Los factores biológicos y ambientales | 19 ENE 20
Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones
A nivel mundial, el número de personas con diabetes mellitus se ha cuadruplicado en las últimas tres décadas, y la diabetes mellitus es la novena causa principal de muerte.
Autor: Yan Zheng, Sylvia H. Ley, Frank B. Hu. Nat Rev Endocrinol. 2018 Feb;14(2):88-98.
Resumen
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| Puntos clave • A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 11 adultos tiene diabetes mellitus (el 90% tiene diabetes mellitus tipo 2 (DM2)), y Asia es el epicentro de esta epidemia mundial de DM2. • Los principales factores impulsores de la epidemia mundial de T2DM incluyen sobrepeso y obesidad, estilo de vida sedentario y un mayor consumo de dietas poco saludables que contienen altos niveles de carne roja y carne procesada, granos refinados y bebidas azucaradas. • Dada su influencia global, es esencial romper el círculo vicioso de la diabetes mellitus engendrando más diabetes mellitus durante generaciones mediante la implementación de estrategias efectivas para prevenir la diabetes mellitus gestacional. • Entre los pacientes con DM2, las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad, y las complicaciones renales son altamente prevalentes en pacientes con diabetes mellitus en Asia. • Ensayos clínicos importantes han demostrado que las modificaciones en la dieta y el estilo de vida son efectivas para prevenir la DM2 en individuos de alto riesgo. • Las estrategias de manejo de la DM2 que incluyen modificaciones en el estilo de vida, apoyo social y asegurar la adherencia a la medicación son clave para reducir la incidencia de complicaciones de diabetes mellitus. |
| Fisiopatología y principales factores de riesgo |
En la DM2, la resistencia a la insulina contribuye al aumento de la producción de glucosa en el hígado y a la disminución de la absorción de glucosa en el músculo y el tejido adiposo a un nivel establecido de insulina. Además, la disfunción de las células β produce una liberación reducida de insulina, que es insuficiente para mantener los niveles normales de glucosa.
En las últimas tres décadas, los avances en la investigación epidemiológica en DM2 han mejorado nuestra comprensión de una amplia gama de factores de riesgo para el desarrollo de DM2.
Los determinantes de la DM2 consisten en una matriz de factores genéticos, epigenéticos y de estilo de vida que interactúan entre sí y operan dentro del entorno físico-sociocultural más amplio.Aunque la predisposición individual a la DM2 tiene una base genética sólida, la evidencia de los estudios epidemiológicos sugiere que muchos casos de DM2 pueden prevenirse con modificaciones en el estilo de vida.
| Sobrepeso y obesidad |
Por el contrario, se observó una reducción sustancial en la incidencia de diabetes mellitus luego de una reducción en la población del peso corporal a principios de la década de 1990 en Cuba como resultado de una crisis económica.
A nivel mundial, la prevalencia de obesidad estandarizada por edad (definida como un IMC ≥30 kg / m2) aumentó de 3.2% en 1975 a 10.8% en 2014 en hombres y de 6.4% a 14.9% en mujeres. Si estas tendencias continúan, lo global se estima que la prevalencia de obesidad alcanzará el 18% en hombres y superará el 21% en mujeres para 2025.
El exceso de adiposidad, evaluado por un IMC alto, es el factor de riesgo más fuerte para T2DM y está asociado con muchas anormalidades metabólicas que resultan en resistencia a la insulina. Además, la obesidad abdominal evaluada por la circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera predice el riesgo de DM2 independientemente del IMC.
A nivel individual, el tratamiento de la obesidad con cirugía de pérdida de peso (bariátrica) ha demostrado su eficacia en la prevención y resolución de la T2DM. Sin embargo, este enfoque es costoso y es poco probable que revierta la epidemia actual de diabetes mellitus.
Por lo tanto, las estrategias a nivel de población para la prevención de la obesidad son críticas. Para abordar la doble epidemia de obesidad y diabetes mellitus, debemos considerar las causas fundamentales de estas enfermedades, en particular las elecciones de alimentación y estilo de vida poco saludables.
Factores de dieta y estilo de vida
La modificación de la dieta y el estilo de vida es un aspecto importante de la prevención de la DM2. Los principales ensayos clínicos han demostrado que las intervenciones intensivas en el estilo de vida pueden reducir la incidencia de diabetes mellitus en un 58% en comparación con los grupos de control.
Sin embargo, cuando las intervenciones en el estilo de vida no son factibles, la terapia farmacológica puede considerarse como una estrategia para prevenir el desarrollo de DM2.
Por ejemplo, la metformina redujo la incidencia de DM2 en un 31% durante un período de seguimiento promedio de 2.8 años entre individuos de alto riesgo de los EE. UU. que no tenían diabetes mellitus. Del mismo modo, la metformina redujo el riesgo de DM2 en ensayos clínicos en India y China.
| Dieta |
Las recomendaciones dietéticas para prevenir la DM2 suelen promover dietas ricas en granos enteros, frutas, verduras, nueces y legumbres y bajas en granos refinados, carne roja o procesada y bebidas azucaradas.
La adhesión a una dieta de alta calidad, como la dieta mediterránea estuvo fuertemente asociada con un riesgo reducido de DM2.En los países asiáticos, como China y Corea del Sur, una rápida transición nutricional en las últimas dos o tres décadas que se caracterizó por una mayor ingesta energética de azúcares, productos animales y granos refinados y un menor consumo de cereales es uno de los principales contribuyentes a la epidemia de diabetes tipo 2. Además, la desnutrición (por ejemplo, la exposición a la hambruna) durante la vida temprana podría aumentar el riesgo de DMT2 más adelante en la vida.
| Actividad física |
La evidencia prospectiva ha demostrado que tanto el ejercicio aeróbico como el entrenamiento de resistencia tienen efectos beneficiosos para prevenir la T2DM.
| Tabaquismo |
Los fumadores tienen más probabilidades de tener acumulación de grasa central que los no fumadores, y se sabe que fumar induce resistencia a la insulina y respuestas compensatorias de secreción de insulina lo que podría explicar el mayor riesgo de DMT2 en las personas que fuman.
| Consumo de alcohol |
Los mensajes de salud pública sobre el consumo moderado de alcohol deben difundirse con cautela dentro de un contexto culturalmente apropiado, particularmente teniendo en cuenta el aumento constante del consumo de alcohol en muchos países asiáticos y la carga de salud del consumo excesivo de alcohol en el este de Europa.
| Genómica e interacciones genético-ambientales |
Evidencia sustancial de estudios de gemelos y familiares ha sugerido una base genética de T2DM. Durante la última década, sucesivas oleadas de estudios de asociación de genoma de T2DM han identificado > 100 señales de asociación robustas, lo que demuestra la naturaleza poligénica compleja de T2DM.
La mayoría de estos loci afectan el riesgo de T2DM a través de efectos primarios sobre la secreción de insulina, y una cantidad minoritaria a través de la reducción de la acción de la insulina. Los antecedentes genéticos también pueden afectar la respuesta del individuo a las intervenciones de estilo de vida.
| Biomarcadores y metabolómica |
Sin embargo, la capacidad de estos biomarcadores para predecir el riesgo futuro de DM2 más allá de las medidas antropométricas, los factores de estilo de vida y los niveles de glucosa y lípidos en ayunas aún es discutible.
En los últimos años, un conjunto novedoso y complementario de biomarcadores de T2DM ha sido generado en gran medida por estudios metabolómicos, que analizan sistemáticamente los metabolitos en una muestra biológica.
| Orígenes en el desarrollo de la diabetes tipo 2 |
En contraste con la hipótesis del “genotipo ahorrador”, la hipótesis del “fenotipo ahorrador” (orígenes en el desarrollo) postula un desajuste entre los entornos de desarrollo temprano (intrauterino) y los entornos de la edad adulta.
Esta hipótesis propone que las adaptaciones en respuesta a la desnutrición fetal que conducen a cambios metabólicos y estructurales. Los cambios (por ejemplo, la disminución de la masa y la función de las células β y el aumento de la resistencia a la insulina) son beneficiosos para la supervivencia temprana, pero podrían aumentar el riesgo de enfermedades crónicas, como la DM2, en la edad adulta.
| Otros factores |
La evidencia también sugiere que la contaminación del aire ambiental es un factor de riesgo emergente para diabetes tipo 2, especialmente en los países en desarrollo donde el rápido aumento de la urbanización ha introducido altos niveles de contaminación exterior e interior.
Además, el uso de algunos medicamentos, como las estatinas, las tiazidas y los betabloqueantes, se ha asociado con un mayor riesgo de diabetes.
| Epidemiología de complicaciones de la diabetes |
| Enfermedad cardiovascular |
Además, los individuos con DM2 tienen el doble de probabilidades de desarrollar ECV que aquellos sin DM2, independientemente de la edad, el tabaquismo, el IMC y la presión arterial sistólica. La diabetes mellitus se ha asociado con un riesgo de muerte por causas vasculares más del doble. Este exceso de riesgo afecta desproporcionadamente a las mujeres.
| Enfermedad renal |
| Otras complicaciones |
- La prevalencia de la retinopatía diabética es aproximadamente del 28,5% en los Estados Unidos y oscila entre el 16% y el 35% en los países asiáticos.
- La DM2 es la principal causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en los EE. UU.
- Directa o indirectamente, la DM2 también podría aumentar los riesgos de trastornos en los sistemas músculo-esquelético, hepático y digestivo, así como la función cognitiva y los trastornos de salud mental, y podría aumentar la incidencia de algunos cánceres, por ejemplo, los de hígado, páncreas y endometrio.
- Varias comorbilidades clave, como la enfermedad del hígado graso no alcohólico, la apnea obstructiva del sueño y la depresión, están asociadas con la DM2.
| Gestión de la diabetes tipo 2 |
En el ensayo Look AHEAD (Acción para la salud en la diabetes) en los EE. UU .133, una intervención intensiva de estilo de vida de 4 años a través de la restricción calórica y el aumento de la actividad física lograron una mayor pérdida de peso, mejores perfiles de riesgo cardiometabólico y una menor necesidad de medicamentos para controlar los factores de riesgo de ECV.
Sin embargo, después de un período de seguimiento medio de 9.6 años, el ensayo se terminó porque la intervención no redujo la tasa de eventos de ECV.
Hay evidencias que sugieren que es más beneficioso combinar ejercicios aeróbicos y de resistencia que realizar solo un tipo de ejercicio cuando el tiempo disponible para hacer ejercicio es limitado.
El análisis de subgrupos post hoc de los datos del ensayo PREDIMED, que se realizó en España, reveló que una dieta mediterránea redujo significativamente el riesgo de ECV (en ~ 30%) en los participantes con diabetes mellitus.
Además, una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen extra podría proteger contra la retinopatía diabética, pero no contra la diabetes.
También existe evidencia acerca del rol de las redes sociales de contención como estrategia preventiva.
| Conclusiones |
Una gran cantidad de evidencia proveniente de grandes estudios de observación prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados indica que muchos casos de DM2 podrían prevenirse manteniendo un peso corporal saludable con un enfoque en mantener el equilibrio energético al realizar actividad física regular y consumir una dieta saludable.
También es clave prevenir y controlar la diabetes mellitus gestacional para detener el círculo vicioso en el que la diabetes mellitus engendra más diabetes mellitus. La falta de coincidencia entre el entorno de desarrollo temprano (por ejemplo, desnutrición fetal) y el entorno obesogénico de la edad adulta es un factor de riesgo importante para la DM2.
Para el manejo de la DM2, la modificación del estilo de vida, el apoyo social y la adherencia a la medicación son importantes para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y de otro tipo.
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