viernes, 4 de octubre de 2019

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®) 10/12 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



Instituto Nacional Del Cáncer

Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Efectos tardíos en el aparato respiratorio

Es posible que el funcionamiento respiratorio se vea comprometido en los sobrevivientes a largo plazo de cáncer infantil que recibieron los siguientes tratamientos:
  • Ciertos fármacos quimioterapéuticos.
  • Radioterapia torácica.
  • Cirugía pulmonar o de la pared torácica.
  • Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).
Los efectos de una lesión pulmonar temprana por el tratamiento del cáncer tal vez se exacerben por el deterioro del funcionamiento pulmonar relacionado con el envejecimiento normal, otras afecciones crónicas concomitantes o el tabaquismo. La calidad de los datos probatorios actuales relacionados con este resultado está limitada por la recopilación de datos retrospectiva, las muestras pequeñas, el sesgo de selección de la cohorte y el sesgo de participación, y la heterogeneidad en el abordaje de tratamiento, el tiempo transcurrido desde el tratamiento y el método de comprobación. No se han realizado estudios de cohorte que incluyan evaluaciones clínicas acompañadas con evaluaciones funcionales y de calidad de vida.
La verdadera prevalencia o incidencia de la disfunción pulmonar en los sobrevivientes de cáncer infantil no es clara. En los niños tratados con TCMH, se observa una enfermedad clínica importante.
Datos probatorios (estudios seleccionados de cohortes que describan desenlaces a largo plazo del funcionamiento pulmonar):
  1. La incidencia autonotificada de disfunción pulmonar en el subconjunto de adultos de la misma cohorte tratados con irradiación craneoespinal por neoplasias malignas en el sistema nervioso central (por 1000 años-persona) fue de 9,1 (intervalo de confianza 95 %, 7,8–10,6) para enfisema o bronquiolitis obliterante, y de más de 3,0 para asma, tos crónica y necesidad de oxígeno suplementario. También se observaron tasas altas de presentación tardía de disfunción pulmonar más de 5 años después del diagnóstico.[1]
  2. Un grupo de investigadores holandeses notificó los desenlaces de 193 sobrevivientes de cáncer infantil evaluados con pruebas de funcionamiento pulmonar en el momento de una mediana de seguimiento de 18 años después del diagnóstico.[2]
    • Se identificó deficiencia del funcionamiento pulmonar (Common Terminology Criteria for Adverse Events de grado 2 o más alto) en 85 pacientes (44,0 %) y se incluyeron los déficits obstructivos (2,1 %), los déficits restrictivos (17,6 %) y la disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (39,9 %).
    • En modelos de regresión logística multivariante se observó que el tratamiento con radioterapia, radioterapia combinada con bleomicina y radioterapia combinada con cirugía se relacionaron con un riesgo más alto de deterioro del funcionamiento pulmonar en comparación con el tratamiento con bleomicina sola.
  3. En un estudio longitudinal en el que se evaluó la magnitud y la trayectoria de la disfunción pulmonar en 121 sobrevivientes de cáncer en la niñez (mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la última evaluación, 17,1 años) que recibieron un tratamiento potencialmente tóxico para los pulmones (por ejemplo, bleomicina, busulfano y radioterapia pulmonar), se encontró que era mucho más probable que los sobrevivientes presentaran defectos restrictivos o en la difusión que los controles sanos.[3]
    • La edad menor de 16 años en el momento del diagnóstico y la exposición a más de 20 Gy de radiación dirigida al tórax fueron los factores relacionados con aumento de la probabilidad de defectos restrictivos; mientras que el sexo femenino y la dosis de radiación dirigida al tórax se relacionaron con las alteraciones en la difusión.
    • El deterioro del funcionamiento pulmonar a largo plazo se relacionó en gran medida con los cambios en la capacidad de difusión. Se observó que, con el tiempo, la probabilidad de deterioro en la función de difusión aumentó 4 veces en mujeres y 24 veces en sobrevivientes tratados con más de 20 Gy de radiación dirigida al tórax. En comparación con los sobrevivientes con difusión normal, aquellos con defectos en la difusión también fueron más propensos a ser sintomáticos y tener puntajes más precarios de la calidad de vida relacionada con la salud, con disminuciones en los dominios de funcionamiento físico, limitación de sus funciones sociales como consecuencia de la salud física, así como menor energía y aumento de la fatiga.
  4. Los investigadores del Childhood Cancer Survivor Study compararon desenlaces pulmonares autonotificados y su efecto en las actividades de la vida diaria en sobrevivientes de cáncer durante 5 años (mediana desde el diagnóstico, 25 años) y una cohorte de hermanos.[4]
    • Fue más probable que los sobrevivientes notificaran tos crónica, necesidad de oxígeno, fibrosis pulmonar y neumonía recidivante que los hermanos a pesar de las tasas más bajas de tabaquismo.
    • A los 45 años, la incidencia acumulada de cualquier afección pulmonar fue de 29,6 % para los sobrevivientes. Fue más probable que los sobrevivientes con afecciones pulmonares crónicas (por ejemplo, tos crónica) notificaran limitaciones en sus actividades que aquellos sin esas afecciones.
    • Las complicaciones pulmonares contribuyeron a un exceso de riesgo de muerte de seis veces para los sobrevivientes y demostraron relaciones significativas con la exposición derivados del platino y la radiación pulmonar.

Complicaciones respiratorias posteriores a la radioterapia

La radioterapia que expone el parénquima pulmonar a la radiación puede producir disfunción pulmonar relacionada con la reducción del volumen pulmonar, deterioro de la adaptabilidad dinámica y deformidad, tanto del pulmón como de la pared torácica. La posibilidad de secuelas pulmonares crónicas se relaciona con la dosis de radiación administrada, el volumen de pulmón irradiado y las dosis de radioterapia fraccionada.[5] El tratamiento de modalidad combinada, que incluye radioterapia y quimioterapia pulmonar tóxica o cirugía en la pared del tórax o en el tórax, aumenta el riesgo de deterioro del funcionamiento pulmonar.[2,6]
Entre las complicaciones agudas y crónicas notificadas después del tratamiento de neoplasias malignas infantiles, se incluyen la enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva crónica, la fibrosis pulmonar y el neumotórax espontáneo.[7] Estas secuelas no son comunes después de los tratamientos contemporáneos y aparecen con más frecuencia como lesiones subclínicas que se detectan solo mediante pruebas de imágenes o pruebas para analizar el funcionamiento pulmonar.
Datos probatorios (estudios seleccionados de cohortes que describen desenlaces pulmonares):
  1. En un estudio de 48 sobrevivientes de tumores sólidos malignos infantiles, después de una mediana de seguimiento de 9,7 años y una mediana de dosis de 12 Gy (intervalo, 10,5–18 Gy) de irradiación dirigida a todo el pulmón, se notificó lo siguiente:[8]
    • Solo 9 pacientes (18,8 %) notificaron síntomas respiratorios. Sin embargo, fueron comunes las anomalías en la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), la capacidad pulmonar total y la capacidad de difusión (58–73 %).
    • La radioterapia con refuerzo focal también se relacionó significativamente con anomalías adicionales.
    • La reducción del tamaño de las fracciones diarias de radiación (por ejemplo, de 1,8 a 1,5 Gy por día) disminuye este riesgo.[9,10]
  2. En los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin infantil, se notifica que la prevalencia de síntomas pulmonares es baja cuando se usan técnicas contemporáneas de radiación dirigida al campo afectado. Sin embargo, muchos exhibieron disfunción subclínica importante.[11]
  3. Se notificaron cambios en el funcionamiento pulmonar en niños tratados con radioterapia dirigida a todo el pulmón para tratar un tumor de Wilms metastásico.[9,10]
    • Una dosis de 12 a 14 Gy redujo la capacidad total y la capacidad vital del pulmón hasta casi 70 % de los valores previstos, y aún menos en los pacientes sometidos a toracotomía.
  4. La administración de bleomicina sola quizá produzca toxicidad pulmonar y, cuando se combina con radioterapia, puede intensificar las reacciones a la radiación. Los fármacos quimioterapéuticos, como la doxorrubicina, la dactinomicina y el busulfano, son radiomiméticos y pueden reactivar un daño latente causado por la radiación.[9,10,12]

Complicaciones respiratorias posteriores a la quimioterapia

Los fármacos quimioterapéuticos que pueden causar toxicidad pulmonar y que se usan por lo general para el tratamiento de las neoplasias malignas infantiles son la bleomicina, el busulfano y las nitrosoureas (carmustina y lomustina). Estos fármacos inducen por sí mismas daños en los pulmones o potencian los efectos dañinos de la radiación dirigida al pulmón. El tratamiento de modalidad combinada, que incluye quimioterapia pulmonar tóxica y radioterapia torácica, o cirugía en la pared del tórax o en el tórax, aumenta el riesgo de deterioro del funcionamiento pulmonar.[2]
Datos probatorios (desenlaces en cohortes tratadas con quimioterapia pulmonar tóxica):
  1. La presentación de fibrosis pulmonar con enfermedad restrictiva permanente relacionada con la bleomicina depende de la dosis; por lo habitual ocurre con dosis mayores de 200 U/m2 a 400 U/m2, que es más alta que las dosis usadas en protocolos de tratamiento para las neoplasias malignas infantiles.[12-14]
  2. Los regímenes pediátricos más recientes para tratar linfomas de Hodgkin con radioterapia y doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) mostraron una incidencia significativa de disfunción pulmonar asintomática después del tratamiento; esta parece mejorar con el paso del tiempo.[15-17] Sin embargo, se notificó toxicidad pulmonar de grados 3 y 4 en 9 % de los niños que reciben 12 ciclos de ABVD seguidos de 21 Gy de radiación de campo ampliado.[14]
  3. La toxicidad pulmonar relacionada con la administración de ABVD puede producir fibrosis inducida por la bleomicina o la llamada neumonitis por evocación de la radiación, que se relaciona con la administración de doxorrubicina.
  4. La neumopatía venoclusiva se observó con poca frecuencia y se la atribuyó a la quimioterapia con bleomicina.[18]

Complicaciones respiratorias relacionadas con un trasplante de células madre hematopoyéticas

Los pacientes sometidos a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) tienen aumento del riesgo de toxicidad pulmonar, relacionada con los siguientes aspectos:[19-21]
  • Disfunción pulmonar preexistente (por ejemplo, asma, tratamiento pretrasplante).
  • Regímenes de acondicionamiento, incluso ciclofosfamida, busulfano o carmustina.
  • Irradiación corporal total.
  • Enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
Pese a que la mayoría de los sobrevivientes no tienen compromiso clínico, se puede presentar una neumopatía restrictiva y se notificó mayor prevalencia con el aumento del tiempo a partir del TCMH, de acuerdo con los datos limitados de cohortes a las que se hizo un seguimiento longitudinal.[22,23] La neumopatía obstructiva es menos común, así como el síndrome pulmonar de aparición tardía, que incluye el espectro de enfermedad restrictiva y obstructiva. A veces se presenta bronquiolitis obliterante, con neumonía organizada o sin ella, daño alveolar difuso y neumonía intersticial como uno de los componentes de este síndrome, por lo general entre 6 y 12 meses después del trasplante. Es posible que se presenten tos, disnea o sibilancias, tanto con una radiografía normal como con infiltraciones difusas o en parches; no obstante, la mayoría de los pacientes no tienen síntomas.[20,24,25]

Otros factores relacionados con los efectos tardíos respiratorios

Los factores adicionales que contribuyen a los efectos tóxicos pulmonares crónicos incluyen infecciones coincidentes, neumopatía subyacente (por ejemplo, asma), anomalías en la pared torácica, efectos tóxicos respiratorios, EICH crónica y los efectos del compromiso pulmonar crónico por un tumor o reacción a un tumor.[6] La lobectomía pulmonar durante la niñez no parece tener un efecto importante en el funcionamiento pulmonar a largo plazo,[26] pero el efecto a largo plazo de la cirugía pulmonar en niños con cáncer no está bien definido.
Las complicaciones pulmonares quizás se exacerben por fumar cigarrillos u otras sustancias. Si bien las tasas de tabaquismo en los sobrevivientes de cáncer infantil tienden a ser más bajas que las de la población general, sigue siendo importante prevenir el inicio del tabaquismo y promover su cese en esta población definida.[27]
Datos probatorios (disfunción pulmonar en ex fumadores o fumadores actuales):
  1. Las evaluaciones del funcionamiento pulmonar de 433 adultos sobrevivientes de cáncer infantil tratados con modalidades tóxicas para los pulmones demostraron un riesgo significativamente más alto de disfunción pulmonar en los fumadores comparados con los no fumadores.[28]
    • Los valores medianos de FEV1 o CVF entre los fumadores actuales y los ex fumadores fueron más bajos que los que nunca fumaron.
    • Los valores medianos de FEV1 o CVF fueron más bajos en quienes fumaron menos de 6 paquetes-año y quienes fumaron 6 paquetes o más por año en comparación con quienes nunca habían fumado; esto indica que los sobrevivientes que son ex fumadores o fumadores actuales tienen un aumento de riesgo de futuras neumopatías obstructivas o restrictivas.
En el Cuadro 16 se resumen los efectos tardíos respiratorios y los exámenes de detección del estado de salud relacionados.
Cuadro 16. Efectos tardíos respiratoriosa
Terapia predisponenteEfectos respiratoriosExámenes de detección de la salud e intervenciones
CDCO = capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono; EICH = enfermedad de injerto contra huésped.
aAdaptado de Children’s Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult CancersNotificación de salida.
Busulfano, carmustina (BCNU)/lomustina (CCNU), bleomicina, radiación que afecta los pulmones y cirugía que afecta el funcionamiento pulmonar (lobectomía, metastasectomía, resección en cuña)Disfunción pulmonar subclínica, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, neumopatía restrictiva, y neumopatía obstructivaAntecedentes: tos, dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo y sibilancias
Examen pulmonar
Pruebas del funcionamiento pulmonar (incluso CDCO y espirometría)
Radiografía de tórax
Orientación para evitar el tabaco o dejar de fumar
Para pacientes con pruebas de funcionamiento pulmonar o radiografía de tórax anormales, se debe sopesar si se repite la evaluación antes de administrar anestesia general
Consulta de pulmonología para pacientes con disfunción pulmonar sintomática
Vacunación antigripal y antineumocócica.
Trasplante de células hematopoyéticas con algún antecedente de EICH crónicaToxicidad pulmonar (bronquiolitis obliterante, bronquitis crónica, bronquiectasia)Antecedentes: tos, dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo y sibilancias
Examen pulmonar
Pruebas del funcionamiento pulmonar (incluso CDCO y espirometría)
Radiografía de tórax
Orientación para evitar el tabaco o dejar de fumar
Para pacientes con pruebas de funcionamiento pulmonar o radiografía de tórax anormales, se debe sopesar si se repite la evaluación antes de administrar anestesia general
Consulta de pulmonología para pacientes con disfunción pulmonar sintomática
Vacunación antigripal y antineumocócica.
Para obtener más información en inglés sobre los efectos tardíos respiratorios, incluso los factores de riesgo, la evaluación y la orientación para la salud, consultar el documento Children Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult CancersNotificación de salida.[29]
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