sábado, 10 de agosto de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 2/10 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del cáncer de pulmón de células no pequeñas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) clasificaron los tumores epiteliales malignos de células no pequeñas de pulmón. Los tres subtipos principales de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) son los siguientes:
  • Carcinoma de células escamosas (25 % de los cánceres de pulmón).
  • Adenocarcinoma (40 % de los cánceres de pulmón).
  • Carcinoma de células grandes (10 % de los cánceres de pulmón).
Hay numerosos subtipos adicionales de menor frecuencia.[1]

Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas de la Organización Mundial de la Salud y la International Association for the Study of Lung Cancer

  1. Carcinoma de células escamosas.
    1. Carcinoma papilar.
    2. Carcinoma de células claras.
    3. Carcinoma de células pequeñas.
    4. Carcinoma basaloide.
  2. Adenocarcinoma.
    1. Adenocarcinoma acinar.
    2. Adenocarcinoma papilar.
    3. Carcinoma bronquioloalveolar.
      1. Carcinoma bronquioloalveolar no mucinoso.
      2. Carcinoma bronquioloalveolar mucinoso.
      3. Carcinoma bronquioloalveolar mucinoso y no mucinoso mixto, o de tipo celular indeterminado.
    4. Adenocarcinoma sólido con mucina.
    5. Adenocarcinoma de subtipos mixtos.
    6. Variantes.
      1. Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
      2. Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
      3. Cistoadenocarcinoma mucinoso.
      4. Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
      5. Adenocarcinoma de células claras.
  3. Carcinoma de células grandes.
    1. Variantes.
      1. Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
      2. Carcinoma neuroendocrino de células grandes combinado.
      3. Carcinoma basaloide.
      4. Carcinoma tipo linfoepitelioma.
      5. Carcinoma de células claras.
      6. Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.
  4. Carcinoma adenoescamoso.
  5. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
    1. Carcinoma de células fusiformes o células gigantes.
    2. Carcinoma de células fusiformes.
    3. Carcinoma de células gigantes.
    4. Carcinosarcoma.
    5. Blastoma pulmonar.
  6. Tumor carcinoide.
    1. Carcinoide típico.
    2. Carcinoide atípico.
  7. Carcinomas de tipo glándula salival.
    1. Carcinoma mucoepidermoide.
    2. Carcinoma adenoide quístico.
    3. Otros.
  8. Carcinoma sin clasificar.

Carcinoma de células escamosas

La mayoría de los carcinomas de células escamosas de pulmón tienen una ubicación central en los bronquios principales. Los carcinomas de células escamosas tienen un vínculo más fuerte con el tabaquismo que otras formas de CPCNP. La incidencia del carcinoma de células escamosas de pulmón ha disminuido en los últimos años.

Adenocarcinoma

Ahora el adenocarcinoma es el subtipo histológico predominante en muchos países y su subclasificación es importante. La frecuencia de la heterogeneidad histológica es una de las características más problemáticas de los adenocarcinomas de pulmón. De hecho, son más comunes los adenocarcinomas que tienen mezclas de subtipos histológicos que los tumores con una configuración única (acinar, papilar o bronquioloalveolar) o un adenocarcinoma sólido con formación de mucina.
Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado mucho en el pasado. La definición actual de la OMS/IASLC es mucho más restringida que la que usaban la mayoría de los patólogos antes porque se restringe solo a los tumores no invasivos.
Si se identifica la invasión estromal, vascular o pleural de un adenocarcinoma que tiene un componente de carcinoma bronquioloalveolar extenso, la clasificación sería un adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de una configuración bronquioloalveolar acompañada de una configuración focal acinar, sólida o papilar, según lo que se observe en el componente invasivo. Sin embargo, no está claro si el carcinoma bronquioloalveolar seguirá siendo una entidad clínica separada. En 2011 un grupo multidisciplinario de expertos representantes de la IASLC, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propusieron una revisión importante de la clasificación de adenocarcinomas que implica la reclasificación de lo que se denominaba carcinoma bronquioloalveolar en subgrupos histológicos nuevos.
En la clasificación de la OMS/IASLC se reconocen las siguientes variantes de adenocarcinoma:
  • Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
  • Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
  • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
  • Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
  • Adenocarcinoma de células claras.

Carcinoma de células grandes

Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, en la clasificación de OMS/IASLC se reconocen variantes poco comunes como las siguientes:
  • Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
  • Carcinoma basaloide.
  • Carcinoma tipo linfoepitelioma.
  • Carcinoma de células claras.
  • Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.
El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, en pocas ocasiones, los adenocarcinomas tienen una configuración basaloide; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.

Tumores neuroendocrinos

El carcinoma neuroendocrino de células grandes se reconoce como un tipo histológico de grado alto del carcinoma de células no pequeñas. Tiene un pronóstico muy precario, similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El carcinoide atípico se reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio cuyo pronóstico se ubica entre el del carcinoide típico, el CPCP de grado alto y el carcinoma neuroendocrino de células grandes.
La diferenciación neuroendocrina se identifica mediante análisis inmunohistoquímico o microscopía electrónica en 10 a 20 % de los CPCNP comunes sin morfología neuroendocrina. En el esquema de clasificación de la OMS/IASLC no se incluyen oficialmente estos tumores porque no se ha establecido bien la importancia clínica y terapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores se conocen en grupo como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.

Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Este grupo de tumores es poco frecuente. Los carcinomas de células fusiformes y los carcinomas de células gigantes representan solo 0,4 % de todas las neoplasias malignas de pulmón, y los carcinosarcomas representan solo 0,1 % de todas las neoplasias malignas de pulmón. Además, este grupo de tumores representan una serie continua que tiene heterogeneidad histológica, así como características de diferenciación epitelial y mesenquimatosa. A partir de los datos clínicos y moleculares, se considera que el blastoma pulmonar bifásico es parte del grupo de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.

Características moleculares

La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de la terapia dirigida molecular para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[2] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma según la presencia de mutaciones específicas en los genes que codifican los componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de señalización de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones quizás permitan definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Otros genes con mutaciones de posible importancia para las decisiones de tratamiento son los siguientes:
  • Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS).
  • Gen de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
  • Gen del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).
  • Homólogo B1 del oncogén vírico del sarcoma murino v-raf (BRAF).
  • Gen de la subunidad α de la proteína catalítica PI3K (PI3KCA).
  • Gen de la cinasa AKT1 (AKT1).
  • Gen de la cinasa MAPK1 (MAP2K1o MEK1).
  • Gen que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos (HGFR), es decir gen MET.
Las mutaciones en estos genes se excluyen mutuamente, excepto por las que afectan a los genes PI3KCA y BRAF, así como las mutaciones en EGFR o las translocaciones de ALK.[3,4]
Las mutaciones en EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas de personas no fumadoras, y las mutaciones en KRAS y BRAF son más comunes en fumadores o exfumadores. Las mutaciones en EGFR permiten predecir mejorías en la tasa de respuesta y la supervivencia sin progresión del tratamiento con inhibidores de EGFR. En un conjunto de 2142 muestras de adenocarcinoma de pulmón de pacientes tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se encontraron deleciones del exón 19 de EGFR y la mutación L858R en EGFR en 15 % de los tumores de exfumadores (181 de 1218; intervalo de confianza [IC] 95 % 13–17), 6 % de los fumadores activos (20 de 344; IC 95 %, 4–9), y 52 % de aquellos que nunca fumaron (302 de 580; IC 95 %, 48–56; P< 0,001 para los que alguna vez fumaron vs. quienes nunca fumaron).[5]
Las fusiones de los genes ALK y EML4 producen translocaciones en 3 a 7 % de los pacientes con CPCNP no seleccionados que responden a la inhibición farmacológica de ALK con fármacos como el crizotinib. También se notificaron fusiones sensibilizantes de ALK con otros genes. Otras mutaciones génicas presentes en menos de 5 % de los tumores de CPCNP son los siguientes:
  • Mutaciones en HER2, presentes en 2 % de los tumores.
  • Mutaciones en PI3KCA, presentes en 2 % de los tumores.
  • Mutaciones en AKT1, presentes en 1 % de los tumores.
  • Mutaciones en BRAF, presentes en 1 a 3 % de los tumores.
Las mutaciones en BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones en EGFR y KRAS. Las mutaciones somáticas en MAP2K1 (que también se conoce como MEK) se encontraron en 1 % de los CPCNP. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.
Bibliografía
  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.
  2. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Tiseo M, Gelsomino F, Boggiani D, et al.: EGFR and EML4-ALK gene mutations in NSCLC: a case report of erlotinib-resistant patient with both concomitant mutations. Lung Cancer 71 (2): 241-3, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Villaruz LC, Socinski MA, Abberbock S, et al.: Clinicopathologic features and outcomes of patients with lung adenocarcinomas harboring BRAF mutations in the Lung Cancer Mutation Consortium. Cancer 121 (3): 448-56, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. D'Angelo SP, Pietanza MC, Johnson ML, et al.: Incidence of EGFR exon 19 deletions and L858R in tumor specimens from men and cigarette smokers with lung adenocarcinomas. J Clin Oncol 29 (15): 2066-70, 2011. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células no pequeñas

Antecedentes

La determinación del estadio del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) tiene consecuencias terapéuticas y pronósticas importantes. Es fundamental hacer una evaluación diagnóstica cuidadosa inicial para establecer la localización y el grado de compromiso tumoral primario y metastásico a fin de proporcionar a los pacientes una atención adecuada.
En general, los síntomas, los signos físicos, los hallazgos de laboratorio o la percepción del riesgo de metástasis a distancia sirven para evaluar si hay metástasis a distancia. A veces se hacen otras pruebas, como gammagrafías óseas y tomografías computarizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo si se sospecha que hay metástasis en la evaluación inicial o si se contempla iniciar un tratamiento local intensivo y de modalidad combinada para los pacientes con enfermedad en estadio III.
El estadio tiene una importancia decisiva para la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos y patológicos.[1] La distinción entre estadio clínico y estadio patológico se deberá considerar cuando se evalúan los informes de resultados de supervivencia.
Los procedimientos que se utilizan para determinar el estadio son los siguientes:
  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Pruebas de laboratorio habituales.
  • Radiografía del tórax.
  • TC del tórax con contraste.
  • Tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG).
Los procedimientos que se usan para obtener muestras de tejido son la broncoscopia, la mediastinoscopia o la mediastinotomía anterior. La estadificación patológica del CPCNP exige la evaluación de los siguientes aspectos:
  • Examen del tumor.
  • Márgenes de resección.
  • Ganglios linfáticos.
El pronóstico y las decisiones de tratamiento se fundamentan en algunos de los siguientes factores:
  • Conocimiento del tipo histológico.
  • Tamaño y localización del tumor.
  • Compromiso de la pleura.
  • Márgenes quirúrgicos.
  • Estado y localización de los ganglios linfáticos por estación.
  • Grado tumoral.
  • Invasión linfovascular.
En el momento del diagnóstico, los pacientes de CPCNP se dividen en tres grupos que reflejan tanto el grado de extensión de la enfermedad como el abordaje de tratamiento. Estos grupos son los siguientes:
  1. Enfermedad resecable mediante cirugía (por lo general, estadio l, estadio II y determinados tumores en estadio III).
    • Tiene el mejor pronóstico, que depende de una variedad de factores relacionados con el tumor y el paciente.
    • Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas para la cirugía son aptos para recibir radioterapia curativa.
    • La quimioterapia adyuvante combinada posoperatoria a base de cisplatino a veces ofrece una ventaja para la supervivencia de los pacientes con CPCNP en estadio II o IIIA que tuvieron una resección tumoral.
  2. Enfermedad avanzada local (T3–T4) o regional (N2–N3).
    • Tiene una evolución natural variada.
    • Determinados pacientes con tumores avanzados a nivel local se benefician de los tratamientos de modalidad combinada.
    • Los pacientes con enfermedad irresecable o enfermedad N2–N3 se tratan con radioterapia combinada con quimioterapia.
    • Determinados pacientes con enfermedad T3 o N2 se tratan de manera eficaz con resección quirúrgica y quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, o con quimiorradioterapia.
  3. Enfermedad con metástasis a distancia (incluye metástasis a distancia [M1] identificadas en el momento del diagnóstico).
    • Se trata con radioterapia o quimioterapia para la paliación de los síntomas del tumor primario.
    • Los pacientes con buen estado funcional, las mujeres y los pacientes con metástasis a distancia confinada en un solo sitio viven más que otros pacientes.[2]
    • La quimioterapia con derivados del platino se relacionó con paliación de los síntomas a corto plazo y con una ventaja en la supervivencia.
    • En la actualidad, no hay ningún régimen de quimioterapia que se recomiende para uso habitual.
    • Los pacientes tratados antes con quimioterapia combinada con derivados del platino quizás obtengan alivio de los síntomas y beneficio en la supervivencia cuando reciben docetaxel, pemetrexed o inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Evaluación para la estadificación

Evaluación de las metástasis ganglionares mediastínicas

Evaluación quirúrgica
La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar cuando se necesita una evaluación exacta del estado ganglionar para determinar el tratamiento.
La estadificación exacta de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona información pronóstica importante.
Datos probatorios (estado ganglionar):
  1. La relación entre la supervivencia y el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de pacientes con CPCNP en estadio I tratados con resección quirúrgica definitiva se evaluó a partir de información de la base de datos poblacional Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) del período 1990–2000.[3] Participaron 16 800 pacientes en el estudio.
    • En el análisis de la supervivencia general de los pacientes que no recibieron radioterapia se demostró que el grupo de 5 a 8 ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía, en comparación con el grupo de referencia de 1 a 4 ganglios, presentó un aumento de la supervivencia moderado de significación estadística con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) proporcional de 0,90 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,84–0,97). Para los pacientes del grupo de 9 a 12 ganglios evaluados, el CRI fue de 0,86 (IC 95 %, 0,79–0,95) y para el grupo de 13 a 16 ganglios evaluados, el CRI fue de 0,78 (IC 95 %, 0,68–0,90). No hubo mejoría gradual después de la evaluación de más de 16 ganglios linfáticos. Los resultados correspondientes a la mortalidad específica por cáncer de pulmón en los pacientes que recibieron radioterapia no fueron muy diferentes.
    • En estos resultados se indica que la supervivencia de los pacientes después de la resección del CPCNP se relaciona con el número de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía. Debido a que es muy probable que esto se deba a un error por reducción de la estadificación, es decir, una disminución de la probabilidad de pasar por alto los ganglios linfáticos comprometidos a medida que aumenta el número de ganglios sometidos a muestreo, se indica que la evaluación del estado ganglionar debe incluir entre 11 y 16 ganglios linfáticos.
Imágenes por tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) se usa principalmente para determinar el tamaño del tumor. La TC se debe extender hacía abajo para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior no ofrecen ventajas sobre la TC.[4]
Datos probatorios (TC):
  1. Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la exactitud de la TC para la estadificación mediastínica no invasiva del cáncer de pulmón. En los 35 estudios publicados entre 1991 y junio de 2006, se identificaron 5111 pacientes evaluables. En casi todos los estudios se especificó que la TC se hizo después de la administración intravenosa de material de contraste y que un resultado positivo se definía por la presencia de uno o más ganglios linfáticos con un diámetro de más de 1 cm en el eje corto.[5]
    • La mediana de prevalencia de metástasis mediastínica fue de 28 % (intervalo, 18–56 %).
    • Los datos conjuntos de la TC para identificar una metástasis ganglionar mediastínica fueron de 51 % (IC 95 %, 47–54 %) para la sensibilidad y de 86 % (IC 95 %, 84–88 %) para la especificidad. Se detallaron los correspondientes cocientes de verosimilitud positivos (3,4 %) y negativos (0,6 %).
  2. Los resultados de la revisión sistemática son similares a los de un metanálisis amplio en el que se notificaron las medianas de sensibilidad y especificidad de la TC para identificar ganglios mediastínicos malignos: 61 % de sensibilidad y 79 % de especificidad.[6]
  3. En un metanálisis anterior se notificó una tasa de sensibilidad promedio de 64 % y una tasa de especificidad de 74 %.[7]
Tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
La disponibilidad y el uso extenso de las tomografías por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) para la estadificación ha modificado el abordaje de estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y las metástasis a distancia.
En los ensayos aleatorizados en los que se evalúa la utilidad de las TEP con 18F-FDG para los CPCNP potencialmente resecables, se notifican resultados contradictorios en términos de la reducción relativa del número de toracotomías no curativas.
Aunque los datos probatorios actuales son contradictorios, las TEP con 18F-FDG quizás mejoren los resultados para el cáncer de pulmón en estadio temprano al identificar pacientes con indicios de enfermedad metastásica fuera del campo de resección quirúrgica, que no se detecta en los procedimientos de estadificación preoperatoria estándar.
Datos probatorios (TEP con 18F-FDG):
  1. En una revisión sistemática, una ampliación de una valoración de tecnología sanitaria de 2001 del Institute for Clinical and Evaluative Sciences, se evaluó la exactitud y la utilidad de la TEP con 18F-FDG para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón.[8] En una búsqueda sistemática de informes publicados, se identificaron 12 informes resumidos de datos probatorios y 15 estudios prospectivos sobre la exactitud diagnóstica de la TEP con 18F-FDG. Esta técnica parece ser superior a la TC para la estadificación mediastínica del CPCNP. La TEP con 18F-FDG también tiene una sensibilidad alta y una especificidad razonable para diferenciar entre las lesiones benignas y las lesiones malignas pequeñas, aunque midan menos de 1 cm.
  2. En una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la exactitud de la TEP con 18F-FDG para la estadificación mediastínica no invasiva en pacientes con cáncer de pulmón, se identificaron 44 estudios publicados entre 1994 y 2006 con 2865 pacientes evaluables.[5] La mediana de prevalencia de metástasis mediastínicas fue de 29 % (intervalo, 5–64 %). Los cálculos conjuntos para identificar una metástasis mediastínica fueron de 74 % (IC 95 %, 69–79 %) para la sensibilidad y 85 % (IC 95 %, 82–88 %) para la especificidad. Se detallaron los correspondientes cocientes de verosimilitud positivos (4,9 %) y negativos (0,3 %) para la estadificación mediastínica mediante TEP con 18F-FDG. Estos hallazgos demostraron que la TEP con 18F-FDG es más exacta que la TC para la estadificación mediastínica de pacientes con cáncer de pulmón.
Rentabilidad de la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
Los análisis de decisiones muestran que el uso de la TEP con 18F-FDG quizás reduzca los costos generales de la atención médica mediante la identificación de pacientes con resultados negativos falsos en las TC mediastínicas o con sitios de metástasis no detectados de otra manera.[9-11] En los estudios se concluyó que el ahorro por no hacer una mediastinoscopia para lesiones mediastínicas detectadas en la TEP con 18F-FDG era inaceptable debido al número alto de resultados positivos falsos.[9-11] En un estudio aleatorizado se encontró que la adición de TEP con 18F-FDG a la estadificación convencional se relacionó con un número significativamente más bajo de toracotomías.[12] En otro ensayo aleatorizado en el que se evaluó el efecto de la TEP con 18F-FDG para el abordaje clínico, se encontró que esta prueba proporcionó información adicional sobre el estadio correcto, pero no condujo a un número significativamente más bajo de toracotomías.[13]
Combinación de tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
La combinación de una TC y una TEP con 18F-FDG tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TC sola.[14]
Datos probatorios (TC y TEP con 18F-FDG):
  1. Cuando no hay indicios de enfermedad metastásica a distancia en la TC, la TEP con 18F-FDG complementa la TC para la estadificación mediastínica. En numerosos estudios no aleatorizados de TEP con 18F-FDG, se usa la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos mediastínicos (es decir, mediastinoscopia o toracotomía con disección de ganglios linfáticos mediastínicos) como tratamiento de referencia para la comparación.
  2. En un metanálisis para evaluar el rendimiento condicional de la TEP con 18F-FDG y la TC, se notificó que, en pacientes con adenopatías, la TEP con 18F-FDG tiene una mediana de 100 % para la sensibilidad y una mediana de 78 % para la especificidad.[6] La TEP con 18F-FDG se considera muy exacta para identificar el compromiso ganglionar maligno cuando hay adenopatías. Sin embargo, la TEP con 18F-FDG identificará de forma errónea una neoplasia maligna en casi un cuarto de los pacientes con adenopatías por otras causas, por lo general, inflamatorias o infecciosas.[15,16]
  3. En pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos de tamaño normal, la TEP con 18F-FDG tiene una mediana de 82 % para la sensibilidad y una mediana de 93 % para la especificidad.[6] Estos datos indican que alrededor de 20 % de los pacientes con ganglios linfáticos de tamaño normal pero con compromiso maligno tuvieron un resultado negativo falso en la TEP con 18F-FDG.
Para los pacientes de CPCNP operable desde el punto de vista clínico, se recomienda una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que midan más de 1 cm en el eje transversal más corto que se observa en la TC torácica o que obtengan un resultado positivo en la TEP con 18F-FDG. El resultado negativo en la TEP con 18F-FDG no significa que se descarte una biopsia de las adenopatías mediastínicas detectadas mediante radiografía. La mediastinoscopia es necesaria para detectar cáncer en los ganglios linfáticos mediastínicos cuando los resultados de la TC y la TEP con 18F-FDG no concuerdan.

Evaluación de las metástasis encefálicas

Los pacientes con riesgo de metástasis encefálicas se estadifican mediante TC o IRM. En un estudio, se asignó al azar a 332 pacientes de CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterse a una TC o IRM encefálicas a fin de detectar metástasis encefálicas ocultas antes de la cirugía del pulmón. La IRM demostró una tendencia hacia una tasa de detección preoperatoria más alta que la TC (P = 0,069), con una tasa general de detección de alrededor de 7 % desde el pretratamiento hasta 12 meses después de la cirugía.[17] Los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II tuvieron una tasa de detección de 4 % (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes); sin embargo, para los pacientes con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4 % (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). La media del diámetro máximo de las metástasis encefálicas fue significativamente menor en el grupo de IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traduce en mejores resultados. No todos los pacientes toleran una IRM; en estos pacientes, la TC con contraste se considera un sustituto razonable.

Evaluación de las metástasis a distancia fuera del encéfalo

En numerosos estudios no aleatorizados prospectivos y retrospectivos, se demostró que la TEP con 18F-FDG ofrece más ventajas diagnósticas que las imágenes convencionales para la estadificación de la enfermedad metastásica a distancia; sin embargo, las TEP con 18F-FDG estándar tienen limitaciones. Las TEP con 18F-FDG no se deberían extender por debajo de la pelvis, y es posible que no detecten metástasis óseas en los huesos largos de las extremidades inferiores. Debido a que el marcador metabólico utilizado en la TEP con 18F-FDG se acumula en el encéfalo y las vías urinarias, esta prueba no es confiable para detectar metástasis en estos sitios.[17]

Revisión del International System for Staging Lung Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer adoptaron en 2010 el International System for Staging Lung Cancer revisado a partir de la información de una base de datos clínicos de más de 5000 pacientes.[18,19] Estas revisiones proporcionan una especificidad pronóstica más alta para grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior al período de disponibilidad amplia de la TEP.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el CPCNP.[19]
Cuadro 1. Definiciones TNM para el carcinoma ocultoa
EstadioTNMDescripción
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
Carcinoma ocultoTX, N0, M0TX = tumor primario no evaluable, o tumor comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o el líquido de lavado bronquial, pero no se observó tumor en las imágenes ni en la broncoscopia.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio 0a
EstadioTNMDescripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
0Tis, N0, M0Tis = carcinoma in situ, carcinoma de células escamosas in situ, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma de configuración lepídica que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IA1, IA2, IA3 y IBa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
IA1T1mi, N0, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IA. En la imagen se observa un tumor que mide 3 cm o menos en el pulmón derecho. También se observan los ganglios linfáticos, la tráquea, la pleura y el diafragma.
–T1mi = adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con configuración lepídica predominante, e invasión que mide ≤5 mm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1a, N0, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1mi = adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con configuración lepídica predominante, e invasión que mide ≤5 mm en su mayor dimensión.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IA2T1b, N0, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1mi = adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con configuración lepídica predominante, e invasión que mide ≤5 mm en su mayor dimensión.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IA3T1c, N0, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1mi = adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con configuración lepídica predominante, e invasión que mide ≤5 mm en su mayor dimensión.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1c = Tumor que mide >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IBT2a, N0, M0T2 = tumor que mide >3 cm pero ≤5 cm. Es posible que el tumor tenga una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IB. Se observan dos imágenes. En la imagen de la izquierda, se observa un tumor en el pulmón derecho que mide más de 3 cm, pero no más de 4 cm. También se muestran la pleura y el diafragma. En la imagen de la derecha, se observa un tumor primario en el pulmón izquierdo que mide 4 cm o menos; además, se observan las siguientes situaciones: a) cáncer en el bronquio principal izquierdo; b) cáncer en la membrana interna que recubre el pulmón (recuadro inferior); c) todo el pulmón o una parte de este se desinfló o presenta neumonitis (inflamación del pulmón). También se observan la carina y, en el recuadro inferior, una costilla.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIA y IIBa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
IIAT2b, N0, M0T2 = tumor que mide >3 cm pero ≤5 cm. Es posible que el tumor tenga una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIA. En la imagen se observa un tumor primario en el pulmón izquierdo que mide más de 4 cm, pero no más de 5 cm. Además se observan las siguientes situaciones: a) el cáncer se diseminó al bronquio principal izquierdo; b) el cáncer se diseminó a la membrana interna que recubre el pulmón (recuadro inferior); c) todo el pulmón o una parte de este se desinfló o presenta neumonitis (inflamación del pulmón). También se observan la carina y la pleura y, en el recuadro inferior, una costilla.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
–T2b = tumor que mide >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIBT1a, N1, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIB (Parte 1). En la imagen se observan un tumor primario que mide 5 cm o menos en el pulmón derecho, y ganglios linfáticos cancerosos en el mismo pulmón que el tumor primario. También se observan la tráquea, el bronquio principal, la pleura y el diafragma.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIB (Parte 2). En la imagen se observa lo siguiente: a) un tumor primario que mide más de 5 cm, pero no más de 7 cm en el pulmón izquierdo (recuadro superior); b) un tumor separado en el mismo lóbulo del pulmón que el tumor primario. También se observa cáncer que se diseminó a los siguientes sitios: c) la pared torácica, la membrana que recubre el pulmón y la membrana que reviste la pared torácica (recuadro intermedio); d) el nervio que controla el diafragma; e) el pericardio (recuadro inferior). Además, se muestran la pleura, el diafragma, el corazón y en el recuadro intermedio, una costilla.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N1, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1c, N1, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1c = Tumor que mide >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2a, N1, M0T2 = tumor que mide >3 cm pero ≤5 cm. Es posible que el tumor tenga una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2b, N1, M0T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
–T2b = tumor que mide >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0T3 = tumor que mide >5 cm pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
IIIAT1a, N2, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIIA (Parte 1). En la imagen se observan un tumor primario que mide 5 cm o menos (recuadro superior) en el pulmón izquierdo y ganglios linfáticos cancerosos alrededor de la tráquea. También se observa lo siguiente: a) el cáncer se diseminó al bronquio principal izquierdo; b) el cáncer se diseminó a la membrana que recubre el pulmón (recuadro inferior); c) todo el pulmón o una parte de este se desinfló o presenta neumonitis (inflamación del pulmón). También se muestran la carina, la pleura y en el recuadro inferior, una costilla.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIIA (Parte 2). En la imagen se observa lo siguiente: a) un tumor primario que mide más de 5 cm, pero no más de 7 cm en el pulmón izquierdo y ganglios linfáticos cancerosos en el pulmón o cerca del bronquio del mismo lado del tórax que el tumor primario; b) tumores separados en el mismo lóbulo del pulmón que el tumor primario; c) el cáncer se diseminó a la pared torácica o la membrana que reviste el interior de la pared torácica (recuadro superior izquierdo); d) el cáncer se diseminó al nervio que controla el diafragma; e) el cáncer se diseminó al pericardio (recuadro inferior izquierdo). También se muestran el bronquio principal izquierdo, el diafragma, el corazón y, en el recuadro superior derecho, una costilla.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIIA (Parte 3). En la imagen se observa lo siguiente: a) un tumor primario que mide más de 7 cm en el pulmón izquierdo; b) tumores separados en un lóbulo del pulmón diferente al del tumor primario. También se observa cáncer que se diseminó a los siguientes sitios: c) la tráquea, d) la carina, e) el esófago, f) el esternón, g) el diafragma, h) el corazón, i) la aorta y la vena cava.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N2, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1c, N2, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1c = Tumor que mide >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2a, N2, M0T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2b, N2, M0T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
–T2b = tumor que mide >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0T3 = tumor que mide >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N0, M0T4 = tumor que mide >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N1, M0T4 = tumor que mide >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIBT1a, N3, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIIB (Parte 1). En la imagen se observan un tumor primario que mide 5 cm o menos en el pulmón izquierdo, y ganglios linfáticos cancerosos encima de la clavícula del mismo lado del tórax que el tumor primario y en el lado contrario al tumor primario. También se observan las siguientes situaciones: a) el cáncer se diseminó al bronquio principal; b) el cáncer se diseminó a la membrana que recubre el pulmón; c) todo el pulmón o una parte de este se desinfló o presenta neumonitis (inflamación del pulmón). Además, se muestran la carina, la pleura y, en un recuadro, una costilla.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IIIB (Parte 2). En la imagen se observa un tumor primario en el pulmón izquierdo, un tumor separado en otro lóbulo del pulmón con el tumor primario y ganglios linfáticos cancerosos del mismo lado del tórax que el tumor primario. Los ganglios linfáticos cancerosos están alrededor de la tráquea o donde la tráquea se divide para formar los bronquios. También se observa que el cáncer se diseminó a los siguientes sitios: la pared torácica y la membrana que reviste el interior de la pared torácica, el nervio que controla la laringe, la tráquea, la carina, el esófago, el esternón, el diafragma, el nervio que controla el diafragma, la aorta, la vena cava, el corazón y el pericardio (membrana que rodea el corazón).
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N3, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1c, N3, M0T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1c = Tumor que mide >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2a, N3, M0T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2b, N3, M0T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
–T2b = tumor que mide >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0T3 = tumor que mide >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N2, M0T4 = tumor que mide >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIICT3, N3, M0T3 = tumor que mide >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario.
AMPLIAR
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N3, M0T4 = tumor que mide >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para los estadios IV, IVA y IVBa
EstadioTNMDescripciónImagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Lung. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 431–56.
IVCualquier T, cualquier N, M1TX = tumor primario no evaluable, o tumor comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o el líquido de lavado bronquial, pero no se observó tumor en las imágenes ni en la broncoscopia. 
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ; carcinoma de células escamosas in situ; adenocarcinoma in situ: adenocarcinoma con configuración lepídica pura que mide ≤3 cm en su mayor dimensión.
T1 = tumor que mide ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin indicios de invasión proximal al bronquio lobular (es decir, no está en el bronquio principal) en la broncoscopia.
–T1mi = adenocarcinoma con invasión mínima, es decir, adenocarcinoma (≤3 cm en su mayor dimensión) con configuración lepídica predominante, e invasión que mide ≤5 mm en su mayor dimensión.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión. Aunque son tumores poco frecuentes, también se clasifican como T1a los tumores de cualquier tamaño con diseminación superficial y un componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender a nivel proximal hasta el bronquio principal.
–T1b = tumor que mide >1 cm pero ≤2 cm en su mayor dimensión.
–T1c = Tumor que mide >2 cm pero ≤3 cm en su mayor dimensión.
T2 = tumor que mide >3 cm, pero ≤5 cm o que tiene una de las siguientes características: compromiso del bronquio principal a cualquier distancia de la carina, pero sin comprometerla; invasión de la pleura visceral (PL1 o PL2); presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que afectan la región hiliar y compromete todo el pulmón o una parte de este. Los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si miden ≤4 cm o si no es posible determinar el tamaño, y como T2b si miden >4 cm pero ≤5 cm.
–T2a = tumor que mide >3 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión.
–T2b = tumor que mide >4 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
T3 = tumor que mide >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión o con invasión directa de cualquiera de los siguientes sitios: pleura parietal (PL3), pared torácica (incluye los tumores del surco superior), nervio frénico, pericardio parietal; o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario.
T4 = tumor que mide >7 cm o tumor de cualquier tamaño con invasión de uno o más de los siguientes sitios: diafragma, mediastino, corazón, vasos principales, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral o carina; o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente al del tumor primario.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis ganglionares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales y metástasis ganglionares intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinales.
N3 = metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalenas ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M1 = metástasis a distancia.
IVACualquier T, cualquier N, M1aCualquier T = consultar las descripciones de T en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IVA. En la imagen se observa un tumor primario en el pulmón derecho y un tumor en el pulmón izquierdo. También se observan líquido o ganglios linfáticos cancerosos alrededor de los pulmones o el corazón (recuadro), además de otros órganos o tejidos donde se disemina el cáncer de pulmón, como el encéfalo, la glándula suprarrenal, el riñón, el hígado y los ganglios linfáticos distantes.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
M1 = metástasis a distancia.
–M1a = tumor con uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo contralateral, tumor con nódulos pleurales o pericárdicos, o tumor con derrame maligno pleural o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos en pacientes de cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, en algunos pacientes se obtienen resultados negativos para compromiso tumoral en múltiples estudios microscópicos del líquido pleural o pericárdico y el líquido no tiene sangre ni es exudativo. Si estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, el derrame se debe excluir de la descripción para la estadificación.
Cualquier T, cualquier N, M1bCualquier T = consultar las descripciones de T en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
M1 = metástasis a distancia.
–M1a = tumor con uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo contralateral, tumor con nódulos pleurales o pericárdicos, o tumor con derrame maligno pleural o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos en pacientes de cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, en algunos pacientes se obtienen resultados negativos para compromiso tumoral en múltiples estudios microscópicos del líquido pleural o pericárdico y el líquido no tiene sangre ni es exudativo. Si estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, el derrame se debe excluir de la descripción para la estadificación.
–M1b = metástasis extratorácica única en un solo órgano (incluso compromiso de un solo ganglio no regional).
IVBCualquier T, cualquier N, M1cCualquier T = consultar las descripciones de T en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
AMPLIARCáncer de pulmón en estadio IVB. En la imagen se observa un tumor primario en el pulmón izquierdo, y otras partes del cuerpo donde se disemina el cáncer de pulmón: el encéfalo, la glándula suprarrenal, el riñón, el hígado, los ganglios linfáticos distantes y el hueso. En un recuadro, se muestran células cancerosas que se diseminan desde el pulmón, a través de la sangre y el sistema linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
Cualquier N = consultar las descripciones de N en el grupo de estadio TNM para cualquier T, cualquier N, M1.
M1 = metástasis a distancia.
–M1a = tumor con uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo contralateral, tumor con nódulos pleurales o pericárdicos, o tumor con derrame maligno pleural o pericárdico. La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos en pacientes de cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, en algunos pacientes se obtienen resultados negativos para compromiso tumoral en múltiples estudios microscópicos del líquido pleural o pericárdico y el líquido no tiene sangre ni es exudativo. Si estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, el derrame se debe excluir de la descripción para la estadificación.
–M1b = metástasis extratorácica única en un solo órgano (incluso compromiso de un solo ganglio no regional).
–M1c = metástasis extratorácicas múltiples en uno o más órganos.
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