viernes, 4 de octubre de 2019

El dolor y el cáncer (PDQ®) 2/2 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Cambios inmunitarios inducidos por opioides
Los opioides tienen efectos inmunomoduladores producidos por mecanismos neuroendocrinos y efectos directos sobre los receptores de opioides en las células inmunitarias.[70] Los opioides pueden alterar el desarrollo, diferenciación y función de las células inmunitarias, causando inmunodepresión.[41] Diferentes opioides causan diferentes efectos sobre el sistema inmunitario. En modelos de ratones y ratas, la metadona es menos inmunodepresora que la morfina. En contraste, el tramadol mejora la actividad de las células citolíticas naturales. Se necesita más investigación para determinar la verdadera importancia clínica de la inmunodepresión inducida por opioides, tales como el riesgo de infecciones.

Rotación de opioides

Se puede necesitar la rotación o el cambio de opioides cuando se presenta una de las siguientes situaciones:[71,72]
  • El paciente experimenta efectos secundarios más allá de los que se pueden controlar con medidas simples. Por ejemplo, la presencia de neurotoxicidad inducida por opioides (como, mioclonía, alucinaciones, sueños vívidos, hiperalgesia o delirium) casi siempre justifica la rotación de opioides.
  • El control del dolor sigue siendo subóptimo a pesar de un esfuerzo activo para ajustar la dosis de opioides. Idealmente, se aumenta la dosis de opioide hasta el grado más alto tolerable para el paciente antes de realizar el cambio para evitar el abandono prematuro de un opioide.
  • Se necesita un cambio por motivos logísticos, como el cambio de la vía de administración (por ejemplo, de intravenosa a oral, en preparación para el alta del paciente, o de oral a parches debido a una odinofagia grave); la necesidad de reducir al mínimo la toxicidad con la aparición de una insuficiencia hepática o renal (por ejemplo, de morfina a fentanilo o metadona), y las consideraciones de costo (por ejemplo, oxicodona de acción prolongada a metadona).
La selección de un opioide depende de la razón para la rotación. Todos los opioides fuertes tienen perfiles de eficacia y efectos secundarios similares en dosis equianalgésicas. Debido a la falta de factores predisponentes de opioides específicos, se necesitan ensayos empíricos para identificar el opioide ideal. Si la neurotoxicidad inducida por opioides es la razón del cambio, puede que no importe a qué opioide se cambió, siempre y cuando se trate de un fármaco diferente. Es importante destacar que la preferencia del paciente, los antecedentes de consumo de opioides, la vía de administración y el costo son consideraciones necesarias antes de tomar la decisión final.
En un estudio de rotación de opioides en el entorno ambulatorio de cuidados paliativos se reveló que aproximadamente un tercio de los 385 pacientes consecutivos necesitaban una rotación de opioides, sobre todo para el dolor no controlado (83 %) y la neurotoxicidad inducida por opioides (12 %).[73] La tasa de éxito fue de 65 %, con una mediana de mejora del dolor de 2 puntos de cada 10 (la diferencia mínima clínicamente importante es 1 punto).[74]

Barreras relacionadas con el uso de opioides

Las barreras para el uso adecuado de opioides en el tratamiento del dolor por cáncer incluyen malentendidos o concepciones erróneas de los proveedores de atención de la salud, los pacientes y la sociedad acerca de los opioides. Un grupo de investigadores encuestó a 93 pacientes de cáncer atendidos en una práctica académica en Australia para entender las barreras del paciente para usar opioides.[75] Un tercio de los pacientes informaron grados altos de dolor que afectaban de modo negativo la actividad, el estado de ánimo, el sueño y el goce de la vida. Porcentajes altos de pacientes informaron sobre su preocupación por la adicción (76 %) o los efectos secundarios (67 %). Además, los pacientes manifestaron su preocupación de que el dolor representaba la progresión de la enfermedad (71 %), que estaban distrayendo al médico (49 %) o que no iban a ser considerados como un "buen paciente" (46 %).[75] Los pacientes con dolor más intenso fueron más propensos a expresar sus preocupaciones acerca de los efectos secundarios y menos propensos a utilizar métodos no convencionales para controlar el dolor. Los resultados fueron similares a los de una encuesta de pacientes estadounidenses realizada la década anterior.[76]
Las barreras percibidas por el médico para prescribir opioides tienden a estar en paralelo a las del paciente.[77] Los médicos y otros proveedores de atención de la salud tienen creencias que inhiben la prescripción; por ejemplo, acerca de la adicción. Además, hay un déficit importante de conocimiento que conduce a una dosificación inadecuada de los opioides y a la falta de abordaje de los efectos secundarios.
Otras barreras para la prescripción de opioides y el cumplimiento del régimen terapéutico son los costos del abuso y el uso indebido de los opioides, que se estiman que llegan a billones de dólares e incluyen el aumento de las tasas de mortalidad.[78] Como consecuencia, muchos estados han establecido programas de vigilancia de medicamentos recetados y la FDA exige REMS para ciertos opioides (como productos de fentanilo de acción rápida), lo que podría servir como una barrera adicional a la prescripción de opioides. Otras barreras son las listas limitadas o escasas de opioides y de reintegros.

Hepatopatía

El hígado tiene una función importante en el metabolismo y la farmacocinética de los opioides y la mayoría de los fármacos. El hígado produce enzimas que intervienen en dos formas de metabolismo: fase 1 del metabolismo (reacciones de modificación, CYP) y fase 2 del metabolismo (reacciones de conjugación y glucuronidación).[29]
La metadona y el fentanilo no se ven afectados por la hepatopatía y son fármacos de elección en pacientes con insuficiencia hepática.[79,80]
La morfina, la oximorfona y la hidromorfona experimentan glucuronidación exclusivamente. El CYP2D6 metaboliza la codeína, la hidrocodona y la oxicodona; el CYP3A4 y el CYP2D6 metabolizan la metadona, y el CYP3A4 metaboliza el fentanilo.[29] La insuficiencia hepática afecta tanto las enzimas del CYP como los procesos de glucuronidación. La ficha técnica recomienda precaución cuando se prescriban opioides a pacientes con insuficiencia hepática.
En el caso de la cirrosis, aumentan la vida media de eliminación y las concentraciones máximas de morfina.[81] La hepatopatía moderada a grave aumenta las concentraciones máximas y el área bajo la curva (AUC) tanto de la oxicodona como de su metabolito principal, la noroxicodona.[82] Las concentraciones plasmáticas máximas y el AUC de otro metabolito activo, la oximorfona, se redujeron en 30 y 40 %, respectivamente.[82]
Aunque la oximorfona en sí misma no experimenta el metabolismo mediado por CYP, el CYP2D6 metaboliza una porción de la dosis de oxicodona a oximorfona. El fracaso de la conversión de la oxicodona a oximorfona puede producir la acumulación de oxicodona y noroxicodona, con un aumento relacionado de episodios adversos. La hepatopatía aumenta la biodisponibilidad de oximorfona a medida que empeora el funcionamiento hepático.[83]

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal afecta la excreción de morfina, codeína, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona. La metadona y el fentanilo son inocuos para administrar a pacientes con insuficiencia renal, aunque hay algunas pruebas de que la uremia afecta la extracción hepática del fentanilo.[84]
Cuando los pacientes con insuficiencia renal reciben hidromorfona y morfina, se acumulan la hidromorfona y los metabolitos de la morfina, con el potencial de causar efectos adversos neuroexcitadores. La morfina, que tiene un riesgo más alto de acumulación del fármaco y de metabolitos, se puede utilizar para pacientes con insuficiencia renal leve, pero exige la dosificación a intervalos menos frecuentes o una dosis diaria inferior para proporcionar un beneficio con una inocuidad adecuada.[82] En pacientes con nefropatía crónica en estadio III a estadio IV (tasa de filtración glomerular <59 cc/min), la morfina puede no ser deseable.[82]
Hay informes contradictorios sobre la inocuidad de la hidromorfona para pacientes con insuficiencia renal. En una serie de casos se indica que los efectos adversos aumentan en intensidad cuando se administra hidromorfona por infusión continua a los pacientes con insuficiencia renal.[85] En otras series, se indica que su uso es inocuo.[86] Aunque la insuficiencia renal afecta la oxicodona más que la morfina, no hay acumulación crítica de un metabolito activo que produzca episodios adversos.[82]

Opioides y riesgo de adicción

En los Estados Unidos, el número de recetas de opioides y de muertes causadas por analgésicos se cuadruplicó entre 1999 y 2013.[87] Se calculó que, solo en 2013, dos millones de estadounidenses habían abusado de opioides o tenían una dependencia a estos y se presentaron 22 767 muertes relacionadas con sobredosis de medicamentos de venta con receta médica. Aunque la mayoría de los pacientes de cáncer que reciben opioides recetados los consumen sin complicaciones, en un estudio se calculó que hasta 8 % de los pacientes de cáncer pueden ser adictos a los opioides.[88] Por lo tanto, es importante que los médicos que tratan el dolor de los pacientes con cáncer brinden un control minucioso y establezcan prácticas de prescripción inocua de opioides.[89]
La mayoría de los pacientes comienzan el tratamiento con opioides después de un episodio agudo, como una crisis de dolor por la progresión del cáncer o la cirugía.[90] A veces, el tratamiento del cáncer y sus efectos conducirán a un aumento del uso de opioides: cerca de 10 % de los pacientes continuarán tomando el equivalente a 30 mg diarios de hidrocodona 1 año después de la cirugía curativa.[91] Todos los pacientes que toman opioides necesitan someterse a una evaluación del riesgo de abuso o adicción.[90]
La adicción se define como el uso continuado y compulsivo de un fármaco a pesar del daño. Muchas otras afecciones se pueden identificar erróneamente como adicción; es importante que los médicos las distingan entre sí.[92] Estas afecciones son las siguientes:[93,94]
  • Comportamiento aberrante: comportamiento que excede los límites del plan acordado de tratamiento que se establece lo antes posible en la relación médico-paciente.[95]
  • Afrontamiento químico: uso de opioides para hacer frente al sufrimiento emocional que se caracteriza por el uso inapropiado o excesivo de opioides.[94]
  • Desvío: redirección de un medicamento recetado de su usuario previsto a otra persona.
  • Uso indebido: uso inadecuado de un medicamento, ya sea intencional o no.
  • Dependencia física: trastorno por el que la interrupción brusca del consumo del fármaco provoca síndrome de abstinencia.
  • Pseudoadicción: trastorno que se caracteriza por comportamientos como el acaparamiento de medicamentos que imita la adicción, pero que son impulsados por un deseo de aliviar el dolor; habitualmente, es señal de un dolor infratratado o ansiedad de que el dolor futuro será infratratado.
  • Automedicación: uso de un medicamento para aliviar el estrés, o trastornos como la depresión o la ansiedad sin consultarlo a un profesional de la salud.
  • Trastorno por uso de sustancias: modelo inadaptado de consumo de sustancias que conduce a considerable deterioro o sufrimiento.
  • Tolerancia: fenómeno en el que la analgesia disminuye a medida que el cuerpo se acostumbra a una dosis determinada de un fármaco, lo que exige una dosis más alta para lograr el mismo efecto analgésico.[93]
Los siguientes comportamientos aberrantes pueden indicar adicción o abuso; es necesaria una evaluación adicional para hacer el diagnóstico:
  • Queja agresiva de la necesidad de más medicamentos.
  • Acaparamiento de fármacos durante los períodos de reducción de los síntomas.
  • Adquisición de medicamentos similares de otras fuentes médicas.
  • Solicitud de medicamentos específicos.
  • Informes de efectos psíquicos que el médico no intentó lograr.
  • Resistencia a un cambio de tratamiento relacionada con efectos adversos tolerables acompañados de expresiones de ansiedad vinculadas con el retorno de síntomas graves.
  • Resistencia a la derivación a un profesional de la salud mental.
  • Uso no autorizado del medicamento para tratar otro síntoma o uso del fármaco para un síntoma menor (por ejemplo, el uso de fentanilo para una cefalea leve).
  • Aumento no autorizado de la dosis u otra falta de cumplimiento terapéutico en una o dos ocasiones.
  • Múltiples alergias sin confirmar a varios opioides.
Cuadro 6. Instrumento de mitigación de riesgos para evaluar el uso inadecuado de opioidesa
InstrumentoDescripciónComentarios
aAdaptado de DiScala SL, Lesé MD: Chronic pain. En: Murphy JE, Lee MW, eds.: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. Book 2: CNS/Pharmacy Practice. Lenexa, Kan: American College of Clinical Pharmacy, 2015, p. 102.
Current Opioid Misuse Measure (COMM)Instrumento de 17 puntos para la autoevaluación de los pacientesIdentifica comportamientos aberrantes; para personas con dolor crónico que ya usan opioides.
Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy (DIRE)Instrumento de 8 puntosDetermina el riesgo del uso a largo plazo de opioides en aquellos con dolor crónico; evalúa la eficacia del régimen.
Opioid Risk Tool (ORT)Instrumento de 5 puntosPronostica comportamientos aberrantes o relacionados con los fármacos.
Prescription Drug Use Questionnaire (Self-Report) (PDUQp)Instrumento de evaluación de 31 puntosEvalúa y pronostica el uso indebido de opioides en aquellos con dolor crónico.
Pain Medication Questionnaire (PMQ)Instrumento de 26 puntosEvalúa el riesgo de uso indebido de opioides en aquellos con dolor crónico.
Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP)Instrumento de 5 puntosEvalúa aquellos con antecedentes de trastorno por uso de sustancias y el riesgo del uso indebido de opioides; se utiliza en el entorno de atención primaria.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain (SOAPP) Version 1.0Instrumento de 24 puntosEvalúa el riesgo del tratamiento a largo plazo con opioides en aquellos con dolor crónico.
Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain—Revised (SOAPP-R)Instrumento de 24 puntosEvalúa a aquellos que ya toman opioides o a quienes están por comenzar (antes del inicio del tratamiento).
Los factores de riesgo de abuso de opioides incluyen el tabaquismo, los trastornos psiquiátricos, los antecedentes de abuso sexual infantil, y los antecedentes personales o familiares de trastorno por uso de sustancias.[92] Los instrumentos de detección ayudan a evaluar el riesgo. Los instrumentos comunes son el Opioid Risk Tool (ORT),[96] el Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain–Revised (SOAPP-R) y el [97] Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP).[93,98] La elección del instrumento a utilizar depende del tipo de consultorio. El ORT es breve y útil para consultorios con numerosos pacientes.[93] Ninguno de los instrumentos de detección se han validado en una población oncológica.
La evaluación de riesgos determina la estructura del tratamiento, que puede variar de una estructura mínima a más estructura. El tratamiento con opioides altamente estructurado exige abordajes tales como visitas frecuentes, lo que limita el número de comprimidos por receta, la atención de otros especialistas y análisis de drogas en la orina.[92] Los acuerdos sobre los opioides describen lo que se espera del paciente, brindan educación sobre el almacenamiento de medicamento, y delimitan un comportamiento aceptable e inaceptable.[99] Se enseña a los pacientes que deben salvaguardar sus medicamentos "como sus billeteras" para protegerlos contra el desvío. Además, las normas estatales para el uso crónico de opioides, la vigilancia estatal del estado de la receta y la participación de farmacéuticos pueden reducir la posibilidad de empeorar la conducta adictiva.[100]
Los análisis de drogas en la orina que se realizan al azar se utilizan para los pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con opioides y aquellos que reciben opioides a largo plazo.[101] Un análisis de drogas en la orina que demuestre la ausencia de opioides recetados puede ser útil porque indica desviación o el almacenamiento; un análisis de drogas en la orina que revele el uso simultáneo de otros medicamentos no prescritos o sustancias ilícitas también puede ser informativo. Debido a que se dispone de muchos tipos diferentes de análisis de drogas en la orina, los médicos se pueden familiarizar con los tipos y la interpretación de las pruebas disponibles en su localidad. El laboratorio médico puede identificar la sustancia en cuestión. Los médicos utilizan los análisis de drogas en la orina de manera diferente: al principio del tratamiento, episódicamente o en el momento de la transición al tratamiento con opioides a largo plazo. La evaluación de riesgos ayuda a determinar la frecuencia de los análisis de drogas en la orina.[101]
La disuasión farmacológica se ha convertido en otra opción diseñada para impedir el uso indebido y el abuso porque impide obtener efectos eufóricos del uso de opioides.[101] La creación de barreras al aumento de la biodisponibilidad de opioides es un método de disuasión farmacológica. Un abordaje es la adición de un antagonista opioide a la formulación [102]. La incorporación de un opioide en una matriz que no se puede obtener por trituración o extracción química es otro elemento de disuasión farmacológica.[103]

Medicamentos adyuvantes para el dolor

Gabapentina y pregabalina

La gabapentina y la pregabalina se relacionan estructuralmente con el neurotransmisor inhibidor ácido γ-aminobutírico (GABA), pero no afectan la fijación del GABA. En lugar de ello, se unen a la subunidad α2δ-1 de los canales de calcio dependientes de voltaje, que puede producir una disminución de la excitabilidad neuronal en las neuronas sensoriales relacionadas con el dolor. Estos fármacos han sido ampliamente estudiados para el tratamiento de los síndromes de dolor neuropático (para obtener más información, consultar la sección Abordaje del dolor neuropático de este sumario) y como agentes adyuvantes con opioides.
Estos medicamentos pueden causar sedación, mareos, edema periférico, náuseas, ataxia y xerostomía. El ajuste ascendente gradual de la gabapentina hasta un máximo de 3600 mg por día y de pregabalina a 300 mg por día puede ayudar con la sedación y los mareos dependientes de la dosis. Además, las dosis iniciales de gabapentina se pueden administrar antes de acostarse para ayudar a tolerar la sedación. Es necesario ajustar las dosis de ambos fármacos para pacientes con insuficiencia renal.[10,104]

Venlafaxina y duloxetina

Los medicamentos antidepresivos venlafaxina y duloxetina han demostrado cierta eficacia en el tratamiento de síndromes de dolor neuropático. La venlafaxina y la duloxetina son inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) aprobados inicialmente para la depresión; sin embargo, ambos se utilizan, con una indicación no recogida en la ficha técnica, para tratar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ). Tanto la serotonina como la norepinefrina tienen una función importante en la analgesia.
La dosificación común de la duloxetina varía entre 30 y 60 mg por día. Los efectos secundarios incluyen náuseas, cefalea, fatiga, xerostomía y estreñimiento.[105] La duloxetina se evita en pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal grave; conlleva un aumento del riesgo de hemorragia.
La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina más intensamente en dosis bajas; la norepinefrina la inhibe más intensamente en dosis más altas; es posible que se necesiten dosis más altas para aliviar la NPIQ.[106]
La venlafaxina se puede iniciar en dosis de 37,5 mg, con una dosis máxima de 225 mg por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, e hipertensión con las dosis más altas. Estos efectos disminuyen con el uso de formulaciones de acción prolongada. La venlafaxina se utiliza con precaución en pacientes con trastorno bipolar o antecedentes de convulsiones; la dosis se ajusta para pacientes con insuficiencia renal o hepática. Si se decide interrumpir la administración de venlafaxina, un ciclo lento de disminución progresiva puede ayudar a reducir al mínimo los síntomas de abstinencia.

Antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) amitriptilina, desipramina y nortriptilina se usan para tratar muchos síndromes de dolor neuropático. Estos medicamentos mejoran las vías inhibitorias del dolor mediante el bloqueo de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.
Los ATC tienen efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos que causan xerostomía, somnolencia, aumento de peso e hipotensión ortostática. Las interacciones farmacológicas importantes son una preocupación, como la interacción con anticolinérgicos, medicamentos psicoactivos, antiarrítmicos de clase IC e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Debido a estos efectos adversos e interacciones farmacológicas, los ATC se utilizan con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos convulsivos y aquellos con cardiopatía preexistente.

Corticoesteroides

Escasean los datos de alta calidad que demuestren la eficacia de los corticoesteroides para tratar el dolor del cáncer. Una revisión sistemática de la bibliografía condujo a la evaluación de cuatro ensayos controlados aleatorizados y concluyó que hay pruebas de grado bajo para indicar que los corticoesteroides tienen una actividad moderada en el tratamiento del dolor del cáncer.[107] En un estudio pequeño pero bien diseñado, no se observó un beneficio de la adición de corticoesteroides a la analgesia de los opioides en el corto plazo (7 días).[108]
A pesar de la falta de pruebas convincentes, los corticoesteroides se utilizan a menudo en el ámbito clínico. Los corticoesteroides (dexametasona, metilprednisolona​ y prednisona) se pueden utilizar como analgésicos adyuvantes para el dolor del cáncer que se origina en el hueso, la neuropatía y la obstrucción intestinal maligna. Los mecanismos de acción analgésica incluyen disminución de la inflamación, disminución del edema peritumoral, y modulación de la actividad neuronal y la plasticidad.[109]
Aunque no hay una dosis establecida de corticoesteroides en este entorno, las recomendaciones oscilan de un ensayo de tratamiento con dosis bajas de 1 a 2 mg de dexametasona o 5 a 10 mg de prednisona 1 o 2 veces por día,[110] hasta 10 mg de dexametasona 2 veces por día.[111] En un ensayo aleatorizado, se demostró que la dexametasona (8 mg en el día de radioterapia y cada día durante los 4 días siguientes) reduce la incidencia de las crisis de dolor en comparación un placebo.[112] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Radioterapia de haz externo de este sumario). Los efectos secundarios inmediatos incluyen hiperglucemia, insomnio, inmunodepresión y trastornos psiquiátricos. Los efectos secundarios graves a largo plazo de miopatía, úlcera péptica, osteoporosis, y síndrome de Cushing alientan el uso a corto plazo. Si se toman durante más de 3 semanas, los corticoesteroides se disminuyen progresivamente a medida que el dolor mejora, cuando es posible. Si se continúa con los corticoesteroides a largo plazo, se puede considerar la profilaxis de las infecciones. Se prefiere la dexametasona porque tiene pocos efectos mineralocorticoides, lo que produce la reducción de la retención de líquidos; sin embargo, presenta interacciones farmacológicas mediadas por el citocromo P450.

Bisfosfonatos y denosumab

La clase de fármacos bisfosfonatos inhibe la reabsorción ósea osteoclástica, disminuye el dolor óseo y las complicaciones óseas relacionadas con el cáncer que se metastatizó a los huesos. El pamidronato y el ácido zoledrónico disminuyen el dolor óseo causado por el cáncer, permiten reducir el uso de analgésicos y mejoran la calidad de vida de pacientes con metástasis óseas.[113-116] Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para el uso de estas sustancias modificadoras de los huesos en pacientes de cáncer de mama y mieloma especifican que no se deben utilizar como monoterapia sino como parte de un régimen de tratamiento que incluya analgésicos e intervenciones no farmacológicas.[117,118] Los bisfosfonatos pueden causar una reacción de fase aguda que se caracteriza por fiebre, síntomas parecidos a la gripe, artralgia y mialgia que puede durar hasta 3 días después de la administración. Los efectos adversos adicionales son toxicidad renal, desequilibrios electrolíticos y osteonecrosis de la mandíbula.[119-121] Las dosis se ajustan para los pacientes con disfunción renal.
Se comparó una dosis única de ibandronato de 6 mg con una fracción única de radiación para el dolor óseo metastásico en 470 pacientes con cáncer de próstata.[122] Se permitió que los pacientes pasaran al otro grupo si no respondían después de 4 semanas. El dolor se evaluó a las 4, 8, 12, 26 y 52 semanas. La respuesta al dolor no presentó diferencia estadística entre los 2 grupos a las 4 y 12 semanas; sin embargo, la respuesta al dolor fue más rápida en el grupo de radioterapia. Cabe destacar que los pacientes que pasaron al otro grupo y recibieron ambos tratamientos presentaron una supervivencia general más prolongada que los pacientes que no cambiaron de grupo. Los autores concluyeron que el ibandronato es una alternativa viable a la radioterapia para tratar el dolor óseo metastásico cuando la radioterapia no es una opción.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el ligando del receptor activador del factor nuclear κ β (RANKL), previene la activación del precursor de osteoclastos y se utiliza principalmente para el tratamiento de las metástasis óseas. En una revisión de seis ensayos en los que se comparó el ácido zoledrónico con denosumab, se observó un retraso mayor en el tiempo hasta el empeoramiento del dolor con denosumab (riesgo relativo: 0,84; intervalo de confianza 95 %, 0,77–0,91).[123]
En comparación con el ácido zoledrónico, el denosumab produce efectos adversos similares con menor nefrotoxicidad y aumento de la hipocalcemia. Si bien no hay un ajuste para la disfunción renal, los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min tienen un riesgo más alto de presentar hipocalcemia. El denosumab puede ser más conveniente que el ácido zoledrónico, porque se administra con inyección subcutánea, no con infusión intravenosa; sin embargo, es significativamente menos eficaz en función del costo.[124]

Ketamina

La ketamina es un anestésico general disociativo aprobado por la FDA que se ha utilizado con una indicación no recogida en la ficha técnica en dosis subanestésicas para tratar el dolor del cáncer resistente a los opioides. En una revisión de Cochrane en 2012 sobre la ketamina utilizada como coadyuvante de los opioides para tratar el dolor del cáncer, se concluyó que no hay pruebas suficientes para evaluar su eficacia en este entorno.[125]
La falta de beneficio demostrada clínicamente, los episodios adversos significativos y las interacciones farmacológicas relacionadas con el CYP3A4 limitan la utilidad de la ketamina en el tratamiento del dolor del cáncer. Es un antagonista del receptor NMDA que, en dosis bajas, produce analgesia, modula la sensibilización central y evita la tolerancia a los opioides. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de la ketamina por vía subcutánea en pacientes con dolor de cáncer crónico incontrolado, no se pudo demostrar un beneficio clínico neto cuando se añadió la ketamina al régimen de opioides del paciente.[126] Las reacciones adversas al fármaco incluyen hipertensión, taquicardia, efectos psicoticomiméticos, aumento de la presión intracraneal e intraocular, sedación, delirium y compromiso del funcionamiento de la vejiga.


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Modalidades de control del dolor: otros abordajes



Procedimientos para el dolor

Mientras que la farmacoterapia administrada con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite tratar eficazmente la mayor parte del dolor del cáncer, aproximadamente 10 a 20 % de los pacientes tendrán dolor resistente al tratamiento o efectos secundarios excesivos.[1] Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento o síndromes específicos de dolor regional, se propuso un abordaje intervencionista para el tratamiento del dolor como cuarto escalón en la pain relief ladderNotificación de salida de la OMS. Algunas intervenciones comunes y sus pruebas de beneficio se presentan a continuación.

Bloqueos nerviosos

El bloqueo del plexo celiaco, que se utiliza principalmente para los pacientes con dolor abdominal superior por cáncer de páncreas, es el bloqueo neurolítico del eje simpático más comúnmente empleado, seguido por el bloqueo del plexo hipogástrico superior y el ganglio del bloqueo impar para pacientes con dolor en el abdomen inferior o la pelvis. Tradicionalmente, el bloqueo nervioso autonómico se reserva para pacientes con respuesta inadecuada a los opioides orales, pero algunos investigadores han indicado que la intervención —que se relaciona con una disminución del dolor, reducción del consumo de opioides, mejora del estado funcional y pocas complicaciones— se considera un abordaje de primera línea.[2,3]
Para los pacientes con dolor regional, un bloqueo nervioso periférico con infusión de un anestésico local puede lograr el control del dolor local. Este abordaje se puede aplicar a cualquier nervio periférico, incluso el femoral, el ciático, el plexo braquial, los nervios paravertebrales y los interpleurales.[4]

Administración de analgesia en el eje cefalorraquídeo

Cuando los pacientes tienen dolor que persiste a pesar de las dosis altas de opioides y otros analgésicos, o sufren efectos secundarios intolerables a los opioides orales, como el delirium, la sedación o las náuseas, se puede considerar una vía alternativa de administración. En comparación con la administración intravenosa de opioides, las vías epidurales e intratecales son 10 y 100 veces más potentes, respectivamente. Tales vías de administración permiten administrar dosis altas de analgésicos con menor absorción sistémica y menos efectos secundarios.[5]
En un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para recibir un sistema de administración de fármacos implantables o tratamiento médico integral, se encontró que los pacientes que recibieron el analgésico a través de la bomba implantable tuvieron menos dolor, menos toxicidad y supervivencia más larga a los 6 meses.[6] Si bien el beneficio de supervivencia no persistió en otros estudios, la bomba intratecal puede ser una opción para pacientes seleccionados con dolor resistente al tratamiento y una esperanza de vida de más de 3 meses.[7] No obstante, las bombas intratecales pueden hacer difícil que los pacientes tengan acceso a los cuidados paliativos debido a las necesidades de atención y los aspectos de costos, y pueden no tratar eficazmente el dolor que se relaciona predominantemente con el sufrimiento psicológico.[8] Para los pacientes con una esperanza de vida más breve, la colocación de un catéter epidural puede ser una técnica inocua y eficaz.[4]

Cordotomía

La cordotomía se reserva para el dolor resistente a otros abordajes y se realiza con menos frecuencia en la actualidad. Es más eficaz para el tratamiento de dolor somático unilateral desde el torso a las extremidades inferiores. La bibliografía disponible indica una tasa alta de eficacia, con alivio completo del dolor de 60 a 80 % inmediatamente después del procedimiento, que baja a 50 % a los 12 meses. La cordotomía generalmente se reserva para pacientes con menos de 2 años de esperanza de vida, con dolor resistente a otros abordajes. Se puede realizar a través de una vía abierta o por vía percutánea.[9-11]
Para pacientes con cualquiera de los síndromes de dolor regional o dolor resistente al escalamiento de medicamentos sistémicos, el oncólogo clínico puede consultar con un especialista en dolor o un neurocirujano para considerar un abordaje intervencionista para controlar el dolor.

Derivación a cuidados paliativos

El cuidado paliativoNotificación de salida, que se especializa en la atención médica para personas con enfermedades graves, con el objetivo de aumentar al máximo la calidad de vida de los pacientes y las familias, puede proporcionar una evaluación de expertos y manejo del dolor y otros síntomas distintos a este. Los proveedores de cuidados paliativos trabajan en equipos interdisciplinarios que incluyen a médicos, enfermeros, especialistas en salud mental, trabajadores sociales, capellanes y, algunas veces, farmacéuticos y dietistas. Para los pacientes con dolor resistente al tratamiento, síntomas prominentes que no son dolorosos, o sufrimiento psicosocial intenso, puede ser adecuada una derivación a cuidados paliativos cuando estén disponibles. Muchos equipos de cuidados paliativos ahora se autodenominan equipos de cuidados médicos de apoyo porque esta denominación es más aceptable para muchos proveedores remitentes, y para algunos pacientes y familiares.[12,13]
Los especialistas en cuidados paliativos también pueden ayudar a manejar los pacientes con múltiples comorbilidades, aquellos que necesitan dosis más altas de opioides, y aquellos con antecedentes de trastorno por uso de sustancias o dinámicas psicosociales complejas que pueden complicar el tratamiento del dolor y el cumplimiento con los medicamentos recomendados. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos tienen experiencia en el uso de la metadona para el dolor.
La función de la especialidad de cuidados paliativos integrados en la atención del cáncer ha sido bien estudiada, con estudios que muestran que la integración temprana de la especialidad de cuidados paliativos en la atención del cáncer reduce la carga de síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes y las familias,[14-17] y puede prolongar la vida.[14] (Para obtener más información sobre el cáncer en estadio avanzado, consultar el sumario del PDQ Planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida).

Radioterapia de haz externo

La radioterapia paliativa representa una modalidad eficaz para tratar el dolor relacionado con el cáncer en estadio avanzado. El dolor relacionado con metástasis óseas, lesiones cutáneas o lesiones tumorales aisladas se puede aliviar con un ciclo corto de radioterapia. La selección de pacientes puede ser importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia. En un estudio, fue más probable que los pacientes con tumores hematológicos, un componente neuropático del índice del dolor, y ningún tratamiento previo con analgésicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor después de la radioterapia.[18]
Para las metástasis óseas, se administran 8 Gy de radioterapia en 1 sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 24 Gy en 6 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones. En una revisión Cochrane que incluyó 11 ensayos aleatorizados con 3435 pacientes, se observó que la radioterapia de fracción única para el dolor óseo proporciona una tasa de respuesta global (60 vs. 59 %) y tasa de respuesta completa (34 vs. 32 %) similares, en comparación con la radioterapia multifraccionada.[19] Sin embargo, los pacientes que recibieron radioterapia en una fracción única exhibieron una tasa más alta de repetición del tratamiento (22 vs. 7 %) y una tasa más alta de fracturas patológicas (3 vs. 1,6 %).[19] Este hallazgo concordó con otras revisiones sistemáticas.[20] En el Dutch Bone Metastasis Study, el tiempo promedio hasta el primer alivio del dolor fue de 3 semanas; el efecto máximo se alcanzó en 4 a 6 semanas y la duración media de la respuesta fue de aproximadamente 30 semanas.[21,22] La radiación de fracción única tiene varias ventajas posibles: mayor conveniencia, menos costo y menos dolor intercurrente relacionado con el transporte a las instalaciones de radiación, y con subir y bajar de la camilla de radiación.
Se puede considerar repetir la irradiación para pacientes seleccionados que no logran alivio del dolor o en quienes el alivio es parcial con la primera administración de la radioterapia o pacientes cuyo dolor empeora después de una respuesta inicial. La repetición de la irradiación normalmente se realiza por lo menos 4 semanas después del primer tratamiento de radiación. En una revisión sistemática en la que se examinó la repetición de la irradiación de las metástasis óseas, se incluyeron 15 estudios; se notificó una tasa de respuesta completa de 20 % y una tasa de respuesta parcial de 50 %.[23] La repetición de la irradiación generalmente se toleró bien.[23] En un segundo análisis del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.20, en el que se examinó la evolución de 847 pacientes a quienes se les repitió la irradiación paliativa de las metástasis óseas dolorosas, el equipo no encontró diferencias en el alivio del dolor o los efectos secundarios en ninguno de los grupos demográficos considerados por edad o género. Las mujeres y los pacientes más jóvenes notificaron mayores mejoras en la calidad de vida.[24] Los efectos adversos graves como la compresión de la médula espinal y las fracturas patológicas (<3 %) fueron infrecuentes. En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó una sola fracción (8 Gy) con fracciones múltiples (20 Gy en 5 días) de repetición de la irradiación; en un análisis con intención de tratar, se encontraron tasas de respuesta similares a los 2 meses (28 vs. a 32 %; P = 0,02).[25]
Un efecto secundario posible de la radiación paliativa para las metástasis óseas dolorosas es el aumento temporario en la intensidad del dolor, es decir, una crisis de dolor. Las crisis de dolor se presentan en cerca de 40 % de los pacientes y a veces producen bastante sufrimiento. En un estudio,[26] se asignó al azar a 298 pacientes, que tenían programado recibir una dosis única de 8 Gy de radiación, a recibir un placebo o dexametasona 8 mg en los días 0 a 4. Menos pacientes del grupo de dexametasona presentaron crisis de dolor (26 vs. 35 %; P = 0,05). Solo dos pacientes del grupo de dexametasona presentaron hipoglucemia potencialmente grave. Este estudio permite sustentar el uso de la dexametasona profiláctica en este entorno.

Radionúclidos

Para los pacientes con metástasis óseas osteoblásticas sintomáticas en sitios múltiples, se pueden considerar radionúclidos como el cloruro de estroncio Sr 89 o el samario Sm 153 (153Sm), que son emisores β. En dos ensayos aleatorizados con enmascaramiento doble, se apoya la superioridad del 153Sm sobre un placebo para proporcionar control del dolor y reducir el uso de analgésicos.[27,28] La respuesta general varía entre 30 y 80 %; el alivio del dolor comienza dentro de la primera semana. Algunos pacientes informan sobre un beneficio de larga duración (hasta 18 meses). Los efectos tóxicos más comunes son exacerbaciones del dolor y citopenias. Por lo general, la exacerbación del dolor se produce en aproximadamente 10 % de los pacientes dentro de las primeras 24 a 48 horas de la administración y se puede tratar con corticosteroides u opioides.[29] A veces se observan leucopenia y trombocitopenia, con una concentración mínima registrada después de 4 semanas y recuperación después de 8 semanas del tratamiento. Las contraindicaciones para el tratamiento con radionúclidos incluyen un estado funcional precario (puntaje de <50 % en la escala de rendimiento de Karnofsky) y una esperanza de vida breve (<3 meses).
El radio Ra 223-dicloruro (223Ra-dicloruro) es un emisor α aprobado para uso en pacientes de cáncer de próstata resistente a la castración. En un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó el 223Ra-dicloruro con un placebo en una proporción 2:1. De los 921 pacientes sintomáticos inscritos, quienes recibieron el 223Ra-dicloruro experimentaron un tiempo prolongado hasta el primer episodio esquelético sintomático (15,6 vs. 9,8 meses, P <0,0001), además de una supervivencia general prolongada (14,9 vs. 11,3 meses, P <0,001).[30]

Medicina física y rehabilitación

Los pacientes de cáncer con dolor pueden experimentar pérdida de fuerza, movilidad y, en última instancia, un estado funcional secundario a la causa del dolor (por ejemplo, metástasis vertebrales, dolor episódico y dolor crónico no maligno). Por lo tanto, el dolor y el estado funcional pueden mejorar con la terapia física u ocupacional, los tratamientos de fortalecimiento y elongación, y el uso de dispositivos de asistencia.[31] La derivación a un fisiatra (médico especialista en medicina física y rehabilitación) que podría crear un plan integral puede beneficiar al paciente. Además, algunos de estos médicos practican medicina intervencionista para el dolor.

Terapia integral

Con frecuencia, los pacientes de cáncer utilizan intervenciones de medicina complementaria y alternativa (MCA).[32] Uno de los beneficios declarados de MCA es el alivio del dolor. Sin embargo, en un metanálisis de ensayos multinstitucionales, aleatorizados y controlados sobre el dolor relacionado con el cáncer, se concluyó que hay fallas metodológicas que obstaculizan la interpretación de los escasos estudios disponibles. Hubo efectos positivos breves en favor de la MCA para la acupuntura, los grupos de apoyo, la hipnosis y los suplementos herbarios.[33] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Terapias integrales, alternativas y complementarias).


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Abordajes generales para el tratamiento del dolor



Abordaje para la toma de decisiones

El manejo del dolor varía mucho en términos de complejidad. El proceso de toma de decisiones supone una cuidadosa consideración de muchos factores relacionados con el paciente y relacionados con el dolor. Estos pueden incluir, pero no se limitan, al mecanismo del dolor, la expresión del dolor, los tratamientos previos, las opciones disponibles y el pronóstico. El reconocimiento de síndromes específicos de dolor puede ser útil para guiar el manejo.

Abordaje del dolor somático

El daño o la inflamación de los músculos, las articulaciones, la piel, el tejido conjuntivo o los huesos afectados pueden conducir a la activación de vías nociceptivas que producen dolor somático. A menudo, este tipo de dolor está bien localizado; se puede describir como de naturaleza aguda, sorda, palpitante o punzante, y suele empeorar con el movimiento. Con frecuencia, se puede controlar con acetaminofén, antinflamatorios y opioides. El dolor óseo relacionado con metástasis es particularmente común en los pacientes de cáncer; se examina con mayor detalle a continuación.

Dolor óseo

El dolor óseo producido por la enfermedad metastásica es una de las causas más comunes de dolor en pacientes con cáncer.[1,2] El hueso es un tejido muy inervado con receptores sensibles a los daños mecánicos.[3] También es una característica fisiopatológica central del dolor óseo, la compresión de las fibras nerviosas en la matriz ósea colapsada que está causada por el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de citocinas inflamatorias por las células cancerosas y las células inmunitarias.[3] Por lo general, los pacientes describen el dolor como continuo, profundo y palpitante, con breves episodios de dolor más intenso precipitados a menudo por el movimiento (es decir, un tipo de dolor esporádico).
La mayoría de los pacientes necesitan morfina o un opioide equivalente para el alivio adecuado del dolor, aunque el dolor esporádico es menos sensible al tratamiento. Los fármacos adyuvantes tales como los medicamentos antinflamatorios no esteroides y los corticosteroides se prescriben a menudo y parecen ser moderadamente eficaces e inocuos.[4]
Además de proporcionar analgesia, el médico introduce tratamientos diseñados para prevenir un mayor debilitamiento de la integridad del esqueleto, lo que puede conducir a la pérdida del estado funcional o aún más dolor. Los fármacos dirigido al hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico o pamidronato) o el denosumab (para obtener más información, consultar la sección sobre Bisfosfonatos y denosumab de este sumario) han demostrado que reducen los episodios esqueléticos futuros relacionados y reducen la probabilidad de un aumento del dolor o un aumento del uso de opioides en pacientes de cáncer en estadio avanzado.[5]
La radioterapia paliativa produce un alivio completo o parcial del dolor en hasta en 80 % de los pacientes tratados; la mediana de duración de alivio es superior a 6 meses.[6] (Para obtener más información, consultar la sección Radioterapia de haz externo de este sumario).
Por último, con frecuencia es necesaria una consulta ortopédica para determinar si se necesita una intervención quirúrgica para prevenir o tratar fracturas patológicas.

Abordaje del dolor visceral

El dolor visceral es un tipo de dolor nociceptivo que se origina en los nociceptores que inervan los órganos viscerales. Hay varias características de dolor visceral que participan en el abordaje terapéutico:
  1. No todos los órganos internos tienen nociceptores. De modo característico, las vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga y uréteres) están inervadas y responden al daño inducido por factores mecánicos, inflamatorios y químicos. Por ejemplo, las sensaciones procedentes del hígado o el bazo generalmente obedecen a la distensión de la cápsula.
  2. Existe una correlación limitada entre el grado de la lesión visceral y la intensidad del dolor percibido.[7]
  3. Con frecuencia, es difícil de localizar la fuente del dolor visceral. El dolor reflejo se puede percibir como alejado del verdadero órgano afectado (por ejemplo, dolor en el hombro con lesión esplénica).
  4. En el fenómeno de la sensibilización, la actividad normal de un órgano se percibe como dolorosa, como la inflamación del estómago que provoca hipersensibilización o hiperalgesia relacionada con el peristaltismo del estómago.
Los opioides siguen siendo el tratamiento principal para el dolor visceral intenso o que provoca sufrimiento.[8] También son importantes los estudios radiográficos para buscar causas subyacentes que se pueden modificar con otras intervenciones (por ejemplo, obstrucción intestinal).

Abordaje del dolor neuropático

El dolor con rasgos que indican dolor neuropático es común en los pacientes con cáncer y puede tener importantes consecuencias negativas. En un estudio de 1051 pacientes de cáncer, se encontró que 17 % tenían dolor neuropático. Estos pacientes notificaron que tenían funcionamiento físico, cognitivo y social más precario que aquellos con dolor nociceptivo, tomaban más medicamentos analgésicos y dosis más altas de opioides y tenían peor estado funcional.[9] Se considera que el dolor neuropático es menos sensible a los opioides. Además de los opioides o en su lugar, se han estudiado múltiples opciones terapéuticas. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con fuentes no malignas de dolor neuropático y pueden no ser aplicables a pacientes de cáncer con características etiologías diferentes de su dolor neuropático.
La gabapentina se puede utilizar como monoterapia en el entorno de primera línea para el dolor neuropático o como terapia combinada si los opioides, los antidepresivos tricíclicos (ATC) u otras sustancias no proporcionan un alivio adecuado. La gabapentina mejoró la analgesia cuando se añadió a los opioides para el dolor neuropático no controlado relacionado con el cáncer.[10,11] Cuando se utilizó gabapentina como adyuvante para un régimen de opioides, se observó una mejora del control del dolor en el término de 4 a 8 días.[12] En un ensayo sin enmascaramiento de pregabalina en comparación con fentanilo en 120 pacientes de cáncer con dolor neuropático verificado, los pacientes que tomaban pregabalina tuvieron el doble de probabilidades (73,3 %) que los que tomaban fentanilo (36,7 %) de informar 30 % o más de reducción del dolor, medido mediante una escala analógica visual.[13] En comparación con la monoterapia con amitriptilina, gabapentina o placebo, el uso de pregabalina produjo una disminución significativa del puntaje de dolor cuando se estudió el dolor neuropático inducido por cáncer.[14]
Cabe destacar que, en una revisión sistémica del dolor neuropático que incluyó una mayoría de pacientes con una fuente de dolor neuropático no maligna, el efecto de la gabapentina y la pregabalina pareció menos fuerte.[15] Los datos que comparan la gabapentina o la pregabalina directamente con los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) son limitados, especialmente en pacientes de cáncer. La eficacia de los ATC y los IRSN parece ser comparable y, en algunos casos, superior a la gabapentina o la pregabalina (para obtener más información, consultar la sección de este sumario Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia). Debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas, muchos médicos tienden a comenzar con gabapentina o pregabalina como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, como se señala más adelante, ciertos síndromes neuropáticos pueden responder menos a estas sustancias. (Para obtener más información, consultar las secciones Síndrome de dolor posterior a una toracotomía y Neuropatía periférica inducida por quimioterapia). También se examinó en estudios el uso de parches de lidocaína, tramadol, capsaicina tópica y la toxina botulínica tipo A para su uso en pacientes con dolor neuropático;[15] los resultados no fueron concluyentes.

Síndrome de dolor posterior a una mastectomía

Las tasas de dolor posterior a una mastectomía oscilan entre 25 y 33 %,[16-19] haciendo de esta una complicación común. Las mujeres con dolor después de una mastectomía notan más limitaciones debido a problemas de salud físicos, emocionales y mentales.[16] Las relaciones del dolor posterior a una mastectomía en cuanto a la extensión de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son inconsistentes entre los estudios. En un estudio transversal, se encontraron relaciones entre el dolor posterior a una mastectomía y factores psicosociales como depresión, ansiedad, somatización y catastrofismo.[17,19]
En una serie de estudios pequeños, se examinó el efecto de la anestesia administrada durante la operación o inmediatamente después de esta, con resultados variables;[20] en un grupo se encontró una disminución del dolor durante la infusión, pero sin beneficios tras la infusión hasta 12 meses después.[21,22] El uso de venlafaxina o gabapentina durante 10 días, comenzando un día antes de la cirugía, puede reducir el dolor después de una mastectomía,[23] pero se necesitan estudios de confirmación.

Síndrome de dolor posterior a una toracotomía

El síndrome de dolor posterior a una toracotomía se define como el dolor que se presenta 2 meses después de una toracotomía y se produce en aproximadamente 50 % de los pacientes; puede estar subnotificado y subtratado. Se cree que el dolor se relaciona con un daño en el nervio intercostal durante la cirugía y por drenaje posoperatorio a través de tubos en el tórax. El dolor neuropático incluye tanto componentes como de otro tipo.[24]
Los opioides y los analgésicos no opioides son parte del abordaje estándar para su tratamiento. Están en investigación varios abordajes para el período posoperatorio inmediato. En un estudio no controlado sin enmascaramiento de parches de 5 % de lidocaína, se observó una mejoría de los puntajes de dolor un mes después de la operación.[25] En un pequeño ensayo aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se demostró una disminución del dolor y una disminución del uso de la morfina y analgésicos no opioides en el período inmediatamente posterior a la operación.[26] Se encontró que los pacientes asignados al azar para recibir crioanalgesia intraoperatoria versus placebo tenían menos dolor en momentos puntuales hasta 60 días después de la operación y que redujeron el uso de analgésicos en los primeros 3 días.[27] Son necesarias más investigaciones para confirmar estos resultados. No se pudo demostrar un beneficio de la gabapentina en un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble, controlado con placebo, sobre la gabapentina de inicio preoperatorio y con ajuste de la dosis durante 5 días después de la operación.[28]

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia

La neuropatía periférica es un efecto tóxico común de la quimioterapia y es predominantemente una neuropatía sensorial. Los pacientes reportan entumecimiento y hormigueo en una distribución "en guantes y calcetines". La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) se relaciona con más frecuencia con compuestos de platino (por ejemplo, oxaliplatino, cisplatino y carboplatino, por orden de gravedad decreciente), los taxanos (por ejemplo, paclitaxel y docetaxel), la talidomida y los alcaloides de vinca. Entre las sustancias más nuevas, la ixabepilona, la lenalidomida, la pomalidomida y el bortezomib son fuentes comunes. Con estas sustancias, la NPIQ limita la dosis de quimioterapia administrada y esto puede afectar los resultados del tratamiento.[29] En una serie de mujeres tratadas con taxanos, aproximadamente 1 de cada 4 notificaron NPIQ.[30] Aunque la NPIQ a menudo mejora después de la suspensión o la finalización de la quimioterapia, los síntomas pueden persistir durante un año o más para algunos pacientes, especialmente aquellos tratados con taxanos.[31]
Los estudios que evalúan el tratamiento para la NPIQ han estado plagados de defectos metodológicos tales como tamaño pequeño y comparaciones sin enmascaramiento. Las diferencias en los criterios de valoración definidos también han hecho que sea difícil la comparación entre los estudios. La duloxetina es la única sustancia cuya eficacia para tratar la NPIQ se apoya en datos de un estudio grande de fase III.[32] Un grupo de investigadores encontró una disminución promedio de 0,73 en los puntajes de dolor de los pacientes cuya dosis de duloxetina diaria se ajustó hasta 60 mg diarios, en comparación con un placebo. Los pacientes también experimentaron mejoras en el funcionamiento y la calidad de vida diarios.[32] Hay quienes argumentan que, aunque estadísticamente significativa, la diferencia de menos de 1 (0,73) en una escala de dolor de 0 a 10 puede no ser clínicamente importante. La gabapentina no proporcionó un beneficio en relación con la NPIQ cuando se utilizó como monoterapia en un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo.[32,33]
Los investigadores estudiaron el uso de venlafaxina para prevenir y aliviar la neuropatía aguda inducida por oxaliplatino y encontraron tanto una disminución significativa de la neuropatía aguda como un mayor alivio 3 meses después del tratamiento.[34] Hay indecisión para el uso preventivo de la venlafaxina porque sus efectos antioxidantes pueden disminuir la eficacia del oxaliplatino. En las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para la NPIQ, no se recomienda el uso rutinario de la venlafaxina para la NPIQ debido a la falta de solidez de los datos disponibles.[35]
Las pruebas de la eficacia de la nortriptilina y la amitriptilina para la NPIQ se limitan a ensayos pequeños y, con frecuencia, de poca potencia y con resultados variados.[36-38] En las directrices ASCO,[35] se advierte contra el uso de muchas sustancias comúnmente prescritas para tratar la NPIQ en curso y no se recomienda ninguna sustancia para su prevención. Para el tratamiento, en las directrices se indica que las mejores pruebas disponibles actualmente apoyan el uso de la duloxetina, sobre la base del ensayo controlado aleatorizado mencionado más arriba.[32] A pesar de los ensayos no concluyentes, los autores indican que un ensayo de ATC con gabapentina y baclofeno/amitriptilina/ketamina tópicos puede ser razonable en vista de las pruebas que apoyan el beneficio de estos fármacos en otros tipos de neuropatía y la relativa falta de alternativas eficaces en este entorno.[39]

Abordaje del dolor perioperatorio agudo

Aspiración y biopsia de la médula ósea

La aspiración y biopsia de la médula ósea causa dolor en 84 % de los pacientes, con una intensidad notificada como grave en 8 a 35 %.[40] Los factores relacionados con mayor dolor son la duración del procedimiento (toma más de 10 minutos), edad más joven, índice de masa corporal más alto, sexo femenino, ansiedad, sitio de examen (el esternón es el más doloroso), falta de información proporcionada antes del procedimiento y falta de experiencia del médico.[41] Las intervenciones farmacológicas para el control del dolor varían desde la anestesia local,[42] hasta la sedación intravenosa con benzodiacepinas u opioides,[43] el uso de inhalación de óxido nitroso [44] y la premedicación con opioides. El abordaje de la ansiedad es una importante intervención no farmacológica.[41]

Punción lumbar

La punción lumbar es una herramienta de diagnóstico y estadificación de las neoplasias malignas hematológicas y los tumores sólidos que comprometen el sistema nervioso central. Los pacientes pueden presentar cefalea después de la punción lumbar. Las cefaleas se suelen presentar horas o días después del procedimiento y obedecen a una fuga de líquido cefalorraquídeo, la posible dilatación compensatoria de los vasos intracraneales o un aumento de tensión en el encéfalo y las meninges.[45] Se ha encontrado que el uso de una aguja atraumática de calibre pequeño reduce la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar.[46,47] En una revisión de Cochrane que incluyó 13 ensayos aleatorizados pequeños sobre todo con pacientes no oncológicos, se notificaron algunas pruebas para apoyar el uso de cafeína, gabapentina, hidrocortisona y teofilina para tratar la cefalea posterior a la punción lumbar, y la ausencia de eficacia del sumatriptán, la hormona adrenocorticotrópica, la pregabalina y la cosintropina.[48]

Tratamiento del dolor en poblaciones específicas de pacientes

Pacientes de cáncer infantil

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cuidados médicos de apoyo en niños.

Pacientes de cáncer de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada se definen como personas de 65 años o más que tienen un aumento importante de la incidencia de comorbilidades después de los 75 años.[49,50] Hasta 80 % de los pacientes de cáncer de edad avanzada padecen de dolor durante el curso de su enfermedad.[51] Hay preocupaciones distintivas con respecto al tratamiento del dolor por cáncer en esta población de pacientes, como resultado de un índice terapéutico reducido de muchos medicamentos analgésicos y complementarios. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad alteran las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos (consultar el Cuadro 7).[52-55] El aumento de las comorbilidades y la polimedicación resultante ponen a los pacientes en riesgo de padecer de interacciones entre medicamentos y enfermedades, y de interacciones entre los medicamentos. Además, se han realizado pocos ensayos clínicos con pacientes mayores de 65 años para confirmar la inocuidad y la eficacia de los medicamentos. Para los pacientes de edad avanzada, los analgésicos se deben iniciar en dosis bajas y ajustar las dosis gradualmente. La justificación de este abordaje para esta población de pacientes es que los umbrales de dolor son más altos,[56] hay diferencias en la expresión de dolor,[57] y mayores efectos sobre el funcionamiento físico y psicosocial.[58] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
Cuadro 7. Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicosa
Cambio fisiológico relacionado con la edadEjemplo de medicamentos afectados
AINE = medicamento antinflamatorio no esteroide.
aAdaptado de American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons,[52] Miller,[53] Bosilkovska et al.,[54] y Lexicomp Online.[55]
Disminución del funcionamiento renalAumento de acumulación de metabolitos de morfina
Aumento de riesgo de disfunción renal inducida por los AINE
Aumento de grasa corporal/disminución de agua en el cuerpoDemora en la eliminación de medicamentos lipófilos, como la metadona
CaquexiaDisminución de la absorción del fentanilo de los parches de transcutáneos [59]
Disminución del funcionamiento hepáticoProduce aumento de la biodisponibilidad por vía oral y la semivida de opioides
– Disminución de la dosis: hidromorfona, oxicodona
– Aumento del intervalo entre dosis: morfina, oxicodona
Reducción de la unión a las proteínasAumento de la sensibilidad a los medicamentos y efectos secundarios
Reducción de la actividad enzimática del citocromo P450Aumento de las concentraciones de los fármacos fentanilo y metadona
Disminución de la motilidad gastrointestinalAumento de riesgo de estreñimiento inducido por opioides
Los pacientes de edad avanzada también están en riesgo de recibir tratamiento insuficiente porque no informan que tienen dolor, tienen dificultades para comunicarse y los médicos se preocupan por los efectos adversos y los comportamientos aberrantes. El dolor persistente que no se controla adecuadamente conduce a desenlaces precarios como los siguientes en los pacientes de edad avanzada:[52]
  • Deterioro funcional.
  • Rehabilitación más lenta.
  • Cambios en el sueño y el apetito.
  • Aumento de uso de recursos de atención de la salud.
El tratamiento de la depresión subyacente puede facilitar el tratamiento del dolor.[60]
La American Geriatrics Society (AGS) recomienda el uso de acetaminofén en lugar de los fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE), cuando sea posible, para el tratamiento del dolor musculoesquelético leve a moderado.[52] En comparación con el acetaminofén, los AINE suponen un aumento de riesgo de sangrado gastrointestinal o úlcera gastroduodenal, exacerbación de la hipertensión e insuficiencia cardíaca. La dosis máxima recomendada de acetaminofén es de 3 a 4 g por día. Cuando es necesario el uso de AINE, como en los casos de dolor inflamatorio crónico, se debe tener especial precaución en pacientes con funcionamiento renal reducido, gastropatía, cardiopatía o deshidratación.
Las siguientes son estrategias para prevenir efectos adversos gastrointestinales:[52]
  • Administración conjunta de un gastroprotector, como un antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones.
  • Administración de un AINE selectivo de COX-2.
  • Administración de un AINE tópico.
Los opioides siguen siendo el pilar del tratamiento de dolor moderado a intenso en pacientes de edad avanzada. Los pacientes ancianos son más sensibles a los opioides debido a la disminución de la depuración renal y hepática de estos fármacos y sus metabolitos.[61,62] Asimismo, los pacientes de edad avanzada necesitan dosis más bajas porque logran mayor analgesia de los opioides. En un estudio retrospectivo de consumo de opioides en pacientes de edad avanzada, se encontró que necesitan menos opioides para el tratamiento del dolor agudo y crónico; que necesitan menos opioides independientemente de la vía de administración y que el dolor episódico o neuropático no alteró la correlación entre la edad y el consumo de opioides, pero se relacionó con dosis más altas de opioides.[63] Estos pacientes son más susceptibles a los efectos adversos de los opioides, como la sedación y el estreñimiento. En las directrices, se recomienda comenzar con dosis más bajas de opioides y aumentar el tiempo entre las dosis, con revaluación frecuente de control del dolor para evitar la subdosificación. Se deberá evitar la meperidina debido a su falta de eficacia y un aumento del riesgo de efectos adversos tales como convulsiones.[52]
A menudo se utilizan medicamentos complementarios con los opioides para mejorar el control del dolor de los pacientes de edad avanzada. Muchas de estos medicamentos complementarios se enumeran en los Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults de la AGS para evitarlas o usarlas con precaución debido al aumento de riesgo de efectos adversos [49] (consultar el Cuadro 8). Por ejemplo, se deben evitar los antidepresivos tricíclicos que por lo común se usan para tratar afecciones causadas por dolor neuropático debido a su tasa alta de efectos anticolinérgicos, sedación, y riesgo de síncope y caídas. Las alternativas indicadas para el tratamiento del dolor neuropático son la duloxetina, la gabapentina, la capsaicina tópica y los parches de lidocaína.[64]
Cuadro 8. Fármacos posiblemente inapropiados según los criterios de Beersa
Fármaco/claseEjemploFundamento
AINE = fármacos antinflamatorios no esteroides; COX-2 = cicloxigenasa-2; SNC = sistema nervioso central.
aAdaptado de American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.[49]
Antidepresivos tricíclicosAmitriptilina, clomipramina, imipraminaEfectos anticolinérgicos, sedación, hipotensión ortostática
MeperidinaDisminución de la eficacia, posible neurotoxicidad
AINE no selectivos de COX-2Ibuprofeno, diclofenaco, naproxenoRiesgo de sangrado gastrointestinal, aumento de la presión arterial, efectos tóxicos renales
Relajantes de músculos esqueléticosCiclobenzaprina, metaxalona, metocarbamolEfectos anticolinérgicos, sedación, riesgo de fracturas
SNCEvitar o reducir la dosis en presencia de insuficiencia renalEfectos adversos en el SNC
– Gabapentina
– Pregabalina
– Duloxetina


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Modificaciones a este sumario (09/24/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el dolor producido por el cáncer Se revisó el texto para indicar que, si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay miedo a los opioides o riesgo de su uso indebido.
Se añadió una nueva subsección sobre Dolor óseo relacionado con los factores de crecimiento de glóbulos blancos.
Evaluación del dolor
Se añadió texto sobre la conversión del dolor en catástrofe.
Se añadió texto para indicar que estos estudios describen respuestas culturales más grandes al dolor que, en ocasiones, fundamentan las evaluaciones o mejoran la comunicación para que los proveedores comprendan el dolor. También se añadió que, además de una comprensión cultural amplia, se debe tener en cuenta que las diferencias subculturales o las diferencias individuales dentro de cada grupo étnico a veces afectan la experiencia o la expresión del dolor.
Farmacoterapias analgésicas
En el Cuadro 2 se revisó la información sobre la dosificación equianalgésica de la diamorfina, el fentanilo y la metadona.
En el Cuadro 3 se revisó la información sobre los analgésicos administrados por vía sublingual.
En el Cuadro 4 se agregó un comentario sobre el fentanilo en aerosol nasal (Lazanda) para indicar que logra el inicio más rápido.
Se revisó el texto para indicar que la metadona es más inocua para los pacientes con disfunción renal debido a que se excreta mínimamente por vía renal.
Se revisó el texto para indicar que la metadona se metaboliza mediante CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 y CYP2D6. También se añadió texto para indicar que la enzima principal responsable de las concentraciones de metadona y la eliminación del fármaco es CYP2B6 (se citó a McPherson et al. como referencia 28).
Se revisó el texto para indicar que se recomienda un electrocardiograma de seguimiento 2 a 4 semanas después del inicio de la metadona si el paciente tiene factores de riesgo conocidos, con la aparición de uno o más factores de riesgo nuevos para todos los pacientes y cuando las dosis de metadona llegan a 30 a 40 mg/día y 100 mg/día para todos los pacientes, independientemente del riesgo, si fuera congruente con las metas de la atención.
Se añadió texto para indicar que los factores que contribuyen a la depresión respiratoria inducida por opioides incluyen la apnea obstructiva del sueño, la obesidad y los medicamentos sedantes simultáneos.
Se revisó el texto sobre estreñimiento para indicar que se anima a los pacientes a mantener una hidratación adecuada, aumentar la ingestión de fibras y realizar ejercicio regular, además de tomar laxantes.
Se revisó el texto para indicar que, con la iniciación de opiáceos se comienza con un laxante estimulante planificado; por ejemplo, sen.
La subsección sobre Hiperalgesia fue objeto de amplia revisión.
Se revisó el texto para indicar que la insuficiencia renal afecta la excreción de morfina, codeína, oxicodona, hidromorfona, oximorfona e hidrocodona.
Se añadió texto para indicar que ninguno de los instrumentos de detección se han validado en una población oncológica.
Se añadió Medicamentos adyuvantes para el dolor como subsección nueva.
Modalidades de control del dolor: otros abordajes
Se añadió texto para indicar que la selección de pacientes puede ser importante con respecto a la probabilidad de beneficio de la radioterapia. También se agregó que, en un estudio, fue más probable que los pacientes con tumores hematológicos, un componente neuropático del índice del dolor, y ningún tratamiento previo con analgésicos opioides antes de la radioterapia experimentaran alivio del dolor después de la radioterapia (se citó a Saito et al. como referencia 18).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre El dolor y el cáncer son:
  • Mary K. Buss, MD, MPH (Beth Israel Deaconess Medical Center)
  • Heather C. Justice, MSPAP, PA-C (Milligan College)
  • Alison Palumbo, PharmD, MPH, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Simon Cancer Center)
  • Amy Wachholtz, PhD, MDiv, MS (University of Colorado)
  • Jason A. Webb, MD, FAPA (Duke University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ El dolor y el cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.


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