niños y adolescentes con carcinoma de nasofaringe presentaron metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.[12-14]

Pronóstico

La supervivencia general de los niños y adolescentes con carcinoma de nasofaringe mejoró durante los últimos 40 años; las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 80 % con el tratamiento multimodal de vanguardia.[4,5,8,12-16] Luego de controlar por estadio, los niños con carcinoma de nasofaringe tienen desenlaces clínicos significativamente mejores que los adultos.[4,5] Sin embargo, el uso intensivo de quimioterapia y radioterapia produce importantes morbilidades agudas y a largo plazo, incluso neoplasias subsiguientes.[4,12,13,15]

Tratamiento del carcinoma de nasofaringe infantil de diagnóstico reciente

El tratamiento del carcinoma de nasofaringe es multimodal e incluye los siguientes procedimientos:
  1. Terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación. Las dosis altas de radioterapia sola cumplen con una función en el tratamiento del carcinoma de nasofaringe; sin embargo, tanto en los estudios de niños como de adultos se observó que la terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación es la forma más eficaz de tratar un carcinoma de nasofaringe.
    1. En varios ensayos clínicos se investigó la función de la quimioterapia para tratar el carcinoma de nasofaringe en adultos. El uso de quimiorradioterapia simultánea se relacionó con un beneficio significativo de supervivencia, incluso un mejor control de la enfermedad locorregional y una reducción de las metástasis a distancia.[17-19] La suma de quimioterapia neoadyuvante a la quimiorradioterapia simultánea tiene aún mejores resultados; sin embargo, el efecto de la quimioterapia adyuvante no está tan claro.[18,19]
    2. En la mayoría de los estudios en niños se ha utilizado quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) seguida de quimiorradioterapia simultánea con monoterapia de cisplatino.[13,14,20][Grado de comprobación: 2A] Al utilizar este planteamiento, la supervivencia general (SG) a 5 años es superior a 80 % de manera sistemática.[14,20]
      Se investigaron las dos siguientes modificaciones a este planteamiento:
      • El estudio NPC-2003-GPOH incluyó 6 meses de terapia de mantenimiento con interferón-β y, se notificó una SG estimada a 30 meses de 97,1 %.[14]
      • En un estudio aleatorizado prospectivo se comparó cisplatino y 5-FU con la combinación de cisplatino, 5-FU y docetaxel.[20][Grado de comprobación: 1iiA] La suma de docetaxel no se vinculó con una mejora del desenlace.
    3. Si bien el carcinoma de nasofaringe es una neoplasia muy quimiosensible, se necesitan dosis altas de radiación dirigida a la nasofaringe y el cuello (de 65 a 70 Gy) para lograr un control locorregional óptimo.[17-19] Sin embargo, en los estudios que utilizan quimioterapia neoadyuvante para niños, se ha demostrado que es posible reducir la dosis de la radiación hasta 55 a 60 Gy en los pacientes que responden bien al tratamiento.[13,14]
  2. Cirugía. La cirugía tiene una función limitada en el tratamiento del carcinoma de nasofaringe; habitualmente se considera que la enfermedad es irresecable debido a la extensa diseminación local.
La combinación de quimioterapia de cisplatino con dosis altas de radioterapia dirigida a la nasofaringe y el cuello, se asocian con una alta probabilidad de hipoacusia, hipotiroidismo y panhipopituitarismo, trismo, xerostomía, problemas dentales y sinusitis crónica u otitis.[12,13,15]; [8][Grado de comprobación: 3iiiA] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Tratamiento del carcinoma de nasofaringe infantil resistente al tratamiento

Dado que la patogénesis del carcinoma de nasofaringe es muy particular, se han explorado las siguientes inmunoterapias para pacientes cuya enfermedad es resistente al tratamiento:
  • El uso de linfocitos T citotóxicos específicos para el VEB mostró ser un abordaje muy prometedor, con toxicidad mínima y evidencias importantes de actividad antitumoral en pacientes con carcinoma de nasofaringe recidivante o resistente al tratamiento.[21] En un estudio de fase I/II de terapia con linfocitos T citotóxicos específicos para el VEB en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, se observó una tasa de respuesta de 33,3 % y se obtuvieron remisiones a largo plazo en 62 % de los pacientes que se trataron durante una segunda remisión o remisiones posteriores.[22]
  • En 2 estudios de fase II en adultos con carcinoma de nasofaringe resistente al tratamiento, se ha investigado el uso de anticuerpos monoclonales anti-ligando 1 de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-L1) con una tasa de respuesta de 20,5 a 25,9 % (33% en pacientes con tumores que expresan PD-L1) e indicios de remisiones a largo plazo.[23,24]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma de nasofaringe infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento en el Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Estesioneuroblastoma

Incidencia

El estesioneuroblastoma (también llamado neuroblastoma olfatorio) es un tumor de células redondas y pequeñas que surge del neuroepitelio nasal y es diferente de los tumores neuroectodérmicos primitivos.[34-37] En los niños, el estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna muy infrecuente; se calcula que su incidencia anual es de 0,1 casos por 100 000 niños menores de 15 años.[38]
A pesar de su escasa frecuencia, el estesioneuroblastoma es el cáncer de cavidad nasal más común en pacientes pediátricos y representó 28 % de los casos en un estudio del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[39] En una serie con 511 pacientes de la base de datos SEER, hubo un leve predominio masculino; la mediana de edad en el momento de la presentación inicial fue de 53 años y solo 8 % de los pacientes eran menores de 25 años.[40] La mayoría de los pacientes eran blancos (81 %) y los sitios tumorales más comunes fueron la cavidad nasal (72 %) y el seno etmoidal (13 %).[40] En una revisión retrospectiva multinstitucional con 24 pacientes de estesioneuroblastoma, la mediana de edad del cuadro clínico inicial fue de 14 años y 75 % de los pacientes eran mujeres.[41]

Características histológicas y moleculares

Desde el punto de vista histológico, el estesioneuroblastoma en ocasiones se confunde con otros tumores de células redondas y pequeñas de la cavidad nasal, como el carcinoma nasosinusal indiferenciado, el carcinoma de células pequeñas, el melanoma y el rabdomiosarcoma. El estesioneuroblastoma, por lo general, muestra una tinción difusa con enolasa neuroespecífica, sinaptofisina y cromograninas, con una expresión variable de las citoqueratinas.[42]
En 9 centros médicos, se obtuvieron 66 muestras de neuroblastoma olfatorio y de otros tumores cancerosos, entre ellos rabdomiosarcoma alveolar y adenocarcinoma nasosinusal, y se analizaron mediante perfil de metilación del ADN de todo el genoma, análisis del número de copias, inmunohistoquímica y secuenciación de nueva generación. En el análisis de agrupamiento jerárquico no supervisado de metilación del ADN se identificó de forma clara los siguientes 4 grupos:[43]
  • El grupo más grande, que abarcó 64 % de las muestras, presentó características histológicas de neuroblastoma olfatorio y 10 % exhibió mutaciones recurrentes en DNMT3A y TP53.
  • Un segundo grupo estaba formado por 7 casos con fenotipo hipermetilador y mutaciones en IDH2 que se agruparon con el grupo de carcinomas nasosinusales con mutaciones en IDH2.
  • Un tercer grupo pequeño se caracterizó por presentar hipermetilación sin las mutaciones en IDH2, lo que indica que podría representar un subgrupo de neuroblastomas olfatorios o una entidad tumoral nasosinusal sin definir.
  • El cuarto grupo representó un conjunto heterogéneo de 13 tumores que se agruparon con otras entidades como el adenocarcinoma nasosinusal, el carcinoma nasosinusal de células escamosas, el carcinoma neuroendocrino nasosinusal y el carcinoma nasosinusal indiferenciado.
Con esta información, los autores crearon un algoritmo que incorpora los análisis de metilación para mejorar la exactitud del diagnóstico de esta entidad.[43]

Cuadro clínico inicial

En la mayoría de los niños las primeras manifestaciones ocurren durante la segunda década de vida con síntomas como los siguientes:
  • Obstrucción nasal.
  • Epistaxis.
  • Hiposmia.
  • Exoftalmia.
  • Masa nasofaríngea, que se puede extender a nivel local hacia las órbitas, los senos paranasales o el lóbulo frontal.

Factores pronósticos

En la revisión de una serie de casos múltiples de pacientes en su mayoría adultos, se indica que es posible que los siguientes factores se correlacionen con un pronóstico adverso:[44-46]
  • Grado histopatológico más alto.
  • Márgenes quirúrgicos afectados.
  • Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales.

Información sobre los estadios del estesioneuroblastoma infantil

Los tumores se estadifican según el sistema de Kadish (consultar el Cuadro 1). En correlación con el estadio de Kadish, la supervivencia oscila entre 90 % (estadio A) y menos de 40 % (estadio D). La mayoría de los pacientes presentan al inicio la enfermedad en estadio localmente avanzado (estadio B y C de Kadish) y casi un tercio de los pacientes tienen tumores en sitios distantes (estadio D de Kadish).[38,39,41]
En informes recientes se indica que la tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (TEP-TC) quizás ayude a estadificar la enfermedad.[47]
Cuadro 1. Sistema de estadificación de Kadish
EstadioDescripción
ATumor confinado en la cavidad nasal.
BTumor extendido a los senos paranasales.
CTumor extendido a los senos paranasales y más allá.
DPresencia de metástasis tumorales.

Tratamiento y desenlace del estesioneuroblastoma infantil

El uso de terapia multimodal optimiza las probabilidades de supervivencia: se espera que más de 70 % de los niños sobrevivan 5 años o más después del diagnóstico inicial.[38,48,49] En una revisión multinstitucional con 24 pacientes menores de 21 años en el momento del diagnóstico, se encontró una supervivencia sin enfermedad a 5 años y una supervivencia general de 73 a 74 %.[41][Grado de comprobación: 3iiiA]
Las opciones de tratamiento según el estadio de Kadish son las siguientes:[50]
  1. Estadio A de Kadish: cirugía sola con márgenes limpios. La radioterapia adyuvante se indica para pacientes con márgenes estrechos afectados o con enfermedad residual.
  2. Estadio B de Kadish: cirugía seguida de radioterapia adyuvante. La función de la quimioterapia adyuvante es controvertida.
  3. Estadio C de Kadish: abordaje neoadyuvante con quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia simultánea, seguido de cirugía.
  4. Estadio D de Kadish: quimioterapia sistémica y radioterapia dirigida a sitios locales y metastásicos.
Los pilares del tratamiento son la cirugía y la radiación.[51] Las técnicas más nuevas, como la cirugía endoscópica de senos paranasales, quizá produzcan desenlaces en el corto plazo que son similares a los que se obtienen con la resección craneofacial abierta.[40]; [52][Grado de comprobación: 3iiiDii] Es posible que otras técnicas, como la radiocirugía estereotáctica y la terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas), también cumplan una función en el tratamiento de este tumor.[49,53]
Se observan metástasis ganglionares en casi 5 % de los pacientes. La disección rutinaria del cuello y la exploración ganglionar no están indicadas si no hay manifestaciones clínicas o radiológicas de enfermedad.[54] El tratamiento de las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales se consideró en un artículo de revisión.[54]
En los informes se indican resultados prometedores del uso creciente de la resección, y la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[34,41,48,55,56]; [57][Grado de comprobación: 3iii] Se han utilizado regímenes de quimioterapia eficaces que incluyen cisplatino y etopósido, con ifosfamida o sin esta;[50,58] vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida con doxorrubicina o sin esta; ifosfamida con etopósido; cisplatino con etopósido o doxorrubicina;[48] vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida,[59] así como irinotecán con docetaxel.[60][Grado de comprobación: 3iiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el estesioneuroblastoma infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de tiroides

Incidencia

La incidencia anual de cáncer de tiroides es de 4,8 a 5,9 casos por millón de personas de 0 a 19 años, lo que representa casi 1,5 % de todos los cánceres en este grupo de edad.[61,62] La incidencia de cáncer de tiroides es más alta en las personas de 15 a 19 años (17,6 casos por millón de personas) y representa casi 8 % de los cánceres que se presentan en este grupo de mayor edad.[3,61] Los carcinomas de tiroides se presentan con más frecuencia en las niñas que en los niños.[63] La tendencia hacia tumores más grandes indica que el examen diagnóstico minucioso no es la única explicación de los resultados observados.[64]
En dos estudios de análisis de tendencia en el tiempo que usaron la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se observó un aumento de 2 y 3,8 % anual en la incidencia del carcinoma de tiroides diferenciado en niños, adolescentes y adultos jóvenes en los períodos entre 1973 y 2011, y 1984 y 2010, respectivamente.[61,64] En Canadá, se ha documentado una tendencia general similar hacia el aumento de la incidencia del cáncer de tiroides en niños, adolescentes y adultos jóvenes, durante las últimas dos décadas.[65]
La incidencia de cáncer de tiroides es más alta en personas blancas (5,3 casos por millón vs. 1,5 casos por millón en personas negras) y en mujeres adolescentes (8,1 casos por millón vs. 1,7 casos por millón en varones adolescentes).[61]
El subtipo papilar es el más común y representa alrededor de 60 % de los casos, seguido por el subtipo papilar de variante folicular (20–25 %), el subtipo folicular (10 %) y el subtipo medular (<10 %) La incidencia del subtipo papilar y su variante folicular llega a su punto máximo entre los 15 y los 19 años. La incidencia del cáncer de tiroides medular es la más alta en el grupo de 0 a 4 años y disminuye a mayor edad (consultar la Figura 3).[62]
AMPLIAREl diagrama muestra la incidencia del carcinoma de tiroides infantil teniendo en cuenta el subtipo más frecuente por 100 000 como porcentaje de la cohorte total.
Figura 3. Incidencia del carcinoma de tiroides infantil según el subtipo más frecuente por 100 000 como porcentaje de la cohorte total. Reproducción autorizada de International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Volume 89, Sarah Dermody, Andrew Walls, Earl H. Harley Jr., Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007–2012, páginas 121–126, Derechos de autor (2016), con autorización de Elsevier. Percent of Total Cohort: porcentaje de la cohorte total; papillary: papilar; papillary follicular: papilar folicular; follicular: folicular; medullary: medular.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cáncer de tiroides infantil son los siguientes:
  • Exposición a radiación. Hay una frecuencia excesiva de adenomas y carcinomas de tiroides papilares después de la exposición a la radiación, debido a contaminación ambiental o por el uso de radiación ionizante para el diagnóstico o tratamiento.[66-69] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Neoplasias subsiguientes en el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez). El riesgo aumenta luego de exponerse a una dosis media de más de 0,05 a 0,1 Gy (50–100 mGy) y sigue un patrón lineal dosis-respuesta hasta los 30 Gy para luego disminuir; este riesgo es aún mayor cuando la exposición se produce a menor edad y continúa durante más de 45 años después de la exposición.[69,70]
    El carcinoma de tiroides papilar es la forma más frecuente de carcinoma de tiroides que se diagnostica después de la exposición a radiación.[70] Con frecuencia se encuentran alteraciones moleculares, que incluyen reordenamientos intracromosómicos; entre estos, los más comunes son los reordenamientos en RET/PTC.[70]
  • Herencia genética. La herencia genética es un factor importante en un subgrupo de carcinomas tiroideos. En los niños, la causa del carcinoma de tiroides medular es la mutación dominante de ganancia de función heredada o de novo en el protooncogén RET, asociada a la neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2, ya sea NEM2A o NEM2B dependiendo de la mutación específica.[71] En el caso de los pacientes con síndrome de NEM, el cáncer de tiroides puede estar asociado al desarrollo de otros tumores malignos. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).
  • Antecedentes familiares. En el caso de los carcinomas de células foliculares, solo 5 a 10 % son cánceres familiares. Entre ellos, la mayoría de los casos familiares son asindrómicos, mientras que apenas una minoría ocurre en el contexto de síndromes de cáncer bien definidos con alteraciones de la línea germinal conocidas, como los siguientes: [72,73]
    • Poliposis asociada a APC.
    • Complejo de Carney.
    • Síndrome de tumores hamartomatosos relacionados con PTEN.
    • Síndrome de Werner.
    • Síndrome de DICER1.

Características histológicas

Los tumores de tiroides se clasifican como adenomas o carcinomas.[74-76] Los adenomas son nódulos encapsulados benignos bien circunscritos que pueden agrandar parte o toda la glándula , la cual se extiende a ambos lados del cuello y llega a ser bastante grande; algunos tumores segregan hormonas. Es posible que la transformación a un carcinoma maligno comience en algunas células que proliferan y diseminan a los ganglios linfáticos del cuello o los pulmones. Casi 20 % de los nódulos tiroideos en los niños son malignos.[73,74]
En la categoría general de diagnóstico de carcinoma de tiroides, se incluyen los siguientes tipos histológicos:
  • Carcinoma de tiroides diferenciado: a los carcinomas de tipo papilar y folicular a menudo se los llama carcinomas de tiroides diferenciados. La clasificación patológica del carcinoma de tiroides diferenciado infantil, se basa en las definiciones estándar fijadas por la Organización Mundial de la Salud y los criterios son los mismos para niños y adultos. El desenlace clínico a largo plazo de los niños y adolescentes con carcinoma de tiroides diferenciado es excelente, con una tasa de supervivencia a 10 años superior a 95 %.[61,62,73]
    • Carcinoma de tiroides papilar: el carcinoma de tiroides papilar representa 90 % o más de los casos de carcinoma de tiroides diferenciado que aparecen durante la infancia y la adolescencia. El carcinoma de tiroides papilar pediátrico se presenta con diferentes variantes histológicas: clásica, sólida, folicular y esclerosante difusa. El carcinoma de tiroides papilar es con frecuencia multifocal y bilateral, y metastatiza a los ganglios linfáticos regionales en la mayoría de los niños. En 25 % de los casos se produce una metástasis hematógena.[73]
    • Cáncer de tiroides folicular: el cáncer de tiroides folicular es poco común. Por lo general, es un tumor unifocal y propenso a hacer metástasis hematógena inicial a los pulmones y los huesos. La metástasis a los ganglios linfáticos regionales es poco común. Las variantes histológicas del cáncer de tiroides folicular incluyen los carcinomas de células de Hürthle (oncocítico), el de células claras y el insular (poco diferenciado).[73]
  • Carcinoma de tiroides medular: el carcinoma de tiroides medular es una forma poco común de carcinoma de tiroides que se origina en las células C parafoliculares secretoras de calcitonina y se presenta en menos de 10 % de los casos de carcinoma de tiroides en niños.[62] En niños con síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2, el carcinoma de tiroides medular, por lo general, se relaciona con mutaciones de la línea germinal en RET.[77]
  • Carcinoma anaplásico: el carcinoma anaplásico representa menos de 1 % de los carcinomas de tiroides pediátricos.

Características moleculares

Carcinoma de tiroides de células foliculares
La oncogénesis de tiroides y la evolución de los carcinomas de células foliculares de tiroides (carcinoma de tiroides diferenciado, carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado y carcinoma de tiroides anaplásico) se definen mediante un proceso de pasos múltiples que resulta en la activación anómala de las vías de señalización MAPK o PI3K/PTEN/AKT. Los estudios genómicos exhaustivos que se llevaron a cabo durante la última década, han definido el panorama de estos tumores, así como también las correlaciones entre genotipo y fenotipo. Las mutaciones en los genes BRAF y RAS son los eventos oncoiniciadores más comunes, seguidos por las fusiones de genes que comprometen a RET o a NTRK:[71,72,78]
  • BRAF: las mutaciones puntuales en el gen BRAF son las alteraciones más comunes que se encuentran en el carcinoma de tiroides; la mutación más frecuente es la V600E (95 % de los casos de mutaciones en BRAF). Las mutaciones en BRAF se encuentran en 40 a 80 % de los carcinomas de tiroides papilares y en menor proporción en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (5–35 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (10–50 %). [72,78]
    La presencia de BRAF V600E se relacionó con la extensión extratiroidea del tumor y con un aumento en el riesgo de recidiva; sin embargo, su importancia en el pronóstico es controvertida. Los tumores que presentan BRAF V600E parecen mostrar un perfil inmunosupresor amplio con expresión alta del ligando 1 de muerte celular no programada (PD-L1).[72,78]
  • RAS: la activación oncogénica de RAS ocurre en cualquiera de las familias de genes RAS (NRAS, HRAS y KRAS) aunque las alteraciones más frecuentes son las mutaciones puntuales en NRAS. Las mutaciones en RAS son marcadores de lesiones de tiroides de patrón folicular; estas aparecen en 30 a 50 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en 25 a 45 % de las variantes foliculares del carcinoma de tiroides papilar, mientras que se observan en menos de 10 % de los carcinomas de tiroides papilares. También se encuentran con frecuencia en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (20–50 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (10–50 %) y se cree que promueven la progresión tumoral. Tienen una prevalencia mayor en las regiones con carencia de yodo.[72,78]
  • Reordenamientos en RET-PTC: se han descubierto múltiples reordenamientos en RET-PTC. Estos se han identificado en alrededor de 5 a 25 % de los carcinomas de tiroides papilares y en menos de 10 % de sus variantes foliculares. Se encuentran muy vinculados a la exposición a la radiación ambiental o terapéutica y son comunes también entre pacientes jóvenes, muchos de los cuales tienen metástasis ganglionar y manifestaciones clínicopatológicas agresivas. [72,78]
  • Reordenamientos en NTRK: se han descrito los reordenamientos en NTRK1 y NTRK3 en alrededor de 5 % de los carcinomas de tiroides papilares; sin embargo, se informa sobre la presencia de ETV6-NTRK3 en 15 % de los carcinomas de tiroides papilares provocados por radiación. En los pacientes jóvenes e infantiles, los carcinomas de tiroides papilares que tienen el reordenamiento en NTRK pueden presentar metástasis ganglionar y manifestaciones clinicopatológicas agresivas similares a las de los tumores con el reordenamiento en RET.[72,78]
Otras alteraciones incluyen las siguientes:[72,78]
  • Se han descrito reordenamientos en ALK en menos de 10 % de los carcinomas de tiroides papilares y en general se relacionan con desdiferenciaciones.
  • Se han descrito mutaciones activadoras en AKT1 en menos de 19 % de los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados.
  • Los reordenamientos en PPARG están presentes en 20 a 50 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en menor proporción en las variantes foliculares del carcinoma de tiroides papilar.
  • Normalmente se encuentran mutaciones activadoras en TERT en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (20–50 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (30–75 %); y también se notificaron en 10 a 35 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en 5 a 15 % de los carcinomas de tiroides papilares. Se cree que las mutaciones en TERT promueven la progresión tumoral en los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados y carcinomas de tiroides anaplásicos, y representan un marcador de pronóstico negativo.
  • TP53 está mutado en 40 a 80 % de los carcinomas de tiroides anaplásicos y en 10 a 35 % de los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados, y se considera que es el último paso en la progresión tumoral y un marcador de pronóstico poco favorable.
Al analizar los tumores con características histológicas similares, la gama de alteraciones genéticas parece ser diferente entre pacientes pediátricos y adultos, en la siguiente forma:[71]
  • Las fusiones de genes que afectan a RET o en menor frecuencia a NTRK, se presentan en alrededor de 50 % de las alteraciones moleculares en el carcinoma de tiroides infantil diferenciado, mientras que en los adultos se encuentran en cerca de 15 %.
  • Las mutaciones puntuales que afectan a BRAF o a RAS, que son las alteraciones definitorias en alrededor de 70 % de los carcinomas de tiroides que se presentan en adultos, se observan en 30 a 40 % de los tumores pediátricos; las mutaciones en BRAFse han descrito en cerca de 30 % de los casos, mientras que las mutaciones en RAS se encuentran en niños con mucha menos frecuencia (5–10 %).
Carcinoma de tiroides medular
El carcinoma de tiroides medular es una neoplasia maligna neuroendocrina derivada de las células C parafoliculares de la glándula tiroides que se originan en la cresta neural. En niños, el carcinoma de tiroides medular es un desorden monogénico en el oncogén RETdebido a una mutación dominante de ganancia de función heredada o de novo asociada a la neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2, ya sea NEM2A o NEM2B, dependiendo de la mutación específica. El riesgo más alto de carcinoma de tiroides medular lo confiere la mutación M918T en RET, que se asocia a NEM2B; las mutaciones en RET asociadas a NEM2A confieren un riesgo menor de carcinoma de tiroides medular.[71]

Cuadro clínico inicial y factores pronóstico

Carcinoma de tiroides diferenciado
Los pacientes de cáncer de tiroides por lo general presentan una masa tiroidea con adenopatía cervical indolora o sin ella.[79] A partir de los antecedentes médicos y familiares, así como el conjunto de sus manifestaciones, el cáncer de tiroides quizá forme parte de un síndrome de predisposición tumoral como la neoplasia endocrina múltiple, la poliposis asociada a APC, el síndrome hamartomatoso PTEN, el complejo de Carney, el síndrome de Werner y el síndrome DICER1.[72,73]
La edad más joven se relaciona con una presentación clínica más maligna del carcinoma de tiroides diferenciado. Se dieron a conocer las siguientes observaciones:
  • En un estudio transversal que incluyó 20 % de los hospitales comunitarios en los Estados Unidos, se comparó la presentación del cuadro clínico inicial de 644 pacientes pediátricos con más de 43 000 casos de adultos. Los niños, comparados con los adultos, tuvieron una proporción más alta de compromiso ganglionar (31,5 % en niños vs. 14,7 % en adultos) y metástasis pulmonares (5,7 % en niños vs. 2,2 % en adultos).[79]
  • Las tasas de recidiva más altas se vincularon con la presentación del cuadro clínico inicial a edades más jóvenes.[80]
  • Los tumores de mayor tamaño (>1 cm), la diseminación extratiroidea y la enfermedad multifocal se relacionan con un aumento del riesgo de metástasis ganglionares.[81]
  • Los niños prepuberales presentan un cuadro clínico inicial más maligno que los adolescentes en etapa puberal; además, los niños tienen un grado más alto de diseminación extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. Sin embargo, el desenlace es similar entre los grupos de niños prepuberales y adolescentes.[82]
En el caso del cáncer de tiroides bien diferenciado, se encontró que el sexo masculino, un tamaño grande del tumor y las metástasis a distancia tienen importancia pronóstica de mortalidad temprana; sin embargo, incluso los pacientes del grupo de riesgo más alto con metástasis a distancia tuvieron una tasa de supervivencia de 90 %.[83] En un análisis de un registro francés, se observaron desenlaces similares en niños y adultos jóvenes que presentaron carcinoma de tiroides papilar después de recibir radioterapia en comparación con niños y adultos jóvenes con carcinoma de tiroides papilar espontáneo; los pacientes que recibieron antes irradiación tiroidea para una enfermedad benigna padecieron más tumores invasores y compromiso ganglionar.[84]
Una revisión de la National Cancer Database encontró que los pacientes de 21 años o menos de familias de bajos recursos y aquellos que no tenían seguro médico, tuvieron un mayor tiempo de espera entre el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides bien diferenciado y presentaron un estadio más avanzado de la enfermedad.[85]
Carcinoma de tiroides medular
Los niños con carcinoma de tiroides medular poseen un cuadro clínico más maligno; 50 % de los casos presentan metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[86] El Instituto Nacional del Cáncer está realizando un estudio sobre la evolución natural del cáncer de tiroides medular en niños y adultos jóvenes (NCT01660984). En una revisión de 430 pacientes de 0 a 21 años con cáncer de tiroides medular, se notificó que la edad más avanzada (16–21 años) en el momento del diagnóstico, un tumor de más de 2 cm de diámetro, los márgenes afectados por cáncer después de una tiroidectomía total y las metástasis ganglionares se relacionaban con un pronóstico menos favorable.[87]
En niños con neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2B hereditaria, el carcinoma de tiroides medular a veces se detecta durante el primer año de vida y es posible que ocurran metástasis ganglionares antes de los 5 años de edad. El reconocimiento de neuromas mucosos, antecedentes de alacrimia, estreñimiento (secundaria a ganglioneuromatosis) y características faciales y hábito marfanoide es crítico a la hora de hacer un reconocimiento y un diagnóstico temprano porque la mutación RET M918T, asociada a NEM2B, es muchas veces una mutación de novo. Alrededor de 50 % de los pacientes con NEM2B desarrollan un feocromocitoma, mientras que con NEM2A el grado de riesgo de presentar un feocromocitoma e hipertiroidismo es variable según la mutación específica en RET.[71,88] (Para obtener más información consultar la sección Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario de PDQ de Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).
En el caso de los niños con mutaciones en RET de novo y sin antecedentes familiares, las manifestaciones que no son endocrinas, como la ganglioneuromatosis intestinal, o los estigmas esqueléticos u oculares, quizá faciliten el diagnóstico temprano y conduzcan a desenlaces más favorables.[88]

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo incluye los siguientes procedimientos:
  • Ecografía de tiroides.
  • Concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
  • Concentración de la tiroglobulina sérica.
Las pruebas del funcionamiento de la tiroides suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina quizás esté elevada.
La aspiración con aguja fina como abordaje diagnóstico inicial es sensible y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe considerar realizar una biopsia o resección abiertas.[73]

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular

Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular (diferenciado) son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Ablación con yodo radiactivo.
En 2015, la American Thyroid Association (ATA) Task Force on Pediatric Thyroid Cancer publicó directrices para el tratamiento de los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides diferenciado en niños y adolescentes. Estas directrices (que se resumen a continuación) se basan en datos probatorios científicos y opiniones de paneles de expertos con una evaluación cuidadosa del grado de comprobación científica.[73]
  1. Evaluación preoperatoria.[73]
    1. Un ecografista con experiencia deberá obtener una ecografía detallada de todas las regiones del cuello usando una sonda de alta resolución y la técnica de Doppler. Se deberá realizar un examen ecográfico completo antes de la cirugía.
    2. Se debe considerar la adición de imágenes transversales (tomografía computarizada [TC] con contraste o imágenes por resonancia magnética) cuando se sospeche invasión del tracto aerodigestivo. Es importante destacar que, si se utilizan medios de contraste yodados, será necesario demorar la evaluación y el tratamiento con yodo radiactivo durante 2 a 3 meses hasta que disminuya la carga total de yodo en el cuerpo.
    3. Es posible considerar obtener imágenes del tórax (radiografía o TC) para pacientes con enfermedad considerable en los ganglios linfáticos cervicales.
    4. Se obtiene una centellografía nuclear de la tiroides solo si el paciente presenta al inicio inhibición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
    5. No se recomienda el uso rutinario de una gammagrafía ósea ni de una tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F18-fludesoxiglucosa.
  2. Cirugía.[73]
    Lo ideal es que la cirugía de tiroides en los niños la lleve a cabo un cirujano que tenga experiencia en la realización de procedimientos endocrinos en niños y en un hospital que cuente con toda la gama de especializaciones pediátricas.
    1. Tiroidectomía:
      La tiroidectomía total es la opción de tratamiento recomendada para los pacientes con carcinoma papilar o folicular. La recomendación del panel de expertos de la ATA se basa en datos que indican un aumento de incidencia de enfermedad bilateral (30 %) y multifocal (65 %).
      En pacientes con un tumor unilateral pequeño confinado en la glándula, se podría contemplar una tiroidectomía subtotal para limitar el daño permanente en esas estructuras; se deja una porción muy pequeña de tejido tiroideo (<1–2 %) en el punto de entrada del nervio laríngeo recurrente o de las glándulas paratiroideas superiores.[89]
      La tiroidectomía total también permite mejorar el uso del yodo radiactivo para las pruebas de imágenes y el tratamiento.
    2. Disección central del cuello:
      • Se debe realizar una disección central terapéutica de los ganglios linfáticos cuando hay indicios clínicos de metástasis centrales o laterales en el cuello.[81]
      • Se debe considerar una disección profiláctica central del cuello para pacientes sin indicios clínicos de invasión extratiroidea macroscópica o metástasis locorregional de acuerdo con la focalidad del tumor y el tamaño del tumor primario. Sin embargo, debido al aumento de mortalidad relacionada con la disección central de ganglios linfáticos, es importante individualizar con cuidado cada caso y evaluar los riesgos y beneficios según el grado de la disección.[90]
    3. Disección lateral del cuello:
      • Se recomienda la confirmación citológica de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos laterales del cuello antes de la cirugía.
      • No se recomienda la disección profiláctica rutinaria lateral de los ganglios linfáticos del cuello.
  3. Clasificación y asignación del riesgo.[73]
    Pese a los datos probatorios limitados para el entorno pediátrico, la ATA Task Force recomienda el uso del sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis (TNM) para asignar a los pacientes a 1 de 3 grupos de riesgo. (Para obtener más información sobre el sistema TNM, consultar la sección sobre Información sobre los estadios del cáncer de tiroides en el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos). Esta estrategia de clasificación permite definir el riesgo de enfermedad cervical persistente y ayuda a determinar cuáles pacientes se deben someter a estadificación posoperatoria para establecer la presencia de metástasis a distancia.
    1. Riesgo pediátrico bajo según la ATA: enfermedad confinada a la tiroides con enfermedad N0 o NX, o pacientes con N1a diagnosticada de manera fortuita (metástasis microscópica en un número pequeño de ganglios centrales del cuello). Si bien estos pacientes tienen el riesgo más bajo de metástasis a distancia, aún tienen riesgo de enfermedad cervical residual; en particular, si la cirugía inicial no incluyó una disección central del cuello.
    2. Riesgo pediátrico intermedio según la ATA: enfermedad extensa N1a o enfermedad N1b mínima. Si bien estos pacientes tienen un riesgo bajo de metástasis a distancia, tienen un aumento del riesgo de una resección incompleta de ganglios linfáticos y de enfermedad cervical persistente.
    3. Riesgo pediátrico alto según la ATA: enfermedad regional extensa (N1b) o enfermedad localmente invasora (T4), con metástasis a distancia o sin esta. Los pacientes de este grupo tienen el riesgo más alto de resección incompleta, enfermedad persistente y metástasis a distancia.
  4. Estadificación posoperatoria y vigilancia a largo plazo.[73]
    La estadificación inicial se deberá realizar dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía con el propósito de evaluar si hay indicios de enfermedad locorregional persistente e identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la terapia adicional con yodo I 131 (131I). Los niveles de riesgo pediátrico establecidos por la ATA (definidos antes) ayudan a determinar el alcance de las pruebas posoperatorias.
    1. Riesgo pediátrico bajo según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye una evaluación de la tiroglobulina con inhibición de la TSH. No se necesita una gammagrafía diagnóstica con yodo I 123 (123I).
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,5 a 1,0 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada año durante 5 años; las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 2 años y, luego, cada año.
    2. Riesgo pediátrico intermedio según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,1 a 0,5 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y la gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.
    3. Riesgo pediátrico alto según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,1 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de remplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y, posiblemente, una gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.
    Para los pacientes con anticuerpos contra la tiroglobulina, se debe sopesar demorar la estadificación posoperatoria para dar tiempo a la depuración de anticuerpos, excepto para pacientes con enfermedad T4 o M1.
  5. Ablación con yodo radiactivo.[73]
    La meta del tratamiento con 131I es disminuir el riesgo de recidiva y la mortalidad mediante la eliminación de la enfermedad ávida de yodo.
    1. La ATA Task Force recomienda el uso de 131I para tratar la enfermedad locorregional ávida de yodo que es persistente o la enfermedad ganglionar que no se puede resecar, así como las metástasis distantes que se sabe o presume que están ávidas de yodo. Para los pacientes con enfermedad persistente después de la administración de 131I, se debe individualizar la decisión de continuar el tratamiento con 131I de acuerdo con los datos clínicos y la respuesta previa.
    2. Para facilitar la absorción de 131I por la enfermedad residual ávida de yodo, la concentración de la TSH debe ser superior a 30 mUI/l. Esta concentración se alcanza después de interrumpir la levotiroxina durante 14 días como mínimo. Para pacientes que no logran una respuesta adecuada de la TSH o no toleran un hipotiroidismo grave, se puede usar TSH humana recombinante.
    3. La administración terapéutica de 131I a menudo se basa en una dosificación empírica o una dosimetría de todo el cuerpo. La ATA Task Force no logró recomendar un abordaje específico porque no hay datos de comparación del tratamiento empírico con el tratamiento guiado por dosimetría. Sin embargo, debido a las diferencias de tamaño corporal y la depuración del yodo en los niños en comparación con los adultos, se recomienda que todas las actividades que involucren el uso de 131I sean calculadas por personas expertas en la dosificación para niños.
    4. Para todos los niños, se recomienda una gammagrafía de todo el cuerpo 4 a 7 días después del tratamiento con 131I. La adición de una TC por emisión de fotón único con una TC convencional integrada (TCEFU-TC) puede ayudar a distinguir la ubicación anatómica de la absorción focal.
      Los efectos tardíos del tratamiento con 131I, que son poco frecuentes, incluyen disfunción de las glándulas salivales, inhibición de la médula ósea, fibrosis pulmonar y segundas neoplasias malignas.[91]
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