viernes, 4 de octubre de 2019

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®) 1/12 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



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Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez

Durante las últimas cinco décadas, se han logrado avances notables en la formulación de un tratamiento curativo para las neoplasias malignas infantiles. Se espera que más de 80 % de los niños logren una supervivencia a largo plazo si tienen acceso a los tratamientos contemporáneos de las neoplasias malignas infantiles.[1,2] El tratamiento que hace posible esta supervivencia también puede producir desenlaces adversos a largo plazo para la salud, conocidos como efectos tardíos, que se manifiestan meses a años después de terminar el tratamiento del cáncer.
Se ha utilizado una variedad de abordajes para avanzar en la comprensión de la morbilidad a muy largo plazo relacionada con el cáncer infantil y su contribución a una mortalidad temprana. En estas iniciativas se empleó una gama de recursos que incluye la investigación de datos de las siguientes fuentes:
  • Registros poblacionales.[3-5]
  • Desenlaces autonotificados (provenientes de estudios de cohortes de gran escala).[6,7]
  • Evaluaciones médicas.[8,9]
Los estudios en los que se informan los desenlaces de los sobrevivientes, se describen en detalle el estado clínico y las exposiciones al tratamiento, y se verifica de manera integral los efectos específicos mediante evaluaciones médicas, por lo general proporcionan la mejor calidad de datos para establecer los perfiles de presentación y riesgo de los efectos tóxicos tardíos vinculados con el tratamiento del cáncer. Cualquiera sea la metodología de un estudio, es importante tomar en cuenta el sesgo de selección y de participación en los estudios de cohortes en el contexto de los resultados notificados.

Prevalencia de los efectos tardíos en los sobrevivientes de cáncer infantil

Por lo general, los efectos tardíos se presentan en adultos que sobrevivieron al cáncer infantil; la prevalencia de los efectos tardíos aumenta mientras más tiempo transcurre desde el diagnóstico del cáncer. En los estudios poblacionales se confirma el exceso de morbilidad hospitalaria de niños y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer en comparación con los controles ajustados por edad y sexo.[3-5,10-14]
En las investigaciones se observó que, entre los adultos tratados por cáncer durante la niñez, los efectos tardíos contribuyen con una carga de morbilidad alta; por ejemplo, los siguientes:[6,8,9,15-18]
  • De 60 a más de 90 % presentan una o más afecciones crónicas.
  • De 20 a 80 % experimentan complicaciones graves y potencialmente mortales en la edad adulta.
Mediante parámetros de carga acumulada (en los que se incorporan múltiples afecciones y episodios recidivantes en un solo parámetro que incluye riesgos que compiten), se determinó que los sobrevivientes de 50 años de la St. Jude Lifetime Cohort presentaron un promedio de 17,1 afecciones crónicas; de estas, 4,7 fueron graves o incapacitantes, pusieron en peligro la vida o fueron mortales.[17] Por el contrario, la carga acumulada en controles emparejados de la comunidad que presentaron 9,2 afecciones crónicas; 2,3 de estas fueron graves o incapacitantes, pusieron en peligro la vida o fueron mortales (consultar la Figura 1).[17]
AMPLIAREl diagrama muestra la distribución de la carga acumulada por edad entre los sobrevivientes de subtipos específicos de cáncer infantil y los controles de la comunidad que participaron en el St. Jude Lifetime Cohort Study.
Figura 1. La figura muestra la distribución de la carga acumulada por edad entre los sobrevivientes de subtipos específicos de cáncer infantil y los controles de la comunidad que participaron en el St. Jude Lifetime Cohort Study. La carga acumulada a los 30 años y la tasa de aumento de la carga acumulada varía entre los subtipos de cáncer y de sistemas orgánicos. Reproducción de The LancetNotificación de salida, Volume 390, Issue 10112, Bhakta N, Liu Q, Ness KK, Baassiri M, Eissa H, Yeo F, Chemaitilly W, Ehrhardt MJ, Bass J, Bishop MW, Shelton K, Lu L, Huang S, Li Z, Caron E, Lanctot J, Howell C, Folse T, Joshi V, Green DM, Mulrooney DA, Armstrong GT, Krull KR, Brinkman TM, Khan RB, Srivastava DK, Hudson MM, Yasui Y, Robison LL, The cumulative burden of surviving childhood cancer: an initial report from the St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE), Pages 2569–2582, Derechos de autor (2017), autorizado por Elsevier. Cumulative burden of individual: carga acumulada individual; Neoplasms: neoplasias; Cardiovascular: cardiovascular; Renal: renal; Haematological: hematológico; Ocular: ocular; Gastrointestinal: gastrointestinal; Pulmonary: pulmonar; Endocrine: endocrino; Musculoskeletal: osteomuscular; Neurological: neurológico; Reproductive: reproductor; Infections: infecciones; Auditory: auditivo; Controls: controles; ALL: leucemia linfoblástica aguda; AML: leucemia mieloide aguda; Hodgkin's: linfoma de Hodgkin; NHL: linfoma no Hodgkin; CNS: sistema nervioso central; Bone tumours: tumores óseos; STS: sarcomas de tejidos blandos; Wilms' tumours: tumor de Wilms; Neuroblastoma: neuroblastoma; Retinoblastoma: retinoblastoma; Germ cell: células germinativas; Primary diagnosis by age strata: diagnóstico primario por estrato de edad.
La variabilidad de la prevalencia se relaciona con diferencias en las siguientes características:
  • Edad y período de seguimiento de las cohortes estudiadas.
  • Métodos y congruencia de la evaluación (por ejemplo, autonotificación vs. evaluaciones médicas según el riesgo).
  • Intensidad del tratamiento y época del tratamiento.
Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study (CCSS) demostraron que el riesgo elevado de morbilidad y mortalidad en los sobrevivientes de la cohorte que envejece aumenta más allá de la cuarta década de vida. A los 50 años, la incidencia acumulada de una afección grave, incapacitante, potencialmente mortal o mortal autonotificada fue de 53,6 % en los sobrevivientes, en comparación con 19,8 % en los hermanos del grupo de control. De los sobrevivientes que alcanzaron los 35 años sin presentar una afección previa grave, incapacitante, potencialmente mortal o mortal, 25,9 % presentó una afección nueva de grado 3 a 5 dentro de los 10 años siguientes, en comparación con 6,0 % de los hermanos sanos (consultar la Figura 2).[6]
La presencia de afecciones crónicas, graves, incapacitantes y potencialmente mortales afecta de forma adversa el estado de salud de los sobrevivientes que envejecen, sobre todo en lo que respecta a insuficiencia funcional y limitación de las actividades. Como era previsible, se ha notificado que las afecciones crónicas contribuyen a una prevalencia más alta de síntomas de sufrimiento emocional en los adultos sobrevivientes que en los controles poblacionales.[19] Las mujeres sobrevivientes exhiben un deterioro del estado de salud en función de la edad más pronunciado que los varones sobrevivientes.[20] La prevalencia aún más alta de efectos tardíos entre las cohortes investigadas usando criterios clínicos se relaciona con las afecciones subclínicas y no diagnosticadas que se identifican mediante exámenes detección y medidas de vigilancia.[9]
AMPLIAREl diagrama muestra la incidencia acumulada de las afecciones crónicas según la edad en los sobrevivientes y sus hermanos.
Figura 2. Incidencia acumulada de afecciones crónicas en: A) afecciones crónicas de grados 3 a 5; B) afecciones múltiples de grados 3 a 5 en sobrevivientes; C) afecciones múltiples de grados 3 a 5 en hermanos; D) afecciones a partir de un estado previo sin afecciones de grados 3 a 5 en sobrevivientes según la edad de 25, 35 o 45 años; y E) afecciones a partir de un estado previo sin afecciones de grados 3 a 5 en hermanos según la edad de 25, 35 o 45 años. Gregory T. Armstrong, Toana Kawashima, Wendy Leisenring, Kayla Stratton, Marilyn Stovall, Melissa M. Hudson, Charles A. Sklar, Leslie L Robison, Kevin C. Oeffinger: Aging and Risk of Severe, Disabling, Life-Threatening, and Fatal Events in the Childhood Cancer Survivor Study. Journal of Clinical Oncology, Volume 32 (Issue 12), Pages 1218-1227. Reproducción autorizada por © (2014) American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados. Cumulative Incidence: incidencia acumulada; survivors: sobrevivientes; siblings: hermanos; age (años): edad (años); 1st condition: primera afección; 2nd condition: segunda afección; 3rd condition: tercera afección; 4th condition: cuarta afección.
Los investigadores del CCSS también evaluaron el efecto de la raza y la etnia en los desenlaces tardíos mediante la comparación de la mortalidad tardía, las neoplasias subsiguientes y las afecciones crónicas de participantes hispanos (n = 750) y negros no hispanos (n = 694) con las de participantes blancos no hispanos (n = 12 397).[21] Se observaron los siguientes resultados:
  • El tratamiento del cáncer no explicó las disparidades en la mortalidad, las afecciones crónicas o las neoplasias subsiguientes observadas entre los grupos.
  • Las diferencias en el estado socioeconómico y los factores de riesgo cardiovascular afectaron el riesgo. La mortalidad por todas las causas fue más alta en los participantes negros sin no hispanos que en los otros grupos, pero esta diferencia desapareció después del ajuste según el estado socioeconómico.
  • El riesgo de padecer de diabetes fue elevado en los grupos de minorías raciales o étnicas, incluso después del ajuste por estado socioeconómico y obesidad.
  • Fue más probable que las personas negras no hispanas notificaran afecciones cardíacas, pero este riesgo disminuyó después del ajuste por factores de riesgo cardiovascular.
  • Los negros no hispanos no notificaron factores de riesgo para el cáncer de piel no melanoma, que es un hallazgo reproducido por otros;[22] los participantes hispanos tuvieron un riesgo más bajo que los participantes blancos no hispanos.
El reconocimiento de los efectos tardíos, junto con los avances en la biología del cáncer, las ciencias radiológicas y la atención de apoyo, ha dado lugar a un cambio en la prevalencia y la gama de los efectos del tratamiento. En un esfuerzo por reducir y prevenir los efectos tardíos, el tratamiento contemporáneo de la mayoría de las neoplasias malignas infantiles ha evolucionado a un enfoque adaptado al riesgo que se asigna de acuerdo con una variedad de factores clínicos, biológicos y, a veces, genéticos. El CCSS notificó que, con la disminución de la dosis acumulada y la frecuencia de uso de la radiación terapéutica durante las décadas de tratamiento de 1970 a 1999, los sobrevivientes experimentaron una disminución importante del riesgo de neoplasias subsiguientes.[23] Con excepción de los sobrevivientes que necesitan tratamiento multimodal intensivo (que a veces incluye un trasplante de células hematopoyéticas) por neoplasias de crecimiento rápido, resistentes o recidivantes, los efectos potencialmente mortales son relativamente poco comunes luego de los tratamientos contemporáneos durante el seguimiento temprano (hasta 10 años después del diagnóstico). Sin embargo y con frecuencia, los sobrevivientes todavía presentan una morbilidad que les altera la vida relacionada con los efectos del tratamiento del cáncer en el funcionamiento endocrino, reproductivo, osteomuscular y neurológico.
En una investigación del CCSS se examinaron los patrones temporales de incidencia acumulada de afecciones crónicas graves o mortales en sobrevivientes tratados entre 1970 y 1999. La incidencia acumulada a 20 años de por lo menos una afección crónica de grado 3 a 5 disminuyó de manera significativa, desde 33,2 % en los sobrevivientes que recibieron el diagnóstico entre 1970 y 1979, hasta 29,3% para los que recibieron el diagnóstico entre 1980 y 1989, y hasta 27,5 % para los que recibieron el diagnóstico entre 1990 y 1999, en comparación con una incidencia de 4,6 % en la cohorte de hermanos. La disminución general en la incidencia de afecciones crónicas en los 3 decenios de tratamiento se explica, en parte, por la disminución sustancial de las endocrinopatías, las neoplasias malignas subsiguientes, las afecciones osteomusculares y las afecciones gastrointestinales, mientras que la incidencia acumulada de hipoacusia aumentó durante este periodo. La disminución en la morbilidad no fue uniforme en los diferentes grupos de diagnóstico o tipos de afección debido a diferencias en los patrones de tratamiento y supervivencia que se observaron con el tiempo (para obtener más información, consultar la Figura 3).[24]
AMPLIAREn la imagen se observa la incidencia acumulada de enfermedades crónicas de grado 3 a 5 en sobrevivientes de cáncer infantil a 5 años por década de diagnóstico y la incidencia en sus hermanos.
Figura 3. Incidencia acumulada de enfermedades crónicas de grado 3 a 5 en sobrevivientes de cáncer infantil a 5 años por década de diagnóstico y la incidencia en sus hermanos. A) Incidencia acumulada de la primera afección de grado 3 a 5. B) Incidencia acumulada de 2 o más afecciones de grado 3 a 5. El área sombreada representa el intervalo de confianza (IC) de 95 %. Debajo del eje x se indica el número de participantes en riesgo (número censurado) en cada intervalo de 5 años posterior al diagnóstico. El número censurado no incluye a los que presentaron un episodio competitivo de riesgo (muerte por una causa diferente a una afección crónica de grado 5). Reproducción de The Lancet OncologyNotificación de salida, Volume 19, Issue 12, Todd M Gibson, Sogol Mostoufi-Moab, Kayla L Stratton, Wendy M Leisenring, Dana Barnea, Eric J Chow, Sarah S Donaldson, Rebecca M Howell, Melissa M Hudson, Anita Mahajan, Paul C Nathan, Kirsten K Ness, Charles A Sklar, Emily S Tonorezos, Christopher B Weldon, Elizabeth M Wells, Yutaka Yasui, Gregory T Armstrong, Leslie L Robinson, Kevin C Oeffinger, Temporal patterns in the risk of chronic health conditions in survivors of childhood cancer diagnosed 1970–99: a report from the Childhood Cancer Survivor Study cohort. Pages 1590-1601, Derechos de autor (2018), con autorización de Elsevier.

Mortalidad

Tal como se observa en los siguientes datos, los efectos tardíos también contribuyen a un exceso de riesgo de muerte prematura entre los sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo:
  • En varios estudios de cohortes muy grandes de sobrevivientes, se notificó mortalidad temprana en las personas tratadas por cáncer infantil comparadas con los controles de la población general emparejados por edad y sexo. El cáncer primario recidivante o resistente al tratamiento aún es la causa más frecuente de muerte, seguida de un exceso de mortalidad por causa específica debida a cánceres primarios subsiguientes, así como a efectos tóxicos cardíacos y pulmonares.[25-31]
  • En un análisis de los datos del CCSS y el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) en los que se evaluó la supervivencia condicional, se demostró una tasa de supervivencia subsiguiente a 5 años de 92 % o más para la mayoría de los diagnósticos después de 5, 10, 15 y 20 años. Entre quienes sobrevivieron por lo menos 5 años desde el diagnóstico, la probabilidad de morir por cualquier causa en los 10 años siguientes fue de 8,8 % en el estudio del CCSS y de 10,6 % en el estudio SEER; las neoplasias fueron la causa de muerte en cerca del 75 % de los sobrevivientes.[32]
A pesar de las tasas altas de morbilidad prematura, la mortalidad general ha disminuido con el tiempo.[25,33-35] Esta reducción se relaciona con una disminución de las defunciones por el cáncer primario que no se vincula con un aumento de la mortalidad por cánceres subsiguientes o efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. La primera refleja mejoras en la eficacia terapéutica y la última refleja los cambios en el tratamiento posterior al estudio de las causas de los efectos tardíos. La expectativa de que las tasas de mortalidad de los sobrevivientes seguirán excediendo las de la población general se basa en las secuelas a largo plazo que es probable que aumenten con la edad. Si se realiza un seguimiento a los pacientes tratados con protocolos terapéuticos durante períodos prolongados hasta la edad adulta, será posible evaluar el exceso de mortalidad de por vida en relación con intervenciones terapéuticas específicas.

Sobrevivientes de cánceres en adolescentes y adultos jóvenes

Se dispone de poca información sobre las probabilidades condicionales de muerte en pacientes que presentaron un cáncer cuando eran adolescentes o adultos jóvenes, y que sobreviven más de 5 años después de su diagnóstico. Utilizando los datos SEER, se estudió la supervivencia relativa condicional hasta 25 años después del diagnóstico en una cohorte de pacientes adolescentes y adultos jóvenes (N = 205 954) con un primer cáncer (tiroides, melanoma, testículo, mama, linfoma, leucemia y tumores del sistema nervioso [SNC]). Para todos los tipos de cáncer combinados, entre las personas que sobrevivieron hasta 5 años, la supervivencia relativa subsiguiente a 5 años fue superior a 95 % a los 7 años del diagnóstico. De acuerdo con este estudio, la mayoría de los pacientes que presentaron un cáncer cuando eran adolescentes y adultos jóvenes, y que sobrevivieron por lo menos 7 años después del diagnóstico experimentaron pocas diferencias en la supervivencia con respecto a la población general. Para tipos de cáncer específicos, incluso tumores del SNC, cáncer de mama femenino, linfoma de Hodgkin y leucemia, hay datos probatorios de que el exceso de riesgo de mortalidad persistió o reapareció más de 10 años después del diagnóstico de cáncer. La supervivencia relativa condicional fue más baja en adolescentes y adultos jóvenes con tumores del SNC, aunque los pacientes de 15 a 29 años exhibieron una tasa de supervivencia más alta que los pacientes de 30 a 39 años en el momento del diagnóstico de sus tumores del SNC.[36]

Vigilancia de los efectos tardíos

El reconocimiento tanto de la toxicidad aguda como de la específica tardía, alentó las investigaciones para evaluar los factores fisiopatológicos y pronósticos de los efectos relacionados con el tratamiento del cáncer. Los resultados de estos estudios desempeñaron una función importante en las siguientes áreas:[25,33]
  • Cambio de los enfoques terapéuticos del cáncer infantil para reducir la mortalidad relacionada con el tratamiento que recibieron los sobrevivientes en épocas más recientes.
  • Establecimiento de recomendaciones para la orientación relacionada con los riesgos y los exámenes de detección para los sobrevivientes a largo plazo mediante la identificación de características clínicas y terapéuticas de quienes tienen un riesgo más alto de complicaciones del tratamiento.
Los efectos tardíos comunes de los cánceres infantiles abarcan varios dominios amplios como los siguientes:
  • Crecimiento y desarrollo.
  • Funcionamiento orgánico.
  • Capacidad reproductiva y estado de salud de los hijos.
  • Carcinogénesis secundaria.
  • Secuelas psicosociales relacionadas con el cáncer primario, su tratamiento o la falta de adaptación relacionada con la vivencia del cáncer.
Las secuelas tardías del tratamiento del cáncer infantil se pueden anticipar a partir de las exposiciones terapéuticas, pero los factores que influyen en la magnitud del riesgo y las manifestaciones en cada paciente son numerosos. Los factores que se deben considerar en la evaluación de riesgos de un determinado efecto tardío son los siguientes:
Factores relacionados con el tumor
  • Localización del tumor.
  • Efectos directos en el tejido.
  • Disfunción orgánica inducida por el tumor.
  • Efectos mecánicos.
Factores relacionados con el tratamiento
  • Radioterapia: dosis total, tamaño de la fracción, volumen del órgano o el tejido, tipo de energía de la máquina.
  • Quimioterapia: tipo de fármaco, intensidad de las dosis, dosis acumulada, cronograma de administración.
  • Cirugía: técnica, sitio.
  • Trasplante de células hematopoyéticas.
  • Uso de tratamientos de modalidad combinada.
  • Transfusión de hemoderivados.
  • Tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped crónica.
Factores relacionados con el huésped
  • Sexo.
  • Predisposición genética.
  • Estado de salud premórbido.
  • Estado de desarrollo.
  • Edad en el momento del diagnóstico.
  • Tiempo transcurrido desde el diagnóstico o el tratamiento.
  • Sensibilidades inherentes al tejido y la capacidad de reparación del tejido normal.
  • Entorno hormonal.
  • Funcionamiento de los órganos no afectados por el tratamiento del cáncer.
  • Estado socioeconómico.
  • Hábitos saludables.

Recursos para la atención de apoyo al sobreviviente

Exámenes de detección según el riesgo

La American Society of Pediatric Hematology/Oncology, la International Society of Pediatric Oncology, la American Academy of Pediatrics, el Children’s Oncology Group (COG) y el Institute of Medicine apoyan la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil. Se recomienda un seguimiento médico según el riesgo que incluya un plan sistemático de exámenes de detección, vigilancia y prevención de por vida que incorpore cálculos de riesgo a partir de los siguientes aspectos:[37]
  • Cáncer anterior.
  • Tratamiento del cáncer.
  • Predisposición genética.
  • Comportamientos relacionados con el estilo de vida.
  • Afecciones comórbidas.
  • Sexo.
Parte del seguimiento a largo plazo también se enfoca en la identificación apropiada del avance educativo y vocacional. Es posible que los tratamientos específicos para el cáncer infantil, en especial los que afectan directamente las estructuras del sistema nervioso, produzcan deficiencias sensoriales, motrices y neurocognitivas con consecuencias adversas en el estado funcional, los logros educativos y las oportunidades vocacionales futuras.[38] En apoyo a esto, en una investigación del CCSS se observó lo siguiente:[39]
  • El tratamiento con dosis de radiación craneal de 25 Gy o más, se relacionó con posibilidades más altas de desempleo (relacionado con la salud: oportunidad relativa [OR], 3,47; intervalo de confianza [IC] 95 %, 2,54–4,74; búsqueda de trabajo: OR, 1,77; IC 95 %, 1,15–2,71).
  • Los sobrevivientes desempleados notificaron grados más altos de funcionamiento físico precario que los sobrevivientes empleados, tenían un grado de escolaridad e ingresos inferiores y era más probable que estuvieran asegurados por el sistema público que los hermanos desempleados.
Estos datos subrayan la importancia de facilitar el acceso de los sobrevivientes a los servicios correctivos, que mostraron incidir de manera positiva en los logros educacionales que,[40] a su vez, es posible que mejoren las oportunidades vocacionales.
Además de la identificación sistemática de los efectos tardíos del tratamiento a partir del riesgo, también se enfatiza el efecto de los comportamientos saludables para prevenir los riesgos relacionados con el cáncer. Los comportamientos que fomentan la salud también se destacan para los sobrevivientes del cáncer infantil. Los esfuerzos educativos dirigidos parecen valer la pena en las siguientes áreas:[41]
  • Abstinencia del tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y consumo de drogas ilícitas para reducir el riesgo de toxicidad orgánica y, posiblemente, neoplasias malignas subsiguientes.
  • Prácticas alimentarias saludables y un estilo de vida activo para reducir las complicaciones metabólicas y cardiovasculares relacionadas con el tratamiento.
El abordaje preventivo de hábitos nocivos y comportamientos peligrosos es pertinente, como lo confirman varias investigaciones de sobrevivientes a largo plazo que consumen tabaco y alcohol, y tienen estilos de vida inactivos que se traducen en tasas más altas que las ideales de efectos tardíos debido a su mayor riesgo de efectos tardíos cardíacos, pulmonares y metabólicos.[41-43]

Acceso de los sobrevivientes a la atención de la salud según el riesgo

La mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil no reciben la atención que se recomienda según los riesgos que presentan. En el CCSS se observó lo siguiente:
  • 88,8 % de los sobrevivientes notificaron recibir alguna forma de atención médica.[44]
  • 31,5 % notificaron recibir atención enfocada en el cáncer previo (atención enfocada en el sobreviviente).[44]
  • 17,8 % notificaron recibir atención enfocada en el sobreviviente que incluyó asesoramiento acerca de la reducción de riesgos, y orientación o solicitud de exámenes de detección.[44]
  • La vigilancia de los casos nuevos de cáncer en sobrevivientes fue muy baja en quienes presentaban el riesgo más alto de cánceres de colon, mama o piel; esto indica que los sobrevivientes y sus médicos necesitan educarse sobre el riesgo de neoplasias subsiguientes y la vigilancia recomendada.[45]
  • Los factores sociodemográficos se han vinculado con tasas en disminución de la atención de seguimiento a medida que pasa el tiempo desde el momento del diagnóstico. En la encuesta más reciente de seguimiento de los participantes del CCSS, fue más probable que los varones que tenían ingresos familiares anuales inferiores a $20 000 y menores logros educativos (educación de escuela secundaria o menos) notificaran no haber recibido atención para su salud. Esta tendencia es preocupante porque la prevalencia de las afecciones crónicas aumenta a medida que pasa más tiempo desde el diagnóstico de cáncer en los adultos tratados por cáncer durante la niñez.[46]
El acceso al seguro médico parece desempeñar una función importante en la atención de los sobrevivientes según su riesgo.[47,48] La falta de acceso a un seguro médico afecta los siguientes aspectos:
  • Consultas relacionadas con el cáncer. En el estudio del CCSS, fue menos probable que los sobrevivientes sin seguro de enfermedad notificaran una consulta relacionada con el cáncer que quienes tenían un seguro privado (riesgo relativo [RR] ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,75–0,91) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado, 0,83; IC 95 %, 0,71–0,98). Los sobrevivientes sin seguro tenían índices más bajos de utilización en todas las mediciones de atención que los sobrevivientes con seguro privado. En contraste, fue más probable que los sobrevivientes con seguro público confirmaran el uso de una consulta médica relacionada con el cáncer (RR ajustado, 1,22; IC 95 %, 1,11–1,35) o una visita a un centro oncológico (RR ajustado 1,41; IC 95 %, 1,18–1,70) que los sobrevivientes con seguro privado.[47]
  • Desenlaces de la atención de la salud. En un estudio en el que se compararon los resultados de la atención de la salud de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) sobrevivientes de cáncer a largo plazo con adultos jóvenes sin antecedentes de cáncer, la proporción de sobrevivientes sin seguro de enfermedad no difirió entre los dos grupos.[49]
  • Carga económica. Los subgrupos de AAJ de sobrevivientes quizás tienen un riesgo adicional de enfrentar obstáculos para la atención de la salud. Los sobrevivientes más jóvenes (20–29 años de edad), las mujeres, las personas no blancas y los sobrevivientes que notificaron tener salud más precaria, enfrentaron más barreras económicas, que a veces impiden la detección temprana de efectos tardíos.[49]
En términos generales, la falta de seguro médico sigue siendo una preocupación importante para los sobrevivientes de cáncer infantil debido a cuestiones de salud, desempleo y otros factores sociales.[50,51] La legislación, como la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA),[52,53] mejoró el acceso y la retención del seguro de enfermedad de los sobrevivientes; sin embargo, no se ha estudiado bien la calidad y las limitaciones relacionadas con estas políticas.

Transición a la atención del sobreviviente

Programas de seguimiento a largo plazo

La transición de la atención pediátrica al entorno de la atención de salud para adultos es necesaria para la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil en los Estados Unidos.
Cuando se dispone de ellos, en los programas multidisciplinarios de seguimiento a largo plazo en un centro de cáncer infantil, se trabaja en colaboración con los médicos de la comunidad para proporcionar atención a los sobrevivientes de cáncer infantil. Este tipo de atención compartida se propuso como modelo óptimo para facilitar la coordinación entre el equipo del centro de oncología y los grupos médicos de la comunidad que proporcionan atención a los sobrevivientes.[54]
Un servicio esencial de los programas de seguimiento a largo plazo es la organización de un plan de atención individualizado de supervivencia que incluya los siguientes aspectos:
  • Detalles acerca de las intervenciones terapéuticas administradas para el cáncer infantil y sus posibles riesgos para la salud (por ejemplo, tipo y dosis acumulada de quimioterapia, campos y dosis de radioterapia, procedimientos quirúrgicos, transfusiones de hemoderivados y trasplante de células hematopoyéticas).
  • Recomendaciones de exámenes médicos personalizados de detección.
  • Información acerca de los factores de estilo de vida que modifican los riesgos.
En una investigación del CCSS en la que se evaluaron las percepciones sobre la salud futura y el riesgo de cáncer se resaltó la importancia de continuar la educación de los sobrevivientes durante las evaluaciones del seguimiento a largo plazo. En un subgrupo importante de adultos sobrevivientes de cáncer se notificó ausencia de preocupación sobre la salud futura (24 %) y el riesgo de cáncer subsiguiente (35 %), incluso después de la exposición a tratamientos relacionados con aumento del riesgo. Estos hallazgos señalan el problema de que los sobrevivientes quizás tengan una probabilidad más baja de participar en exámenes de detección beneficiosos y en actividades de reducción del riesgo.[55]
Para los sobrevivientes que no recibieron esta información, el COG ofrece una plantilla que los sobrevivientes pueden usar para organizar un resumen del tratamiento personal (consultar las Survivorship Guidelines, Appendix 1Notificación de salida del COG).

COG Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers

Para facilitar el acceso del sobreviviente y el proveedor a información sucinta para guiar la atención de acuerdo con el riesgo, los investigadores del COG organizaron un compendio de recomendaciones de vigilancia sanitaria según la exposición y el riesgo con la meta de estandarizar la atención de los sobrevivientes de cáncer infantil.[56]
El compendio de recursos incluye lo siguiente:
  • Directrices de seguimiento a largo plazo. Las Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult CancersNotificación de salida del COG son apropiadas para sobrevivientes asintomáticos que se presentan para una evaluación médica de rutina a partir de las exposiciones; esta se realiza 2 o más años después de finalizar el tratamiento.
  • Enlaces sobre salud. Los materiales educativos para pacientes, conocidos como Health Links proporcionan información detallada con directrices sobre temas específicos para mejorar el mantenimiento y la promoción de la salud en esta población de sobrevivientes de cáncer.[57]
  • Revisiones integrales. Los grupos multidisciplinarios de trabajo por sistemas (es decir, cardiovascular, neurocognitivo y reproductivo), que son responsables de dar seguimiento a la bibliografía médica, evaluar el contenido de las directrices y proporcionar recomendaciones para su revisión a medida que se dispone de información nueva, publicaron varias revisiones integrales sobre los efectos tardíos específicos del cáncer infantil.[58-70]
La información sobre los efectos tardíos se resume en los cuadros de este sumario.
Varios grupos se han dedicado a la investigación a fin de evaluar el rendimiento de los exámenes de detección según el riesgo, como lo recomiendan el COG y otros grupos cooperativos de oncología pediátrica.[9,71,72] Entre las consideraciones pertinentes a la interpretación de los resultados de estos estudios se incluyen las siguientes:
  • Variabilidad de la edad de la cohorte en el momento del tratamiento.
  • Edad en el momento del examen de detección.
  • Tiempo transcurrido desde el tratamiento del cáncer.
  • Sesgo de participación.
En conjunto, estos estudios demuestran que los exámenes de detección identifican una proporción importante de personas con complicaciones clínicas de diferentes grados de gravedad relacionadas con el tratamiento que no se habían reconocido antes. En los resultados de los estudios también se identificaron evaluaciones de rendimiento bajo que alentaron revisiones de las recomendaciones de los exámenes de detección. En las investigaciones en curso se evalúa la rentabilidad de los exámenes de detección en un contexto en que se toman en cuenta los beneficios, los riesgos y los perjuicios.
Bibliografía
  1. Jemal A, Siegel R, Xu J, et al.: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 60 (5): 277-300, 2010 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2013. Also available online. Last accessed March 7, 2019.
  3. Lorenzi MF, Xie L, Rogers PC, et al.: Hospital-related morbidity among childhood cancer survivors in British Columbia, Canada: report of the childhood, adolescent, young adult cancer survivors (CAYACS) program. Int J Cancer 128 (7): 1624-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Mols F, Helfenrath KA, Vingerhoets AJ, et al.: Increased health care utilization among long-term cancer survivors compared to the average Dutch population: a population-based study. Int J Cancer 121 (4): 871-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Rebholz CE, Reulen RC, Toogood AA, et al.: Health care use of long-term survivors of childhood cancer: the British Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 29 (31): 4181-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Armstrong GT, Kawashima T, Leisenring W, et al.: Aging and risk of severe, disabling, life-threatening, and fatal events in the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 32 (12): 1218-27, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al.: Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 355 (15): 1572-82, 2006. [PUBMED Abstract]
  8. Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, et al.: Medical assessment of adverse health outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA 297 (24): 2705-15, 2007. [PUBMED Abstract]
  9. Hudson MM, Ness KK, Gurney JG, et al.: Clinical ascertainment of health outcomes among adults treated for childhood cancer. JAMA 309 (22): 2371-81, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Sun CL, Francisco L, Kawashima T, et al.: Prevalence and predictors of chronic health conditions after hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood 116 (17): 3129-39; quiz 3377, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Kurt BA, Nolan VG, Ness KK, et al.: Hospitalization rates among survivors of childhood cancer in the Childhood Cancer Survivor Study cohort. Pediatr Blood Cancer 59 (1): 126-32, 2012. [PUBMED Abstract]
  12. Zhang Y, Lorenzi MF, Goddard K, et al.: Late morbidity leading to hospitalization among 5-year survivors of young adult cancer: a report of the childhood, adolescent and young adult cancer survivors research program. Int J Cancer 134 (5): 1174-82, 2014. [PUBMED Abstract]
  13. Sørensen GV, Winther JF, de Fine Licht S, et al.: Long-Term Risk of Hospitalization Among Five-Year Survivors of Childhood Leukemia in the Nordic Countries. J Natl Cancer Inst 111 (9): 943-951, 2019. [PUBMED Abstract]
  14. Norsker FN, Rechnitzer C, Cederkvist L, et al.: Somatic late effects in 5-year survivors of neuroblastoma: a population-based cohort study within the Adult Life after Childhood Cancer in Scandinavia study. Int J Cancer 143 (12): 3083-3096, 2018. [PUBMED Abstract]
  15. Berbis J, Michel G, Chastagner P, et al.: A French cohort of childhood leukemia survivors: impact of hematopoietic stem cell transplantation on health status and quality of life. Biol Blood Marrow Transplant 19 (7): 1065-72, 2013. [PUBMED Abstract]
  16. Phillips SM, Padgett LS, Leisenring WM, et al.: Survivors of childhood cancer in the United States: prevalence and burden of morbidity. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 24 (4): 653-63, 2015. [PUBMED Abstract]
  17. Bhakta N, Liu Q, Ness KK, et al.: The cumulative burden of surviving childhood cancer: an initial report from the St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE). Lancet 390 (10112): 2569-2582, 2017. [PUBMED Abstract]
  18. Salloum R, Chen Y, Yasui Y, et al.: Late Morbidity and Mortality Among Medulloblastoma Survivors Diagnosed Across Three Decades: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 37 (9): 731-740, 2019. [PUBMED Abstract]
  19. Vuotto SC, Krull KR, Li C, et al.: Impact of chronic disease on emotional distress in adult survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 123 (3): 521-528, 2017. [PUBMED Abstract]
  20. Hudson MM, Oeffinger KC, Jones K, et al.: Age-dependent changes in health status in the Childhood Cancer Survivor cohort. J Clin Oncol 33 (5): 479-91, 2015. [PUBMED Abstract]
  21. Liu Q, Leisenring WM, Ness KK, et al.: Racial/Ethnic Differences in Adverse Outcomes Among Childhood Cancer Survivors: The Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 34 (14): 1634-43, 2016. [PUBMED Abstract]
  22. Ehrhardt MJ, Bhakta N, Liu Q, et al.: Absence of Basal Cell Carcinoma in Irradiated Childhood Cancer Survivors of Black Race: A Report from the St. Jude Lifetime Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 25 (9): 1356-60, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Turcotte LM, Liu Q, Yasui Y, et al.: Temporal Trends in Treatment and Subsequent Neoplasm Risk Among 5-Year Survivors of Childhood Cancer, 1970-2015. JAMA 317 (8): 814-824, 2017. [PUBMED Abstract]
  24. Gibson TM, Mostoufi-Moab S, Stratton KL, et al.: Temporal patterns in the risk of chronic health conditions in survivors of childhood cancer diagnosed 1970-99: a report from the Childhood Cancer Survivor Study cohort. Lancet Oncol 19 (12): 1590-1601, 2018. [PUBMED Abstract]
  25. Armstrong GT, Pan Z, Ness KK, et al.: Temporal trends in cause-specific late mortality among 5-year survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 28 (7): 1224-31, 2010. [PUBMED Abstract]
  26. Bhatia S, Robison LL, Francisco L, et al.: Late mortality in survivors of autologous hematopoietic-cell transplantation: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood 105 (11): 4215-22, 2005. [PUBMED Abstract]
  27. MacArthur AC, Spinelli JJ, Rogers PC, et al.: Mortality among 5-year survivors of cancer diagnosed during childhood or adolescence in British Columbia, Canada. Pediatr Blood Cancer 48 (4): 460-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  28. Tukenova M, Guibout C, Hawkins M, et al.: Radiation therapy and late mortality from second sarcoma, carcinoma, and hematological malignancies after a solid cancer in childhood. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (2): 339-46, 2011. [PUBMED Abstract]
  29. Prasad PK, Signorello LB, Friedman DL, et al.: Long-term non-cancer mortality in pediatric and young adult cancer survivors in Finland. Pediatr Blood Cancer 58 (3): 421-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  30. Youn P, Milano MT, Constine LS, et al.: Long-term cause-specific mortality in survivors of adolescent and young adult bone and soft tissue sarcoma: a population-based study of 28,844 patients. Cancer 120 (15): 2334-42, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. Reulen RC, Winter DL, Frobisher C, et al.: Long-term cause-specific mortality among survivors of childhood cancer. JAMA 304 (2): 172-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  32. Mertens AC, Yong J, Dietz AC, et al.: Conditional survival in pediatric malignancies: analysis of data from the Childhood Cancer Survivor Study and the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 121 (7): 1108-17, 2015. [PUBMED Abstract]
  33. Yeh JM, Nekhlyudov L, Goldie SJ, et al.: A model-based estimate of cumulative excess mortality in survivors of childhood cancer. Ann Intern Med 152 (7): 409-17, W131-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  34. Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, et al.: Reduction in Late Mortality among 5-Year Survivors of Childhood Cancer. N Engl J Med 374 (9): 833-42, 2016. [PUBMED Abstract]
  35. Fidler MM, Reulen RC, Winter DL, et al.: Long term cause specific mortality among 34 489 five year survivors of childhood cancer in Great Britain: population based cohort study. BMJ 354: i4351, 2016. [PUBMED Abstract]
  36. Anderson C, Smitherman AB, Nichols HB: Conditional relative survival among long-term survivors of adolescent and young adult cancers. Cancer 124 (14): 3037-3043, 2018. [PUBMED Abstract]
  37. McCabe MS, Partridge AH, Grunfeld E, et al.: Risk-based health care, the cancer survivor, the oncologist, and the primary care physician. Semin Oncol 40 (6): 804-12, 2013. [PUBMED Abstract]
  38. Hudson MM, Mulrooney DA, Bowers DC, et al.: High-risk populations identified in Childhood Cancer Survivor Study investigations: implications for risk-based surveillance. J Clin Oncol 27 (14): 2405-14, 2009. [PUBMED Abstract]
  39. Kirchhoff AC, Leisenring W, Krull KR, et al.: Unemployment among adult survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. Med Care 48 (11): 1015-25, 2010. [PUBMED Abstract]
  40. Mitby PA, Robison LL, Whitton JA, et al.: Utilization of special education services and educational attainment among long-term survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 97 (4): 1115-26, 2003. [PUBMED Abstract]
  41. Nathan PC, Ford JS, Henderson TO, et al.: Health behaviors, medical care, and interventions to promote healthy living in the Childhood Cancer Survivor Study cohort. J Clin Oncol 27 (14): 2363-73, 2009. [PUBMED Abstract]
  42. Schultz KA, Chen L, Chen Z, et al.: Health and risk behaviors in survivors of childhood acute myeloid leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 157-64, 2010. [PUBMED Abstract]
  43. Tercyak KP, Donze JR, Prahlad S, et al.: Multiple behavioral risk factors among adolescent survivors of childhood cancer in the Survivor Health and Resilience Education (SHARE) program. Pediatr Blood Cancer 47 (6): 825-30, 2006. [PUBMED Abstract]
  44. Nathan PC, Greenberg ML, Ness KK, et al.: Medical care in long-term survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J Clin Oncol 26 (27): 4401-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  45. Nathan PC, Ness KK, Mahoney MC, et al.: Screening and surveillance for second malignant neoplasms in adult survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. Ann Intern Med 153 (7): 442-51, 2010. [PUBMED Abstract]
  46. Casillas J, Oeffinger KC, Hudson MM, et al.: Identifying Predictors of Longitudinal Decline in the Level of Medical Care Received by Adult Survivors of Childhood Cancer: A Report from the Childhood Cancer Survivor Study. Health Serv Res 50 (4): 1021-42, 2015. [PUBMED Abstract]
  47. Casillas J, Castellino SM, Hudson MM, et al.: Impact of insurance type on survivor-focused and general preventive health care utilization in adult survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Cancer 117 (9): 1966-75, 2011. [PUBMED Abstract]
  48. Keegan TH, Tao L, DeRouen MC, et al.: Medical care in adolescents and young adult cancer survivors: what are the biggest access-related barriers? J Cancer Surviv 8 (2): 282-92, 2014. [PUBMED Abstract]
  49. Kirchhoff AC, Lyles CR, Fluchel M, et al.: Limitations in health care access and utilization among long-term survivors of adolescent and young adult cancer. Cancer 118 (23): 5964-72, 2012. [PUBMED Abstract]
  50. Crom DB, Lensing SY, Rai SN, et al.: Marriage, employment, and health insurance in adult survivors of childhood cancer. J Cancer Surviv 1 (3): 237-45, 2007. [PUBMED Abstract]
  51. Pui CH, Cheng C, Leung W, et al.: Extended follow-up of long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 349 (7): 640-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  52. Park ER, Kirchhoff AC, Zallen JP, et al.: Childhood Cancer Survivor Study participants' perceptions and knowledge of health insurance coverage: implications for the Affordable Care Act. J Cancer Surviv 6 (3): 251-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  53. Warner EL, Park ER, Stroup A, et al.: Childhood cancer survivors' familiarity with and opinions of the Patient Protection and Affordable Care Act. J Oncol Pract 9 (5): 246-50, 2013. [PUBMED Abstract]
  54. Oeffinger KC, McCabe MS: Models for delivering survivorship care. J Clin Oncol 24 (32): 5117-24, 2006. [PUBMED Abstract]
  55. Gibson TM, Li C, Armstrong GT, et al.: Perceptions of future health and cancer risk in adult survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 124 (16): 3436-3444, 2018. [PUBMED Abstract]
  56. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, et al.: Development of risk-based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines from the Children's Oncology Group Late Effects Committee and Nursing Discipline. J Clin Oncol 22 (24): 4979-90, 2004. [PUBMED Abstract]
  57. Eshelman D, Landier W, Sweeney T, et al.: Facilitating care for childhood cancer survivors: integrating children's oncology group long-term follow-up guidelines and health links in clinical practice. J Pediatr Oncol Nurs 21 (5): 271-80, 2004 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  58. Castellino S, Muir A, Shah A, et al.: Hepato-biliary late effects in survivors of childhood and adolescent cancer: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 54 (5): 663-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  59. Henderson TO, Amsterdam A, Bhatia S, et al.: Systematic review: surveillance for breast cancer in women treated with chest radiation for childhood, adolescent, or young adult cancer. Ann Intern Med 152 (7): 444-55; W144-54, 2010. [PUBMED Abstract]
  60. Jones DP, Spunt SL, Green D, et al.: Renal late effects in patients treated for cancer in childhood: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (6): 724-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  61. Liles A, Blatt J, Morris D, et al.: Monitoring pulmonary complications in long-term childhood cancer survivors: guidelines for the primary care physician. Cleve Clin J Med 75 (7): 531-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  62. Nandagopal R, Laverdière C, Mulrooney D, et al.: Endocrine late effects of childhood cancer therapy: a report from the Children's Oncology Group. Horm Res 69 (2): 65-74, 2008. [PUBMED Abstract]
  63. Nathan PC, Patel SK, Dilley K, et al.: Guidelines for identification of, advocacy for, and intervention in neurocognitive problems in survivors of childhood cancer: a report from the Children's Oncology Group. Arch Pediatr Adolesc Med 161 (8): 798-806, 2007. [PUBMED Abstract]
  64. Ritchey M, Ferrer F, Shearer P, et al.: Late effects on the urinary bladder in patients treated for cancer in childhood: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 52 (4): 439-46, 2009. [PUBMED Abstract]
  65. Shankar SM, Marina N, Hudson MM, et al.: Monitoring for cardiovascular disease in survivors of childhood cancer: report from the Cardiovascular Disease Task Force of the Children's Oncology Group. Pediatrics 121 (2): e387-96, 2008. [PUBMED Abstract]
  66. Wasilewski-Masker K, Kaste SC, Hudson MM, et al.: Bone mineral density deficits in survivors of childhood cancer: long-term follow-up guidelines and review of the literature. Pediatrics 121 (3): e705-13, 2008. [PUBMED Abstract]
  67. Metzger ML, Meacham LR, Patterson B, et al.: Female reproductive health after childhood, adolescent, and young adult cancers: guidelines for the assessment and management of female reproductive complications. J Clin Oncol 31 (9): 1239-47, 2013. [PUBMED Abstract]
  68. Kenney LB, Cohen LE, Shnorhavorian M, et al.: Male reproductive health after childhood, adolescent, and young adult cancers: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30 (27): 3408-16, 2012. [PUBMED Abstract]
  69. Effinger KE, Migliorati CA, Hudson MM, et al.: Oral and dental late effects in survivors of childhood cancer: a Children's Oncology Group report. Support Care Cancer 22 (7): 2009-19, 2014. [PUBMED Abstract]
  70. Bass JK, Knight KR, Yock TI, et al.: Evaluation and Management of Hearing Loss in Survivors of Childhood and Adolescent Cancers: A Report From the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 63 (7): 1152-62, 2016. [PUBMED Abstract]
  71. Landier W, Armenian SH, Lee J, et al.: Yield of screening for long-term complications using the children's oncology group long-term follow-up guidelines. J Clin Oncol 30 (35): 4401-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  72. Wasilewski-Masker K, Mertens AC, Patterson B, et al.: Severity of health conditions identified in a pediatric cancer survivor program. Pediatr Blood Cancer 54 (7): 976-82, 2010. [PUBMED Abstract]
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