lunes, 1 de julio de 2019

Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales (PDQ®) 2/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



Carcinoma de células renales

Incidencia del carcinoma de células renales

Los tumores epiteliales malignos que surgen en los riñones de los niños representan más de 5 % de los tumores renales infantiles nuevos; por lo tanto, son más comunes que el sarcoma de células claras de riñón o los tumores rabdoides de riñón. La tasa de incidencia anual es de cerca de 4 casos por millón de niños, en comparación con la incidencia de tumor de Wilms de riñón que es como mínimo 29 veces más alta.[1]
El carcinoma de células renales (CCR), la neoplasia maligna primaria más común de riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años. En el grupo de adolescentes mayores (15 a 19 años) aproximadamente dos tercios de las neoplasias renales malignas son CCR.[2] Los niños y adolescentes con CCR (n = 515) presentan enfermedad más avanzada que aquellos entre 21 y 30 años.[1]

Afecciones relacionadas con el carcinoma de células renales

Las afecciones relacionadas con el CCR son las siguientes:
  • Enfermedad de Von Hippel-Lindau. La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es una afección autosómica dominante en la que los vasos sanguíneos de la retina y el cerebelo crecen en exceso.[3] El gen de la enfermedad de VHL se ubica en el cromosoma 3p26 y es un gen oncoinhibidor, que sufre una mutación o deleción en los pacientes con el síndrome.
    Se dispone de exámenes de detección del gen VHL.[4] En estas personas se recomienda un examen de detección anual con ecografía abdominal o imágenes por resonancia magnética (IRM) empezando entre los 8 y 11 años de edad, para detectar un carcinoma renal de células claras cuando las lesiones son menores de 3 cm y se puede realizar una cirugía con preservación del riñón.[5]
    (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Von Hippel-Lindau Syndrome en el sumario del PDQ Genetics of Kidney Cancer [Renal Cell Cancer]).
  • Esclerosis tuberosa. En el caso de la esclerosis tuberosa, las lesiones renales pueden corresponder en realidad a un angiomiolipoma epitelioide (también llamado tumor perivascular de células epitelioides o PEComa), que se relaciona con un comportamiento invasor o muy maligno, y expresa marcadores de melanocitos y músculo liso.[6,7]
  • CCR familiar. El CCR familiar se relacionó con una translocación cromosómica hereditaria que compromete el cromosoma 3.[8] Asimismo, se notificó una incidencia alta de anomalías en el cromosoma 3 en tumores renales que no son familiares.
    La succinato deshidrogenasa (SDHB, SDHC y SDHD) es un gen de una enzima del ciclo de Krebs que se relaciona con la aparición de un CCR familiar que se presenta con el feocromocitoma o el paraganglioma. Se informó sobre mutaciones de la línea germinal en una subunidad del gen presentes en personas con cáncer de riñón sin antecedentes de feocromocitoma.[9,10]
  • Carcinoma renal medular. El carcinoma renal medular, un subtipo poco frecuente de CCR, puede estar relacionado con la hemoglobinopatía drepanocítica.[11] Los carcinomas renales medulares son neoplasias de gran malignidad y se caracterizan clínicamente por estar en un estadio alto en el momento de su detección, con metástasis diseminadas y ausencia de respuesta a la quimioterapia y la radioterapia.[12,13][ Grado de comprobación: 3iiA] La supervivencia es corta y oscila entre 2 semanas y 15 meses, con una media de supervivencia de 4 meses.[11,13-16]
  • Leiomiomatosis hereditaria. La leiomiomatosis hereditaria (de la piel y el útero) y el CCR es un fenotipo diferenciado causado por la herencia dominante de una mutación en el gen FH. Se ha recomendado comenzar con las pruebas de detección del CCR desde los 5 años de edad.[17,18]
  • Antecedentes de tratamiento de cáncer infantil. Los sobrevivientes de cáncer infantil tratados con radioterapia o quimioterapia tienen un riesgo más alto de padecer de cánceres renales en comparación con la población general. El riesgo más alto se observó en los sobrevivientes de neuroblastoma que reciben radiación dirigida a los riñones de 5 Gy o más, y que reciben quimioterapia a base de platino.[19] También se han notificado casos de cáncer renal después del tratamiento de rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, leucemia linfoblástica aguda, tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) y tumor de Wilms.[20-25] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Neoplasias subsiguientes en el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Pruebas genéticas para niños y adolescentes con carcinoma de células renales

Las indicaciones para las pruebas genéticas de la línea germinal de niños y adolescentes con CCR para determinar la presencia de un síndrome relacionado se describen en el Cuadro 7.
Cuadro 7. Indicaciones para el análisis (detección) genético de la línea germinal en niños y adolescentes con carcinoma de células renalesa
Indicaciones para el análisisCaracterísticas histológicas del tumorPrueba genéticaSíndrome relacionado
VHL = Von Hippel-Lindau.
aAdaptado de Linehan et al.[26]
CCR multifocal o lesiones de VHLCélulas clarasGen VHLSíndrome Von Hippel-Lindau
Antecedentes familiares de CCR de células claras o CCR multifocal con ausencia de mutación en VHLCélulas clarasTranslocaciones de genes en el cromosoma 3Síndrome hereditario de CCR de células claras sin VHL
CCR multifocal papilar o antecedentes familiares de CCR papilarPapilarGen METSíndrome de CCR papilar hereditario
CCR multifocal o fibrofoliculoma cutáneo o quistes pulmonares, o neumotórax espontáneoCélula clara, cromófoba u oncocíticaSecuencia de la línea germinal del gen BHDSíndrome de Birt-Hogg-Dubé
Antecedentes familiares o personales de inicio temprano de leiomiomas uterinos o leiomiomas cutáneosCarcinoma papilar tipo 2 o carcinoma de conducto colectorGen FHLeiomiomas hereditarios o síndrome de CCR
CCR multifocal o inicio temprano de CCR o presencia de paraganglioma o feocromocitoma, o antecedentes familiares de paraganglioma o feocromocitomaCélulas claras o cromófobasGen SDHB, gen SDHC y gen SDHDSíndrome hereditario de paraganglioma o feocromocitoma

Características genómicas del carcinoma de células renales

Los carcinomas de riñón con translocaciones se reconocen como una forma distintiva de carcinoma de células renales (CCR) y son la forma más común de CCR en los niños, representan 40 a 50 % de los CCR infantiles.[27] En un ensayo clínico prospectivo del Children's Oncology Group (COG) con 120 pacientes de CCR, niños y adolescentes, casi la mitad de los pacientes presentaban translocaciones.[28] Estos carcinomas se caracterizan por translocaciones que comprometen el gen del factor de transcripción E3 (TFE3) ubicado en el Xp11.2. El gen TFE3 se fusiona con uno de los genes siguientes:
  • ASPSCR en t(X;17)(p11.2;q25).
  • PRCC en t(X;1)(p11.2;q21).
  • SFPQ en t(X;1)(p11.2;p34).
  • NONO en inv(X;p11.2;q12).
  • Gen de la cadena pesada de clatrina (CLTC) en t(X;17)(p11;q23).
Otro subtipo de translocación menos común, la t(6;11)(p21;q12), que compromete el gen de fusión alfa-factor de transcripción EB (TFEB), induce la sobreexpresión de TFEB. Las translocaciones que comprometen TFE3 y TFEB inducen la sobrexpresión de estas proteínas, que se pueden identificar mediante inmunohistoquímica.[29]
La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la formación de la translocación Xp11 en los CCR. En un estudio, el intervalo posquimioterapia osciló entre 4 a 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron un inhibidor de la topoisomerasa ll del ADN o un alquilante.[30,31]
Resulta polémica la conducta biológica de la translocación en CCR en niños y adultos jóvenes. Mientras en algunas series se indicó un buen pronóstico cuando el CCR se trata con cirugía sola pese a presentarse en un estadio más avanzado (III/IV) que el CRR-TFE, en un metanálisis se notificó que estos pacientes tienen desenlaces más deficientes.[32-34] Los desenlaces de estos pacientes están en análisis en un estudio en curso del COG, AREN03B2 (NCT00898365), sobre características biológicas y clasificación. Los tratamientos dirigidos al receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) parece que son activos en el CCR metastásico con translocación en Xp11.[35] Se han notificado recidivas 20 a 30 años después de la resección inicial de un CCR relacionado con translocaciones.[22]
El diagnóstico del CCR con translocación Xp11 exige la confirmación con un método genético-molecular en lugar del empleo de la inmunohistoquímica de TFE3 sola, debido a los casos notificados sin esta translocación. Hay un subconjunto de casos de CCR muy poco común que tiene un resultado positivo para el TFE3, pero que no tiene la translocación de TFE3 sino una translocación de ALK. Este subconjunto de casos representa un subgrupo de CCR recién descubierto, que se calcula que explica 15 a 20 % de los casos de CCR infantil sin clasificar. En 8 informes de casos de niños de 6 a 16 años se observó lo siguiente:[36-39]
  • El gen ALK se fusionó con el gen VCL (gen de la vinculina) en la translocación t(2;10)(p23;q22) (n = 3). Todos los casos de translocación del gen VCL se presentaron en niños con rasgo drepanocítico, pero ninguno de los casos de translocación del gen TMP3 lo hizo.
  • El gen ALK se fusionó con el gen TPM3 (gen de la tropomiosina 3) (n = 3).
  • El gen ALK se fusionó con el gen HOOK-1 en 1p32 (n = 1).
  • Se presentó la translocación t(1;2) que fusionó los genes ALK y TMP3 (n = 1).

Características histológicas del carcinoma de células renales

Las características histológicas de los CCR infantiles son diferentes de las de los adultos. A pesar de que se pueden identificar los dos subgrupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25 % de los CCR muestran características heterogéneas que no se ajustan a ninguna de estas categorías.[3] Los CCR infantiles son, con mayor frecuencia, del subtipo papilar (20–50 % de los CCR infantiles) y, algunas veces, se presentan en el entorno del tumor de Wilms, un adenoma metanéfrico y un adenofibroma metanéfrico.[40]
El CCR en niños y adultos jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se observa en adultos mayores.[3,31,40,41]

Pronóstico y factores pronósticos del carcinoma de células renales

Los factores pronósticos del carcinoma de células renales (CCR) son los siguientes:
  • Estadio de la enfermedad.
  • Compromiso de ganglios linfáticos.
El factor pronóstico principal del CCR es el estadio de la enfermedad. En 304 niños y adolescentes con CCR identificados en la National Cancer Data Base, la mediana de edad fue de 13 años; 39 % de los pacientes tenían enfermedad localizada en estadio I, 16 % enfermedad en estadio II, 33 % enfermedad en estadio III y 12 % enfermedad en estadio IV. La supervivencia general (SG) a 5 años fue de 100 % en los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II, 71 % en los pacientes con enfermedad en estadio III, y 8 % en los pacientes con enfermedad en estadio IV.[42] La edad y el sexo no tuvieron un efecto significativo en la supervivencia. La supervivencia se vio afectada en forma negativa por el tamaño del tumor en aumento (P < 0,001), afectación ganglionar (P = 0,001), y estadio patológico superior (P < 0,001).[42] Los datos obtenidos en este artículo del National Cancer Data Base son limitados, ya que no se disponía de algunos datos de los pacientes y el seguimiento no se completó. El tamaño tumoral de 4 cm o menos podría o no influir en la supervivencia y la afectación ganglionar local tal vez no sea tan significativa en los niños.
Una diferencia importante entre los desenlaces en niños y adultos con CCR es la importancia pronóstica del compromiso de los ganglios linfáticos locales. Los adultos con CCR y compromiso de los ganglios linfáticos tienen una SG a 5 años de aproximadamente 20 %, pero la bibliografía indica que 72 % de los niños con CCR y ganglios linfáticos locales comprometidos en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a su enfermedad.[27] Las conclusiones fueron similares en otra serie con 49 pacientes de un registro poblacional de cáncer. En esta serie, 33 % de los pacientes presentó un subtipo papilar, 22 % presentó un tipo con translocación, 6 % presentó un subtipo de células claras y 16 % no se clasificó. La supervivencia a 5 años fue de 96 % en los pacientes de enfermedad localizada, 75 % en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos y 33 % en los pacientes con CCR metastásico a distancia.[43]

Características clínicas y evaluación diagnóstica del carcinoma de células renales

Las siguientes son manifestaciones del carcinoma de células renales (CCR):
  • Masa abdominal.
  • Dolor abdominal.
  • Hematuria.
Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms. En un ensayo clínico prospectivo del COG de 40 pacientes con tumores primarios pequeños (7 cm) de quienes se tomaron muestras adecuadas de los ganglios linfáticos, 19 tenían ganglios positivos.[28] Están pendientes los resultados relacionados con el desenlace. (Para obtener más información acerca de la evaluación para la estadificación, consultar la sección sobre Información sobre los estadios del cáncer de células renales del sumario Tratamiento del cáncer de células renales).

Tratamiento del carcinoma de células renales

La supervivencia de los pacientes de carcinoma de células renales (CCR) depende del estadio de la enfermedad en el momento de la presentación inicial y de la integridad de la resección con nefrectomía radical. Las tasas de SG para todos los pacientes de CCR oscilan entre 64 y 87 %. Las tasas de supervivencia a 5 años del CCR infantil son de 90 % o más para el estadio I, más de 80 % para el estadio II, 70 % para el estadio III y menos de 15 % para el estadio IV.[27] Los análisis retrospectivos y el número pequeño de pacientes participantes limitan el grado de comprobación en el entorno de tratamiento.
Las opciones de tratamiento estándar del CCR son las siguientes:
  1. Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos.
  2. Cirugía con preservación del riñón y disección de ganglios linfáticos.

Nefrectomía radical con disección de ganglios linfáticos

El tratamiento primario del CCR incluye la extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados.[27]

Cirugía con preservación del riñón y disección de ganglios linfáticos

Se puede considerar la cirugía con preservación del riñón en pacientes cuidadosamente seleccionados con un volumen bajo de enfermedad localizada. En dos series pequeñas, los pacientes sometidos a nefrectomía parcial parecieron tener desenlaces equivalentes a quienes se sometieron a nefrectomías radicales.[31,44]

Otros abordajes

Del mismo modo que para el CCR en adultos, no se dispone de un tratamiento estándar para la enfermedad metastásica irresecable en los niños. La respuesta a la radiación es precaria y la quimioterapia no es eficaz. La inmunoterapia con fármacos como interferón-α e interleucina-2, pueden tener cierto efecto en el control del cáncer.[45,46] Las regresiones espontáneas de las metástasis pulmonares con la resección del tumor primario son muy poco frecuentes.
Varias terapias dirigidas (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, bevacizumab, temsirólimus, pazopanib y everólimus) se aprobaron para su uso en adultos con CCR; sin embargo, estas sustancias no se han probado en pacientes pediátricos con CCR. Los informes de casos de niños y adolescentes que padecen de CCR con TFE-3 indican una capacidad de respuesta a múltiples inhibidores de tirosina cinasa.[47,48] Se ha notificado regresión de la enfermedad y mejora de los síntomas con el uso de cabozantinib en los pacientes pediátricos que tienen CCR con una translocación que expresa MET.[49] Cualquier CCR que presente el gen TFE3 y que no tenga una translocación se debe someter a una prueba de la expresión y translocación de ALK. Reconocer este subtipo puede conducir a considerar la terapia con inhibidores de ALK.[36]
(Para obtener más información sobre el uso de terapias dirigidas, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de células renales en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el carcinoma de células renales

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • AREN1721 (NCT03595124) (Axitinib and Nivolumab in Treating Participants With Unresectable or Metastatic TFE/Translocation RCC [tRCC]): TFE/tRCC es una translocación diferente en el carcinoma de células renales (CCR) que se suele relacionar con una morfología característica y la expresión inmunohistoquímica de TFE3 o TFEB. Casi 50 % de los CCR pediátricos son tRCC y, en general, representan de 1 a 5 % de los CCR, por lo común en la población de adolescentes y adultos jóvenes. Este es el primer estudio terapéutico prospectivo de pacientes con tRCC. Son aptos para participar los pacientes de 12 meses y más en quienes se confirmó mediante pruebas histológicas que tienen TFE/tRCC no resecable o TFE/tRCC metastásico confirmado mediante criterios definidos por la OMS. Es posible que estos pacientes tengan un diagnóstico reciente o hayan recibido antes un tratamiento contra el cáncer y su enfermedad se pueda medir. Los pacientes se asignarán al azar en el momento de la inscripción a uno de los tres grupos de fármacos terapéuticos siguientes: axitinib, nivolumab o una combinación de axitinib y nivolumab.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  47. De Pasquale MD, Pessolano R, Boldrini R, et al.: Continuing response to subsequent treatment lines with tyrosine kinase inhibitors in an adolescent with metastatic renal cell carcinoma. J Pediatr Hematol Oncol 33 (5): e176-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  48. Chowdhury T, Prichard-Jones K, Sebire NJ, et al.: Persistent complete response after single-agent sunitinib treatment in a case of TFE translocation positive relapsed metastatic pediatric renal cell carcinoma. J Pediatr Hematol Oncol 35 (1): e1-3, 2013. [PUBMED Abstract]
  49. Wedekind MF, Ranalli M, Shah N: Clinical efficacy of cabozantinib in two pediatric patients with recurrent renal cell carcinoma. Pediatr Blood Cancer 64 (11): , 2017. [PUBMED Abstract]

Tumores rabdoides de riñón

Información general sobre los tumores rabdoides de riñón

Los tumores rabdoides son neoplasias muy malignas que, por lo general, se presentan en lactantes y niños pequeños. Los sitios más frecuentes son el riñón (llamado tumor rabdoide maligno) y el sistema nervioso central (SNC) (tumor teratoideo/rabdoide atípico), aunque los tumores rabdoides también se presentan en la mayoría de los sitios de tejido blando. (Para obtener más información acerca del tratamiento de la enfermedad en el SNC, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil). Las recaídas se presentan temprano (mediana de tiempo desde el diagnóstico, 8 meses).[1,2]
Una presentación clínica distintiva que indique un diagnóstico de tumor rabdoide de riñón incluye lo siguiente:[3]
  • Fiebre.
  • Hematuria.
  • Edad temprana (media de edad, 11 meses).
  • Estadio avanzado del tumor en el momento de la presentación inicial.
(Para obtener más información acerca de las características clínicas y la evaluación diagnóstica de los tumores renales infantiles, consultar las secciones de este sumario sobre Características clínicas del tumor de Wilms y Evaluación diagnóstica y estadificación del tumor de Wilms).
Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentarán la enfermedad en estadio avanzado. Se notificaron casos bilaterales.[1] Los tumores rabdoides de riñón tiende a metastatizar en los pulmones y el encéfalo. Tanto como 10 a 15 % de los pacientes con tumores rabdoides de riñón, también presentan lesiones en el SNC.[4] El sistema de estadificación para los tumores rabdoides de riñón es el mismo que se usa para el tumor de Wilms. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del tumor de Wilms).
Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoides de riñón son células muy grandes con núcleos vesiculares grandes, un único nucléolo prominente y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinofílicas globulares.

Características genómicas de los tumores rabdoides de riñón

Los tumores rabdoides en todas las localizaciones anatómicas tienen una anomalía genética común: pérdida de la función del gen SMARCB1/INI1/SNF5/BAF47 ubicado en el cromosoma 22q11.2. El texto que sigue se refiere a tumores rabdoides independientemente de su sitio primario. El gen SMARCB1 codifica un componente del complejo de restructuración de la cromatina SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF) que cumple una función importante en el control de la transcripción génica.[5,6] La pérdida de la función se produce por deleciones que conducen a la pérdida de parte o la totalidad del gen SMARCB1, y por mutaciones que son, por lo común, mutaciones del marco de lectura o interruptoras que conducen a cercenar de modo prematuro la proteína SMARCB1.[6,7] Un pequeño porcentaje de los tumores rabdoides obedecen a alteraciones en SMARCA4, que es la principal ATPasa en el complejo SWI/SNF.[8,9] En la secuenciación del exoma de 35 casos de tumor rabdoide, se identificó una tasa de mutación muy baja, sin genes que tuvieran mutaciones recurrentes diferentes a las mutaciones en el gen SMARCB1 que parecieran contribuir a la carcinogénesis.[10]
Se han documentado mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 en pacientes con uno o más tumores primarios de encéfalo o riñón, lo que concuerda con una predisposición genética a la formación de tumores rabdoides.[11,12] Aproximadamente, un tercio de los pacientes con tumores rabdoides tiene alteraciones de la línea germinal en SMARCB1.[6,13] En la mayoría de los casos, las mutaciones son nuevas y no heredadas. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de niños con tumores rabdoides con mutación o deleción de la línea germinal es menor (6 meses) que la de los niños con enfermedad aparentemente esporádica (18 meses).[14] Se señaló que puede haber mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Parece que los pacientes con mutaciones de la línea germinal tienen el peor pronóstico.[15,16] También se notificaron mutaciones de la línea germinal en SMARCA4 en pacientes con tumores rabdoides.[8,17]

Síndrome de predisposición rabdoide

Una presentación temprana, una enfermedad multifocal y casos familiares respaldan firmemente la posibilidad de un síndrome de predisposición rabdoide. Esto se confirmó por la presencia de mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 en una serie de casos familiares poco frecuentes y en un subconjunto de pacientes con tumores rabdoides aparentemente esporádicos. Estos casos se etiquetaron como síndrome de predisposición a tumores rabdoides tipo 1. Se encontró que 35 pacientes (N = 100) con tumores rabdoides encefálicos, renales o de tejido blando tenían una anomalía en la línea germinal de SMARCB1. Estas anomalías incluyeron mutaciones puntuales y mutaciones con desplazamiento del marco de lectura, deleciones y duplicaciones intragénicas, así como deleciones más grandes. En nueve casos se demostró la transmisión de padres a hijos de una copia mutada de SMARCB1. En 8 de los 9 casos, también se diagnosticó tumor rabdoide o schwannoma en uno o más parientes; 2 de las 8 familias presentaron varios niños afectados, compatibles con mosaicismo gonadal.[6]
Se encontraron dos casos de mutaciones inactivadoras en el gen SMARCA4 en tres niños de dos familias que no están relacionadas, lo que establece un síndrome fenotípicamente similar que ahora se conoce como síndrome de predisposición al tumor rabdoide tipo 2.[8,9] En estos casos, el gen SMARCA4 se comporta como un oncosupresor clásico, con una mutación nociva heredada en la línea germinal y la otra adquirida en el tumor. En otro informe, se describe un patrón de herencia autosómica dominante descubierto en el entorno de un proyecto de secuenciación del exoma.[18]

Pruebas genéticas y vigilancia de los tumores rabdoides de riñón

Se indica un análisis de la línea germinal en todas las personas con tumores rabdoides, independientemente de la edad. Se recomienda orientación genética como parte del plan de tratamiento debido al riesgo bajo pero real de recidiva familiar. En casos de mutaciones, se deberá considerar someter a los padres a pruebas de detección, aunque estos exámenes tengan una probabilidad baja de positividad. Se puede realizar un diagnóstico prenatal en situaciones en las que se haya documentado en la familia una mutación o deleción específicas en SMARCB1.[6]
Se formularon recomendaciones de vigilancia para los pacientes con mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 según las características epidemiológicas y la evolución clínica de los tumores rabdoides. Un grupo de expertos en las características genéticas del cáncer infantil (que incluyó oncólogos, radiólogos y genetistas) formularon estas recomendaciones, que no se han estudiado de manera formal para confirmar el beneficio del seguimiento de pacientes con mutaciones de la línea germinal en SMARCB1. La evolución natural muy maligna de la enfermedad, aparentemente de penetrancia alta, y la edad bien definida de la aparición de tumor teratoideo/rabdoide atípico del SNC indican que esta vigilancia podría resultar beneficiosa. Dado el posible beneficio de supervivencia de la enfermedad quirúrgicamente resecable, se postula que la detección temprana mejoraría la supervivencia general (SG).[19]
El seguimiento de los pacientes con mutaciones de la línea germinal en SMARCB1 incluye lo siguiente:
  • Niños menores de 1 año: se indica que esos lactantes se sometan a exámenes físicos y neurológicos minuciosos, y a ecografías mensuales de la cabeza para determinar la presencia de un tumor en el SNC. También se indica que se someta a los lactantes a ecografías abdominales enfocadas en los riñones cada 2 o 3 meses para determinar la presencia de lesiones renales.[19]
  • Niños de 1 a 4 años: desde el primer año hasta aproximadamente los 4 años de edad, después de que el riesgo de presentar un nuevo tumor rabdoide disminuye rápidamente, se indica que se obtengan imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo y la médula espinal, así como una ecografía abdominal cada 3 meses.[19]

Pronóstico y factores pronósticos de los tumores rabdoides de riñón

Los pacientes con tumores rabdoides de riñón continúan presentado un pronóstico precario. En una revisión de 142 pacientes de los National Wilms Tumor Studies (NWTS) (NWTS-1, NWTS-2, NWTS-3, NWTS-4, y NWTS-5 [COG-Q9401/NCT00002611]), la edad y el estadio se identificaron como factores pronósticos de importancia:[4]
  • Edad en el momento del diagnóstico. Los lactantes menores de 6 meses en el momento del diagnóstico presentaron una SG a 4 años de 9 %, mientras que la SG de los pacientes de 2 años o más fue de 41 % (muy significativa).
  • Estadio de la enfermedad. Los pacientes con estadios I y II presentaron una SG de 42 %; un estadio más alto se relacionó con una tasa de SG de 16 %.
  • Presencia de lesión en el SNC. Todos los pacientes, excepto uno, que tenían lesión en el SNC (n = 32) murieron.

Tratamiento del tumor rabdoide de riñón

Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumor rabdoide de riñón se deberán considerar aptos para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.
No se dispone de una opción de tratamiento estándar para el tumor rabdoide de riñón.[20]
En estudios sobre tumores rabdoides de riñón, se observaron los siguientes resultados:
  1. Según una comparación retrospectiva de la respuesta tumoral al tratamiento preoperatorio con vincristina/dactinomicina versus vincristina/dactinomicina/doxorrubicina, se considera que la doxorrubicina es un fármaco activo para el tumor rabdoide maligno de riñón.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  2. En el ensayo NWTS-5, se suspendió el grupo de tratamiento del tumor rabdoide con ciclofosfamida, etopósido y carboplatino por el resultado precario observado. Se utilizaron combinaciones de etopósido y cisplatino; etopósido e ifosfamida; e ifosfamida, carboplatino y etopósido (quimioterapia ICE).[22,23]
  3. Se logró cierto grado de supervivencia prolongada (5 de 13 pacientes) con un tratamiento con dosis altas de alquilantes seguido de consolidación con dosis altas de quimioterapia y, en algunos casos, trasplante autógeno de células madre después de alcanzar la remisión radiográfica. Ninguno de los pacientes con tumores primarios irresecables sobrevivió en esta serie pequeña (N = 21).[24]
  4. La International Society of Pediatric Oncology (SIOP), la Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) y el European Rhabdoid Tumor Registry realizaron un análisis retrospectivo de 58 pacientes con tumor rabdoide maligno.[25]
    • La supervivencia sin complicaciones (SSC) a 2 años de todo el grupo fue de 37 % y la SG fue de 38 %.
    • Los pacientes con compromiso multifocal (n = 12) tuvieron una supervivencia mucho más inferior que los pacientes con metástasis pulmonares o mediastínicas, o enfermedad local.
    • Los pacientes sometidos primero a quimioterapia neoadyuvante tuvieron una SSC a 2 años más baja, pero que no fue significativa desde el punto de vista estadístico, que los pacientes sometidos a resección quirúrgica inmediata.
    • La edad más temprana (<12 meses) y la enfermedad local en estadio III se vincularon con una supervivencia significativamente inferior que los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II.
    • No se observó diferencia en la SSC a 2 años entre los pacientes sin progresión dentro de los 90 días consolidada mediante un trasplante de células madre (TCM) de dosis alta (n = 10) y los pacientes sin consolidación mediante TCM (n = 21).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el tumor rabdoide de riñón

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
  • NCT02601937 (A Phase 1 Study of the EZH2 Inhibitor Tazemetostat in Pediatric Subjects With Relapsed or Refractory INI1-Negative Tumors or Synovial Sarcoma): los pacientes con tumores con resultado negativo para el gen INI1 son aptos para tratamiento dirigido con un inhibidor de EZH2. Este es un estudio de fase I, sin anonimato, de aumento gradual y ampliación de dosis de tazemetostat en dos dosis diarias.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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