viernes, 19 de julio de 2019

Tratamiento del cáncer de tiroides infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de tiroides infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de tiroides infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Incidencia

La incidencia anual de cáncer de tiroides es de 4,8 a 5,9 casos por millón de personas de 0 a 19 años, lo que representa casi 1,5 % de todos los cánceres en este grupo de edad.[1,2] La incidencia de cáncer de tiroides es más alta en las personas de 15 a 19 años (17,6 casos por millón de personas) y representa casi 8 % de los cánceres que se presentan en este grupo de mayor edad.[1,3] Los carcinomas de tiroides se presentan con más frecuencia en las niñas que en los niños.[4] La tendencia hacia tumores más grandes indica que el examen diagnóstico minucioso no es la única explicación de los resultados observados.[5]
En dos estudios de análisis de tendencia en el tiempo que usaron la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), se observó un aumento de 2 y 3,8 % anual en la incidencia del carcinoma de tiroides diferenciado en niños, adolescentes y adultos jóvenes en los períodos entre 1973 y 2011, y 1984 y 2010, respectivamente.[1,5] En Canadá, se ha documentado una tendencia general similar hacia el aumento de la incidencia del cáncer de tiroides en niños, adolescentes y adultos jóvenes, durante las últimas dos décadas.[6]
La incidencia de cáncer de tiroides es más alta en personas blancas (5,3 casos por millón vs. 1,5 casos por millón en personas negras) y en mujeres adolescentes (8,1 casos por millón vs. 1,7 casos por millón en varones adolescentes).[1]
El subtipo papilar es el más común y representa alrededor de 60 % de los casos, seguido por el subtipo papilar de variante folicular (20–25 %), el subtipo folicular (10 %) y el subtipo medular (<10 %) La incidencia del subtipo papilar y su variante folicular llega a su punto máximo entre los 15 y los 19 años. La incidencia del cáncer de tiroides medular es la más alta en el grupo de 0 a 4 años y disminuye a mayor edad (consultar la Figura 1).[2]
AMPLIAREl diagrama muestra la incidencia del carcinoma de tiroides infantil teniendo en cuenta el subtipo más frecuente por 100 000 como porcentaje de la cohorte total.
Figura 1. Incidencia del carcinoma de tiroides infantil según el subtipo más frecuente por 100 000 como porcentaje de la cohorte total. Reproducción autorizada de International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Volume 89, Sarah Dermody, Andrew Walls, Earl H. Harley Jr., Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007–2012, páginas 121–126, Derechos de autor (2016), con autorización de Elsevier. Percent of Total Cohort: porcentaje de la cohorte total; papillary: papilar; papillary follicular: papilar folicular; follicular: folicular; medullary: medular.
Bibliografía
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  2. Dermody S, Walls A, Harley EH Jr: Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007-2012. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 89: 121-6, 2016. [PUBMED Abstract]
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  5. Vergamini LB, Frazier AL, Abrantes FL, et al.: Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children, adolescents, and young adults: a population-based study. J Pediatr 164 (6): 1481-5, 2014. [PUBMED Abstract]
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Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cáncer de tiroides infantil son los siguientes:
  • Exposición a radiación. Hay una frecuencia excesiva de adenomas y carcinomas de tiroides papilares después de la exposición a la radiación, debido a contaminación ambiental o por el uso de radiación ionizante para el diagnóstico o tratamiento.[1-4] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Neoplasias subsiguientes en el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez). El riesgo aumenta luego de exponerse a una dosis media de más de 0,05 a 0,1 Gy (50–100 mGy) y sigue un patrón lineal dosis-respuesta hasta los 30 Gy para luego disminuir; este riesgo es aún mayor cuando la exposición se produce a menor edad y continúa durante más de 45 años después de la exposición.[4,5]
    El carcinoma de tiroides papilar es la forma más frecuente de carcinoma de tiroides que se diagnostica después de la exposición a radiación.[5] Con frecuencia se encuentran alteraciones moleculares, que incluyen reordenamientos intracromosómicos; entre estos, los más comunes son los reordenamientos en RET/PTC.[5]
  • Herencia genética. La herencia genética es un factor importante en un subgrupo de carcinomas tiroideos. En los niños, la causa del carcinoma de tiroides medular es la mutación dominante de ganancia de función heredada o de novo en el protooncogén RET, asociada a la neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2, ya sea NEM2A o NEM2B dependiendo de la mutación específica.[6] En el caso de los pacientes con síndrome de NEM, el cáncer de tiroides puede estar asociado al desarrollo de otros tumores malignos. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).
  • Antecedentes familiares. En el caso de los carcinomas de células foliculares, solo 5 a 10 % son cánceres familiares. Entre ellos, la mayoría de los casos familiares son asindrómicos, mientras que apenas una minoría ocurre en el contexto de síndromes de cáncer bien definidos con alteraciones de la línea germinal conocidas, como los siguientes: [7,8]
    • Poliposis asociada a APC.
    • Complejo de Carney.
    • Síndrome de tumores hamartomatosos relacionados con PTEN.
    • Síndrome de Werner.
    • Síndrome de DICER1.
Bibliografía
  1. Cahoon EK, Nadyrov EA, Polyanskaya ON, et al.: Risk of Thyroid Nodules in Residents of Belarus Exposed to Chernobyl Fallout as Children and Adolescents. J Clin Endocrinol Metab 102 (7): 2207-2217, 2017. [PUBMED Abstract]
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  3. Lal G, Groff M, Howe JR, et al.: Risk of subsequent primary thyroid cancer after another malignancy: latency trends in a population-based study. Ann Surg Oncol 19 (6): 1887-96, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Lubin JH, Adams MJ, Shore R, et al.: Thyroid Cancer Following Childhood Low-Dose Radiation Exposure: A Pooled Analysis of Nine Cohorts. J Clin Endocrinol Metab 102 (7): 2575-2583, 2017. [PUBMED Abstract]
  5. Iglesias ML, Schmidt A, Ghuzlan AA, et al.: Radiation exposure and thyroid cancer: a review. Arch Endocrinol Metab 61 (2): 180-187, 2017 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  6. Bauer AJ: Molecular Genetics of Thyroid Cancer in Children and Adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 46 (2): 389-403, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Acquaviva G, Visani M, Repaci A, et al.: Molecular pathology of thyroid tumours of follicular cells: a review of genetic alterations and their clinicopathological relevance. Histopathology 72 (1): 6-31, 2018. [PUBMED Abstract]
  8. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al.: Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 25 (7): 716-59, 2015. [PUBMED Abstract]

Características histológicas

Los tumores de tiroides se clasifican como adenomas o carcinomas.[1-3] Los adenomas son nódulos encapsulados benignos bien circunscritos que pueden agrandar parte o toda la glándula , la cual se extiende a ambos lados del cuello y llega a ser bastante grande; algunos tumores segregan hormonas. Es posible que la transformación a un carcinoma maligno comience en algunas células que proliferan y diseminan a los ganglios linfáticos del cuello o los pulmones. Casi 20 % de los nódulos tiroideos en los niños son malignos.[1,4]
En la categoría general de diagnóstico de carcinoma de tiroides, se incluyen los siguientes tipos histológicos:
  • Carcinoma de tiroides diferenciado: a los carcinomas de tipo papilar y folicular a menudo se los llama carcinomas de tiroides diferenciados. La clasificación patológica del carcinoma de tiroides diferenciado infantil, se basa en las definiciones estándar fijadas por la Organización Mundial de la Salud y los criterios son los mismos para niños y adultos. El desenlace clínico a largo plazo de los niños y adolescentes con carcinoma de tiroides diferenciado es excelente, con una tasa de supervivencia a 10 años superior a 95 %.[4-6]
    • Carcinoma de tiroides papilar: el carcinoma de tiroides papilar representa 90 % o más de los casos de carcinoma de tiroides diferenciado que aparecen durante la infancia y la adolescencia. El carcinoma de tiroides papilar pediátrico se presenta con diferentes variantes histológicas: clásica, sólida, folicular y esclerosante difusa. El carcinoma de tiroides papilar es con frecuencia multifocal y bilateral, y metastatiza a los ganglios linfáticos regionales en la mayoría de los niños. En 25 % de los casos se produce una metástasis hematógena.[4]
    • Cáncer de tiroides folicular: el cáncer de tiroides folicular es poco común. Por lo general, es un tumor unifocal y propenso a hacer metástasis hematógena inicial a los pulmones y los huesos. La metástasis a los ganglios linfáticos regionales es poco común. Las variantes histológicas del cáncer de tiroides folicular incluyen los carcinomas de células de Hürthle (oncocítico), el de células claras y el insular (poco diferenciado).[4]
  • Carcinoma de tiroides medular: el carcinoma de tiroides medular es una forma poco común de carcinoma de tiroides que se origina en las células C parafoliculares secretoras de calcitonina y se presenta en menos de 10 % de los casos de carcinoma de tiroides en niños.[6] En niños con síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2, el carcinoma de tiroides medular, por lo general, se relaciona con mutaciones de la línea germinal en RET.[7]
  • Carcinoma anaplásico: el carcinoma anaplásico representa menos de 1 % de los carcinomas de tiroides pediátricos.
Bibliografía
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  2. Vasko V, Bauer AJ, Tuttle RM, et al.: Papillary and follicular thyroid cancers in children. Endocr Dev 10: 140-72, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Halac I, Zimmerman D: Thyroid nodules and cancers in children. Endocrinol Metab Clin North Am 34 (3): 725-44, x, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al.: Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 25 (7): 716-59, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Golpanian S, Perez EA, Tashiro J, et al.: Pediatric papillary thyroid carcinoma: outcomes and survival predictors in 2504 surgical patients. Pediatr Surg Int 32 (3): 201-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  6. Dermody S, Walls A, Harley EH Jr: Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007-2012. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 89: 121-6, 2016. [PUBMED Abstract]
  7. Viola D, Romei C, Elisei R: Medullary thyroid carcinoma in children. Endocr Dev 26: 202-13, 2014. [PUBMED Abstract]

Características moleculares

Carcinoma de tiroides de células foliculares

La oncogénesis de tiroides y la evolución de los carcinomas de células foliculares de tiroides (carcinoma de tiroides diferenciado, carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado y carcinoma de tiroides anaplásico) se definen mediante un proceso de pasos múltiples que resulta en la activación anómala de las vías de señalización MAPK o PI3K/PTEN/AKT. Los estudios genómicos exhaustivos que se llevaron a cabo durante la última década, han definido el panorama de estos tumores, así como también las correlaciones entre genotipo y fenotipo. Las mutaciones en los genes BRAF y RAS son los eventos oncoiniciadores más comunes, seguidos por las fusiones de genes que comprometen a RET o a NTRK:[1-3]
  • BRAF: las mutaciones puntuales en el gen BRAF son las alteraciones más comunes que se encuentran en el carcinoma de tiroides; la mutación más frecuente es la V600E (95 % de los casos de mutaciones en BRAF). Las mutaciones en BRAF se encuentran en 40 a 80 % de los carcinomas de tiroides papilares y en menor proporción en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (5–35 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (10–50 %). [1,3]
    La presencia de BRAF V600E se relacionó con la extensión extratiroidea del tumor y con un aumento en el riesgo de recidiva; sin embargo, su importancia en el pronóstico es controvertida. Los tumores que presentan BRAF V600E parecen mostrar un perfil inmunosupresor amplio con expresión alta del ligando 1 de muerte celular no programada (PD-L1).[1,3]
    En un análisis retrospectivo de 80 pacientes brasileños menores de 18 años de edad con carcinoma de tiroides papilar se encontraron fusiones AGK-BRAF y mutaciones puntuales BRAF V600E.[4] Las fusiones AGK-BRAF, que se encuentran en 19 % de los pacientes pediátricos con carcinoma de tiroides papilar, se relacionaron con metástasis a distancia y menor edad. Las mutaciones BRAF V600E, que se encuentran en 15 % de los pacientes con carcinoma de tiroides papilar pediátrico, se relacionaron con mayor edad y tumores más grandes.
  • RAS: la activación oncogénica de RAS ocurre en cualquiera de las familias de genes RAS (NRAS, HRAS y KRAS) aunque las alteraciones más frecuentes son las mutaciones puntuales en NRAS. Las mutaciones en RAS son marcadores de lesiones de tiroides de patrón folicular; estas aparecen en 30 a 50 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en 25 a 45 % de las variantes foliculares del carcinoma de tiroides papilar, mientras que se observan en menos de 10 % de los carcinomas de tiroides papilares. También se encuentran con frecuencia en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (20–50 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (10–50 %) y se cree que promueven la progresión tumoral. Tienen una prevalencia mayor en las regiones con carencia de yodo.[1,3]
  • Reordenamientos en RET-PTC: se han descubierto múltiples reordenamientos en RET-PTC en alrededor de 5 a 25 % de los carcinomas de tiroides papilares y en menos de 10 % de sus variantes foliculares. Se encuentran muy vinculados a la exposición a la radiación ambiental o terapéutica y son comunes también entre pacientes jóvenes, muchos de los cuales tienen metástasis ganglionar y manifestaciones clínicopatológicas agresivas. [1,3]
  • Reordenamientos en NTRK: se han descrito los reordenamientos en NTRK1 y NTRK3 en alrededor de 5 % de los carcinomas de tiroides papilares; sin embargo, se informa sobre la presencia de ETV6-NTRK3 en 15 % de los carcinomas de tiroides papilares provocados por radiación. En los pacientes jóvenes e infantiles, los carcinomas de tiroides papilares que tienen el reordenamiento en NTRK pueden presentar metástasis ganglionar y manifestaciones clinicopatológicas agresivas similares a las de los tumores con el reordenamiento en RET.[1,3]
  • Mutaciones en DICER1: se encontraron alteraciones convencionales en 12 de 30 (40 %) carcinomas de tiroides papilar (cinco casos con BRAF V600E, tres casos con RET/PTC1, y cuatro casos con RET/PTC3). Las mutaciones patógenas en el gen DICER1 se encontraron en aproximadamente 10 % de los carcinomas de tiroides papilar.[5]
Otras alteraciones incluyen las siguientes:[1,3]
  • Se han descrito reordenamientos en ALK en menos de 10 % de los carcinomas de tiroides papilares y en general se relacionan con desdiferenciaciones.
  • Se han descrito mutaciones activadoras en AKT1 en menos de 19 % de los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados.
  • Los reordenamientos en PPARG están presentes en 20 a 50 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en menor proporción en las variantes foliculares del carcinoma de tiroides papilar.
  • Normalmente se encuentran mutaciones activadoras en TERT en el carcinoma de tiroides papilar poco diferenciado (20–50 %) y en el carcinoma de tiroides anaplásico (30–75 %); y también se notificaron en 10 a 35 % de los carcinomas de tiroides foliculares y en 5 a 15 % de los carcinomas de tiroides papilares. Se cree que las mutaciones en TERT promueven la progresión tumoral en los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados y carcinomas de tiroides anaplásicos, y representan un marcador de pronóstico negativo.
  • TP53 está mutado en 40 a 80 % de los carcinomas de tiroides anaplásicos y en 10 a 35 % de los carcinomas de tiroides papilares poco diferenciados; se considera que es el último paso en la progresión tumoral y un marcador de pronóstico poco favorable.
Al analizar los tumores con características histológicas similares, la gama de alteraciones genéticas parece ser diferente entre pacientes pediátricos y adultos, en la siguiente forma:[2]
  • Las fusiones de genes que afectan a RET o en menor frecuencia a NTRK, se presentan en alrededor de 50 % de las alteraciones moleculares en el carcinoma de tiroides infantil diferenciado, mientras que en los adultos se encuentran en cerca de 15 %.
  • Las mutaciones puntuales que afectan a BRAF o a RAS, que son las alteraciones definitorias en alrededor de 70 % de los carcinomas de tiroides que se diagnostican en adultos, se observan en 30 a 40 % de los tumores pediátricos; las mutaciones en BRAFse han descrito en cerca de 30 % de los casos, mientras que las mutaciones en RAS se encuentran en niños con mucha menos frecuencia (5–10 %).

Carcinoma de tiroides medular

El carcinoma de tiroides medular es una neoplasia maligna neuroendocrina derivada de las células C parafoliculares de la glándula tiroides que se originan en la cresta neural. En niños, el carcinoma de tiroides medular es un desorden monogénico en el oncogén RETdebido a una mutación dominante de ganancia de función heredada o de novo asociada a la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (NEM2), ya sea NEM2A o NEM2B, dependiendo de la mutación específica. El riesgo más alto de carcinoma de tiroides medular lo confiere la mutación M918T en RET, que se asocia a NEM2B; las mutaciones en RET asociadas a NEM2A confieren un riesgo menor de carcinoma de tiroides medular.[2]
Bibliografía
  1. Acquaviva G, Visani M, Repaci A, et al.: Molecular pathology of thyroid tumours of follicular cells: a review of genetic alterations and their clinicopathological relevance. Histopathology 72 (1): 6-31, 2018. [PUBMED Abstract]
  2. Bauer AJ: Molecular Genetics of Thyroid Cancer in Children and Adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 46 (2): 389-403, 2017. [PUBMED Abstract]
  3. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic characterization of papillary thyroid carcinoma. Cell 159 (3): 676-90, 2014. [PUBMED Abstract]
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  5. Wasserman JD, Sabbaghian N, Fahiminiya S, et al.: DICER1 Mutations Are Frequent in Adolescent-Onset Papillary Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 103 (5): 2009-2015, 2018. [PUBMED Abstract]

Cuadro clínico inicial y factores pronóstico

Carcinoma de tiroides diferenciado

Los pacientes de cáncer de tiroides por lo general presentan una masa tiroidea con adenopatía cervical indolora o sin ella.[1] A partir de los antecedentes médicos y familiares, así como el conjunto de sus manifestaciones, el cáncer de tiroides quizá forme parte de un síndrome de predisposición tumoral como la neoplasia endocrina múltiple, la poliposis asociada a APC, el síndrome hamartomatoso PTEN, el complejo de Carney, el síndrome de Werner y el síndrome DICER1.[2,3]
La edad más joven se relaciona con una presentación clínica más maligna del carcinoma de tiroides diferenciado. Se dieron a conocer las siguientes observaciones:
  • En un estudio transversal que incluyó 20 % de los hospitales comunitarios en los Estados Unidos, se comparó la presentación del cuadro clínico inicial de 644 pacientes pediátricos con más de 43 000 casos de adultos. Los niños, comparados con los adultos, tuvieron una proporción más alta de compromiso ganglionar (31,5 % en niños vs. 14,7 % en adultos) y metástasis pulmonares (5,7 % en niños vs. 2,2 % en adultos).[1]
  • Las tasas de recidiva más altas se vincularon con la presentación del cuadro clínico inicial a edades más jóvenes.[4]
  • Los tumores de mayor tamaño (>1 cm), la diseminación extratiroidea y la enfermedad multifocal se relacionan con un aumento del riesgo de metástasis ganglionares.[5]
  • Los niños prepuberales presentan un cuadro clínico inicial más maligno que los adolescentes en etapa puberal; además, los niños tienen un grado más alto de diseminación extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. Sin embargo, el desenlace es similar entre los grupos de niños prepuberales y adolescentes.[6]
En el caso del cáncer de tiroides bien diferenciado, se encontró que el sexo masculino, un tamaño grande del tumor y las metástasis a distancia tienen importancia pronóstica de mortalidad temprana; sin embargo, incluso los pacientes del grupo de riesgo más alto con metástasis a distancia tuvieron una tasa de supervivencia de 90 %.[7] En un análisis de un registro francés, se observaron desenlaces similares en niños y adultos jóvenes que presentaron carcinoma de tiroides papilar después de recibir radioterapia en comparación con niños y adultos jóvenes con carcinoma de tiroides papilar espontáneo; los pacientes que recibieron antes irradiación tiroidea para una enfermedad benigna padecieron más tumores invasores y compromiso ganglionar.[8]
Una revisión de la National Cancer Database encontró que los pacientes de 21 años o menos de familias de bajos recursos y aquellos que no tenían seguro médico, tuvieron un mayor tiempo de espera entre el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides bien diferenciado y presentaron un estadio más avanzado de la enfermedad.[9]

Carcinoma de tiroides medular

Los niños con carcinoma de tiroides medular poseen un cuadro clínico más maligno; 50 % de los casos presentan metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[10] El Instituto Nacional del Cáncer está realizando un estudio sobre la evolución natural del cáncer de tiroides medular en niños y adultos jóvenes (NCT01660984). En una revisión de 430 pacientes de 0 a 21 años con cáncer de tiroides medular, se notificó que la edad más avanzada (16–21 años) en el momento del diagnóstico, un tumor de más de 2 cm de diámetro, los márgenes afectados por cáncer después de una tiroidectomía total y las metástasis ganglionares se relacionaban con un pronóstico menos favorable.[11]
En niños con neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2B hereditaria, el carcinoma de tiroides medular a veces se detecta durante el primer año de vida y es posible que ocurran metástasis ganglionares antes de los 5 años de edad. El reconocimiento de neuromas mucosos, antecedentes de alacrimia, estreñimiento (secundaria a ganglioneuromatosis) y características faciales y hábito marfanoide es crítico a la hora de hacer un reconocimiento y un diagnóstico temprano porque la mutación RET M918T, asociada a NEM2B, es muchas veces una mutación de novo. Alrededor de 50 % de los pacientes con NEM2B desarrollan un feocromocitoma, mientras que con NEM2A el grado de riesgo de presentar un feocromocitoma e hipertiroidismo es variable según la mutación específica en RET.[12,13] (Para obtener más información consultar la sección Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario de PDQ de Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).
En el caso de los niños con mutaciones en RET de novo y sin antecedentes familiares, las manifestaciones que no son endocrinas, como la ganglioneuromatosis intestinal, o los estigmas esqueléticos u oculares, quizá faciliten el diagnóstico temprano y conduzcan a desenlaces más favorables.[13]
Bibliografía
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  2. Acquaviva G, Visani M, Repaci A, et al.: Molecular pathology of thyroid tumours of follicular cells: a review of genetic alterations and their clinicopathological relevance. Histopathology 72 (1): 6-31, 2018. [PUBMED Abstract]
  3. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al.: Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 25 (7): 716-59, 2015. [PUBMED Abstract]
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  12. Bauer AJ: Molecular Genetics of Thyroid Cancer in Children and Adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 46 (2): 389-403, 2017. [PUBMED Abstract]
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Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo incluye los siguientes procedimientos:
  • Ecografía de tiroides.
  • Concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
  • Concentración de la tiroglobulina sérica.
Las pruebas del funcionamiento de la tiroides suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina quizás esté elevada.
La aspiración con aguja fina como abordaje diagnóstico inicial es sensible y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe considerar realizar una biopsia o resección abiertas.[1]
Bibliografía
  1. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al.: Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 25 (7): 716-59, 2015. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular

Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular (diferenciado) son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Ablación con yodo radiactivo.
En 2015, la American Thyroid Association (ATA) Task Force on Pediatric Thyroid Cancer publicó directrices para el tratamiento de los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides diferenciado en niños y adolescentes. Estas directrices (que se resumen a continuación) se basan en datos probatorios científicos y opiniones de paneles de expertos con una evaluación cuidadosa del grado de comprobación científica.[1]
  1. Evaluación preoperatoria.[1]
    1. Un ecografista con experiencia deberá obtener una ecografía detallada de todas las regiones del cuello usando una sonda de alta resolución y la técnica de Doppler. Se deberá realizar un examen ecográfico completo antes de la cirugía.
    2. Se debe considerar la adición de imágenes transversales (tomografía computarizada [TC] con contraste o imágenes por resonancia magnética) cuando se sospeche invasión del tracto aerodigestivo. Es importante destacar que, si se utilizan medios de contraste yodados, será necesario demorar la evaluación y el tratamiento con yodo radiactivo durante 2 a 3 meses hasta que disminuya la carga total de yodo en el cuerpo.
    3. Es posible considerar obtener imágenes del tórax (radiografía o TC) para pacientes con enfermedad considerable en los ganglios linfáticos cervicales.
    4. Se obtiene una centellografía nuclear de la tiroides solo si el paciente presenta al inicio inhibición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
    5. No se recomienda el uso rutinario de una gammagrafía ósea ni de una tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F18-fludesoxiglucosa.
  2. Cirugía.[1]
    Lo ideal es que la cirugía de tiroides en los niños la lleve a cabo un cirujano que tenga experiencia en la realización de procedimientos endocrinos en niños y en un hospital que cuente con toda la gama de especializaciones pediátricas.
    1. Tiroidectomía:
      La tiroidectomía total es la opción de tratamiento recomendada para los pacientes con carcinoma papilar o folicular. La recomendación del panel de expertos de la ATA se basa en datos que indican un aumento de incidencia de enfermedad bilateral (30 %) y multifocal (65 %).
      En pacientes con un tumor unilateral pequeño confinado en la glándula, se podría contemplar una tiroidectomía subtotal para limitar el daño permanente en esas estructuras; se deja una porción muy pequeña de tejido tiroideo (<1–2 %) en el punto de entrada del nervio laríngeo recurrente o de las glándulas paratiroideas superiores.[2]
      La tiroidectomía total también permite mejorar el uso del yodo radiactivo para las pruebas de imágenes y el tratamiento.
    2. Disección central del cuello:
      • Se debe realizar una disección central terapéutica de los ganglios linfáticos cuando hay indicios clínicos de metástasis centrales o laterales en el cuello.[3]
      • Se debe considerar una disección profiláctica central del cuello para pacientes sin indicios clínicos de invasión extratiroidea macroscópica o metástasis locorregional de acuerdo con la focalidad del tumor y el tamaño del tumor primario. Sin embargo, debido al aumento de mortalidad relacionada con la disección central de ganglios linfáticos, es importante individualizar con cuidado cada caso y evaluar los riesgos y beneficios según el grado de la disección.[4]
    3. Disección lateral del cuello:
      • Se recomienda la confirmación citológica de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos laterales del cuello antes de la cirugía.
      • No se recomienda la disección profiláctica rutinaria lateral de los ganglios linfáticos del cuello.
  3. Clasificación y asignación del riesgo.[1]
    Pese a los datos probatorios limitados para el entorno pediátrico, la ATA Task Force recomienda el uso del sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis (TNM) para asignar a los pacientes a 1 de 3 grupos de riesgo. (Para obtener más información sobre el sistema TNM, consultar la sección sobre Información sobre los estadios del cáncer de tiroides en el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos). Esta estrategia de clasificación permite definir el riesgo de enfermedad cervical persistente y ayuda a determinar cuáles pacientes se deben someter a estadificación posoperatoria para establecer la presencia de metástasis a distancia.
    1. Riesgo pediátrico bajo según la ATA: enfermedad confinada a la tiroides con enfermedad N0 o NX, o pacientes con N1a diagnosticada de manera fortuita (metástasis microscópica en un número pequeño de ganglios centrales del cuello). Si bien estos pacientes tienen el riesgo más bajo de metástasis a distancia, aún tienen riesgo de enfermedad cervical residual; en particular, si la cirugía inicial no incluyó una disección central del cuello.
    2. Riesgo pediátrico intermedio según la ATA: enfermedad extensa N1a o enfermedad N1b mínima. Si bien estos pacientes tienen un riesgo bajo de metástasis a distancia, tienen un aumento del riesgo de una resección incompleta de ganglios linfáticos y de enfermedad cervical persistente.
    3. Riesgo pediátrico alto según la ATA: enfermedad regional extensa (N1b) o enfermedad localmente invasora (T4), con metástasis a distancia o sin esta. Los pacientes de este grupo tienen el riesgo más alto de resección incompleta, enfermedad persistente y metástasis a distancia.
  4. Estadificación posoperatoria y vigilancia a largo plazo.[1]
    La estadificación inicial se deberá realizar dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía con el propósito de evaluar si hay indicios de enfermedad locorregional persistente e identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la terapia adicional con yodo I 131 (131I). Los niveles de riesgo pediátrico establecidos por la ATA (definidos antes) ayudan a determinar el alcance de las pruebas posoperatorias.
    1. Riesgo pediátrico bajo según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye una evaluación de la tiroglobulina con inhibición de la TSH. No se necesita una gammagrafía diagnóstica con yodo I 123 (123I).
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,5 a 1,0 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada año durante 5 años; las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 2 años y, luego, cada año.
    2. Riesgo pediátrico intermedio según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,1 a 0,5 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y la gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.
    3. Riesgo pediátrico alto según la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,1 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de remplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y, posiblemente, una gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.
    Para los pacientes con anticuerpos contra la tiroglobulina, se debe sopesar demorar la estadificación posoperatoria para dar tiempo a la depuración de anticuerpos, excepto para pacientes con enfermedad T4 o M1.
  5. Ablación con yodo radiactivo.[1]
    La meta del tratamiento con 131I es disminuir el riesgo de recidiva y la mortalidad mediante la eliminación de la enfermedad ávida de yodo.
    1. La ATA Task Force recomienda el uso de 131I para tratar la enfermedad locorregional ávida de yodo que es persistente o la enfermedad ganglionar que no se puede resecar, así como las metástasis distantes que se sabe o presume que están ávidas de yodo. Para los pacientes con enfermedad persistente después de la administración de 131I, se debe individualizar la decisión de continuar el tratamiento con 131I de acuerdo con los datos clínicos y la respuesta previa.
    2. Para facilitar la absorción de 131I por la enfermedad residual ávida de yodo, la concentración de la TSH debe ser superior a 30 mUI/l. Esta concentración se alcanza después de interrumpir la levotiroxina durante 14 días como mínimo. Para pacientes que no logran una respuesta adecuada de la TSH o no toleran un hipotiroidismo grave, se puede usar TSH humana recombinante.
    3. La administración terapéutica de 131I a menudo se basa en una dosificación empírica o una dosimetría de todo el cuerpo. La ATA Task Force no logró recomendar un abordaje específico porque no hay datos de comparación del tratamiento empírico con el tratamiento guiado por dosimetría. Sin embargo, debido a las diferencias de tamaño corporal y la depuración del yodo en los niños en comparación con los adultos, se recomienda que todas las actividades que involucren el uso de 131I sean calculadas por personas expertas en la dosificación para niños.
    4. Para todos los niños, se recomienda una gammagrafía de todo el cuerpo 4 a 7 días después del tratamiento con 131I. La adición de una TC por emisión de fotón único con una TC convencional integrada (TCEFU-TC) puede ayudar a distinguir la ubicación anatómica de la absorción focal.
      Los efectos tardíos del tratamiento con 131I, que son poco frecuentes, incluyen disfunción de las glándulas salivales, inhibición de la médula ósea, fibrosis pulmonar y segundas neoplasias malignas.[5]
Bibliografía
  1. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al.: Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 25 (7): 716-59, 2015. [PUBMED Abstract]
  2. Spinelli C, Strambi S, Rossi L, et al.: Surgical management of papillary thyroid carcinoma in childhood and adolescence: an Italian multicenter study on 250 patients. J Endocrinol Invest 39 (9): 1055-9, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. Kim J, Sun Z, Adam MA, et al.: Predictors of nodal metastasis in pediatric differentiated thyroid cancer. J Pediatr Surg 52 (1): 120-123, 2017. [PUBMED Abstract]
  4. Machens A, Elwerr M, Thanh PN, et al.: Impact of central node dissection on postoperative morbidity in pediatric patients with suspected or proven thyroid cancer. Surgery 160 (2): 484-92, 2016. [PUBMED Abstract]
  5. Albano D, Bertagna F, Panarotto MB, et al.: Early and late adverse effects of radioiodine for pediatric differentiated thyroid cancer. Pediatr Blood Cancer 64 (11): , 2017. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular recidivantes

En general, a pesar de tener una enfermedad más avanzada en el momento de la presentación del cuadro clínico inicial comparado con los adultos, los niños con cáncer de tiroides diferenciado tienen una supervivencia excelente y relativamente pocos efectos secundarios.[1-3]
Las opciones de tratamiento para el carcinoma de tiroides papilar y folicular incluyen las siguientes:
  1. Ablación con yodo radiactivo 131 I (I 131).
Por lo general, la ablación con yodo radiactivo 131 I es efectiva después de una recidiva.[4] Las terapias moleculares dirigidas que utilizan inhibidores de cinasa, pueden ser terapias alternativas en el caso de los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento con 131 I.
Los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) con eficacia documentada para el tratamiento de adultos son los siguientes:
  • Sorafenib. El sorafenib es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y de la cinasa RAS. En un ensayo aleatorizado de fase III, el sorafenib mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) en comparación con un placebo (10,8 vs. 5,8 meses) en pacientes adultos con cáncer de tiroides diferenciado resistente al yodo radiactivo y localmente avanzado o metastásico.[5] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el sorafenib en noviembre de 2013 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado metastásico en estadio tardío.
    Son muy limitados los datos específicos para pediatría; sin embargo, en un informe de caso, el sorafenib produjo una respuesta radiográfica en un paciente de 8 años con carcinoma de tiroides papilar metastásico.[6]
  • Lenvatinib. El lenvatinib es un inhibidor del VEGFR, el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos, el PDGFR, así como de RET y KIT. En un estudio aleatorizado de fase III de adultos con cáncer de tiroides diferenciado resistente al tratamiento con I 131 , el lenvatinib se relacionó con una mejora significativa de la SSP y la tasa de respuesta en comparación con un placebo.[7] La FDA aprobó el lenvatinib en febrero de 2015 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado progresivo resistente al yodo radiactivo.
  • Inhibidores de BRAF. En un estudio sin anonimato, no aleatorizado, de fase 2 con vemurafenib en pacientes adultos con carcinoma de tiroides papilar con la mutación V600E en BRAF, resistente a 131 I, metastásico o irresecable que no se habían tratado antes con TCI, se documentó una tasa de respuesta de 38,5 %.[8] La combinación de dabrafenib con el inhibidor de MEK, trametinib, mostró una tasa de respuesta de 69 % en los pacientes con carcinoma de tiroides anaplásico metastásico o avanzado con la mutación BRAF V600E.[9]
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del carcinoma de tiroides papilar y folicular recidivante

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): En el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
Bibliografía
  1. Golpanian S, Perez EA, Tashiro J, et al.: Pediatric papillary thyroid carcinoma: outcomes and survival predictors in 2504 surgical patients. Pediatr Surg Int 32 (3): 201-8, 2016. [PUBMED Abstract]
  2. Vergamini LB, Frazier AL, Abrantes FL, et al.: Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children, adolescents, and young adults: a population-based study. J Pediatr 164 (6): 1481-5, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Dermody S, Walls A, Harley EH Jr: Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007-2012. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 89: 121-6, 2016. [PUBMED Abstract]
  4. Powers PA, Dinauer CA, Tuttle RM, et al.: Treatment of recurrent papillary thyroid carcinoma in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 16 (7): 1033-40, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al.: Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 384 (9940): 319-28, 2014. [PUBMED Abstract]
  6. Iyer P, Mayer JL, Ewig JM: Response to sorafenib in a pediatric patient with papillary thyroid carcinoma with diffuse nodular pulmonary disease requiring mechanical ventilation. Thyroid 24 (1): 169-74, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al.: Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 372 (7): 621-30, 2015. [PUBMED Abstract]
  8. Brose MS, Cabanillas ME, Cohen EE, et al.: Vemurafenib in patients with BRAF(V600E)-positive metastatic or unresectable papillary thyroid cancer refractory to radioactive iodine: a non-randomised, multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 17 (9): 1272-82, 2016. [PUBMED Abstract]
  9. Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA, et al.: Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients With Locally Advanced or Metastatic BRAF V600-Mutant Anaplastic Thyroid Cancer. J Clin Oncol 36 (1): 7-13, 2018. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del carcinoma de tiroides medular

Los carcinomas de tiroides medular por lo general se relacionan con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (NEM2). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en sumario del PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez).
Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides medular son las siguientes:
  1. Cirugía: el tratamiento de los niños con carcinoma de tiroides medular es sobre todo quirúrgico. Los investigadores concluyeron que la disección profiláctica de los ganglios linfáticos centrales no se debería realizar en pacientes de cáncer de tiroides medular hereditario si sus concentraciones séricas basales de calcitonina son inferiores a 40 pg/ml.[1]
    La mayoría de los casos de carcinoma de tiroides medular en niños se presentan en el contexto de los síndromes NEM2A y NEM2B. En esos casos familiares, se indican pruebas y asesoramiento genético tempranos, y se recomienda cirugía profiláctica para los niños con una mutación de la línea germinal en RET. Las fuertes correlaciones entre genotipo y fenotipo facilitaron la formulación de directrices de intervención, incluso sobre los exámenes de detección y la edad en que se debería realizar la tiroidectomía profiláctica. [2]
    En un análisis retrospectivo se identificaron 167 niños con mutaciones en el gen RETque se sometieron a tiroidectomía profiláctica, entre estos 109 pacientes sin disección simultánea de los ganglios linfáticos centrales y 58 pacientes con disección simultánea de los ganglios linfáticos centrales. El hipoparatiroidismo posoperatorio fue más frecuente en niños mayores (32 % en el grupo de mayor edad vs. 3 % en el grupo de menor edad; P = 0,002), independientemente de si se realizó la disección de los ganglios linfáticos centrales. Tres niños desarrollaron parálisis del nervio laríngeo recurrente, todos se sometieron a disección de los ganglios linfáticos centrales (P = 0,040). Todas las complicaciones se solucionaron en 6 meses. La normalización de las concentraciones de calcitonina sérica posoperatoria fue posible en 114 de los 115 niños (99,1 %) que presentaron un aumento en los valores preoperatorios. Los niños se clasificaron en grupos de riesgo según el tipo específico de mutación en el gen RET(consultar el Cuadro 1).[3]
    • En la categoría de riesgo más alto, se encontró carcinoma de tiroides medular en 5 de 6 niños (83 %) de 3 años o menores.
    • En la categoría de riesgo alto, se encontró carcinoma de tiroides medular en 6 de 20 niños (30 %) de 3 años o menores, en 16 de 36 niños (44 %) de 4 a 6 años, y en 11 de 16 niños (69 %) de 7 a 12 años (P = 0,081).
    • En la categoría de riesgo moderado, se observó carcinoma de tiroides medular en 1 de 9 niños (11 %) de 3 años o menores, en 1 de 26 niños (4 %) de 4 a 6 años, en 3 de 26 niños (12 %) de 7 a 12 años, y en 7 de 16 niños (44 %) de 13 a 18 años (P = 0,006).
    La American Thyroid Association propuso las siguientes directrices para la tiroidectomía profiláctica en niños con carcinoma de tiroides medular hereditario (consultar el Cuadro 1).[2]
    Cuadro 1. Categorías de riesgo y tratamiento a partir de mutaciones comunes en RET detectadas en el examen genéticoa
     Categoría de riesgo de carcinoma de tiroides medular
     Más alto (NEM2B)Alto (NEM2A)Moderado (NEM2A)
    NEM2A = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A; NEM2B = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2B.
    aAdaptado de Wells et al.[2]
    Mutación en RETM918TA883F, C634F/G/R/S/W/YG533C, C609F/G/R/S/Y, C611F/G/S/Y/W, C618F/R/S, C620F/R/S, C630R/Y, D631Y, K666E, E768D, L790F, V804L, V804M, S891A, R912P
    Edad para la tiroidectomía profilácticaTiroidectomía total en el primer año de vida, idealmente en los primeros meses de vida.Tiroidectomía total a los 5 años de edad o antes según las concentraciones de calcitonina sérica.Tiroidectomía total cuando las concentraciones de calcitonina sérica excedan los límites normales o en otro momento oportuno si los padres prefieren evitar un período de vigilancia largo.
  2. Terapia con inhibidor de tirosina cinasa (ITC): se evaluaron y aprobaron varios ITC para pacientes con cáncer de tiroides medular en estadio avanzado.
    • Vandetanib. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el vandetanib (un inhibidor de la cinasa de RET, del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular [VEGFR] y de la señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico) para el tratamiento del cáncer de tiroides medular sintomático o progresivo en pacientes adultos con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. Su aprobación se fundamentó en un ensayo de fase III aleatorizado y controlado con placebo, en el que se observó una mejoría notable de la supervivencia sin progresión (SSP) en los pacientes asignados al azar para recibir vandetanib (cociente de riesgos instantáneos, 0,35); en el ensayo también se observó una ventaja de la tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron vandetanib (44 vs. 1 % para el grupo de placebo).[4,5]
      En un ensayo de fase I/II, se trataron con vandetanib a los niños con carcinoma de tiroides medular metastásico localmente avanzado o con carcinoma de tiroides medular metastásico. De 16 pacientes, solo 1 no respondió al tratamiento y 7 presentaron una respuesta parcial con una tasa de respuesta objetiva de 44 %. La enfermedad recidivó en 3 de esos pacientes, pero 11 de 16 pacientes tratados con vandetanib seguían recibiendo la terapia en el momento del informe. La duración de la terapia en la cohorte completa osciló entre 2 y 52 meses, con una mediana de 27 meses.[6] Una evaluación a largo plazo de una cohorte de 17 niños y adolescentes con carcinoma de tiroides medular avanzado que recibieron vandetanib, informó una media de SSP de 6,7 años y una supervivencia general a 5 años de 88,2 %.[7]
    • Cabozantinib. El cabozantinib (un inhibidor de las cinasas RET y MET y del VEGFR) también mostró actividad contra el cáncer de tiroides medular irresecable (10 a 35 pacientes adultos [29 %] presentaron una respuesta parcial).[8] La FDA aprobó el cabozantinib en noviembre de 2012 para el tratamiento de adultos con cáncer de tiroides medular metastásico.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney en el sumario del PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez y la sección en inglés sobre Treatment for those with MTC en el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma de tiroides medular

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): En el NCI-Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
Bibliografía
  1. Machens A, Elwerr M, Thanh PN, et al.: Impact of central node dissection on postoperative morbidity in pediatric patients with suspected or proven thyroid cancer. Surgery 160 (2): 484-92, 2016. [PUBMED Abstract]
  2. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al.: Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 25 (6): 567-610, 2015. [PUBMED Abstract]
  3. Machens A, Elwerr M, Lorenz K, et al.: Long-term outcome of prophylactic thyroidectomy in children carrying RET germline mutations. Br J Surg 105 (2): e150-e157, 2018. [PUBMED Abstract]
  4. Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al.: Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol 30 (2): 134-41, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Thornton K, Kim G, Maher VE, et al.: Vandetanib for the treatment of symptomatic or progressive medullary thyroid cancer in patients with unresectable locally advanced or metastatic disease: U.S. Food and Drug Administration drug approval summary. Clin Cancer Res 18 (14): 3722-30, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Fox E, Widemann BC, Chuk MK, et al.: Vandetanib in children and adolescents with multiple endocrine neoplasia type 2B associated medullary thyroid carcinoma. Clin Cancer Res 19 (15): 4239-48, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Kraft IL, Akshintala S, Zhu Y, et al.: Outcomes of Children and Adolescents with Advanced Hereditary Medullary Thyroid Carcinoma Treated with Vandetanib. Clin Cancer Res 24 (4): 753-765, 2018. [PUBMED Abstract]
  8. Kurzrock R, Sherman SI, Ball DW, et al.: Activity of XL184 (Cabozantinib), an oral tyrosine kinase inhibitor, in patients with medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 29 (19): 2660-6, 2011. [PUBMED Abstract]

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[1] Para los niños y adolescentes con cáncer, se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Especialistas en vida infantil.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El cáncer infantil es una enfermedad poco común con menos de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[4] En la Rare Disease Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una “enfermedad rara” o poco común como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres pediátricos se consideran enfermedades raras.
La designación de un tumor infantil poco común es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es poco común cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas; se calcula que llegan a representar hasta 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor de 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[5,6] Tal como se indica a continuación, la designación de un tumor infantil poco común no es uniforme entre los grupos internacionales:
  • En el proyecto cooperativo italiano sobre tumores pediátricos poco comunes (Tumori Rari in Pediatric Age [TREP]) se define un tumor infantil poco común como el que tiene una incidencia de menos de dos casos por millón de personas por año y que no se incluye en otros ensayos clínicos.[7]
  • El Children's Oncology Group optó por definir los cánceres infantiles poco comunes según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen el cáncer de tiroides, el melanoma y los cánceres de piel no melanomas, además de múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, el carcinoma de la corteza suprarrenal, el carcinoma de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, etc.).[8] Estos cánceres representan casi 4 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años, en comparación con casi 20 % de los cánceres diagnosticados en adolescentes de 15 a 19 años.[9]
    La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cáncer de tiroides, mientras que los otros tipos de cáncer del subgrupo XI solo representan 1,3 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y 5,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.
Estudiar estos cánceres poco comunes es un reto por la incidencia baja de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres poco comunes en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.
Es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes confiables para adultos con cáncer; por ejemplo, el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos.
Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  5. Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al.: Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet-a population-based study. Lancet Oncol 18 (8): 1022-1039, 2017. [PUBMED Abstract]
  6. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Ferrari A, Bisogno G, De Salvo GL, et al.: The challenge of very rare tumours in childhood: the Italian TREP project. Eur J Cancer 43 (4): 654-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2015. Also available online. Last accessed June 04, 2019.

Modificaciones a este sumario (07/10/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Características moleculares
Se añadió texto para indicar que en un análisis retrospectivo de 80 pacientes brasileños menores de 18 años de edad con carcinoma de tiroides papilar se encontraron fusionesAGK-BRAF y mutaciones puntuales BRAF V600E. Las fusiones AGK-BRAF, que se encuentran en 19 % de los pacientes pediátricos con carcinoma de tiroides papilar, se relacionaron con metástasis a distancia y menor edad. Las mutaciones BRAF V600E, que se encuentran en 15 % de los pacientes con carcinoma de tiroides papilar pediátrico, se relacionaron con mayor edad y tumores más grandes (se citó a Sisdelli et al. como referencia 4).
Se añadió texto sobre las mutaciones en DICER1 para indicar que se encontraron alteraciones convencionales en 12 de 30 carcinomas de tiroides papilar. Las mutaciones patógenas en el gen DICER1 se encontraron en aproximadamente 10 % de los carcinomas de tiroides papilar (se citó a Wasserman et al. como referencia 5).
Tratamiento del carcinoma de tiroides medular
Se añadió texto sobre los resultados de un análisis retrospectivo en el que se identificaron 167 niños con mutaciones en el gen RET que se sometieron a tiroidectomía profiláctica (se citó a Machens et al. como referencia 3).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de tiroides infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de tiroides infantil son:
  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tiroides/pro/tratamiento-tiroides-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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