La necesidad de un cambio institucional | 18 AGO 19
Burnout en el personal sanitario
El síndrome de burnout o agotamiento extremo no es un diagnóstico médico sino un fenómeno laboral que obliga a mirar más allá del individuo para hallar soluciones eficaces
Autor: Montgomery A, Panagopoulou E, Esmail A, Richards T BMJ 2019; 366:l4774
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El burnout o agotamiento extremo es la respuesta a la exposición prolongada a factores laborales estresantes y tiene serias consecuencias para los profesionales de la salud y las instituciones donde trabajan.
Se asocia con privación del sueño, errores médicos, mala calidad de la atención médica y escasa satisfacción de los pacientes. Sin embargo con frecuencia las iniciativas para encarar el problema se centran en las personas y no en los sistemas.
La evidencia de la asociación del burnout con indicadores objetivos de desempeño es escasa en todas las ocupaciones, incluido el sistema de salud. Los pocos estudios que emplean indicadores objetivos de seguridad de los pacientes a nivel sistema confirman la asociación entre burnout y asistencia médica subóptima.
Es probable que se subestime la relación entre agotamiento y desempeño en el sistema de salud: el desempeño laboral todavía se puede mantener aún cuando el personal agotado carece de energía mental o física, ya que adopta estrategias de “protección del desempeño” para mantener las tareas prioritarias y descuida las tareas secundarias de baja prioridad (como tranquilizar a los pacientes). De esta manera se enmascara la evidencia del quiebre del sistema hasta que se llega a puntos críticos.
Necesitamos estrategias eficaces para prevenir y mejorar el burnout en el ámbito sanitario. Las respuestas más frecuentes han sido responsabilizar a los profesionales de la salud para que se cuiden más, se vuelvan más resilientes y afronten solos los factores estresantes.
Pero este enfoque tan individualista pasa por alto las fuentes de estrés laboral crónico, como el maltrato, la escasez de personal y las medidas de austeridad, que a menudo están más allá del control individual.
El desgaste, el escepticismo y los consiguientes sentimientos de ineficacia experimentados por las personas que sufren agotamiento extremo suelen ser una experiencia compartida en respuesta a factores laborales estresantes y deberíamos encuadrarlos como un problema del sistema y no solo como un problema individual.
Las soluciones con enfoque individual son importantes para apoyar al personal sobrecargado, pero tienen menos probabilidad de ser duraderas y sustentables que las soluciones incorporadas institucionalmente. Pueden incluso agravar los problemas a la larga al reforzar un enfoque disfuncional para sobrellevarlos, que interpreta el fracaso como totalmente personal.
El enfoque actual del burnout como un diagnóstico médico ha impedido el progreso en la temática. Considerar el agotamiento como una enfermedad dificultó los esfuerzos para que poner la atención en el lugar de trabajo como la causa.
En este trabajo se analizan cuatro pasos prácticos para comenzar a considerar el burnout a nivel sistema y por lo tanto enfrentar el problema con un enfoque de sistema:
1. Emplear el burnout como indicador de la calidad de la atención sanitaria
2. Evaluar el burnout a nivel de cada servicio y a nivel individual
3. Crear explícitamente ámbitos de trabajo saludables
4. Incluir a médicos y pacientes en el proceso de articular interrogantes para la investigación.
Investigaciones en el Reino Unido entre el personal del Servicio Nacional de Salud indican el deseo casi universal de proporcionar la mejor calidad de asistencia, pero también señalan que suele ser difícil para las instituciones obtener una percepción válida sobre la calidad de la atención que proporcionan. No obstante, la calidad de la atención mejor y más segura se relaciona con mayor compromiso del personal.
Además, la satisfacción del personal se relaciona débilmente con las tasas de mortalidad hospitalaria estandarizadas. Los servicios que informan altos niveles de burnout podrían estar señalando la erosión de la seguridad hospitalaria. Si el agotamiento se puede considerar como indicador de mal funcionamiento de la institución, se lo debe incluir en la evaluación de la calidad de la atención médica.
El reciente reconocimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del burnout como un fenómeno laboral (y no una enfermedad) abre el camino a los encargados de las políticas públicas para consolidar estrategias institucionales con el objetivo de investigar el problema y mejorarlo.
La medición de la experiencia laboral del personal puede contribuir a comprender los problemas institucionales que generan una asistencia médica de poca calidad. Leiter y Maslach mencionan cinco características de la experiencia laboral. Cada una sugiere un enfoque diferente para encarar los factores que favorecen el burnout, es decir una intervención y solución diferentes.
Hay un continuum desde el burnout (que es grande en las tres dimensiones de disfunción) hasta el compromiso (escaso en las tres). Los tres perfiles intermedios son no comprometidos (caracterizados solo por gran escepticismo), sobrextendidos (solo gran agotamiento) e ineficaces (solo gran ineficacia).
Cada perfil refleja una crisis diferente de la vida laboral que necesitaría una estrategia de intervención distintiva. La característica de ineficaz ha sido ignorada y la mayoría de los investigadores se centran sobre el agotamiento y el escepticismo.
La evaluación del agotamiento está limitada por su medición inadecuada. La mejor medición es el inventario de agotamiento de Maslach, si bien los investigadores no lo suelen utilizar adecuadamente. Algunas investigaciones recientes examinaron las diferencias entre instituciones.
Los autores de este artículo sugieren examinar los niveles de agotamiento en cada servicio de cada institución a fin de conocer los causales clave de los sistemas.
Las instituciones funcionan con equipos de trabajo. Los datos pertinentes para evaluar estos equipos son los indicadores globales, como la productividad o el movimiento de personal o las tasas de seguridad de los pacientes.
Esto sugiere que las evaluaciones del burnout deben ser también medidas globales, lo cual es especialmente importante para las decisiones sobre la implementación de intervenciones en los equipos de trabajo o en todo un servicio. Este se debe a que el burnout es un fenómeno social originado en las relaciones que las personas comparten en los equipos de trabajo.
Un metaanálisis de intervenciones para disminuir el burnout de los médicos sugiere que favorecer relaciones saludables entre los individuos y la institución es la clave para prevenirlo. Se necesitan más investigaciones para identificar los principales factores de estrés originados en la institución que ponen al personal en riesgo de burnout y qué cambios se podrían efectuar para reducir su impacto.
Los modelos de “ajuste” entre el ámbito laboral y el trabajador proporcionan un marco útil para identificar maneras posibles de mejorar este ámbito. Por ejemplo, el modelo de áreas de la vida laboral especifica seis áreas en las que la coincidencia o ajuste entre el trabajo y el trabajador persona es esencial: carga de trabajo, control, recompensa, comunidad, justicia y valores.
El burnout, a diferencia del simple agotamiento crónico, surge por problemas con la carga de trabajo combinados con discordancias en todas las demás áreas de la vida laboral. Las discordancias en estas áreas afectan el grado de burnoutexperimentado, lo que a su vez afecta diversos resultados, como el desempeño laboral, la salud mental y el suministro de servicios sanitarios.
Cuanto mayor sea la discordancia entre la persona y su trabajo, mayor será la probabilidad de burnout; a la inversa, cuanto mayor sea la coincidencia, mayor será la probabilidad de resiliencia y compromiso.
El desafío es identificar algunos de los factores importantes de una o más de las seis áreas y utilizar esta información para diseñar intervenciones posibles. Una intervención exitosa puede inspirar mayor disposición para arreglar otros problemas.
Conocer las características de una institución antes de intervenir puede proporcionar una base sobre la que controlar la salud de la misma y permitir la selección de herramientas apropiadas para cambiar su modo de trabajo.
Carga de trabajo—La sobrecarga laboral es un característica de la atención médica que significa que hay poca oportunidad para descansar, recuperarse y recobrar el equilibrio. Manejar la carga de trabajo y reconocer los límites de cada uno puede proporcionar oportunidades que ayuden al personal a sentirse eficaz en su trabajo.
Control—Experimentar falta de control es un factor pronóstico constante del burnout. A la inversa, la percepción de poder influir sobre las decisiones y ejercer autonomía profesional es más probable que genere médicos resilientes y comprometidos
Recompensa—El reconocimiento y la recompensa insuficientes (ya sea económica, institucional o social) aumenta la vulnerabilidad al burnout porque devalúa tanto al trabajo como a los trabajadores y se relaciona estrechamente con sentimientos de ineficacia. Sentir que uno está recompensado apropiadamente se asocia con satisfacción intrínseca, que es el estado óptimo para el personal sanitario. En esta área los pacientes pueden contribuir.
Comunidad—Independientemente de su tamaño, las instituciones sanitarias constituyen comunidades sociales. El área comunitaria tiene que ver con las relaciones que las personas tienen con otros en el trabajo. Ya se trate de un consultorio rural o de un gran hospital universitario, las relaciones que se caracterizan por falta de apoyo y de confianza y por conflictos sin resolver, implican gran riesgo de agotamiento extremo.
Equidad— La equidad es el grado en el que las decisiones en el trabajo se perciben como justas y equitativas. Este factor es el más directamente relacionado con la asistencia al paciente. Los pacientes y el personal sanitario experimentan sentimientos de escepticismo, ira y hostilidad si sienten que no son tratados apropiadamente.
Valores—Los valores son los ideales y las motivaciones que originariamente atrajeron a una persona hacia su trabajo, son la conexión motivante entre el trabajador y el lugar de trabajo. Sentir que el trabajo que se debe hacer está muy lejos de ser el deseado puede llevar a un mayor burnout.
Se necesitan mayores aportes de todos en el ámbito de la salud, incluidos médicos, enfermeras y otro personal, así como también los pacientes y sus familiares. Por ejemplo, la mayoría de las investigaciones sobre la intersección entre calidad y burnout se centraron sobre el personal de enfermería.
Las experiencias de los médicos y especialmente de los pacientes, están en su mayor parte ausentes, aunque evidencia reciente indica que las percepciones de los pacientes sobre el bienestar del médico afectan la relación médico-paciente.
La perspectiva de los pacientes y sus familiares sobre los problemas institucionales y el estrés entre el personal sanitario puede ser un indicador del bienestar institucional.
La evidencia acumulada señala las estrategias preventivas que refuerzan el compromiso del personal. Sugiere que involucrar a los pacientes a través de un co-diseño basado sobre la experiencia puede generar la mejor prestación de servicios y la retroalimentación de parte de los pacientes puede contribuir a mejorar los servicios y levantar la moral entre el personal.
Dada la relación entre el burnout y la evolución de los pacientes, y la evidencia de que el apoyo de estos ayuda a construir una buena comunicación, la participación del paciente tiene el potencial de mejorar el burnout del médico.
Es necesario ampliar nuestro enfoque para enfrentar el burnout. El desafío para los sistemas sanitarios en un ámbito de salud cada vez más complejo, con las presiones paralelas de limitación de los recursos y niveles crecientes de burnout, es desarrollar intervenciones para contrarrestar los factores que conducen al mismo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Se asocia con privación del sueño, errores médicos, mala calidad de la atención médica y escasa satisfacción de los pacientes. Sin embargo con frecuencia las iniciativas para encarar el problema se centran en las personas y no en los sistemas.
La evidencia de la asociación del burnout con indicadores objetivos de desempeño es escasa en todas las ocupaciones, incluido el sistema de salud. Los pocos estudios que emplean indicadores objetivos de seguridad de los pacientes a nivel sistema confirman la asociación entre burnout y asistencia médica subóptima.
| En un estudio reciente, las unidades de cuidados intensivos donde el personal sufría gran agotamiento emocional tenían mayor índice de mortalidad, incluso después de haber controlado las características objetivas de la unidad, como la carga de trabajo. |
Medir y evaluar el agotamiento extremo dentro de un sistema antes de que erosione la calidad de la asistencia médica y se dañe a los pacientes podría ser una señal para estimular la intervención.
| Problema compartido |
Pero este enfoque tan individualista pasa por alto las fuentes de estrés laboral crónico, como el maltrato, la escasez de personal y las medidas de austeridad, que a menudo están más allá del control individual.
El desgaste, el escepticismo y los consiguientes sentimientos de ineficacia experimentados por las personas que sufren agotamiento extremo suelen ser una experiencia compartida en respuesta a factores laborales estresantes y deberíamos encuadrarlos como un problema del sistema y no solo como un problema individual.
Las soluciones con enfoque individual son importantes para apoyar al personal sobrecargado, pero tienen menos probabilidad de ser duraderas y sustentables que las soluciones incorporadas institucionalmente. Pueden incluso agravar los problemas a la larga al reforzar un enfoque disfuncional para sobrellevarlos, que interpreta el fracaso como totalmente personal.
El enfoque actual del burnout como un diagnóstico médico ha impedido el progreso en la temática. Considerar el agotamiento como una enfermedad dificultó los esfuerzos para que poner la atención en el lugar de trabajo como la causa.
En este trabajo se analizan cuatro pasos prácticos para comenzar a considerar el burnout a nivel sistema y por lo tanto enfrentar el problema con un enfoque de sistema:
1. Emplear el burnout como indicador de la calidad de la atención sanitaria
2. Evaluar el burnout a nivel de cada servicio y a nivel individual
3. Crear explícitamente ámbitos de trabajo saludables
4. Incluir a médicos y pacientes en el proceso de articular interrogantes para la investigación.
| Incluir el burnout en las evaluaciones de la calidad de la atención sanitaria |
Es necesario un enfoque diferente para integrar el bienestar como un marcador de la calidad dentro del sistema sanitario.Podemos pensar en que los hospitales midan la seguridad en cuatro categorías: estructura (por ej, instalaciones), proceso (por ej, regularidad de la asistencia médica), resultados (por ej, tasas de supervivencia) y la experiencia del paciente (por ej, satisfacción).
Investigaciones en el Reino Unido entre el personal del Servicio Nacional de Salud indican el deseo casi universal de proporcionar la mejor calidad de asistencia, pero también señalan que suele ser difícil para las instituciones obtener una percepción válida sobre la calidad de la atención que proporcionan. No obstante, la calidad de la atención mejor y más segura se relaciona con mayor compromiso del personal.
Además, la satisfacción del personal se relaciona débilmente con las tasas de mortalidad hospitalaria estandarizadas. Los servicios que informan altos niveles de burnout podrían estar señalando la erosión de la seguridad hospitalaria. Si el agotamiento se puede considerar como indicador de mal funcionamiento de la institución, se lo debe incluir en la evaluación de la calidad de la atención médica.
El reciente reconocimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del burnout como un fenómeno laboral (y no una enfermedad) abre el camino a los encargados de las políticas públicas para consolidar estrategias institucionales con el objetivo de investigar el problema y mejorarlo.
La medición de la experiencia laboral del personal puede contribuir a comprender los problemas institucionales que generan una asistencia médica de poca calidad. Leiter y Maslach mencionan cinco características de la experiencia laboral. Cada una sugiere un enfoque diferente para encarar los factores que favorecen el burnout, es decir una intervención y solución diferentes.
Hay un continuum desde el burnout (que es grande en las tres dimensiones de disfunción) hasta el compromiso (escaso en las tres). Los tres perfiles intermedios son no comprometidos (caracterizados solo por gran escepticismo), sobrextendidos (solo gran agotamiento) e ineficaces (solo gran ineficacia).
Cada perfil refleja una crisis diferente de la vida laboral que necesitaría una estrategia de intervención distintiva. La característica de ineficaz ha sido ignorada y la mayoría de los investigadores se centran sobre el agotamiento y el escepticismo.
Los sentimientos negativos del trabajador sobre la calidad de su desempeño requieren más que disminuir la carga de trabajo.Además, incluir el burnout como una medida de calidad de la asistencia puede señalar problemas difíciles de registrar. Por ejemplo, existe evidencia de que la fatiga por compasión y la despersonalización debida al burnout del personal se asocian con descuido en la atención médica. Este a su vez puede llevar a los pacientes y su familia a creer que el personal no se preocupa por el bienestar emocional y físico de los pacientes.
| El agotamiento se debe evaluar a nivel servicio o unidad |
Los autores de este artículo sugieren examinar los niveles de agotamiento en cada servicio de cada institución a fin de conocer los causales clave de los sistemas.
Las instituciones funcionan con equipos de trabajo. Los datos pertinentes para evaluar estos equipos son los indicadores globales, como la productividad o el movimiento de personal o las tasas de seguridad de los pacientes.
Esto sugiere que las evaluaciones del burnout deben ser también medidas globales, lo cual es especialmente importante para las decisiones sobre la implementación de intervenciones en los equipos de trabajo o en todo un servicio. Este se debe a que el burnout es un fenómeno social originado en las relaciones que las personas comparten en los equipos de trabajo.
| La creación de ámbitos de trabajo saludables como objetivo |
Los modelos de “ajuste” entre el ámbito laboral y el trabajador proporcionan un marco útil para identificar maneras posibles de mejorar este ámbito. Por ejemplo, el modelo de áreas de la vida laboral especifica seis áreas en las que la coincidencia o ajuste entre el trabajo y el trabajador persona es esencial: carga de trabajo, control, recompensa, comunidad, justicia y valores.
El burnout, a diferencia del simple agotamiento crónico, surge por problemas con la carga de trabajo combinados con discordancias en todas las demás áreas de la vida laboral. Las discordancias en estas áreas afectan el grado de burnoutexperimentado, lo que a su vez afecta diversos resultados, como el desempeño laboral, la salud mental y el suministro de servicios sanitarios.
Cuanto mayor sea la discordancia entre la persona y su trabajo, mayor será la probabilidad de burnout; a la inversa, cuanto mayor sea la coincidencia, mayor será la probabilidad de resiliencia y compromiso.
El desafío es identificar algunos de los factores importantes de una o más de las seis áreas y utilizar esta información para diseñar intervenciones posibles. Una intervención exitosa puede inspirar mayor disposición para arreglar otros problemas.
Conocer las características de una institución antes de intervenir puede proporcionar una base sobre la que controlar la salud de la misma y permitir la selección de herramientas apropiadas para cambiar su modo de trabajo.
| Estrategias para reducir el burnout en la atención sanitaria mediante el modelo de áreas de trabajo |
Control—Experimentar falta de control es un factor pronóstico constante del burnout. A la inversa, la percepción de poder influir sobre las decisiones y ejercer autonomía profesional es más probable que genere médicos resilientes y comprometidos
Recompensa—El reconocimiento y la recompensa insuficientes (ya sea económica, institucional o social) aumenta la vulnerabilidad al burnout porque devalúa tanto al trabajo como a los trabajadores y se relaciona estrechamente con sentimientos de ineficacia. Sentir que uno está recompensado apropiadamente se asocia con satisfacción intrínseca, que es el estado óptimo para el personal sanitario. En esta área los pacientes pueden contribuir.
Comunidad—Independientemente de su tamaño, las instituciones sanitarias constituyen comunidades sociales. El área comunitaria tiene que ver con las relaciones que las personas tienen con otros en el trabajo. Ya se trate de un consultorio rural o de un gran hospital universitario, las relaciones que se caracterizan por falta de apoyo y de confianza y por conflictos sin resolver, implican gran riesgo de agotamiento extremo.
Equidad— La equidad es el grado en el que las decisiones en el trabajo se perciben como justas y equitativas. Este factor es el más directamente relacionado con la asistencia al paciente. Los pacientes y el personal sanitario experimentan sentimientos de escepticismo, ira y hostilidad si sienten que no son tratados apropiadamente.
Valores—Los valores son los ideales y las motivaciones que originariamente atrajeron a una persona hacia su trabajo, son la conexión motivante entre el trabajador y el lugar de trabajo. Sentir que el trabajo que se debe hacer está muy lejos de ser el deseado puede llevar a un mayor burnout.
| Importancia de los aportes del personal y los pacientes |
Las experiencias de los médicos y especialmente de los pacientes, están en su mayor parte ausentes, aunque evidencia reciente indica que las percepciones de los pacientes sobre el bienestar del médico afectan la relación médico-paciente.
La perspectiva de los pacientes y sus familiares sobre los problemas institucionales y el estrés entre el personal sanitario puede ser un indicador del bienestar institucional.
La evidencia acumulada señala las estrategias preventivas que refuerzan el compromiso del personal. Sugiere que involucrar a los pacientes a través de un co-diseño basado sobre la experiencia puede generar la mejor prestación de servicios y la retroalimentación de parte de los pacientes puede contribuir a mejorar los servicios y levantar la moral entre el personal.
Dada la relación entre el burnout y la evolución de los pacientes, y la evidencia de que el apoyo de estos ayuda a construir una buena comunicación, la participación del paciente tiene el potencial de mejorar el burnout del médico.
| Conclusiones |
El problema no son los trabajadores sino el modo en que el entorno se está volviendo tóxico. La medición del burnoutpuede proporcionar la señal precoz de un problema.La prevención, siempre más deseable que el tratamiento, será posible debido a un entorno laboral sano que incluya tanto evidencia continua basada sobre la evaluación del burnout, como acción sobre los causantes estructurales del burnout, adaptado a la experiencia del personal y co-diseñado con la participación de quienes se atienden en los servicios de salud.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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