Cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular recidivantes

En general, a pesar de tener una enfermedad más avanzada en el momento de la presentación del cuadro clínico inicial comparado con los adultos, los niños con cáncer de tiroides diferenciado tienen una supervivencia excelente y relativamente pocos efectos secundarios.[61,62,64]

Las opciones de tratamiento para el carcinoma de tiroides papilar y folicular incluyen las siguientes:

Ablación con yodo radiactivo 131 I (I 131).

Por lo general, la ablación con yodo radiactivo 131 I es efectiva después de una recidiva.[92] Las terapias moleculares dirigidas que utilizan inhibidores de cinasa, pueden ser terapias alternativas en el caso de los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento con 131 I.

Los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) con eficacia documentada para el tratamiento de adultos son los siguientes:

Sorafenib. El sorafenib es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y de la cinasa RAS. En un ensayo aleatorizado de fase III, el sorafenib mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) en comparación con un placebo (10,8 vs. 5,8 meses) en pacientes adultos con cáncer de tiroides diferenciado resistente al yodo radiactivo y localmente avanzado o metastásico.[93] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el sorafenib en noviembre de 2013 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado metastásico en estadio tardío.
Son muy limitados los datos específicos para pediatría; sin embargo, en un informe de caso, el sorafenib produjo una respuesta radiográfica en un paciente de 8 años con carcinoma de tiroides papilar metastásico.[94]
Lenvatinib. El lenvatinib es un inhibidor del VEGFR, el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos, el PDGFR, así como de RET y KIT. En un estudio aleatorizado de fase III de adultos con cáncer de tiroides diferenciado resistente al tratamiento con I 131 , el lenvatinib se relacionó con una mejora significativa de la SSP y la tasa de respuesta en comparación con un placebo.[95] La FDA aprobó el lenvatinib en febrero de 2015 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado progresivo resistente al yodo radiactivo.
Inhibidores de BRAF. En un estudio sin anonimato, no aleatorizado, de fase 2 con vemurafenib en pacientes adultos con carcinoma de tiroides papilar con la mutación V600E en BRAF, resistente a 131 I, metastásico o irresecable que no se habían tratado antes con TCI, se documentó una tasa de respuesta de 38,5 %.[96] La combinación de dabrafenib con el inhibidor de MEK, trametinib, mostró una tasa de respuesta de 69 % en los pacientes con carcinoma de tiroides anaplásico metastásico o avanzado con la mutación BRAF V600E.[97]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del carcinoma de tiroides papilar y folicular recidivante

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): En el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tratamiento del carcinoma de tiroides medular

Los carcinomas de tiroides medular por lo general se relacionan con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (NEM2). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en sumario del PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).

Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides medular son las siguientes:

Cirugía: el tratamiento de los niños con carcinoma de tiroides medular es sobre todo quirúrgico. Los investigadores concluyeron que la disección central profiláctica de los ganglios linfáticos no se debería realizar en pacientes de cáncer de tiroides medular hereditario si sus niveles séricos basales de calcitonina son inferiores a 40 pg/ml.[90]

La mayoría de los casos de carcinoma de tiroides medular en niños se presentan en el contexto de los síndromes NEM2A y NEM2B. En esos casos familiares, se indican pruebas y asesoramiento genético tempranos, y se recomienda cirugía profiláctica para los niños con una mutación de la línea germinal en RET. Las fuertes correlaciones entre genotipo y fenotipo facilitaron la formulación de directrices de intervención, incluso sobre los exámenes de detección y la edad en que se debería realizar la tiroidectomía profiláctica. La American Thyroid Association ha propuesto las siguientes directrices para la tiroidectomía profiláctica en niños con carcinoma de tiroides medular hereditario (consultar el Cuadro 2).[88]

Cuadro 2. Niveles de riesgo y manejo basado en mutaciones comunes en RET detectadas en el examen genéticoa

	Nivel de riesgo de carcinoma de tiroides medular
	Más alto (NEM2B)	Alto (NEM2A)	Moderado (NEM2A)
NEM2A = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A; NEM2B = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2B.
aAdaptado de Wells et al.[88]
Mutación en RET	M918T	A883F, C634F/G/R/S/W/Y	G533C, C609F/G/R/S/Y, C611F/G/S/Y/W, C618F/R/S, C620F/R/S, C630R/Y, D631Y, K666E, E768D, L790F, V804L, V804M, S891A, R912P
Edad para la tiroidectomía profiláctica	Tiroidectomía total en el primer año de vida, idealmente en los primeros meses de vida.	Tiroidectomía total a los 5 años de edad o antes según los niveles de calcitonina sérica.	Tiroidectomía total cuando los niveles de calcitonina sérica excedan los límites normales o en otro momento oportuno si los padres prefieren evitar un período de vigilancia largo.

Terapia con inhibidor de tirosina cinasa (ITC): se evaluaron y aprobaron varios ITC para pacientes con cáncer de tiroides medular en estadio avanzado.
- Vandetanib. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el vandetanib (un inhibidor de la cinasa de RET, del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular [VEGFR] y de la señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico) para el tratamiento del cáncer de tiroides medular sintomático o progresivo en pacientes adultos con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. Su aprobación se fundamentó en un ensayo de fase III aleatorizado y controlado con placebo, en el que se observó una mejoría notable de la supervivencia sin progresión (SSP) en los pacientes asignados al azar para recibir vandetanib (cociente de riesgos instantáneos, 0,35); en el ensayo también se observó una ventaja de la tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron vandetanib (44 vs. 1 % para el grupo de placebo).[98,99]
  En un ensayo de fase I/II, se trataron con vandetanib a los niños con carcinoma de tiroides medular metastásico localmente avanzado o con carcinoma de tiroides medular metastásico. De 16 pacientes, solo 1 no respondió al tratamiento y 7 presentaron una respuesta parcial con una tasa de respuesta objetiva de 44 %. La enfermedad recidivó en 3 de esos pacientes, pero 11 de 16 pacientes tratados con vandetanib seguían recibiendo la terapia en el momento del informe. La duración de la terapia en la cohorte completa osciló entre 2 y 52 meses, con una mediana de 27 meses.[100] Una evaluación a largo plazo de una cohorte de 17 niños y adolescentes con carcinoma de tiroides medular avanzado que recibieron vandetanib, informó una media de SSP de 6,7 años y una supervivencia general a 5 años de 88,2 %.[101]
- Cabozantinib. El cabozantinib (un inhibidor de las cinasas RET y MET y del VEGFR) también mostró actividad contra el cáncer de tiroides medular irresecable (10 a 35 pacientes adultos [29 %] presentaron una respuesta parcial).[102] La FDA aprobó el cabozantinib en noviembre de 2012 para el tratamiento de adultos con cáncer de tiroides medular metastásico.

(Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario del PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez y la sección en inglés sobre Treatment for those with MTC en el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma de tiroides medular

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): En el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de cavidad oral

Incidencia

Más de 90 % de los tumores y las lesiones con aspecto tumoral en la cavidad oral son benignos.[103-106] El cáncer de cavidad oral es muy poco frecuente en los niños y adolescentes.[107,108] De acuerdo con las Surveillance, Epidemiology, and End Results Stat Fact Sheets, solo 0,6 % de todos los casos se diagnostican en pacientes menores de 20 años; la incidencia ajustada por edad en esta población en 2008 fue de 0,24 casos por 100 000.

La incidencia de cáncer de cavidad oral y de faringe ha aumentado en mujeres adolescentes y adultas jóvenes; asimismo, este patrón es congruente con el aumento nacional del coito orogenital en mujeres jóvenes y la infección por el virus del papiloma humano (VPH).[109] En la actualidad, se calcula que la prevalencia de la infección oral por el VPH en los Estados Unidos es de 6,9 % en personas de 14 a 69 años y que este virus causa alrededor de 30 000 cánceres de orofaringe. Más aún, las tasas de incidencia del cáncer de orofaringe relacionado con el VPH entre 1999 y 2008 aumentaron 4,4 % por año en hombres blancos y 1,9 % en mujeres blancas.[110-112] Es posible que las prácticas vigentes dirigidas a aumentar las tasas de vacunación contra el VPH, tanto en niños como en niñas, reduzcan la carga de cánceres relacionados con este virus.[113,114]

Características histológicas

Las neoplasias odontogénicas benignas de la cavidad oral son el odontoma y el ameloblastoma. Las neoplasias no odontogénicas de la cavidad oral más comunes son los fibromas, los hemangiomas y los papilomas. Las lesiones de aspecto tumoral en la cavidad oral comprenden los linfangiomas, los granulomas y la histiocitosis de células de Langerhans.[103-106] (Para obtener más información sobre la histiocitosis de células de Langerhans en la cavidad oral, consultar la subsección sobre Cavidad oral en el sumario del PDQ Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Se encontraron lesiones malignas en la cavidad oral en 0,1 a 2 % de una serie de biopsias orales de niños,[103,104] y entre 3 y 13 % de biopsias de tumores orales.[105,106] Los tipos de tumores malignos incluyen los linfomas (en especial, el de Burkitt) y los sarcomas (como el rabdomiosarcoma y el fibrosarcoma). Se han notificado muy pocos casos de carcinomas mucoepidermoides de la cavidad oral en el grupo de niños y adolescentes. La mayoría son de grado bajo o intermedio, y tienen una tasa alta de curación con cirugía sola.[115]; [116][Grado de comprobación: 3iiiA]

Factores de riesgo

Las enfermedades que se pueden relacionar con la presentación de un carcinoma de células escamosas de la cavidad oral, o la cabeza y el cuello son las siguientes:[117-124]

Anemia de Fanconi.
Disqueratosis congénita.
Mutaciones de las conexinas.
Enfermedad de injerto contra huésped crónica.
Epidermólisis ampulosa.
Xerodermia pigmentosa.
Infección por el virus del papiloma humano.

Desenlace

En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results, entre 1973 y 2006, se identificó a 54 pacientes menores de 20 años con carcinoma de células escamosas (CCE) de la cavidad oral. Los pacientes pediátricos con CCE de la cavidad oral fueron más a menudo niñas y tuvieron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. La supervivencia de los dos grupos fue similar cuando se hizo un ajuste por las diferencias en las características del paciente, el tumor y el tratamiento.[115][Grado de comprobación: 3iA] En un estudio retrospectivo de la National Cancer Database, se identificó a 159 pacientes menores de 20 años con CCE de cabeza y cuello. De estos tumores, 55 % se originaron en la cavidad oral; los pacientes con tumores laríngeos tuvieron una tasa de supervivencia mejor que quienes presentaron tumores primarios en la cavidad oral.[125]

Tratamiento del cáncer de cavidad oral infantil

El tratamiento de los tumores benignos de la cavidad oral es quirúrgico.

Las opciones de tratamiento para el cáncer de cavidad oral infantil son las siguientes:

Cirugía.
Quimioterapia.
Radioterapia.

El tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral depende de sus características histológicas y quizá incluya cirugía, quimioterapia y radiación.[126] La mayoría de los casos notificados de carcinoma de células escamosas de la cavidad oral que se trataron con cirugía sola presentaron una evolución favorable sin recidiva.[115,127] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos).

Es posible que se necesite otro tipo de tratamiento además de la cirugía para la histiocitosis de células de Langerhans de la cavidad oral. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de cavidad oral infantil

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de glándulas salivales

Incidencia y desenlace

Los tumores de glándulas salivales son poco frecuentes y representan 0,5 % de todas las neoplasias malignas en niños y adolescentes. Después del rabdomiosarcoma, es el tumor más común de cabeza y cuello.[128,129] A veces, los tumores de glándulas salivales se presentan después de la radioterapia y la quimioterapia administradas para tratar una leucemia o tumores sólidos primarios.[130,131]

La supervivencia general a 5 años en el grupo de edad pediátrica es de cerca de 95 %.[132] En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results, se identificó a 284 pacientes menores de 20 años con tumores de glándula parótida.[133][Grado de comprobación: 3iA] La supervivencia general fue de 96 % a 5 años, de 95 % a 10 años y de 83 % a 20 años. Los adolescentes exhibieron tasas de mortalidad más altas (7,1 %) que los niños menores de 15 años (1,6 %; P = 0,23).

Cuadro clínico inicial

La mayoría de las neoplasias de glándulas salivales surgen en la glándula parótida.[134-139] Alrededor de 15 % de estos tumores surgen en las glándulas submandibulares o en las glándulas salivales menores que se encuentran debajo de la lengua y la mandíbula.[137] Estos tumores son benignos en la mayoría de los casos, pero pueden ser malignos; en especial, en niños pequeños.[140]

Características histológicas y moleculares

El tumor maligno de glándulas salivales más común en los niños es el carcinoma mucoepidermoide, seguido del carcinoma de células acínicas y el carcinoma quístico adenoide; otras neoplasias malignas menos comunes son el rabdomiosarcoma, el adenocarcinoma y el carcinoma indiferenciado.[128,137,139,141-143] El carcinoma mucoepidermoide suele ser de grado bajo o intermedio, aunque también hay tumores de grado alto. El carcinoma análogo secretor de mama (MASC) de glándula salival es una entidad patológica descrita recientemente, que se ha observado en niños. En una revisión, se calculó que 12 % de los casos de MASC se presentaron en la población pediátrica.[144,145]

Las pruebas inmunohistoquímicas y moleculares en una serie de pacientes pediátricos con tumores de glándulas salivales, mostraron semejanzas a los tumores de adultos.[146] En un estudio, 12 de 12 tumores exhibieron transcritos de la fusión MECT1-MAML2. Esto refleja la translocación cromosómica más frecuente t(11;19)(q21;p13) que se observa en adultos con tumores de glándulas salivales.[147] El MASC se caracteriza por una fusión ETV6-NTRK3.[148]

El carcinoma mucoepidermoide es el tipo más común de tumor de glándulas salivales relacionado con el tratamiento, y la supervivencia a 5 años es de alrededor de 95 % cuando se usa el tratamiento estándar.[143,149,150]

Tratamiento de los tumores de glándulas salivales infantiles

Las opciones de tratamiento para los tumores de glándulas salivales infantiles incluyen las siguientes:

Cirugía.
Radioterapia.

Cuando es posible, la extirpación quirúrgica radical es el tratamiento preferido para los tumores de glándulas salivales; además se agrega radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado alto o los tumores con características de invasión, como las metástasis a ganglios linfáticos, los márgenes quirúrgicos positivos, la extensión extracapsular o la extensión perineural.[132,151,152]; [138][Grado de comprobación: 3iiiA] Los tumores de glándula parótida se extirpan con la ayuda de monitoreo neurológico para prevenir el daño al nervio facial.

En un estudio retrospectivo, se comparó la terapia con protones y la terapia convencional; se encontró que la terapia con protones tenía perfiles de toxicidad aguda y dosimétricos favorables.[153] Asimismo, en un estudio retrospectivo, se usó la braquiterapia con semillas de yodo I 125 para tratar a 24 niños con carcinoma mucoepidermoide con factores de riesgo alto. Las semillas se implantaron dentro de las 4 semanas de la resección quirúrgica. Tras una mediana de seguimiento de 7,2 años, la tasas de supervivencia sin enfermedad y de supervivencia general fueron de 100 %; no se notificaron complicaciones graves relacionadas con la radiación.[154][Grado de comprobación: 3iiDi]

Se observaron respuestas objetivas en todos los pacientes con carcinomas análogos secretores de mama recidivantes con la fusión NTRK tratados con entrectinib o larotrectinib.[155,156]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de glándulas salivales en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores de glándulas salivales infantiles

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento en el Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Sialoblastoma

El sialoblastoma suele ser un tumor benigno que se manifiesta en el período neonatal, pero se ha observado hasta los 15 años de edad. El sialoblastoma metastatiza con muy poca frecuencia a los pulmones, los ganglios linfáticos o los huesos.[157]

En dos niños con sialoblastoma, se obtuvieron respuestas con regímenes quimioterapéuticos de carboplatino, epirrubicina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida.[158]; [159][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cáncer de laringe y papilomatosis

Cáncer de laringe infantil

Características histológicas

Los tumores de laringe son poco frecuentes. El tumor benigno más común es el hemangioma subglótico.[160] Los tumores malignos son bastante infrecuentes y a veces se relacionan con tumores benignos como pólipos y papilomas.[161,162]

Cuadro clínico inicial

Estos tumores a veces presentan los siguientes síntomas:

Ronquera.
Disfagia.
Adenopatías en el cuello.

Tratamiento del cáncer de laringe infantil

El rabdomiosarcoma es el tumor maligno infantil de laringe más común y se trata con quimioterapia y radioterapia.[163] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).

El carcinoma de células escamosas de laringe infantil se trata con cirugía y radiación, de la misma forma que en los adultos.[164] En ocasiones se usa cirugía láser para el tratamiento inicial de estas lesiones. (Para obtener más información acerca del cáncer de laringe en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de laringe en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de laringe infantil

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): En el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Papilomatosis de laringe infantil

Información general

La papilomatosis respiratoria recidivante es el tipo más común de tumor de laringe benigno en los niños y se relaciona con la infección por el virus del papiloma humano (VPH); por lo común, el VPH 6 y el VPH 11.[165,166] El VPH 11 se correlaciona con una evolución clínica más maligna que el VPH 6.[167]

Estos tumores pueden producir ronquera porque se relacionan con la formación de nódulos verrugosos en las cuerdas vocales y, con muy poca frecuencia, se diseminan al pulmón y causan morbilidad importante.[168] Es posible que estos tumores presenten una degeneración maligna con formación de cáncer de laringe y cáncer de pulmón de células escamosas.

Tratamiento de la papilomatosis de laringe infantil

La papilomatosis no es cancerosa y se trata principalmente mediante ablación quirúrgica con vaporización láser.[169] Es común que se presenten recidivas frecuentes. Aunque es infrecuente, es posible que haya compromiso pulmonar.[168]

Si un paciente necesita más de cuatro procedimientos quirúrgicos al año, tal vez sean necesarias otras intervenciones como las siguientes:

Terapia con interferón.[170]
Inmunoterapia con HspE7, una proteína de fusión recombinada que ha demostrado actividad para otras enfermedades relacionadas con el VPH. En un estudio piloto, se indicó un aumento considerable en el lapso entre cirugías.[171]
Terapia láser combinada con bevacizumab intralesional.[172]

No se ha demostrado de forma concluyente la eficacia del cidofovir intralesional.[173]

En la actualidad, se investiga la función de los inhibidores del punto de control, tales como los inhibidores de PD-1.[174] En informes sobre un número pequeño de pacientes, se documentó que, en determinados casos, la administración de una vacuna de VPH tetravalente se puede relacionar con una remisión completa y un aumento del intervalo entre cirugías.[175,176] En cambio, en otros informes no se documentó un efecto terapéutico de la vacuna de VPH tetravalente.[177]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para la papilomatosis de laringe infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

NCT02632344 (Pembrolizumab for HPV-associated Recurrent Respiratory Papilloma Patients With Laryngeal, Tracheal, and/or Pulmonary Involvement): en este estudio de investigación, los investigadores están determinando si el pembrolizumab puede restaurar la capacidad natural del sistema inmunitario de reconocer y eliminar las células del cuerpo infectadas por el VPH. El pembrolizumab se administrará en una dosis de 200 mg como una infusión endovenosa durante 30 minutos cada 3 semanas. El tratamiento se administrará el día 1 de cada ciclo.

Carcinoma de línea media con alteración del gen NUT (carcinoma de línea media NUT)

Características moleculares

El carcinoma de línea media NUT es una neoplasia maligna muy infrecuente que se define desde el punto de vista genético por reordenamientos del gen NUT. En la mayoría de los casos (75 %), el gen NUT del cromosoma 15q14 se fusiona con el gen BRD4 del cromosoma 19p13; esto crea genes quiméricos que codifican las proteínas de fusión BRD-NUT. En los otros casos, el gen NUT se fusiona con el gen BRD3 del cromosoma 9q34 o el gen NSD3 del cromosoma 8p11;[178] estos se conocen como tumores con variante del NUT.[179]

Cuadro clínico inicial y desenlace

Los carcinomas de línea media infantil (carcinomas de línea media NUT) surgen en las estructuras epiteliales de la línea media; por lo general, el mediastino y el tubo aerodigestivo superior, y se manifiestan como carcinomas indiferenciados muy malignos, con diferenciación escamosa o sin esta.[180,181] Aunque la descripción original de esta neoplasia se hizo en niños y adultos jóvenes, afecta a pacientes de todas las edades.[179] En una serie retrospectiva de correlación clinicopatológica, se encontró que la mediana de edad en el momento del diagnóstico de 54 pacientes fue de 16 años (intervalo, 0,1–78 años).[182]

El desenlace es muy precario y la mediana de supervivencia es menor de 1 año. Los datos preliminares indican que los tumores con variante del NUT tienen una evolución más prolongada.[179,180]

Tratamiento del carcinoma de línea media infantil

Las opciones de tratamiento del carcinoma de línea media infantil son las siguientes:

Quimioterapia.
Cirugía.
Radioterapia.

El tratamiento del carcinoma de línea media infantil con alteración del gen NUT (carcinoma de línea media NUT) ha incluido un abordaje multimodal con quimioterapia sistémica, cirugía y radioterapia. Se han utilizado cisplatino, taxanos y alquilantes con cierto éxito; aunque la respuesta temprana es frecuente, la progresión tumoral se presenta pronto durante el curso de la enfermedad.[182,183][Grado de comprobación: 3iiiB] En un informe del NUT Midline Carcinoma Registry, se señaló que 40 pacientes con tumores primarios de cabeza y cuello eran evaluables. La supervivencia general a 2 años fue de 30 %. Los tres sobrevivientes a largo plazo (35, 72 y 78 meses) se sometieron a resección total macroscópica primaria y recibieron terapia adyuvante.[181][Grado de comprobación: 3iiA]

En estudios preclínicos, se observó que la fusión NUT-BRD4 se relacionó con una disminución global de la acetilación de histonas y represión de la transcripción; en los estudios también se observó que es posible restaurar esta acetilación con inhibidores de la histona desacetilasa, que producen diferenciación escamosa e interrupción del crecimiento in vitro, así como inhibición del crecimiento en modelos de xenoinjerto. Se notificó una respuesta al vorinostat en dos casos separados de niños con enfermedad resistente al tratamiento; lo que indica una posible función de esta clase de fármacos para tratar esta neoplasia maligna.[184,185] Los inhibidores del bromodominio BET constituyen una clase de sustancias prometedoras que están en investigación para adultos con esta neoplasia maligna.[178]

Opciones de tratamiento en evaluación para el carcinoma de línea media infantil

A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
NCT01587703 (A Study to Investigate the Safety, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Clinical Activity of GSK525762 in Subjects With NUT Midline Carcinoma and Other Cancers): en este estudio se evalúa la inocuidad, el perfil farmacocinético y farmacodinámico de la administración oral de GSK525762, un inhibidor del bromodominio BET, así como su tolerabilidad y la actividad clínica en pacientes con carcinoma de línea media NUT y otros tumores sólidos. Son aptos para participar en este estudio los pacientes de 16 años y más.
NCT01987362 (A Two Part, Multicenter, Open-label Study of TEN-010 Given Subcutaneously): este es un estudio multicéntrico de fase I, no aleatorizado, con aumento escalonado de las dosis y sin anonimato con la participación de pacientes de 18 años o más con tumores sólidos en estadio avanzado confirmados con pruebas histológicas cuya enfermedad sea progresiva y necesiten tratamiento, o pacientes de carcinoma de la línea media NUT. En este estudio, se evalúa la inocuidad, la tolerabilidad y las características farmacocinéticas de TEN-010, un inhibidor del bromodominio micromolecular.

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Cánceres de tórax

Los cánceres de tórax poco comunes en la niñez son los siguientes:

Cáncer de mama (incluso el fibroadenoma).
Cáncer de pulmón.
- Tumores traqueobronquiales.
- Blastoma pleuropulmonar.
Tumores de esófago.
Timoma y carcinoma tímico.
Tumores cardíacos.
Mesotelioma.

A continuación se describen el pronóstico, diagnóstico y tratamiento de estos cánceres de tórax. Se debe enfatizar que estos cánceres son muy infrecuentes en pacientes menores de 15 años y que la mayoría de los datos probatorios se derivan de series de casos.[1]

Cáncer de mama

Fibroadenoma

El fibroadenoma es el tumor de mama más frecuente en los niños.[2,3] Se indica biopsia con aguja o escisión para el aumento de tamaño inesperado y rápido de un presunto fibroadenoma, ya que se ha notificado una transformación inusual que produce tumores malignos filoides.[4]

Tratamiento del fibroadenoma

Las opciones de tratamiento del fibroadenoma son las siguientes:

Observación. Muchos de estos tumores remiten sin necesidad de una resección quirúrgica.[3]

Las opciones de tratamiento de los tumores filoides son las siguientes:

Escisión local amplia sin mastectomía.[4]

Cáncer de mama

Incidencia y desenlace

Se ha notificado cáncer de mama tanto en varones como en mujeres menores de 21 años.[5-11] En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, se observó que, entre 1973 y 2004, se identificaron 75 casos de tumores de mama malignos en mujeres de 19 años o menos.[12] De estas pacientes, 15 % tenían enfermedad in situ, 85 % tenían enfermedad invasiva, 55 % de los tumores eran carcinomas y 45 % de los tumores eran sarcomas; la mayoría eran tumores filoides. Solo 3 pacientes en el grupo de carcinoma presentaron enfermedad metastásica, mientras que 11 pacientes (27 %) tenían enfermedad regional en estadio avanzado. Todas las pacientes de sarcoma presentaron enfermedad localizada. De las pacientes de carcinoma, 85 % se sometieron a resección quirúrgica y 10 % recibieron radioterapia adyuvante. De las pacientes de sarcoma, 97 % se sometieron a resección quirúrgica y 9 % recibieron radiación. Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de las pacientes con tumores sarcomatosos fueron de 90 %; para las pacientes de carcinoma, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 63 % y la tasa de supervivencia a 10 años fue de 54 %.

En un informe de la National Cancer Database se describieron 181 casos de neoplasias malignas de mama en pacientes de 21 años o menos; 65 % de los pacientes tuvieron carcinoma invasivo y el resto de los pacientes tuvieron sarcomas o tumores malignos filoides. En este estudio, los autores compararon a los niños con los adultos y encontraron que era más probable que los niños tuvieran una neoplasia maligna indiferenciada, enfermedad más avanzada en el momento de presentación y un abordaje más variable. Los desenlaces para los niños y los adultos fueron similares.[13]

Aunque es infrecuente, el cáncer de mama también se presenta en los hombres. En una revisión de la National Cancer Database, 677 adolescentes y adultos jóvenes de sexo masculino tuvieron un diagnóstico de cáncer de mama entre 1998 y 2010; la mayoría de los pacientes (82 %) tenía enfermedad invasiva. Tener menos de 25 años de edad y la ausencia de evaluación ganglionar en el momento de la cirugía se relacionaron con desenlaces más precarios.[11]

Los tumores de mama también se presentan como depósitos metastásicos de leucemia, rabdomiosarcoma, otros sarcomas o linfoma (en especial, en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer de mama en adolescentes y adultos jóvenes son los siguientes:

Neoplasia maligna previa. En una revisión retrospectiva de la American College of Surgeons National Cancer Database entre 1998 y 2010, se identificó a 106 771 pacientes de 15 a 39 años con cáncer de mama.[14] De estos pacientes, 6241 (5,8 %) tenían el antecedente de otro tipo histológico de neoplasia maligna. Los pacientes cuyo cáncer de mama era una neoplasia posterior a otro tipo de neoplasia maligna tuvieron una disminución importante de la supervivencia general (SG) a 3 años (79 vs. 88,5 %, P <0,001); la presencia de una neoplasia subsiguiente se caracterizó como un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad (cocientes de riesgos instantáneos, 1,58; intervalo de confianza de 95 %, 1,41–1,77).
Irradiación torácica. Hay un aumento de por vida del riesgo de cáncer de mama para las mujeres sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tratadas con radiación dirigida al área torácica; sin embargo, también se observa cáncer de mama en pacientes tratadas con irradiación torácica por cualquier cáncer.[9,15-18][Grado de comprobación: 1A] Los carcinomas son más frecuentes que los sarcomas.
Las mamografías y las imágenes por resonancia magnética (IRM) complementarias se deben comenzar a los 25 años o 10 años después de la exposición a la radioterapia (lo que se presente después). (Para obtener más información sobre los cánceres de mama secundarios, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Tratamiento del cáncer de mama en adolescentes y adultos jóvenes

El cáncer de mama es el cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres adolescentes y adultas jóvenes (AAJ) de 15 a 39 años, lo que representa casi 14 % de todos los diagnósticos de cáncer en AAJ.[19] El cáncer de mama en este grupo de edad tiene una evolución más maligna y un desenlace más precario que en las mujeres de más edad. La expresión de receptores hormonales de estrógeno, progesterona y del receptor del factor del crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) en el cáncer de mama del grupo de AAJ también es diferente al de las mujeres de más edad y se correlaciona con un pronóstico más precario.[14,20]

El tratamiento para el grupo de AAJ es similar al de las mujeres de más edad. Sin embargo, los aspectos únicos del tratamiento deben incluir la atención de los aspectos genéticos (es decir, los síndromes de cáncer de mama familiares) y la capacidad reproductiva.[21,22]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama) en adultos o el sumario del PDQ en inglés Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de pulmón

Los tumores primarios de pulmón en niños son poco frecuentes y bastante diversos desde el punto de vista histológico.[1] Cuando se presentan cánceres epiteliales de pulmón, estos tienden a estar en estadio avanzado; su pronóstico depende tanto de sus características histológicas como de su estadio.[23] La mayoría de los tumores primarios de pulmón son malignos. En una revisión de 383 neoplasias pulmonares primarias en niños, 76 % eran malignas y 24 % benignas.[24] En una revisión de tumores epiteliales malignos primarios de pulmón de la National Cancer Data Base, se encontró que las neoplasias malignas primarias de pulmón más comunes en niños fueron los tumores carcinoides (63 %), seguidos por el carcinoma mucoepidermoide de pulmón (18 %).[25]

La mayoría de las neoplasias malignas de pulmón en los niños se deben a enfermedad metastásica, con una proporción aproximada entre tumores malignos primarios y enfermedad metastásica de 1:5.[26]

Los tumores malignos primarios de pulmón más comunes son los siguientes:

Tumores traqueobronquiales

Características histológicas

Los tumores traqueobronquiales constituyen un grupo heterogéneo de lesiones endobronquiales primarias y, aunque el adenoma es un proceso benigno, todas las variedades de tumores traqueobronquiales exhiben, en ocasiones, una conducta maligna. Se han identificado los siguientes tipos histológicos (consultar la Figura 4):[27-33]

Tumores carcinoides (tumores neuroendocrinos de bronquio). Los tumores carcinoides representan entre 80 y 85 % de todos los tumores traqueobronquiales en los niños.[27-31] Es el tumor traqueobronquial más común.
Carcinoma mucoepidermoide. El segundo tipo de tumor traqueobronquial infantil más común (10 %) es una masa polipoide vascular de crecimiento lento ubicada en las vías respiratorias.
Tumores miofibroblásticos inflamatorios. Estos tumores benignos de grado bajo representan 1 % de los tumores traqueobronquiales infantiles, su ubicación más común es la parte superior de la tráquea, y casi nunca producen metástasis.
Rabdomiosarcoma.
Tumores de células granulosas. La transformación maligna aún no se documenta en los pacientes pediátricos.

En la imagen se observan los tumores traqueobronquiales primarios más representativos en los niños: tumor miofibroblástico inflamatorio, tumor carcinoide, rabdomioma, tumor de células granulosas y carcinoma mucoepidermoide K. — Figura 4. Se describen los tumores traqueobronquiales primarios más representativos y su ubicación más frecuente. Reproducción de Seminars in Pediatric Surgery Notificación de salida, Volume 25, Issue 3, Patricio Varela, Luca Pio, Michele Torre, Primary tracheobronchial tumors in children, Pages 150–155, Derechos de autor (2016), autorizado por Elsevier. Myofibroblastic inflammatory tumor: tumor miofibroblástico inflamatorio; Carcinoid: tumor carcinoide; Rhabdomyoma: rabdomioma; Granular cell tumor: tumor de células granulosas; Mucoepidermoid K: carcinoma mucoepidermoide K.

Pronóstico

Todos los tipos de tumores traqueobronquiales infantiles, excepto el rabdomiosarcoma, tienen un pronóstico excelente después de la resección quirúrgica, incluso cuando hay invasión local.[34,35]; [36][Grado de comprobación: 2A]

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Por lo general, los síntomas de presentación inicial de un tumor traqueobronquial se deben a una obstrucción traqueobronquial incompleta y son los siguientes:

Tos.
Neumonitis recidivante.
Hemoptisis.

A causa de las dificultades para el diagnóstico, es frecuente que se presenten síntomas durante meses y, a veces, los niños con sibilancias reciben tratamiento para asma, lo que demora el diagnóstico hasta 4 o 5 años.[37]

Se notifican lesiones metastásicas en alrededor de 6 % de los tumores carcinoides y se notifican recidivas en 2 % de los casos. Los tumores carcinoides atípicos son infrecuentes, pero más malignos; 50 % de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[23,38] Hay un solo informe de un niño con tumor carcinoide y enfermedad metastásica que presentó el síndrome carcinoide clásico.[39] En las gammagrafías con octreotida quizá se observe que el tumor o los ganglios linfáticos captan radiactividad, lo que indica diseminación metastásica.

El tratamiento de los tumores traqueobronquiales es algo polémico porque es habitual que estos tumores sean visibles por vía endoscópica. La biopsia de estas lesiones es peligrosa debido al riesgo de hemorragia. La técnicas endoscópicas nuevas han permitido realizar estas biopsias de manera inocua;[32,40] sin embargo, no se recomienda la resección endoscópica excepto en casos muy seleccionados.[33,40,41] La broncografía o la tomografía computarizada quizá sean útiles para determinar el grado de bronquiectasia distal a la obstrucción, ya que el grado de destrucción pulmonar afecta el tratamiento quirúrgico.[42]

Tratamiento

La resección pulmonar conservadora, con resección segmentaria en manguito, cuando sea posible, y la extirpación de los ganglios linfáticos comprometidos es el tratamiento de elección.[43,44]; [36][Grado de comprobación: 2A] No se recomienda la quimioterapia ni la radioterapia para tratar los tumores traqueobronquiales, salvo que se documente la presencia de metástasis o que el tipo histológico del tumor sea rabdomiosarcoma.

Las opciones de tratamiento de los tumores traqueobronquiales, según el tipo histológico, son las siguientes:

Tumor carcinoide (tumor neuroendocrino de bronquio). La resección quirúrgica con muestreo de ganglios linfáticos es el tratamiento de elección. La SG es de 95 %.[45,46]
Carcinoma mucoepidermoide. El tratamiento recomendado es la resección quirúrgica y el muestreo de ganglios linfáticos. No se recomienda la resección endoscópica.[33,47]
Tumores miofibroblásticos inflamatorios. La cirugía es el tratamiento de elección. Sin embargo, si el tumor tiene una mutación en ALK, es posible que el tratamiento con crizotinib sea eficaz.[33,48-50]
Rabdomiosarcoma. No se indica la cirugía mutilante. Este tumor responde muy bien a la quimioterapia y la radioterapia, incluso cuando hay metástasis en ganglios linfáticos.[33]
Tumor de células de los islotes. La resección quirúrgica depende del riesgo de morbilidad.[33,51,52]

(Para obtener más información sobre tumores carcinoides neuroendocrinos, consultar la sección sobre Tumores neuroendocrinos [tumores carcinoides] de este sumario).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Blastoma pleuropulmonar

Tipos de blastoma pleuropulmonar

El blastoma pleuropulmonar es una neoplasia maligna infrecuente y muy maligna que se puede presentar como una masa pulmonar o pleural. En la mayoría de los casos, el blastoma pleuropulmonar se relaciona con las mutaciones de la línea germinal en el gen DICER1. El International Pleuropulmonary Blastoma Registry es un recurso valioso para obtener información sobre esta neoplasia maligna poco frecuente.[53,54]

Se identificaron los siguientes tres tipos de blastoma pleuropulmonar:

Tipo I: neoplasia pulmonar quística pura con cambios malignos sutiles que, por lo general, surge en los primeros 2 años de vida y tiene un buen pronóstico. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de los tumores de tipo I es de 8 meses, y tiene un leve predominio masculino. Se presenta una transición del tipo I al III; sin embargo, es posible que una proporción importante de lesiones de tipo I no se conviertan en tumores de tipo II y III.[54,55]
Desde el punto de vista histológico, estos tumores se ven como un quiste multilocular con una cantidad variable de células mesenquimatosas debajo de una superficie epitelial benigna, con diferenciación esquelética en la mitad de los casos.[55] Esta forma de la enfermedad puede ser clínica y patológicamente engañosa debido a su parecido con algunos quistes pulmonares del desarrollo.
Tipo Ir: tumor quístico puro que carece de un componente de células primitivas. La denominación r significa regresión o ausencia de progresión. Si bien al comienzo se observó el tipo Ir en hermanos mayores de pacientes con blastoma pleuropulmonar, se encuentra también en niños de muy corta edad. Es más probable que un quiste pulmonar sea de tipo Ir en una persona de más edad con una mutación en DICER1 o en un familiar de un paciente de blastoma pleuropulmonar.[54]
En el Pleuropulmonary Blastoma Registry, la mayoría de los quistes de tipo I y Ir son unilaterales (74 %), la mitad son unifocales y 55 % miden más de 5 cm. Es posible que se presente neumotórax en el momento del diagnóstico hasta en 30 % de los casos de blastoma pleuropulmonar de tipo I y Ir.[54]
Tipo II: exhibe componentes tanto quísticos como sólidos. Las áreas sólidas tienen características blastomatosas y sarcomatosas mezcladas; la mayoría de los casos tienen rabdomioblastocitos y son frecuentes los nódulos con diferenciación cartilaginosa.[56]
Se calcula que la anaplasia se presenta hasta en 60 % de los casos.[57] En el Pleuropulmonary Blastoma Registry, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 35 meses, y hubo metástasis a distancia en el momento del diagnóstico en 7 % de los casos.[54]
Tipo III: neoplasia sólida pura, con elementos blastomatosos y sarcomatosos descritos antes, y con presencia de anaplasia en 70 % de los casos.[57-59]
En el Pleuropulmonary Blastoma Registry, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 41 meses, y hubo metástasis a distancia en el momento del diagnóstico en 10 % de los casos.[54]

En el Pleuropulmonary Blastoma Registry se notificaron 350 casos de blastoma pleuropulmonar con revisión y confirmación centrales durante 50 años (consultar el Cuadro 3).[54]

Cuadro 3. Proporciones relativas y características del blastoma pleuropulmonara

	Tipo I	Tipo Ir	Tipo II	Tipo II/III o III
aAdaptado de Messinger et al.[54]
Proporción relativa de casos de blastoma pleuropulmonar	33 %		35 %	32 %
Presencia de mutación de la línea germinal en DICER1	62 %		63%	75%
Mediana de edad en el momento del diagnóstico (meses)	8	47	35	41
Supervivencia general a 5 años	89 %	100 %	71 %	53 %

Factores pronósticos

En un análisis integral de 350 pacientes del Pleuropulmonary Blastoma Registry, solo se identificaron dos factores pronósticos: el tipo de blastoma pleuropulmonar y la presencia de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[54] (Consultar el Cuadro 3). En otras tres series adicionales de cohortes pequeñas, la capacidad de llevar a cabo la resección quirúrgica completa también se identificó como factor pronóstico.[60-62]

La presencia de una mutación de la línea germinal en DICER1 no es un factor pronóstico.[54]

Factores de riesgo

Cerca de dos tercios de los pacientes con blastoma pleuropulmonar tienen una mutación de la línea germinal en DICER1. Alrededor de un tercio de las familias de niños con blastoma pleuropulmonar exhiben varias de las afecciones displásicas o neoplásicas que definen el síndrome de DICER1.[63-65] La mayoría de los portadores de mutaciones no resultan afectados, lo que indica que el riesgo de tumor es moderado.[64]

Las mutaciones de la línea germinal en DICER1 se relacionan con las siguientes afecciones:[63-67]

Nefroma quístico y tumor de Wilms. Se notificó que hasta 10 % de los casos de blastoma pleuropulmonar presentan nefroma quístico o tumor de Wilms, que son las neoplasias malignas asociadas más relevantes. Estos tumores también son más prevalentes en los miembros de estas familias.[68]
Tumores estromales de cordón sexual de ovario (en especial, los tumores de células de Sertoli-Leydig).
Bocio multinodular.
Rabdomiosarcoma embrionario del cuello uterino.
Hamartoma nasal condromesenquimatoso.
Sarcoma renal.
Secuestro pulmonar.
Pólipos intestinales juveniles.
Meduloepitelioma de cuerpo ciliar.
Meduloblastoma.
Pineoblastoma.
Blastoma hipofisario.
Seminoma.

Al parecer, las mutaciones en DICER1 tienen penetrancia baja; las manifestaciones notificadas con más frecuencia son el blastoma pleuropulmonar, el nefroma quístico y el bocio multinodular. La mayor parte de las afecciones relacionadas se presentan en niños menores de 10 años, aunque se describieron tumores de ovario y bocios multinodulares en niños y adultos de hasta 30 años.[65,67] Se proponen recomendaciones para la vigilancia y los exámenes de detección.[67]

Cuadro clínico inicial

Los síntomas de presentación inicial son inespecíficos; por lo común, son los siguientes:

Disnea.
Fiebre.
Dolor torácico.

El tumor se suele localizar en la periferia del pulmón, pero a veces es extrapulmonar y compromete el corazón o los vasos grandes, el mediastino, el diafragma o la pleura.[60,61] La embolia tumoral es un riesgo conocido, y se lleva a cabo la evaluación radiográfica de la circulación central para identificar posibles complicaciones mortales a causa de la embolia.[69]

Tratamiento

No hay opciones de tratamiento estándar. La orientación sobre los regímenes de tratamiento actuales se obtiene de opiniones por consenso.

Las opciones de tratamiento del blastoma pleuropulmonar son las siguientes:

Cirugía.
Quimioterapia adyuvante.

La cura exige una resección quirúrgica completa.[60]

Los datos del International Pleuropulmonary Blastoma Registry y del European Cooperative Study Group in Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) indican que la quimioterapia adyuvante quizá reduzca el riesgo de recidiva.[54]; [61][Grado de comprobación: 3iiiA] Se notificaron respuestas a la quimioterapia con fármacos similares a los usados para el tratamiento del rabdomiosarcoma.[54,61,70]

Algunas de las consideraciones generales de tratamiento obtenidas del Pleuropulmonary Blastoma Registry son las siguientes:[53,54]

Tipo I y tipo Ir: la cirugía es el tratamiento de elección para el blastoma pleuropulmonar de tipo I y tipo Ir. En la serie del Pleuropulmonary Blastoma Registry, la supervivencia sin enfermedad (SSE) fue de 82 % y la SG fue de 91 %. Es posible que alrededor de 10 % de los casos evolucionen al tipo II o tipo III después de la cirugía; sin embargo, la quimioterapia adyuvante no parece tener repercusión en la tasa de progresión y supervivencia.[54,61]
Tipo II y tipo III: se recomienda el uso de tratamiento multimodal de sarcoma para el blastoma pleuropulmonar de tipo II y tipo III, por lo general, con regímenes de rabdomiosarcoma y cirugía inicial o diferida.[54,61,62] Los regímenes que contienen antraciclina son superiores.[61] La SSE a 5 años y la SG fueron de 59 % y 71 % para el tipo II, y 37 % y 53 % para el tipo III.[54] No está bien definida la función de la radioterapia. Aunque el uso de la radiación no influyó en la supervivencia en la serie del Pleuropulmonary Blastoma Registry, se administró solo a 20 % de los pacientes con cánceres de tipo II y tipo III.[54] Alrededor de 50 % de las recidivas son encefálicas.[54]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de esófago

Incidencia y características histológicas

El cáncer de esófago es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica, aunque es relativamente común en adultos mayores.[71,72] La mayoría de los tumores son carcinomas de células escamosas, aunque también surgen sarcomas en el esófago. El tumor benigno más común es el leiomioma.

Factores de riesgo, cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Los factores de riesgo incluyen la ingestión de una sustancia cáustica, el reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett.[72] Los síntomas se relacionan con disfagia y pérdida de peso relacionada. El diagnóstico se realiza mediante un examen histológico del tejido de la biopsia.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del carcinoma de esófago son las siguientes:[72]

Radioterapia de haz externo intracavitaria.
Quimioterapia (medicamentos que se usan por lo general para el tratamiento de carcinomas, como los derivados del platino, el paclitaxel y el etopósido).
Cirugía.

Por lo general, el pronóstico de este cáncer es precario; es infrecuente que se logre resecar por completo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de esófago en adultos).

Timoma y carcinoma tímico

El timoma y el carcinoma tímico se originan en las células epiteliales del timo, y se presentan como una masa en el mediastino anterior. Por lo habitual, el término timoma se usa para describir neoplasias que no tienen atipia evidente en el componente epitelial, mientras que el tumor epitelial tímico que exhibe atipia citológica y características histológicas inespecíficas del timo se conoce como carcinoma tímico o timoma de tipo C. Los carcinomas tímicos tienen una incidencia más alta de invasión capsular y metástasis.[73-75] Otros tumores que comprometen el timo son los linfomas, los tumores de células germinativas, los carcinomas y los tumores carcinoides. El linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin también pueden afectar el timo, y se deben diferenciar de los timomas y carcinomas tímicos verdaderos.

Timoma

Incidencia y desenlace

Los tumores primarios del timo son muy infrecuentes en los niños y se han notificado muy pocos casos pediátricos.[73,76-78]

En los siguientes estudios se notificaron desenlaces relacionados con los timomas:

En una revisión del registro SEER de 1973 a 2008, se identificaron 73 casos de tumores malignos en el mediastino anterior en pacientes menores de 20 años.[76] De estos casos, 32 % eran timomas, 29 % eran linfomas no Hodgkin y 22 % eran linfomas de Hodgkin. Los pacientes de timomas tuvieron una supervivencia a 10 años más precaria que los pacientes de linfomas. Los pacientes de timoma que se trataron en una época anterior, entre 1973 y 1989, tuvieron una supervivencia a 10 años de 18 %; los pacientes tratados entre 1991 y 2008, tuvieron una tasa de supervivencia de 75 %. La presencia de enfermedad metastásica y el tratamiento sin cirugía se relacionaron con un desenlace más precario.
En una revisión de 48 casos publicados de timoma en pacientes menores de 18 años (excepto carcinoma tímico), se encontró un vínculo entre el estadio de la enfermedad y la supervivencia; también se plantearon recomendaciones para el tratamiento. La supervivencia general a 2 años en esta serie fue de 71 %.[77]
En el European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors se identificó a 16 niños con timoma entre 2000 y 2012.[78] Se logró la resección completa en 11 de 16 pacientes de timoma. De los 16 pacientes de timoma, 14 estaban vivos y con buena salud en el momento de una mediana de seguimiento de 5 años desde el diagnóstico.

Cuadro clínico inicial

Estas neoplasias se suelen ubicar en el mediastino anterior y se descubren durante una radiografía de tórax rutinaria. Los síntomas son los siguientes:[77]

Tos.
Disfagia.
Opresión torácica.
Dolor torácico.
Disnea.
Síndrome de la vena cava superior.

Alrededor de 40 % de los adultos con timoma tienen uno o más trastornos paraneoplásicos en algún momento de la vida.[79,80] El trastorno relacionado más común es la miastenia grave, que se presenta en alrededor de 30 % de los pacientes adultos.[79] Este trastorno también se notificó en niños y es importante reconocerlo antes de realizar una toracotomía si se sospecha la presencia de un timoma. Hay varios síndromes paraneoplásicos que se relacionan con el timoma. Estos incluyen la aplasia pura de células rojas, la hipogammaglobulinemia, el síndrome nefrótico y los trastornos autoinmunitarios o inmunitarios como la esclerodermia, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y la tiroiditis. Los trastornos endocrinos relacionados con el timoma incluyen el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el panhipopituitarismo.[79-81]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del timoma son las siguientes:

Cirugía. La cirugía es el tratamiento principal y se debe procurar la resección de toda la enfermedad.[82]
Radioterapia. Como el timoma es relativamente radiosensible, se recomienda radioterapia para los pacientes con enfermedad invasiva irresecable o parcialmente resecada.[81] Las recomendaciones de dosis de radiación se basan en la edad del niño y el grado de invasión tumoral. Se recomiendan dosis totales de 45 a 50 Gy para controlar los márgenes de resección limpios o cercanos, 54 Gy para márgenes con compromiso microscópico y dosis mínimas de 60 Gy para los pacientes con enfermedad residual macroscópica.[83]
Quimioterapia. La quimioterapia se suele reservar para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no respondieron a la radioterapia o a los corticoesteroides. Entre los fármacos que han sido eficaces, se incluyen la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el etopósido, el cisplatino, la ifosfamida y la vincristina.[73,81,84] Las respuestas a los regímenes con combinaciones de algunos de estos fármacos oscilan entre 26 y 100 %; las tasas de supervivencia llegan a 50 %.[83-86]
Octreotida. Debido a que el timoma exhibe una captación alta de octreotida marcada con indio In 111, se realizaron ensayos de este análogo de la somatostatina en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. En un ensayo de fase II del Eastern Cooperative Oncology Group con 42 pacientes, 4 pacientes tuvieron respuestas parciales con la octreotida sola y 8 pacientes respondieron al añadir la prednisona a la octreotida.[87]
Sunitinib. En un estudio sin anonimato de fase II sobre el uso de sunitinib en pacientes adultos con timoma resistente al tratamiento, se observaron respuestas parciales en 6 % de los pacientes de timoma, y se logró una enfermedad estable en 75 % de los pacientes de timoma.[88]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Carcinoma tímico

El European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors identificó a 20 niños con carcinoma tímico entre 2000 y 2012.[78] Se logró la resección completa en 1 de 20 pacientes de carcinoma tímico. Sobrevivieron 5 de los pacientes de carcinoma tímico. La SG a 5 años de los pacientes de carcinoma tímico fue de 21,0 %.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del carcinoma tímico son las siguientes:

Cirugía. La cirugía es el tratamiento principal y se debe procurar la resección de toda la enfermedad.[82]
Radioterapia. Como el carcinoma tímico es relativamente radiosensible, se recomienda radioterapia para los pacientes con enfermedad invasiva irresecable o resecada de forma incompleta.[81] Las recomendaciones de dosis de radiación se basan en la edad del niño y el grado de invasión tumoral. Se recomiendan dosis totales de 45 a 50 Gy para controlar los márgenes de resección limpios o cercanos, 54 Gy para márgenes con compromiso microscópico y dosis mínimas de 60 Gy para los pacientes con enfermedad residual macroscópica.[83]
Quimioterapia (como se describió para el timoma). Las tasas de respuesta son más bajas en los pacientes de carcinoma tímico, pero se notificó que las tasas de supervivencia a 2 años llegan a 50 %.[86,89,90]
Sunitinib. En un estudio sin anonimato de fase II sobre el uso de sunitinib en pacientes adultos con carcinoma tímico resistente al tratamiento, se observaron respuestas parciales en 26 % de los pacientes de carcinoma tímico, y se logró enfermedad estable en 65 % de los pacientes de timoma.[88]

(Para obtener más información sobre el tratamiento del timoma y el carcinoma tímico en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma tímico).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.