martes, 24 de septiembre de 2019

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®) 6/6 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Carcinoma ductal in situ

Introducción

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva. El CDIS puede progresar hasta convertirse en cáncer invasivo, pero los cálculos de la probabilidad de que esto ocurra varían mucho. Algunos informes incluyen el CDIS en las estadísticas sobre el cáncer de mama. En 2015, se espera que el CDIS represente cerca de 16 % de todos los tumores de mama invasivos y no invasivos de diagnóstico reciente en los Estados Unidos.[1] De todos los casos de tumores invasivos y no invasivos identificados mediante exámenes de detección, el CDIS representa cerca de 25 % de todos los casos.
La frecuencia de diagnóstico de CDIS aumentó mucho en los Estados Unidos a partir del uso generalizado de la mamografía como método de detección. Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable, más de 90 % se diagnostican solo mediante mamografía.[2]
El CDIS abarca un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se clasifican en los siguientes subtipos, principalmente de acuerdo con su perfil arquitectónico:
  • Micropapilar.
  • Papilar.
  • Sólido.
  • Cribiforme.
  • Comedón.
El CDIS de tipo comedón se compone de células con características citológicas de malignidad, con núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante necrosis luminal central. El CDIS de tipo comedón parece ser un tumor de mayor malignidad, con una probabilidad más alta de relacionarse con un carcinoma ductal invasivo.[3]

Opciones de tratamiento para pacientes con carcinoma ductal in situ

Las opciones de tratamiento para el carcinoma ductal in situ (CDIS) son las siguientes:
  1. Cirugía con conservación de la mama, o mastectomía y radioterapia, con tamoxifeno o sin este.
  2. Mastectomía total con tamoxifeno o sin este.
En el pasado, el tratamiento habitual del CDIS fue la mastectomía.[4] La justificación para la mastectomía incluía una incidencia de 30 % de enfermedad multicéntrica, una prevalencia de 40 % de tumor residual en la mastectomía después de una escisión amplia sola, y una incidencia de 25 a 50 % de recidiva en la mama después de una operación quirúrgica limitada al tumor palpable; 50 % de estas recidivas eran carcinomas invasivos.[4,5]La tasas de recidiva combinada local y a distancia después de la mastectomía es de 1 a 2 %. No hay comparaciones aleatorizadas de mastectomía versus cirugía con conservación de la mama y radioterapia dirigida a la mama.
Debido a que la cirugía con conservación de la mama combinada con radioterapia dirigida a la mama es eficaz para el carcinoma invasivo, este abordaje conservador se extendió al CDIS. Para determinar si el uso de la cirugía con conservación de la mama y la radioterapia era un abordaje razonable para el tratamiento del CDIS, el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) llevaron a cabo por separado ensayos aleatorizados de mujeres con CDIS localizado, con márgenes quirúrgicos negativos después de una biopsia por escisión, que se asignaron al azar para recibir radioterapia dirigida a la mama (50 Gy) o para no recibir tratamiento adicional.[6-9]
Datos probatorios (cirugía con conservación de la mama y radioterapia dirigida a la mama):
  1. De las 818 pacientes inscritas en el ensayo NSABP-B-17, en 80 % el diagnóstico se estableció mediante mamografía, y 70 % de las lesiones medían 1 cm o menos. Los resultados se notificaron en el intervalo de seguimiento actuarial a los 12 años.[7]; [9][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • ] La tasa general de recidiva tumoral en la mama se redujo de 31,7 a 15,7 % cuando se administró radioterapia (P < 0,005).
    • La radioterapia redujo la presentación de cáncer invasivo de 16,8 a 7,7 % (P = 0,001) y la recidiva de DCIS de 14,6 a 8,0 % (P = 0,001).
    • Se evaluaron 9 características patológicas por su capacidad de predecir la recidiva en la mama, pero se determinó que solo la comedonecrosis fue un factor pronóstico significativo de recidiva.
  2. De manera semejante, de 1010 pacientes inscritas en el ensayo EORTC-10853, en 71 % de las mujeres las lesiones se detectaron mediante mamografía. Los resultados se notificaron en el momento de una mediana de seguimiento de 10,5 años.[9][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • La tasa general de recidiva tumoral en la mama se redujo de 26 a 15 % (P < 0,001) con una disminución efectiva similar de las tasas de recidiva invasiva (13 a 8 %, P = 0,065) y no invasiva (14 a 7 %, P = 0,001).
    • En este análisis, los parámetros relacionados con un aumento de riesgo de recidiva en la mama fueron una edad de 40 años o menos, enfermedad palpable, CDIS de diferenciación intermedia o pobremente diferenciado, modelo de crecimiento cribiforme o sólido, y márgenes indeterminados. En otros informes, los márgenes que miden menos de 1 mm se relacionaron con una tasa de recidiva local inaceptable, incluso con radioterapia.[10]
    En ambos estudios, el efecto de la radioterapia fue uniforme para todos los factores de riesgo evaluados.
  3. En una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados, se confirmó el beneficio de la administración de radioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,49; intervalo de confianza [IC], 95 %, 0,41–0,58; P < 0,00001). En este estudio, se tuvo que tratar con radioterapia a 9 mujeres para prevenir 1 recidiva de mama ipsilateral.[11]
  4. En un gran ensayo clínico nacional del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-9804 [NCT00003857]) se comparó la cirugía con conservación de la mama y el uso de tamoxifeno con radioterapia o sin esta, pero se cerró temprano por inscripción insuficiente (636 de una proyección de inscripción de 1790 pacientes). Se inscribió a pacientes con CDIS de riesgo bajo (definido como CDIS de grado bajo o intermedio detectado mediante mamografía que midiera menos de 2,5 cm con márgenes de 3 mm o más).[12]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 7 años, la tasa de fracaso local ipsilateral fue baja con observación (6,7 %; IC 95 %, 3,2–9,6 %), pero disminuyó significativamente con la adición de radioterapia (0,9 %; IC 95 %, 0,0–2,2 %).[12]
Los resultados de los ensayos NSABP-B-17 y EORTC-10853 y de otros 2 ensayos se incluyeron en un metanálisis en el que se demostró una reducción en todos los episodios de mama ipsilateral (CRI, 0,49; IC 95 %, 0,41–0,58; P < 0,00001), recidiva invasiva ipsilateral (CRI, 0,50; IC 95 %, 0,32–0,76; P = 0,001) y recidiva de CDIS ipsilateral (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,39–0,95; P = 0,03).[13][Grado de comprobación: 1iiD] No obstante, después de 10 años de seguimiento no hubo un efecto significativo en la mortalidad por cáncer de mama, la mortalidad por otras causas diferentes al cáncer de mama ni la mortalidad por cualquier causa.[11]
Para identificar a un grupo de pacientes de pronóstico favorable en quienes se puede omitir la radioterapia posoperatoria, se formularon y pusieron a prueba de manera retrospectiva varios sistemas de estadificación patológica, pero no hubo consenso en cuanto a las recomendaciones.[14-17]
El Van Nuys Prognostic Index es un sistema de estadificación patológica que combina 3 factores predictivos de recidiva local (tamaño del tumor, ancho del margen y clasificación patológica). Se usó para un análisis retrospectivo de 333 pacientes tratadas con escisión sola, o con escisión y radioterapia.[17] Cuando se usa este índice pronóstico, se encontró que las pacientes con lesiones de pronóstico favorable que se someten a escisión quirúrgica sola tuvieron una tasa de recidiva baja (es decir, 2 % al cabo de una mediana de seguimiento de 79 meses). Se realizó otro análisis posterior con estos datos para determinar la influencia del ancho del margen sobre el control local.[18] Las pacientes con lesiones extirpadas que tienen márgenes que miden 10 mm o más en todas las direcciones tuvieron una probabilidad muy baja de presentar recidiva local con cirugía sola (4 % con una mediana de seguimiento de 8 años).
Ambas revisiones son retrospectivas, no controladas y sujetas a un importante sesgo de selección. Por el contrario, en el ensayo prospectivo del NSABP no se identificó ningún subconjunto de pacientes que no se beneficiara de la adición de radioterapia a la cirugía con conservación de la mama para el tratamiento de un CDIS.[3,6,13,19]
Para determinar si el tamoxifeno aumenta la eficacia del tratamiento local del CDIS, el NSABP realizó un ensayo prospectivo con enmascaramiento doble (NSABP-B-24).
Datos probatorios (terapia endocrina adyuvante):
  1. En el ensayo NSABP-B-24, se asignó al azar a 1804 mujeres para someterse a cirugía con conservación de la mama, radioterapia (50 Gy) y placebo, o cirugía con conservación de la mama, radioterapia y tamoxifeno (20 mg cada día durante 5 años).[20] En 23 % de las pacientes se encontraron márgenes quirúrgicos positivos o se desconocía el estado de los márgenes quirúrgicos. Alrededor de 80 % de las lesiones medían ≤1 cm y más de 80 % de las lesiones se detectaron mediante mamografía. Los episodios de cáncer de mama se definieron por la presencia de enfermedad ipsilateral nueva, enfermedad contralateral nueva o metástasis nuevas.
    • Las mujeres del grupo de tamoxifeno presentaron menos episodios de cáncer de mama a los 5 años que las mujeres tratadas con un placebo (8,2 vs. 13,4 %, P = 0,009).[20][Grado de comprobación: 1iDii]
    • En el grupo de tamoxifeno se redujo el cáncer de mama invasivo ipsilateral de 4,2 a 2,1 % a los 5 años (P = 0,03).
    • En el grupo de tamoxifeno también se redujo la incidencia de neoplasias de mama contralateral (invasivas y no invasivas) de 0,8 a 0,4 % al año (P = 0,01).
    • El beneficio del tamoxifeno se extendió a las pacientes con márgenes positivos o márgenes dudosos.[21] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno [mama]).
    • No se comprobó ninguna ventaja para la supervivencia del uso de tamoxifeno.
  2. En el ensayo NSABP-B-24, se asignó al azar a 1804 mujeres para someterse a cirugía con conservación de la mama, radioterapia (50 Gy) y placebo, o cirugía con conservación de la mama, radioterapia y tamoxifeno (20 mg cada día durante 5 años).[20] En 23 % de las pacientes se encontraron márgenes quirúrgicos positivos o se desconocía el estado de los márgenes quirúrgicos. Alrededor de 80 % de las lesiones medían ≤1 cm y más de 80 % de las lesiones se detectaron mediante mamografía. Los episodios de cáncer de mama se definieron por la presencia de enfermedad ipsilateral nueva, enfermedad contralateral nueva o metástasis nuevas.
    • No se comprobó ninguna ventaja para la supervivencia del uso de tamoxifeno.
  3. En el ensayo con enmascaramiento doble NSABP-B35, 3104 mujeres posmenopáusicas con CDIS tratadas mediante cirugía con conservación de la mama, se asignaron al azar para recibir terapia adyuvante con tamoxifeno o anastrozol, además de la radioterapia adyuvante.
    • El uso de anastrozol se relacionó con una incidencia significativamente menor de episodios de cáncer de mama (CRI, 0,73; P = 0,023), pero no mejoró la supervivencia.[22][Grado de comprobación: 1iDi]
  4. En el ensayo Second International Breast Cancer Intervention Study (IBIS II DCIS [NCT00078832]), se inscribieron 2980 mujeres posmenopáusicas en una comparación con enmascaramiento doble de tamoxifeno y anastrozol como terapia adyuvante. Todas las mujeres se habían sometido a cirugía con conservación de la mama, y 71 % de ellas recibieron radioterapia antes.[23]
    • No se encontró diferencia en la tasa de recidiva del cáncer de mama a favor del anastrozol (CRI, 0,89; IC 95 %, 0,64–1,23; P = 0,49) ni hubo diferencia en la supervivencia.
La decisión de recetar terapia endocrina después de un diagnóstico de CDIS a menudo conlleva a una conversación con la paciente sobre los posibles beneficios y efectos secundarios de cada fármaco.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available onlineNotificación de salida. Last accessed April 8, 2019.
  2. Siegel R, Ward E, Brawley O, et al.: Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 61 (4): 212-36, 2011 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  3. Fisher ER, Dignam J, Tan-Chiu E, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86 (3): 429-38, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Ann Intern Med 127 (11): 1013-22, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR, et al.: Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures. Cancer 50 (7): 1309-14, 1982. [PUBMED Abstract]
  6. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Fisher B, Land S, Mamounas E, et al.: Prevention of invasive breast cancer in women with ductal carcinoma in situ: an update of the national surgical adjuvant breast and bowel project experience. Semin Oncol 28 (4): 400-18, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 355 (9203): 528-33, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, et al.: Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24 (21): 3381-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Chan KC, Knox WF, Sinha G, et al.: Extent of excision margin width required in breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ. Cancer 91 (1): 9-16, 2001. [PUBMED Abstract]
  11. Correa C, McGale P, Taylor C, et al.: Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr 2010 (41): 162-77, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. McCormick B, Winter K, Hudis C, et al.: RTOG 9804: a prospective randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol 33 (7): 709-15, 2015. [PUBMED Abstract]
  13. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev 11: CD000563, 2013. [PUBMED Abstract]
  14. Page DL, Lagios MD: Pathologic analysis of the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-17 Trial. Unanswered questions remaining unanswered considering current concepts of ductal carcinoma in situ. Cancer 75 (6): 1219-22; discussion 1223-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Fisher ER, Costantino J, Fisher B, et al.: Response - blunting the counterpoint. Cancer 75 (6): 1223-1227, 1995.
  16. Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al.: Ductal carcinoma in situ: a proposal for a new classification. Semin Diagn Pathol 11 (3): 167-80, 1994. [PUBMED Abstract]
  17. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999. [PUBMED Abstract]
  19. Goodwin A, Parker S, Ghersi D, et al.: Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast--a systematic review of the randomised trials. Breast 18 (3): 143-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  20. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999. [PUBMED Abstract]
  21. Houghton J, George WD, Cuzick J, et al.: Radiotherapy and tamoxifen in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet 362 (9378): 95-102, 2003. [PUBMED Abstract]
  22. Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al.: Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 387 (10021): 849-56, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Forbes JF, Sestak I, Howell A, et al.: Anastrozole versus tamoxifen for the prevention of locoregional and contralateral breast cancer in postmenopausal women with locally excised ductal carcinoma in situ (IBIS-II DCIS): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 387 (10021): 866-73, 2016. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/11/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Este sumario fue objeto de amplia revisión.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de seno (mama). El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de seno (mama) son:
  • Joseph L. Pater, MD (NCIC-Clinical Trials Group)
  • Karen L. Smith, MD, MPH (Johns Hopkins University at Sibley Memorial Hospital)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/tratamiento-seno-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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