sábado, 21 de septiembre de 2019

Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®) 3/3 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento de los astrocitomas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto

A fin de determinar y llevar a cabo un manejo óptimo, el tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto, a menudo, está a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo en niños.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados

Los desenlaces de los gliomas de grado alto que se presentan en la niñez son, con frecuencia, más favorables que en los adultos. No está claro si esta diferencia es a causa de las variaciones biológicas en las características tumorales, las terapias que se administran, la resecabilidad del tumor u otros factores.[1]
La terapia tanto para niños como para adultos con astrocitomas supratentoriales de grado alto comprende cirugía, radioterapia y quimioterapia.
Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados:
  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.

Cirugía

La capacidad de lograr una resección completa se relaciona con un mejor pronóstico.[2,3] En los pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia a base de nitrosourea (lomustina), la supervivencia sin progresión a 5 años fue de 19 ± 3 %; la supervivencia fue de 40 % en aquellos con resecciones totales.[4] De modo similar, en un ensayo de quimiorradioterapia multifarmacológica y quimioterapia adyuvante además de ácido valproico, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 13 %, pero en los niños con resección total del tumor, la SSC fue de 48 %.[5][Grado de comprobación: 2A]

Terapia adyuvante

Radioterapia
La radioterapia se administra de forma rutinaria en un campo que abarca ampliamente todo el tumor. La dosis de radioterapia al lecho tumoral es, con frecuencia, al menos 54 Gy. A pesar de dicha terapia, las tasas de supervivencia general continúan siendo bajas. De modo similar, se observa una supervivencia precaria en los niños con tumores primarios en la médula espinal y en aquellos con gliomas talámicos de grado alto (es decir, gliomas difusos de la línea media, tumores con mutación H3 K27M) tratados con radioterapia.[6,7]; [8,9][Grado de comprobación: 3iiiA]
Quimioterapia
En un ensayo, los niños con glioblastoma tratados en un ensayo aleatorizado prospectivo con lomustina, vincristina y prednisona adyuvantes tuvieron un mejor pronóstico que aquellos tratados con radioterapia sola.[10] Asimismo, los niños que recibieron lomustina, además de temozolomida para los tumores resecados de forma parcial, en especial, glioblastoma con sobreexpresión de la O-6-metilguanina ADN-metiltransferasa (MGMT) metilada, tuvieron un desenlace un poco mejor.[11] Los pacientes con mutaciones en IDH1 presentaron una mejor supervivencia general (SG) a 1 año (100 %) en comparación con los pacientes de tumores con IDH1 de tipo natural (SG a 1 año, 81 %); por ende, se recalca la posible importancia de las características biológicas subyacentes.[12]
La administración de temozolomida para tratar el glioblastoma se investigó inicialmente en los adultos. En este grupo, la adición de temozolomida durante la radioterapia y después de esta mejoró la SSC a 2 años en comparación con el tratamiento de radioterapia sola. Los pacientes adultos de glioblastoma con un activador de la MGMT se beneficiaron de la temozolomida, mientras que aquellos sin activador de la metilación de MGMT no se beneficiaron de la temozolomida.[13,14] La función de la temozolomida administrada de manera simultánea con radioterapia en los niños con glioma supratentorial de grado alto parece ser comparable con el resultado observado en los niños tratados con terapia a base de nitrosourea [15] y, una vez más, demostró una ventaja en la SSC de aquellos niños sin sobrexpresión de MGMT. La administración de bevacizumab adyuvante luego de la radioterapia no prolonga la SG ni la supervivencia sin progresión de los pacientes pediátricos con diagnóstico reciente de gliomas de grado alto.[16]
Parece que los niños menores se benefician de la quimioterapia o de la consolidación con dosis altas de quimioterapia porque difieren, modifican o, en determinados casos, eliminan la necesidad de radioterapia.[17-20]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • ACNS1721 (NCT03581292) (Veliparib, Radiation Therapy, and Temozolomide in Treating Participants With Newly Diagnosed Malignant Glioma Without H3 K27M or BRAF V600E Mutations): en este ensayo de fase II se estudia la eficacia de veliparib, radioterapia y temozolomida para tratar a participantes con glioma maligno de diagnóstico reciente sin mutaciones H3 K27M o BRAF V600E. Es posible que veliparib interrumpa la multiplicación de las células tumorales al bloquear algunas de las enzimas necesarias para la proliferación celular. Para la radioterapia se usan rayos x de alta energía a fin de destruir células tumorales y reducir el tamaño de los tumores. Los medicamentos utilizados para la quimioterapia, como la temozolomida, funcionan de diferentes maneras para interrumpir la proliferación de las células tumorales, mediante destrucción celular, bloqueo de la división celular o interrupción de la diseminación. Es posible que administrar veliparib, radioterapia y temozolomida sea más eficaz para tratar a participantes con glioma maligno de diagnóstico reciente sin mutaciones H3 K27M o BRAF V600E.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes

La mayoría de pacientes con astrocitomas o gliomas de grado alto, con el tiempo, presentarán una recidiva tumoral, a menudo, a los 3 años del diagnóstico original, pero algunos pacientes la presentan muchos años después del tratamiento inicial. Es posible que la enfermedad recidive en el sitio del tumor primario, en el margen del lecho de resección o radiación, o en sitios del sistema nervioso central que no son adyacentes. La recaída sistémica se presenta con escasa frecuencia.
En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa del grado de la recidiva para todos los tumores malignos. En ocasiones, se necesita una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como tumores secundarios y necrosis encefálicas relacionadas con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral.
Las opciones de tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia de dosis altas con trasplante de células madre (TCM).
  3. Terapia dirigida con un inhibidor de BRAF, para pacientes con una mutación BRAF V600E.
  4. Participación en un ensayo clínico de fase temprana.
Se debe considerar la utilidad de una intervención quirúrgica en cada caso según los siguientes aspectos:
  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Localización del tumor recidivante.
  • Consideraciones terapéuticas según la necesidad de tejido tumoral fresco o para administrar tratamiento al lecho quirúrgico.
Parece que los pacientes en quienes falla el tratamiento inicial se benefician del tratamiento adicional, incluso de la participación en ensayos clínicos de abordajes terapéuticos novedosos.[21] La quimioterapia mielodepresora de dosis altas con TCM es eficaz en un subgrupo de pacientes muy seleccionados con enfermedad residual mínima en el momento de la recidiva.[22]; [23][Grado de comprobación: 3iiiA] Sin embargo, en los ensayos clínicos anteriores se probaron varias quimioterapias dirigidas y combinadas y no se obtuvieron pruebas fehacientes de los beneficios para los pacientes.[24-26]
Las dianas moleculares para los gliomas recidivantes de grado alto son limitadas. Las mutaciones BRAF V600E se presentan en un subgrupo pequeño de estos pacientes; un pequeño número de casos han respondido a los inhibidores de BRAF. En un informe de caso, se notificó una respuesta completa al inhibidor de BRAF vemurafenib en un paciente de glioblastoma recidivante con una mutación BRAF V600E.[27] En un ensayo de fase I, se notificó en un resumen que 8 niños con gliomas progresivos de grado alto con BRAF V600E se trataron con dabrafenib y se demostraron 3 remisiones completas, 3 remisiones parciales y 2 remisiones de la enfermedad progresiva.[28]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

En la actualidad se estudia la función de la inhibición de los puntos de control inmunitario en el tratamiento de los niños con astrocitoma de grado alto recidivante. Los niños con deficiencia bialélica de la reparación de errores de emparejamiento presentan una carga de mutaciones muy alta y expresión de nuevos antígenos, por lo que tienen riesgo de padecer de varios tipos de cáncer; entre ellos, neoplasias hematológicas, cánceres gastrointestinales y tumores encefálicos. La carga elevada de mutaciones y de antígenos nuevos se correlacionó con incremento de la reacción a la inhibición de los puntos de control inmunitario. En los primeros informes de casos, se observaron respuestas clínicas y radiográficas en los niños tratados con un inhibidor anti–muerte programada-1 (anti–PD-1).[29]
Tal vez haya ensayos clínicos terapéuticos de fase inicial para ciertos pacientes. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor ConsortiumNotificación de salida u otras entidades. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayo clínico nacionales o institucionales en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el enlace consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).
  • NCT02684058 (Phase II Pediatric Study With Dabrafenib in Combination With Trametinib in Patients With High-Grade Gliomas and Low-Grade Gliomas): el propósito de este estudio es investigar la eficacia del dabrafenib combinado con trametinib en niños y adolescentes que presentan la mutación BRAF V600 en gliomas de grado bajo o gliomas de grado alto recidivantes o resistentes al tratamiento.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Rasheed BK, McLendon RE, Herndon JE, et al.: Alterations of the TP53 gene in human gliomas. Cancer Res 54 (5): 1324-30, 1994. [PUBMED Abstract]
  2. Wisoff JH, Boyett JM, Berger MS, et al.: Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood: a report of the Children's Cancer Group trial no. CCG-945. J Neurosurg 89 (1): 52-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Yang T, Temkin N, Barber J, et al.: Gross total resection correlates with long-term survival in pediatric patients with glioblastoma. World Neurosurg 79 (3-4): 537-44, 2013 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  4. Fouladi M, Hunt DL, Pollack IF, et al.: Outcome of children with centrally reviewed low-grade gliomas treated with chemotherapy with or without radiotherapy on Children's Cancer Group high-grade glioma study CCG-945. Cancer 98 (6): 1243-52, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Wolff JE, Driever PH, Erdlenbruch B, et al.: Intensive chemotherapy improves survival in pediatric high-grade glioma after gross total resection: results of the HIT-GBM-C protocol. Cancer 116 (3): 705-12, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Kramm CM, Butenhoff S, Rausche U, et al.: Thalamic high-grade gliomas in children: a distinct clinical subset? Neuro Oncol 13 (6): 680-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Tendulkar RD, Pai Panandiker AS, Wu S, et al.: Irradiation of pediatric high-grade spinal cord tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (5): 1451-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Wolff B, Ng A, Roth D, et al.: Pediatric high grade glioma of the spinal cord: results of the HIT-GBM database. J Neurooncol 107 (1): 139-46, 2012. [PUBMED Abstract]
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  10. Sposto R, Ertel IJ, Jenkin RD, et al.: The effectiveness of chemotherapy for treatment of high grade astrocytoma in children: results of a randomized trial. A report from the Childrens Cancer Study Group. J Neurooncol 7 (2): 165-77, 1989. [PUBMED Abstract]
  11. Jakacki RI, Cohen KJ, Buxton A, et al.: Phase 2 study of concurrent radiotherapy and temozolomide followed by temozolomide and lomustine in the treatment of children with high-grade glioma: a report of the Children's Oncology Group ACNS0423 study. Neuro Oncol 18 (10): 1442-50, 2016. [PUBMED Abstract]
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  13. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 987-96, 2005. [PUBMED Abstract]
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  15. Cohen KJ, Pollack IF, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of high-grade gliomas in children: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (3): 317-23, 2011. [PUBMED Abstract]
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  18. Duffner PK, Krischer JP, Burger PC, et al.: Treatment of infants with malignant gliomas: the Pediatric Oncology Group experience. J Neurooncol 28 (2-3): 245-56, 1996 May-Jun. [PUBMED Abstract]
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  20. Espinoza JC, Haley K, Patel N, et al.: Outcome of young children with high-grade glioma treated with irradiation-avoiding intensive chemotherapy regimens: Final report of the Head Start II and III trials. Pediatr Blood Cancer 63 (10): 1806-13, 2016. [PUBMED Abstract]
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  22. McCowage GB, Friedman HS, Moghrabi A, et al.: Activity of high-dose cyclophosphamide in the treatment of childhood malignant gliomas. Med Pediatr Oncol 30 (2): 75-80, 1998. [PUBMED Abstract]
  23. Finlay JL, Dhall G, Boyett JM, et al.: Myeloablative chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children and adolescents with recurrent malignant astrocytoma: outcome compared with conventional chemotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (6): 806-11, 2008. [PUBMED Abstract]
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  25. Nicholson HS, Kretschmar CS, Krailo M, et al.: Phase 2 study of temozolomide in children and adolescents with recurrent central nervous system tumors: a report from the Children's Oncology Group. Cancer 110 (7): 1542-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Wetmore C, Daryani VM, Billups CA, et al.: Phase II evaluation of sunitinib in the treatment of recurrent or refractory high-grade glioma or ependymoma in children: a children's Oncology Group Study ACNS1021. Cancer Med 5 (7): 1416-24, 2016. [PUBMED Abstract]
  27. Robinson GW, Orr BA, Gajjar A: Complete clinical regression of a BRAF V600E-mutant pediatric glioblastoma multiforme after BRAF inhibitor therapy. BMC Cancer 14: 258, 2014. [PUBMED Abstract]
  28. Kieran MW, Hargrave DR, Cohen KJ, et al.: Phase 1 study of dabrafenib in pediatric patients (pts) with relapsed or refractory BRAF V600E high- and low-grade gliomas (HGG, LGG), Langerhans cell histiocytosis (LCH), and other solid tumors (OST). [Abstract] J Clin Oncol 33 (15 Suppl): A-10004, 2015.
  29. Bouffet E, Larouche V, Campbell BB, et al.: Immune Checkpoint Inhibition for Hypermutant Glioblastoma Multiforme Resulting From Germline Biallelic Mismatch Repair Deficiency. J Clin Oncol 34 (19): 2206-11, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (09/12/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre los astrocitomas infantiles
Se agregó texto para indicar que en los gliomas de grado alto de tálamo, los pacientes con tumores que exhiben H3 natural tienen bastante mejor pronóstico que los pacientes que albergan mutaciones H3 K27M (se citó a Karremann et al. como referencia 77).
Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo
Se agregó a Tsang et al. como referencia 26.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los astrocitomas infantiles. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los astrocitomas infantiles son:
  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento de los astrocitomas infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-astrocitomas-infantiles-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

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