sábado, 21 de septiembre de 2019

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®) 1/9 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin (LH) en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 8110.
  • Defunciones: 1000.
Más de 75 % de todos los pacientes adultos con diagnóstico reciente de LH se pueden curar con quimioterapia combinada o radioterapia.[2] Durante las últimas cinco décadas, la mortalidad por LH en los Estados Unidos ha disminuido con más rapidez que cualquier otra neoplasia maligna.[2]

Características anatómicas

AMPLIARSistema linfático. En la imagen se observan los vasos linfáticos y algunos órganos linfáticos (ganglios linfáticos, amígdalas, timo, bazo y médula ósea). En una ampliación, se muestra el interior de un ganglio linfático, los vasos linfáticos que están unidos al ganglio linfático y unas flechas que indican cómo la linfa (líquido claro) entra y sale del ganglio. En otra ampliación, se muestra la médula ósea con células sanguíneas.
Anatomía del sistema linfático.
Con más frecuencia, el LH se presenta en grupos de ganglios linfáticos supradiafragmáticos o mediastínicos. El compromiso del anillo de Waldeyer o de los ganglios linfáticos amigdalinos es infrecuente.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del LH son los siguientes:
  • Ser adulto joven de 20 a 39 años (con más frecuencia) o adulto mayor de 65 años o más (con menos frecuencia).
  • Ser hombre.
  • Tener antecedentes de infección por el virus de Epstein-Barr en la adolescencia o durante la infancia.
  • Tener un familiar de primer grado con LH.

Características clínicas

Estos y otros signos y síntomas pueden obedecer a un LH en adultos u otras afecciones.
  • Ganglios linfáticos inflamados e indoloros en el cuello, la axila o el área inguinal.
  • Fiebre, que se define como de 38 °C o más.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.
  • Pérdida de más de 10 % del peso de referencia en los 6 meses previos al diagnóstico.
  • Prurito, en particular después de bañarse o consumir bebidas alcohólicas.
  • Fatiga.
El tratamiento del LH debería aliviar estos síntomas en pocos días. (Para obtener más información sobre el tratamiento de estos síntomas, consultar los sumarios del PDQ Sofocos y sudores nocturnos, Prurito y Fatiga).

Evaluación diagnóstica

Es posible que la evaluación diagnóstica de los pacientes con linfoma incluya los siguientes procedimientos:
  1. Biopsia (de preferencia, excisional) con interpretación por un patólogo experto.
  2. Antecedentes médicos, con especial atención a la presencia y duración de la fiebre, los sudores nocturnos y la pérdida de más de 10 % del peso corporal sin causa aparente en los 6 meses previos.
  3. Examen físico.
  4. Pruebas de laboratorio:
    • Hemograma completo.
    • Velocidad de sedimentación de eritrocitos.
    • Perfil bioquímico (electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, calcio, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina) además de lactato-deshidrogenasa, ácido úrico y fósforo.
  5. Radiografías.
    • Tomografía computarizada (TC) del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis, o imágenes metabólicas (tomografía por emisión de positrones [TEP] con flúor F 18-fludesoxiglucosa), como una TEP combinada con TC (TEP-TC).
  6. Pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
  7. Pruebas serológicas de la hepatitis B y la hepatitis C.
Todos los estadios del LH en adultos se dividen en categorías A y B: categoría B, si hay síntomas generales definidos (descritos más adelante); categoría A, si no hay síntomas de la categoría B. La designación B se adjudica a pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:
  • Pérdida de peso sin causa aparente (más del 10 % del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico).
  • Fiebre sin causa aparente con temperaturas superiores a los 38 °C.
  • Sudores nocturnos copiosos y repetidos.
Los síntomas B más importantes son fiebre y pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso.

Factores pronósticos

El pronóstico para un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son los siguientes:[3-5]
  • Presencia o ausencia de síntomas B sistémicos.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Presencia de masas voluminosas.
  • Calidad y conveniencia del tratamiento administrado.
Otros factores importantes son los siguientes:[3-5]
  • Edad.
  • Sexo.
  • Velocidad de sedimentación de eritrocitos.
  • Hematocrito.
  • Extensión del compromiso abdominal.
  • Número absoluto de sitios con compromiso ganglionar.
La mejor predicción del fracaso terapéutico se obtiene con una TEP-TC después de 2 ciclos de quimioterapia (TEP-2).[6,7] En la enfermedad en estadio limitado a menudo se presentan resultados positivos falsos de las pruebas porque el riesgo de recaída es bajo (valor predictivo de un resultado positivo bajo). En la enfermedad en estadio avanzado, hasta 15 % de los pacientes recaen a pesar de obtener un resultado negativo en la TEP-2 (disminución de valor predictivo de un resultado negativo).[6,7] Se están evaluando métodos para mejorar la determinación del pronóstico, como el uso de una combinación de biomarcadores y evaluación de las respuestas mediante TEP-TC, o el cálculo del volumen metabólico tumoral mediante TEP-TC.[6,8-11]

Seguimiento

Las recomendaciones para el seguimiento después del tratamiento no se sustentan en datos probatorios, pero se han publicado varias opiniones sobre los pacientes de riesgo alto que presentan al inicio una enfermedad en estadio avanzado o los pacientes que logran una remisión que no es del todo completa a juzgar por las TEP-TC después del tratamiento.[12-15] En los pacientes con riesgo alto de recaída, se emplean TC convencionales para la detección con el fin de evitar el aumento de resultados positivos falsos de la prueba y el aumento de exposición a la radiación con las TEP-TC en serie.[16]
En los pacientes cuyas TEP-TC al final del tratamiento dan un resultado negativo, no se aconseja el uso de imágenes de rutina debido a un riesgo muy bajo de recidiva.[17] La detección incidental mediante imágenes ocurre cuando los pacientes presentan síntomas, manifestaciones físicas o resultados de pruebas laboratorio sospechosos. El riesgo de recaída a 5 años desde el diagnóstico es de 5,6 % para los pacientes que siguen sin complicaciones durante los 2 años posteriores a la terapia de inducción.[18]
Entre 6840 pacientes inscritos en los ensayos del German Hodgkin Study Group (GHSG), luego de una mediana de seguimiento de 10,3 años se encontró que 141 pacientes recayeron después de 5 años de seguimiento, en comparación con 466 pacientes que recayeron durante los primeros 5 años. Es posible que los efectos adversos relacionados con el tratamiento y las recaídas tardías se presenten después de 20 años de seguimiento.[19]

Efectos adversos a largo plazo del tratamiento

Los pacientes que terminan su tratamiento para el LH tienen riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo que abarcan desde un daño directo en el funcionamiento orgánico o del sistema inmunitario hasta segundas neoplasias malignas. Durante los primeros 15 años posteriores al tratamiento, el LH es la causa principal de muerte. Entre los 15 y 20 años posteriores al tratamiento, la mortalidad acumulada por una segunda neoplasia maligna, enfermedad cardiovascular o fibrosis pulmonar excede la mortalidad acumulada por LH.[20-23] El riesgo de presentar una segunda neoplasia maligna es incluso más alto en personas con antecedentes familiares de cáncer.[24]

Segundas neoplasias malignas

Las recomendaciones sobre los exámenes de detección de segundas neoplasias malignas o el seguimiento de los sobrevivientes a largo plazo se basan en consensos y no en ensayos aleatorizados.[25]
Cánceres hematológicos
  • Leucemia mielógena aguda (LMA): este tipo de leucemia a veces se presenta en los pacientes que reciben terapia de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola; en particular, cuando aumenta la exposición a los alquilantes.[26,27]
    • Al cabo de 10 años de tratamiento con regímenes que contienen mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP), el riesgo de LMA es de cerca de 3 %; la incidencia máxima ocurre entre 5 y 9 años después del tratamiento.[26,27] El riesgo de leucemia aguda 10 años después de la terapia con doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) es menor de 1 %.[28]
    • En un estudio poblacional con más de 35 000 sobrevivientes durante un período de 30 años, se identificaron 217 casos de LMA. La diferencia de riesgo absoluto (DRA) fue significativamente más alta para los pacientes mayores (es decir, >35 años en el momento del diagnóstico) que para los sobrevivientes más jóvenes (DRA, 9,9 vs. 4,2 por 10 000 años-paciente, P <0,001).[29]
  • Linfoma no Hodgkin (LNH): el riesgo de este tipo de cáncer también aumenta, pero el riesgo no se relaciona de manera clara con el tipo o alcance del tratamiento.[30]
Tumores sólidos
También se observó un aumento de segundos tumores sólidos; en especial, mesotelioma y cáncer de pulmón, mama, tiroides, hueso o tejido blando, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, y cabeza y cuello.[26,30-37] Estos tumores se presentan de manera primaria después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada; casi 75 % ocurre dentro de los campos de radiación. El riesgo de presentar un segundo tumor sólido (incidencia acumulada de un segundo cáncer) aumenta con el tiempo transcurrido después del tratamiento.
  • Al cabo de 15 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 13 %.[26,30]
  • Al cabo de 20 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 17 %.[38]
  • Al cabo de 25 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 22 %.[31,39]
  • Al cabo de 40 años de seguimiento, el riesgo es de cerca de 48 %.[40]
En una cohorte de 18 862 sobrevivientes a 5 años de 13 registros poblacionales, se encontró que el riesgo de cáncer de mama, colon y recto fue más alto en los pacientes más jóvenes y se presentó 10 a 25 años antes de la edad recomendada para el inicio de los exámenes de detección rutinaria en la población general.[35] Incluso con dosis de 15 a 25 Gy dirigidas al campo comprometido, la incidencia de sarcomas, cáncer de mama y cáncer de tiroides fue similar en los pacientes jóvenes en comparación con los que recibieron dosis más altas de radiación.[38]
El cáncer de pulmón y el cáncer de mama se ubican entre los segundos tumores sólidos más comunes después del tratamiento del LH.
  • Cáncer de pulmón: se observa un aumento en la frecuencia de este tipo de cáncer, aun después de la quimioterapia sola; el tabaquismo eleva el riesgo de este cáncer.[41-44] En un análisis retrospectivo del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la supervivencia específica por estadio disminuyó entre 30 y 60 % en los sobrevivientes de LH en comparación con los pacientes que tenían un cáncer de pulmón de células no pequeñas de novo.[45]
  • Cáncer de mama: se observa un aumento en la frecuencia de este cáncer después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada.[31,32,34,46-49] El riesgo es más alto en las mujeres que reciben radioterapia antes de los 30 años; en especial, en las niñas que se aproximan a la menarquia. La incidencia de cáncer de mama aumenta de forma considerable 15 años después del tratamiento.[31,33,50-53]
    En dos estudios de casos y controles con 479 pacientes que presentaron cáncer de mama después del tratamiento de LH, se calculó el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama en función de la dosis de radioterapia y la administración de quimioterapia.[54,55] Después de un seguimiento de 30 a 40 años, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama por exposición a la radiación oscila entre 8,5 y 39,6 %, según la edad en el momento del diagnóstico. En estos estudios de cohortes se observa un aumento constante en el exceso de riesgo acumulado de cáncer de mama después de más de 20 años de seguimiento.[54,55]
    En un estudio de casos y controles anidado y en un estudio posterior de cohortes, los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron un riesgo más bajo y estadísticamente significativo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola.[47,56] Al parecer, la menopausia precoz con menos de 10 años de funcionamiento ovárico intacto explicó la reducción del riesgo en las pacientes sometidas a terapia de modalidad combinada.[56] La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH.[56]
En varios estudios se indica que la radioterapia dirigida al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de presentar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[57-59]
Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre indicado por el fracaso de la quimioterapia de inducción, incluyen segundas neoplasias malignas, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y cardiopatías.[60]

Otros efectos adversos a largo plazo

El tratamiento del LH también afecta los sistemas endocrino, cardíaco, pulmonar, esquelético e inmunitario. La fatiga crónica puede ser un síntoma debilitante para algunos sobrevivientes a largo plazo.
Esterilidad: efecto tóxico que se relaciona sobre todo con la quimioterapia, por lo común después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP o bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP).[30,61-63] Después de 6 a 8 ciclos de BEACOPP, la mayoría de los hombres presentaron concentraciones de testosterona en el intervalo normal; sin embargo, aunque 82 % de las mujeres menores de 30 años recuperaron la menstruación (la mayoría en el transcurso de 12 meses), solo 45 % de las mujeres mayores de 30 años recuperaron la menstruación.[64] La terapia ABVD parece preservar el funcionamiento testicular y ovárico a largo plazo.[62,65,66] La edad y los regímenes a base de alquilantes son los dos factores más importantes de aumento del riesgo de insuficiencia ovárica prematura.[64,67,68] En una evaluación prospectiva del funcionamiento gonadal que se incluyó en el estudio aleatorizado Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma (RATHL) para pacientes con LH en estadio avanzado de diagnóstico reciente, se encontró adecuada recuperación de la concentración de hormona antimülleriana y disminución de la hormona foliculoestimulante tras los regímenes ABVD o AVD (doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina), pero una recuperación inferior después del régimen BEACOPP y en las mujeres mayores de 35 años.[67] Si bien la crioconservación de oocitos o espermatozoides continúa siendo la primera opción para la conservación de la fertilidad, en este contexto se pueden usar los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante, aunque no se ha confirmado su eficacia en pacientes con LH como se ha confirmado para pacientes con cáncer de mama.[69]
Hipotiroidismo: complicación tardía relacionada sobre todo con la radioterapia.[70-72] Los sobrevivientes a largo plazo que reciben radioterapia dirigida al cuello se someten a seguimiento anual con pruebas de la hormona estimulante de la tiroides.
Cardiopatía: complicación tardía relacionada en primer lugar con la radioterapia; el riesgo a veces persiste 25 años después del primer tratamiento.[70,73-79] La DRA de la enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10 000 años-paciente, y en su mayor parte se atribuye al infarto del miocardio (IM) mortal.[73-75,77] En una encuesta retrospectiva de más de 6000 pacientes de LH tratados en ensayos de 1964 a 2004, se encontró que la exposición cardíaca a radiación y el uso de doxorrubicina fueron factores de predicción significativos de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y vasculopatías.[79] En una cohorte de 7033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por IM persistió durante 25 años después del primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina.[77,78] En un estudio de casos y controles anidados con 2617 sobrevivientes a 5 años de LH diagnosticado antes de los 51 años, y tratados entre 1965 y 1995, se encontró que el riesgo a los 25 años de insuficiencia cardiaca (moderada y grave) aumenta en los pacientes que reciben antraciclinas desde 11,2 % para una exposición a radiación entre 0 y 15 Gy hasta 32,9 % para una exposición a radiación igual o mayor a 21 Gy.[80] En una revisión retrospectiva, se encontró que el bloqueo subcraneal no redujo la incidencia de IM mortal, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias proximales a la radiación.[74] Se informó que los pacientes de LH que reciben radiación mediastínica presentan un aumento del riesgo de complicaciones, en especial, durante una cirugía cardíaca, en comparación con una población normal emparejada.[81]
Insuficiencia pulmonar: es posible que ocurra esta complicación como resultado de la radioterapia dirigida al campo de manto; por lo general, esta insuficiencia no es evidente desde el punto de vista clínico y la recuperación en las pruebas pulmonares a menudo se observa después de 2 o 3 años.[82] Los efectos tóxicos pulmonares de la bleomicina utilizada en ABVD se observan en pacientes mayores de 40 años.[83]
Necrosis ósea: la necrosis avascular en tejido óseo se ha observado en pacientes tratados con quimioterapia y es más probable que se relacione con la terapia de corticoesteroides.[84]
Septicemia bacteriana: aunque es infrecuente, es posible que se presente septicemia después de la esplenectomía que se realiza durante la laparotomía de estadificación para el LH;[85] es mucho más frecuente en niños que en adultos.
Fatiga: síntoma que más notifican los pacientes que terminaron la quimioterapia y la radioterapia. En un estudio con diseño de casos y controles, la mayoría de los sobrevivientes de LH notificaron que padecieron de fatiga intensa durante más de 6 meses después del tratamiento, en comparación con los controles emparejados por edad. En los cuestionarios de calidad de vida administrados a 5306 pacientes de los ensayos del GHSG se observó que 20 % de los pacientes se quejaron de fatiga grave después de 5 años del tratamiento; estos pacientes tuvieron un aumento significativo de problemas relacionados con el empleo y la estabilidad económica.[86-88](Para obtener más información sobre el tratamiento de la fatiga, consultar el sumario del PDQ Fatiga).

Sumarios relacionados

Otro sumario del PDQ que contiene información relacionada con el linfoma de Hodgkin es el siguiente:
Bibliografía
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