lunes, 23 de septiembre de 2019

Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil (PDQ®) 1/5 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

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Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los tumores embrionarios del sistema nervioso central

Los tumores encefálicos primarios, incluso los tumores embrionarios, son un grupo diverso de enfermedades que juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Los tumores de encéfalo se clasifican según sus características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica.
Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encefálicos infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor encefálico, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Aspectos generales de la enfermedad

Los tumores embrionarios conforman una colección de lesiones biológicamente heterogéneas que comparten la tendencia a diseminarse por todo el sistema nervioso a través del líquido cefalorraquídeo (LCR). Aunque hay una variabilidad importante, estos tumores se agrupan desde el punto de vista histológico porque se componen, al menos parcialmente, de células hipercromáticas (tumores de células azules en tinción estándar) con citoplasma escaso, concentración densa y un grado alto de actividad mitótica. Hasta cierto punto, se pueden utilizar otras características histológicas e inmunohistoquímicas, tales como el grado de transformación celular aparente junto con los linajes de células identificables (ependimarias, gliales, etc.), para separar estos tumores. Sin embargo, en una convención aceptada por la OMS, estos tumores también se separan a partir de la supuesta localización de origen en el sistema nervioso central (SNC). Los estudios moleculares han justificado las diferencias entre los tumores que surgen en diferentes áreas del encéfalo y dan crédito parcial a este enfoque de clasificación.[2]
En 2016, la OMS propuso un sistema de clasificación de integración fenotípica y genotípica para los tumores del SNC.[1] El término tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) se eliminó del vocabulario diagnóstico más reciente de la OMS, aunque se conservan algunas afecciones poco comunes (por ejemplo, meduloepitelioma). Se agregó una afección diferente desde el punto de vista molecular, el tumor embrionario con rosetas de capas múltiples (ETMR) y alteración de C19MC, que abarca el tumor embrionario con neurópilo abundante y rosetas verdaderas (ETANTR), el ependimoblastoma y el meduloepitelioma. La clasificación de la OMS se actualizará a medida que se definan otras afecciones diferentes desde el punto de vista molecular.
El diagnóstico patológico de los tumores embrionarios se basa principalmente en características microscópicas histológicas e inmunohistológicas. No obstante, los estudios genéticos moleculares se emplean cada vez más para subclasificar los tumores embrionarios. También se utilizan estos hallazgos genéticos moleculares para estratificar el riesgo y planificar el tratamiento.[3-6]
La siguiente es la categorización más reciente de la OMS para los tumores embrionarios:[1]
  • Meduloblastoma, definido por características genéticas.
    • Meduloblastoma con activación de WNT.
    • Meduloblastoma con activación de sonic hedgehog (SHH) y mutación en TP53.
    • Meduloblastoma con activación de SHH y gen TP53 natural.
    • Meduloblastoma sin alteración de WNT/sin alteración de SHH.
      • Meduloblastoma del grupo 3.
      • Meduloblastoma del grupo 4.
  • Meduloblastoma, definido por características histológicas.
    • Meduloblastoma clásico.
    • Meduloblastoma desmoplásico/nodular.
    • Meduloblastoma con nodularidad extensa.
    • Meduloblastoma de células grandes/anaplásico.
  • Meduloblastoma, sin otra indicación (SAI).
  • ETMR con alteración de C19MC.
  • ETMR, SAI.
  • Meduloepitelioma.
  • Neuroblastoma del SNC.
  • Ganglioneuroblastoma del SNC.
  • Tumor embrionario del SNC, SAI.
  • Tumor teratoideo/rabdoide atípico del SNC. (Para obtener más información sobre los tumores teratoideos/rabdoides atípicos del SNC, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor teratoideo/rabdoide atípico del sistema nervioso central infantil).
  • Tumor embrionario del SNC con características rabdoides.
Actualmente la OMS categoriza al pineoblastoma, que en el pasado se agrupó de forma convencional con los tumores embrionarios, como un tumor del parénquima pineal. Dado que los tratamientos para los pineoblastomas son muy similares a los que se utilizan para los tumores embrionarios, en este sumario se describen los pineoblastomas. En fecha reciente, se identificó un tumor alineado un tanto cercano, el tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia, pero no se considera un tumor embrionario y se presenta principalmente en los adultos.[1]
El pronóstico de los tumores embrionarios y los pineoblastomas varía mucho según los siguientes aspectos:[1,7]
  • Grado de la enfermedad en el SNC en el momento del diagnóstico.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Cantidad de enfermedad residual después de la operación definitiva.
  • Características histopatológicas del tumor.
  • Características biológicas y moleculares de las células tumorales.
Resulta cada vez más claro, en especial, en cuanto a los meduloblastomas, que el desenlace también se relaciona con las características moleculares del tumor; sin embargo, esto no se ha demostrado de forma definitiva con otros tumores embrionarios.[2,5,6,8-10] Las tasas de supervivencia general oscilan entre 40 y 90 % según el subtipo molecular de meduloblastoma y, posiblemente, otros factores como el grado de diseminación en el momento del diagnóstico y el grado de la resección. Los niños que sobreviven 5 años se consideran curados de su tumor. Las tasas de supervivencia de otros tumores embrionarios son, por lo general, más precarias y varían de 5 a 50 %. Las características específicas se tratan en cada subgrupo del sumario.[11-14]
AMPLIARDibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (la porción superior del encéfalo) y la fosa posterior o región infratentorial (la porción inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial contiene el cerebro, un ventrículo lateral, el tercer ventrículo, el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y un nervio óptico. La fosa posterior o región infratentorial contiene el cerebelo, la tienda del cerebelo, el cuarto ventrículo y el tronco encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo). También se muestra el techo del mesencéfalo y la médula espinal.
Figura 1. Anatomía interna del encéfalo, muestra la glándula pineal e hipófisis, el nervio óptico, los ventrículos (muestra el líquido cefalorraquídeo en azul) y otras partes del encéfalo. La fosa posterior es la región debajo de la tienda que separa la corteza del cerebelo y básicamente indica la región que contiene el tronco encefálico, el cerebelo y el cuarto ventrículo.

Incidencia

Los tumores embrionarios comprenden entre 20 y 25 % de los tumores primarios del SNC (tumores encefálicos malignos y astrocitomas pilocíticos) que surgen en los niños. Estos tumores se presentan a lo largo de todo el espectro etario pediátrico, pero tienden a agruparse en edades tempranas. La incidencia de tumores embrionarios en los niños de 1 a 9 años es 5 a 10 veces más alta que en los adultos (consultar el Cuadro 1).[15,16]
Cuadro 1. Tasas de incidencia anual de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil según la edad
Grupo etario (años)Tasa de incidencia anual (casos por millón)
<511
5–97
10–193–4
Los meduloblastomas representan la vasta mayoría de los tumores embrionarios infantiles y, por definición, se presentan en la fosa posterior (consultar la Figura 1), donde comprenden cerca de 40 % de todos los tumores de la fosa posterior. Otras formas de tumores embrionarios constituyen, por separado, 2 % o menos de todos los tumores encefálicos infantiles.

Características clínicas

Las características clínicas de los tumores embrionarios infantiles dependen de la ubicación del tumor y la edad del niño en el momento de la presentación inicial. Los tumores embrionarios tienden a crecer rápido y, por lo común, se diagnostican en los tres meses de la aparición inicial de los síntomas.[17]

Meduloblastoma

Los meduloblastomas surgen en la región del cuarto ventrículo en aproximadamente 80 % de los niños. La mayor parte de la sintomatología temprana se relaciona con el bloqueo del LCR y la resultante acumulación de LCR en el encéfalo, llamada hidrocefalia. Los niños con meduloblastoma suelen recibir un diagnóstico a los 2 o 3 meses del inicio de los síntomas, y es frecuente que presenten lo siguiente:[18]
  • Inicio relativamente súbito de cefaleas, especialmente al despertar por la mañana.
  • Náuseas o vómitos.
  • Letargo.
  • Ataxia, incluso inestabilidad del tronco.
  • Cierto grado de nistagmo.
  • Papiledema.
De los pacientes con meduloblastoma, 20 % no presentarán hidrocefalia en el momento del diagnóstico; es más probable que esta se presente inicialmente con deficiencias cerebelares. Por ejemplo, es posible que los meduloblastomas del cerebelo en posición más lateral no causen hidrocefalia y, debido a su ubicación, es más probable que produzcan disfunción cerebelosa lateralizante (ataxia apendicular), que se manifiesta por dismetría unilateral, inestabilidad y debilidad de los pares craneales VI y VII en el mismo lado del tumor. Más tarde, cuando el tumor crece hacia la línea media y bloquea el LCR, se hacen evidentes los síntomas más clásicos relacionados con la hidrocefalia.
Las manifestaciones en los pares craneales son menos frecuentes, salvo por parálisis unilateral o bilateral del VI par que, por lo general, se relaciona con la hidrocefalia.[18] A veces, los meduloblastomas se presentan de forma explosiva con el inicio agudo de letargo y la pérdida del conocimiento debidos a una hemorragia dentro del tumor.
En los lactantes, el cuadro clínico inicial del meduloblastoma es más variable y puede incluir los siguientes síntomas:
  • Letargo inespecífico.
  • Retrasos psicomotores.
  • Pérdida de los hitos del desarrollo.
  • Dificultades en la alimentación.
En el examen clínico, es posible observar un abultamiento de la fontanela anterior debido al aumento de la presión intracraneal y movimientos oculares anormales, incluso desviación de la mirada hacia abajo (el llamado signo de la puesta del sol) debido a la pérdida de la mirada hacia arriba secundaria a la compresión del techo del mesencéfalo.
Síndromes hereditarios de predisposición al cáncer relacionados con el meduloblastoma
Es posible que se presente el meduloblastoma en el entorno de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer.[19] En un estudio numeroso de más de 1000 pacientes, 5 % de los pacientes con diagnóstico de meduloblastoma exhibieron mutaciones de la línea germinal. Se identificaron mutaciones de la línea germinal en APC, BRCA2, PALB2, PTCH1, SUFU y TP53.[20] Se sabe que los siguientes síndromes guardan relación con el meduloblastoma:
  • Síndrome de Turcot (relacionado con mutaciones de la línea germinal en APC),[21] exclusivo del subtipo con activación de WNT.[20]
  • Síndrome de Rubinstein-Taybi (relacionado con mutaciones de la línea germinal en CREBBP).[22-24]
  • Síndrome de Gorlin (también conocido como síndrome del nevo de células basales o síndrome de carcinoma nevoide de células basales, relacionado con mutaciones de la línea germinal en PTCH1 y SUFU).[25-29] El riesgo de los pacientes de síndrome de Gorlin de presentar meduloblastoma parece ser más alto en aquellos con mutaciones en la línea germinal de SUFU que en aquellos con mutaciones en la línea germinal de PTCH1. En un estudio, 2 de 115 personas (1,7 %) con síndrome de Gorlin y una mutación en PTCH1 presentaron un meduloblastoma comprobado según sus características patológicas, en comparación con 3 de las 9 personas (33 %) de 3 familias con síndrome de Gorlin relacionado con SUFU. Cada uno de los pacientes relacionados con SUFU presentaron meduloblastoma antes de los 3 años de edad.[29]
  • Síndrome de Li-Fraumeni (relacionado con mutaciones de la línea germinal en TP53).[30,31] En un análisis, todas las mutaciones de línea germinal en TP53 fueron del subtipo con activación en SHH.[20]
  • Anemia de Fanconi.[32,33]
A veces, el meduloblastoma es la manifestación inicial de la presencia de mutaciones de la línea germinal en estos genes predisponentes.

Tumores embrionarios distintos del meduloblastoma

En el caso de tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, el cuadro clínico inicial también es relativamente rápido y depende de la ubicación del tumor en el sistema nervioso. Los pineoblastomas a menudo producen hidrocefalia, debido a la obstrucción del LCR a la altura del tercer ventrículo, y otros síntomas relacionados con la presión en la parte posterior del tronco encefálico en la región tectal. Los síntomas pueden incluir una constelación de anomalías en los movimientos oculares manifestadas por pupilas que reaccionan mal a la luz, pero mejor a la acomodación, pérdida de la mirada hacia arriba, retracción o nistagmo de convergencia, y retracción palpebral (síndrome de Parinaud). En la medida en que crecen, estos tumores pueden causar también hemiparesia y ataxia.
Los tumores embrionarios supratentoriales (consultar la Figura 1) producirán deficiencias neurológicas focales, como hemiparesia y pérdida del campo visual, según la parte de la corteza encefálica que esté comprometida. También pueden provocar convulsiones y obnubilación. Los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma surgen en cualquier lugar del SNC y su presentación clínica es variable. Habitualmente, se observa una disfunción neurológica importante relacionada con letargo y vómitos.
El pineoblastoma se relaciona con mutaciones en la línea germinal del gen retinoblastoma (RB1); el término retinoblastoma trilateral se usa para referirse al retinoblastoma ocular en combinación con un tumor encefálico de tipo histológico similar que por lo general, surge en la glándula pineal u otras estructuras de la línea media. Tradicionalmente, los tumores intracraneales se notificaron en el 5 a 15 % de los niños con retinoblastoma hereditario.[34] Es posible que la tasas de pineoblastoma entre niños con retinoblastoma hereditario que se someten a programas de tratamiento actuales sean más bajas que estos cálculos históricos.[35-37] Las imágenes iniciales del encéfalo de niños con retinoblastoma sirven para identificar un pineoblastoma en estadio temprano y aumentar la probabilidad de un tratamiento exitoso.[38,39] También se identificaron mutaciones en la línea germinal de DICER1 en pacientes de pineoblastoma.[40] Entre 18 pacientes de pineoblastoma, se identificaron 3 pacientes con mutaciones en la línea germinal de DICER1 y 3 pacientes más de quienes se sabía que eran portadores de mutaciones en la línea germinal de DICER1 presentaron pineoblastoma. Las mutaciones en DICER1 en pacientes de pineoblastoma parecen ser diferentes de las mutaciones observadas en tumores relacionados con el síndrome DICER1, como el blastoma pleuropulmonar.[40]

Evaluación diagnóstica y estadificación

Por lo general, el diagnóstico se realiza fácilmente mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) o exploración con tomografía computarizada (TC). Se prefieren las IRM porque es el método que permite visualizar mejor la relación anatómica entre el tumor y el encéfalo circundante, así como la diseminación tumoral.[17]
Después del diagnóstico, la evaluación de los tumores embrionarios es bastante similar; en esencia, es independiente del subtipo histológico y de la localización del tumor. Dada la tendencia de estos tumores a diseminarse por todo el SNC temprano en el curso de la enfermedad, se indica la evaluación por imágenes del eje encefalomedular por medio de IRM de todo el encéfalo y la columna vertebral. Es preferible captar las imágenes antes de la operación para evitar artefactos posoperatorios, en particular, sangre. Estas imágenes pueden ser difíciles de interpretar y se deben realizar por lo menos en dos planos, con realce con medio de contraste (gadolinio) y sin este.[41]
Después de la cirugía, se indica la toma de imágenes del sitio del tumor primario para determinar la extensión de la enfermedad residual. Además, se analiza el LCR lumbar, si se considera inocuo. La neuroimaginología y la evaluación del LCR se consideran complementarias, porque hasta 10 % de los pacientes presentarán pruebas de células tumorales que flotan libremente en el LCR sin indicios claros de enfermedad leptomeníngea en la exploración con IRM.[42] El análisis del LCR se hace convencionalmente 10 a 21 días después de la operación. Si el LCR se obtiene en los 10 días posteriores a la operación, es posible que la detección de células tumorales en este se relacione con la intervención quirúrgica. En la mayoría de los sistemas de estadificación, si se obtiene líquido en los primeros pocos días después de la cirugía y se encuentra que es positivo, esto se debe confirmar con una punción lumbar posterior para que se considere de importancia diagnóstica. En los casos en que la obtención del líquido con una punción espinal lumbar no se considere inocua, se puede obtener líquido ventricular; sin embargo, es posible que no sea tan sensible como la evaluación del líquido lumbar.[42]
Dado que los tumores embrionarios casi nunca hacen metástasis en los huesos, la médula ósea u otras partes del cuerpo en el momento del diagnóstico, no se indican estudios como aspiraciones de médula ósea, radiografías de tórax o gammagrafías óseas, a menos que haya síntomas o signos que indiquen compromiso orgánico.

Consideración del uso de pruebas genéticas

El meduloblastoma se presenta en el entorno de síndromes hereditarios de predisposición al cáncer en alrededor de 5 % de los casos.[20] Se deben contemplar el análisis de línea germinal en las siguientes situaciones:
  • Para pacientes de meduloblastoma con activación de WNT en ausencia de una mutación somática de catenina β, prueba de mutación en APC.
  • Para pacientes de meduloblastoma con activación de SHH, pruebas de mutación en SUFU, PTCH1, TP53, PALB2 y BRCA2. Los pacientes con tumores desmoplásicos con nodularidad extensa se deben evaluar con cautela para identificar signos del síndrome de Gorlin.[25] En un informe, se indicó que se observó que el meduloblastoma con nodularidad extensa (MBNE) se relacionó con el síndrome de Gorlin en 5 de 12 casos.[25] El síndrome de Gorlin, también llamado síndrome de carcinoma nevoide de células basales, es un trastorno autosómico dominante por el que los afectados están predispuestos a presentar carcinomas de células basales más adelante en la vida, en especial en la piel que cubre el puerto de radiación. El síndrome se puede diagnosticar a una edad temprana mediante la detección de características dermatológicas y óseas, como queratoquistes en la mandíbula, costillas bífidas o fusionadas, macrocefalia y calcificaciones en la hoz.[25]
  • Para pacientes que tienen antecedentes familiares de cánceres relacionados con BRCA o deficiencia de reparación por recombinación homóloga, pruebas de mutación en PALB2 y BRCA2.

Factores pronósticos

Se mostró que varios parámetros clínicos y biológicos se relacionan con la probabilidad de controlar la enfermedad de los tumores embrionarios después del tratamiento.[4] La importancia de muchos de estos factores mostró ser pronóstica de meduloblastomas, aunque algunos se utilizan para asignar el riesgo, en cierto grado, de otros tumores embrionarios. Los siguientes son los parámetros que se utilizan con más frecuencia para pronosticar el desenlace:[43,44]
En estudios anteriores, se encontró que la presencia de compromiso del tronco encefálico en los niños con meduloblastoma era un factor pronóstico; en estudios posteriores, que utilizaron tanto radiación como quimioterapia, no se encontró que este tuviera valor pronóstico.[41,43]

Alcance de la enfermedad del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico

Los pacientes con enfermedad diseminada en el sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico tienen el riesgo más alto de recaída de la enfermedad.[42-44] De 10 a 40 % de los pacientes de meduloblastoma tienen diseminación al SNC en el momento del diagnóstico; los lactantes tienen la incidencia más alta; los adolescentes y los adultos tienen la incidencia más baja.
Es posible que los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma y los pineoblastomas también estén diseminados en el momento del diagnóstico, aunque la incidencia de la diseminación quizás sea algo menor que la de los meduloblastomas; para este tipo se ha documentado diseminación en el momento del diagnóstico en aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes.[11,12] Los pacientes con tumores embrionarios distintos del meduloblastoma y pineoblastomas que presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico tienen una supervivencia general precaria, con tasas notificadas de supervivencia a 5 años que oscilan entre 10 y 30 %.[11-14]

Edad en el momento del diagnóstico

Una edad menor de 3 años en el momento del diagnóstico, excepto en casos de meduloblastoma desmoplásico o meduloblastoma con nodularidad extensa, augura un desenlace desfavorable para aquellos con meduloblastoma y, posiblemente, otros tumores embrionarios.[45-49]

Cantidad de enfermedad residual después de la cirugía definitiva

El alcance de la resección determinado durante la cirugía se sustituyó con la medición mediante IRM posoperatorias de la cantidad de enfermedad residual después de la cirugía definitiva como un factor pronóstico del desenlace.[41]
En estudios anteriores, se encontró que el alcance de la resección de los meduloblastomas se relaciona con la supervivencia.[43,44,50,51] En el estudio HIrnTumor and International Society of Paediatric Oncology (HIT-SIOP) de 340 niños, se notificó que la enfermedad residual (>1,5 cm2) indicó una supervivencia sin complicaciones a 5 años más precaria.[52] El alcance de la resección posterior a la cirugía todavía se utiliza para separar a los pacientes en grupos de riesgo: los pacientes con más de 1,5 cm2 de enfermedad residual se estratifican en los grupos de riesgo alto. En un estudio internacional retrospectivo multicéntrico participaron 787 pacientes de todas las edades con meduloblastoma tratado de varias maneras; en el análisis se incluyó la clasificación por subgrupos moleculares y factores clínicos. En el análisis multivariante se encontró que la resección subtotal, pero no la resección casi total (<1,5 cm2 de tumor residual), se relacionó con una supervivencia sin progresión más precaria en comparación con la resección macroscópica total. Este estudio indica que no se justifican los intentos por remover completamente el tumor, en especial cuando la probabilidad de morbilidad neurológica es alta, porque parece que la resección macroscópica total tiene muy pocos beneficios o no los tiene cuando se compara con la resección casi total. Esto da algo de credibilidad al abordaje vigente según el cual los pacientes con enfermedad de más de 1,5 cm2 se consideran de riesgo alto. Se necesitan estudios prospectivos para definir mejor el efecto sobre el desenlace del grado de resección en los subgrupos definidos por sus características moleculares.[53]
En los pacientes con otras formas de tumores embrionarios, no se ha mostrado de forma definitiva que el alcance de la resección afecte la supervivencia.[13] Sin embargo, en un estudio del Children's Oncology Group (COG) de 66 niños con tumores embrionarios supratentoriales, se encontró que el alcance de la resección fue pronóstico para aquellos con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico.[54]

Características histopatológicas del tumor

En análisis retrospectivos, se observó que, en el caso de los meduloblastomas, las características histopatológicas, como variante de células grandes, anaplasia y desmoplasia, se correlacionan con el desenlace.[46,55,56] En estudios prospectivos, los hallazgos inmunohistoquímicos e histopatológicos no pronosticaron el desenlace en niños mayores de 3 años en el momento del diagnóstico, a excepción de la variante de células grandes/anaplásica, que se relaciona con un pronóstico más precario.[10,41,57] En varios estudios, se notó que el hallazgo histológico de desmoplasia observado en pacientes de meduloblastoma desmoplásico de 3 años o menos de edad, en especial en el caso de MBNE, indica un pronóstico significativamente mejor en comparación con el desenlace en lactantes y niños pequeños con meduloblastoma clásico o de células grandes/anaplásico.[10,25,45-47]; [48][Grado de comprobación: 2A]
Las variaciones histológicas no se han relacionado con desenlaces diferentes para otros tumores embrionarios.

Características biológicas y moleculares de las células tumorales

Se identificaron subtipos moleculares de meduloblastoma en análisis genómicos (incluso de la expresión génica del ARN y los perfiles de metilación del ADN, así como la secuenciación del ADN para identificar mutaciones) en secciones incluidas en parafina recién congeladas y fijadas con formol.[3-6,8,9,58-65] Estos subtipos incluyen aquellos caracterizados por la activación de las vías WNT y SHH, así como subgrupos adicionales caracterizados por alteraciones de MYC o MYCN, y otras alteraciones genómicas.[3-6,8,9,58-64] Por lo general, los pacientes cuyos tumores muestran activación de la vía WNT tienen un pronóstico excelente, mientras que aquellos con tumores que muestran activación de la vía SHH tienen, en general, un pronóstico intermedio. El desenlace para el resto de los pacientes es menos favorable que el de los pacientes con activación de la vía WNT. Las mutaciones en los casos de meduloblastoma se observan en un modo específico por subtipos: las mutaciones de CTNNB1 se encuentran en el subtipo de WNT y las mutaciones de PTCH1, SMO y SUFU se encuentran en el subtipo SHH. La importancia pronóstica de las mutaciones recurrentes está estrechamente alineada con la del subtipo molecular con el que se relacionan.[4,66] En el momento de la recidiva, el subtipo molecular inicial asignado en el momento del diagnóstico permanece inalterado.[67]
Para obtener más información sobre los subtipos de meduloblastoma, consultar la sección sobre Subtipos de meduloblastoma definidos por sus aspectos biológicos y moleculares de este sumario.
Para los tumores embrionarios distintos del meduloblastoma, también se han identificado subtipos moleculares con diferentes desenlaces mediante el análisis genómico integrado. (Para obtener información más detallada, consultar la sección sobre Clasificación celular y molecular de los tumores embrionarios del sistema nervioso central de este sumario).

Seguimiento posterior al tratamiento

Es más probable que los niños con tumores embrionarios presenten una recidiva en los primeros 18 meses posteriores al diagnóstico.[52,68] La vigilancia mediante imaginología del encéfalo y la columna vertebral se suele realizar en intervalos regulares durante el tratamiento y después de este (ver Cuadro 2). La frecuencia de tales imágenes, diseñadas para detectar la enfermedad recidivante en un estado temprano y asintomático, se ha determinado de forma arbitraria y no ha mostrado tener una influencia clara en la supervivencia.[69-72] El tratamiento de restitución de la hormona del crecimiento no ha mostrado aumentar la probabilidad de recaída de la enfermedad.[47]
Cuadro 2. Pruebas de vigilancia durante el tratamiento y después de este para el meduloblastoma y otros tumores embrionarios del sistema nervioso central
Período de vigilanciaFrecuencia de las visitas durante el período de vigilanciaPruebas
IRM = imágenes por resonancia magnética.
aPara el pineoblastoma, continuar con evaluaciones de la columna vertebral cada 6 meses durante 5 años desde el momento del diagnóstico. Aunque estas sugerencias se basan en una muestra pequeña, hay datos probatorios que indican continuar con las pruebas de vigilancia de la columna vertebral hasta 5 años después del diagnóstico.[73]
Tres primeros años después del diagnósticoCada 3 mesesExamen físico
Imágenes del encéfalo cada 3 meses durante los 3 primeros años; luego, cada 6 durante los 2 años siguientes y después por elección del médico tratante o según el protocolo; IRM de la columna vertebral cada 3 meses durante los primeros 2 años; luego, cada 6 meses durante 1 año, y luego por elección del médico tratante o según el protocolo.a
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años
3–5 años después del diagnósticoCada 6 mesesExamen físico
Imágenes del encéfalo y la columna vertebral una vez por año
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años
Más de 5 años después del diagnósticoUna vez por añoExamen físico
Imágenes del encéfalo una vez por año
Evaluación endocrinológica una vez por año
Pruebas neuropsicológicas cada 1–2 años (opcionales)
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