Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin en adultos

En la actualidad, los patólogos usan la clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) en la versión modificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para determinar la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos.[1,2]

Clasificación Revised European-American Lymphoma modificada por la Organización Mundial de la Salud

Linfoma de Hodgkin clásico
- Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
- Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta.
- Linfoma de Hodgkin con agotamiento linfocítico. De 10 019 pacientes sometidos a una revisión patológica central por expertos del German Hodgkin Study Group, 84 (<1 %) tenían LH clásico con agotamiento linfocítico.[3] Con frecuencia el cuadro clínico inicial de estos pacientes fue de un LH en estadio avanzado con síntomas B.
- Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHPLN). Este tipo de linfoma es una entidad clínico-patológica con origen en las células B que se diferencia del LH clásico.[4-6]
El inmunofenotipo típico del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-, mientras que el perfil de la enfermedad con predominio linfocítico es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+.

Bibliografía

Lukes RJ, Craver LF, Hall TC, et al.: Report of the Nomenclature Committee. Cancer Res 26 (1): 1311, 1966.
Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999. [PUBMED Abstract]
Klimm B, Franklin J, Stein H, et al.: Lymphocyte-depleted classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin study group. J Clin Oncol 29 (29): 3914-20, 2011. [PUBMED Abstract]
von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997. [PUBMED Abstract]
Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997. [PUBMED Abstract]
Orlandi E, Lazzarino M, Brusamolino E, et al.: Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease: long-term observation reveals a continuous pattern of recurrence. Leuk Lymphoma 26 (3-4): 359-68, 1997. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes adultos con linfoma de Hodgkin (LH) incluye los siguientes procedimientos:

Examen físico y antecedentes.
Pruebas de laboratorio (incluso la velocidad de sedimentación).
Tomografías computarizadas del tórax y la región abdominal y pélvica, con tomografía por emisión de positrones (TEP) o sin esta.[1] Las TEP combinadas con TC son ahora las imágenes estándar para la estadificación clínica.[2]

Ya no se recomienda la laparotomía de estadificación, y se debe tener en cuenta solo cuando los resultados permitan una reducción considerable del tratamiento. No se debe realizar una laparotomía de estadificación en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se necesita una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los posibles riesgos de morbilidad.[3-6]

En 5 % de los pacientes se produce compromiso de la médula ósea; este es más prevalente en presencia de síntomas B constitucionales y anemia, leucopenia o trombocitopenia. En una revisión retrospectiva y un metanálisis de 955 pacientes de 9 estudios, menos de 2 % de los pacientes que mostraron compromiso de la médula ósea en la biopsia solo presentaron enfermedad en estadio I o II en la TEP-TC.[7] La omisión de la biopsia de médula ósea en los pacientes en estadio temprano según el resultado de la TEP-TC no modificó la selección del tratamiento.[7] Además, las lesiones esqueléticas focales detectadas mediante TEP-TC predijeron el compromiso de la médula ósea con una sensibilidad de 96,9 % (93,0–99,08 %) y una especificidad de 99,7 % (98,9–100 %).[7] Por estas razones, la biopsia de médula ósea se reemplazó con el uso de TEP-TC para la estadificación clínica del LH de diagnóstico reciente.

En la reunión de Cotswolds, se definió la enfermedad mediastínica masiva como un índice torácico de 33 % o más para la relación entre el diámetro transversal máximo de la masa y el diámetro transversal interno del tórax medido a la altura del disco intervertebral T5/6 en la radiografía de tórax.[1] Algunos investigadores definieron la enfermedad masiva como una masa ganglionar que mide 10 cm o más en su mayor dimensión.[8] Otros investigadores utilizan una medida del ancho máximo de la masa mediastínica dividida por el diámetro intratorácico máximo.[9]

Sistema de estadificación en subtipos

Clasificación de Lugano

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) adoptó la clasificación de Lugano para evaluar y estadificar el linfoma.[10] El sistema de clasificación de Lugano reemplaza el sistema de clasificación de Ann Arbor, que se adoptó en 1971 durante la conferencia de Ann Arbor,[11] con algunas modificaciones que se introdujeron 18 años después en la reunión de Cotswolds.[1]

Linfoma en estadio I en adultos. En la imagen se observa cáncer en 1 grupo de ganglios linfáticos y en el bazo. También se observan el anillo de Waldeyer y el timo. En una ampliación, se muestran un ganglio linfático, un vaso linfático, una arteria y una vena. Se observan células cancerosas en el ganglio linfático. — Cuadro 1. Clasificación de Lugano para el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkina

Linfoma en estadio II en adultos. En la imagen se observa cáncer en 2 grupos de ganglios linfáticos encima del diafragma y en 2 grupos de ganglios linfáticos debajo del diafragma. En una ampliación, se muestran un ganglio linfático, un vaso linfático, una arteria y una vena. Se observan células cancerosas en el ganglio linfático. — Cuadro 1. Clasificación de Lugano para el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkina

Estadio	Descripción del estadio	Imagen
LCR = líquido cefalorraquídeo; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin; TC = tomografía computarizada.
aHodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 937–58.
bEs posible que el estadio II con masa tumoral voluminosa antes se considerara un estadio temprano o avanzado de acuerdo con las características histológicas del linfoma y los factores pronósticos.
cLa definición de una masa tumoral voluminosa varía de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En la clasificación de Lugano, la masa tumoral voluminosa en el linfoma de Hodgkin se define como una masa que mide más de un tercio del diámetro torácico en la TC del tórax, o una masa que mide >10 cm. Las definiciones recomendadas para la masa tumoral voluminosa en el LNH varían de acuerdo con el tipo histológico del linfoma. En el linfoma folicular, se sugirió la medida de 6 cm a partir de la validación del Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2. En el LDCBG, se han usado límites que oscilan entre 5 y 10 cm, si bien se recomienda el límite de 10 cm.
Estadio limitado
I	Compromiso en un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo).	AMPLIAR
IE	Compromiso de 1 solo sitio extralinfático sin compromiso ganglionar (infrecuente en el linfoma de Hodgkin).
II	Compromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.	AMPLIAR
IIE	Diseminación contigua extralinfática desde un sitio ganglionar, con compromiso de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, o sin esta.	AMPLIAR
II con masa voluminosab	Estadio II con una gran masa tumoral.c
Estadio avanzado
III	Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma; ganglios supradiafragmáticos y compromiso esplénico.	AMPLIAR
IV	Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos con compromiso ganglionar relacionado o sin este; compromiso de órgano extralinfático no contiguo con enfermedad ganglionar en estadio II; o compromiso de cualquier órgano extralinfático con enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier compromiso del LCR, la médula ósea y el hígado, o la presencia de lesiones pulmonares múltiples (diferentes a las lesiones por diseminación directa en una enfermedad en estadio IIE).	AMPLIAR
Nota: Se utiliza la designación A o B junto con el grupo de estadio para el linfoma de Hodgkin. Ya no se utiliza la designación A o B para el LNH.

La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares malignas surgen o se diseminan a tejidos separados de los conglomerados linfáticos principales pero cercanos a estos. El estadio IV se refiere a la enfermedad con diseminación difusa en un sitio extraganglionar, como el hígado. Si el compromiso de uno o más sitios extralinfáticos se documentó mediante estudio patológico, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Cuadro 2. Notación para la identificación de sitios

N = ganglios	H = hígado	L = pulmón	M = médula ósea
S = bazo	P = pleura	O = hueso	D = piel

Grupos pronósticos

Múltiples investigadores en muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de estadificación clínica que divide a los pacientes en tres grupos principales que también resultan útiles para el médico:[12]

Temprano favorable.
Temprano desfavorable.
Avanzado.

La asignación al grupo depende de los siguientes aspectos:

Si el paciente tiene una enfermedad temprana o avanzada.
El tipo y el número de factores de pronóstico adverso.

Factores de pronóstico adverso para la enfermedad en estadio temprano:

Masa mediastínica grande (>33 % del ancho torácico en la radiografía de tórax, ≥10 cm en una TC).
Compromiso extraganglionar.
Velocidad de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B [según los síntomas], >50 mm/h para el estadio A [según los síntomas]).
Compromiso de 3 o más áreas ganglionares.
Presencia de síntomas B.

Grupo temprano favorable: estadio clínico I o II, sin ninguno de los factores pronósticos citados antes.

Grupo temprano desfavorable: estadio clínico I o II, con uno o más de los factores pronósticos citados antes.

Factores de pronóstico adverso para el estadio avanzado:

En el International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease se formuló el International Prognostic Index para los pacientes con LH en estadio avanzado, este puntaje pronóstico se obtiene a partir de los siguientes 7 factores de pronóstico adverso:[13]

Concentración de albúmina inferior a 4,0 g/dl.
Concentración de hemoglobina inferior a 10,5 g/dl.
Sexo masculino.
Edad mayor de 45 años.
Enfermedad en estadio IV.
Recuento de leucocitos de 15 000/mm3 o más alto.
Recuento absoluto de linfocitos inferior a 600/mm3 o recuento de linfocitos superior a 8 % del recuento leucocitario total.

Grupo avanzado: estadio clínico III o IV con un máximo de 3 de los factores de riesgo adverso citados antes. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen una probabilidad de 60 a 80 % de que su enfermedad no progrese 5 años después de someterse a quimioterapia de primera línea.[13][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Bibliografía

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Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, et al.: PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood 127 (12): 1531-8, 2016. [PUBMED Abstract]
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Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978. [PUBMED Abstract]
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