Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

Cáncer de pulmón de células no pequeñas: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

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Tratamiento del CPCNP recidivante

Opciones de tratamiento estándar para el CPCNP recidivante
        Tratamiento de un segundo tumor primario
        Tratamiento de la metástasis cerebral
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso


Opciones de tratamiento estándar para el CPCNP recidivante
Las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el CPCNP recidivante incluyen lo siguiente:

1. Radioterapia como paliativo.[1]
2. Quimioterapia sola, que incluye lo siguiente para pacientes que han recibido previamente quimioterapia con platino:
   1. Docetaxel.[2,3]
   2. Pemetrexed.[3]
   3. Erlotinib luego de fracasar ambas quimioterapias, la de docetaxel y la fundamentada en el platino.[4]
   4. Gefitinib.[5]
3. Resecado quirúrgico de metástasis cerebral aislada (en pacientes muy específicos).[6]
4. Terapia laser o radioterapia intestinal (para las lesiones endobronquiales).[7]
5. Cirugía de radiación estereotáctica (en pacientes muy específicos).[8,9]

La radioterapia puede proporcionar excelente paliación de los síntomas de una masa tumoral localizada.
El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia en los pacientes con enfermedad metastásica.[10][Grado de comprobación: 1iiA] En estudios que han examinado la respuesta sintomática, se ha informado que la mejoría de los síntomas subjetivos se presenta con mayor frecuencia que la respuesta objetiva.[11,12] Los pacientes bien informados con buen estado de funcionalidad (PS) y recidiva sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia con base en el platino para la paliación de los síntomas. El tratamiento de segunda línea se puede tomar en cuenta en aquellos pacientes quienes tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia con base en el platino.
Datos probatorios:

1. Dos estudios han mostrado una mejoría en la supervivencia con el uso de docetaxel en comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado de apoyo;[2,13] sin embargo, no se ha definido bien un criterio apropiado para la selección de pacientes que recibirían el tratamiento de segunda línea.[14]
2. Se dio a conocer un metanálisis de cinco ensayos con 865 pacientes que evaluaron la eficacia y la inocuidad del docetaxel administrado semanalmente o cada tres semanas.[15] En este análisis se mostró lo siguiente:
   1. En ese análisis, la mediana de supervivencia fue 27,4 semanas en los pacientes tratados cada tres semanas y de 26,1 semanas para los pacientes tratados semanalmente (P = 0,24, prueba de rango logarítmico).
   2. Con el docetaxel semanal se presentó una neutropenia significativamente menos grave y febril (P < 0,001 para ambos), mientras que no se observaron diferencias significativas en cuanto a la anemia, la trombocitopenia y los efectos tóxicos no hematológicos.
3. En un ensayo aleatorizado de fase III con 571 pacientes que se diseñó para mostrar que el pemetrexed no es inferior al docetaxel, se mostró que no hay diferencias en las tasas de respuesta, la supervivencia sin evolución (SSE) o la supervivencia general (SG).[3][Grado de comprobación: 1iiA] Es importante hacer notar que los pacientes con histología escamosa se beneficiaron del docetaxel y aquellos con histología no escamosa parecieron beneficiarse más del pemetrexed.[16]
4. Un informe de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo mostró que el erlotinib prolonga la supervivencia y el tiempo transcurrido hasta que se presentan síntomas de deterioro en pacientes de CPCNP después de la quimioterapia de primera o segunda línea en comparación con un placebo.[17,18] En dicho estudio con 731 pacientes, 49% habían recibido dos regímenes previos y 93% habían recibido quimioterapia con base en el platino.
   1. La SG fue de 6,7 y 4,7 meses, respectivamente (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,70; P < 0,001), a favor del erlotinib.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
5. Otros estudios han evaluado el uso de erlotinib en combinación con otros fármacos.[19,20] Estos estudios informaron lo siguiente:
   1. Cuando se usó en combinación con carboplatino/paclitaxel [19] o cisplatino/gemcitabina,[20] el erlotinib no mostró mejorar las tasas de respuestas, la SSE o la SG en pacientes de CPCNP metastásico o avanzado previamente tratados.[19,20][Grado de comprobación: 1iiA]
6. Un estudio aleatorizado de fase III que evaluó el gefitinib frente a un placebo en 1.692 pacientes de CPCNP previamente tratado mostró lo siguiente:
   1. El gefitinib no mejora la SG.
   2. La mediana de supervivencia no difirió significativamente entre los grupos en la población en general (5,6 meses para gefitinib y 5,1 meses para el placebo; CRI = 0,89; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,77–1,02], P = 0,087) o entre los 812 pacientes con adenocarcinoma (6,3 meses frente a 5,4 meses; CRI = 0,84; IC, 0,68–1,03] P = 0,089).
   3. Los análisis preplanificados de subgrupos mostraron una supervivencia significativamente más larga en el grupo de gefitinib que en el grupo con placebo para los que nunca fumaron (n = 375; 0,67 [0,49–0,92], P = 0,012; una mediana de supervivencia de 8,9 meses frente a 6,1 meses) y los pacientes de origen asiático (n = 342; 0,66 [0,48–0,91], P = 0,01; mediana de supervivencia 9,5 meses frente a 5,5 meses).[21][Grado de comprobación: 1iiA]
7. En dos ensayos aleatorizados que comparan la adición de gefitinib con la quimioterapia estándar combinada con platino, no se observó ninguna mejoría en las tasas de respuesta, SSE o SG.[22,23][Grado de comprobación: 1iiA]
8. En un ensayo aleatorizado numeroso se comparó a gefitinib con docetaxel en pacientes de CPCNP localmente avanzado o metastásico que se habían sometido a tratamiento previo con quimioterapia con base en el platino.[5] El objetivo principal fue comparar la SG entre los grupos con análisis coprimarios a fin de evaluar la ausencia de inferioridad en la población general y superioridad en pacientes con un número alto de copias del gen (RFCE) del receptor del factor de crecimiento epidérmico en la población que se intenta tratar. Los 1.466 pacientes fueron asignados de forma aleatorizada para recibir gefitinib (250 mg por vía oral, diariamente; n = 733) o docetaxel (75 mg/m² de forma intravenosa cada 3 semanas; n = 733).
   1. La ausencia de inferioridad del gefitinib en comparación con el docetaxel fue confirmada por la SG (CRI = 1,09; IC 95%, 0,78–1,51; P = 0,62).
   2. En el grupo de gefitinib, los efectos adversos más comunes fueron irritación de la piel, o acné (49 contra 10%) y diarrea (35 contra 25%). En el grupo de docetaxel, neutropenia (5 contra 74%), astenia (25 contra 47%) y alopecia (3 contra 36%) fueron los más comunes.
   3. El ensayo INTEREST estableció una supervivencia sin ausencia de inferioridad del gefitinib en comparación con el docetaxel, indicando que el gefitinib es un tratamiento válido para los pacientes que han sido previamente tratados por CPCNP avanzado.

Las tasas objetivas de respuestas al erlotinib y el gefitinib son más altas en pacientes que nunca han fumado, mujeres y pacientes asiáticos orientales de adenocarcinoma y carcinoma bronquioloalveolar.[24-30] Las respuestas pueden relacionarse con una mutación sensibilizadora en el dominio de la tirosina cinasa del receptor del RFCE [25-27,29,30] y con la ausencia de mutaciones K-RAS.[28-30][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El beneficio en cuanto a la supervivencia puede ser mayor en pacientes con expresión proteica de RFCE detectada por inmunohistoquímica o un mayor número de copias de genes de RFCE detectadas por hibridación fluorescente in situ,[29,30] aunque se ha cuestionado la utilidad clínica de la prueba RFCE por inmunohistoquímica.[31]
Tratamiento de un segundo tumor primario
Es poco común observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente tratado por resección. El pulmón es con frecuencia el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cánceres primarios de pulmón. Puede ser difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios han indicado que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de la resección de éste, algunos pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.[32,33]
Tratamiento de la metástasis cerebral
Los pacientes que presentan metástasis cerebral solitaria después de la resección de un tumor primario de CPCNP que no muestran indicios de tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia sin enfermedad prolongada mediante escisión quirúrgica de la metástasis cerebral y radioterapia dirigida a todo el cerebro (RTTC) posoperatoria.[34,35] Las metástasis cerebrales no resecables en esta situación pueden tratarse con radiocirugía.[8]
Debido al pequeño potencial de supervivencia a largo plazo, la radioterapia deberá ser administrada por métodos convencionales en dosis diarias de 1,8 Gy a 2,0 Gy. Debido al riesgo alto de efectos secundarios que se ha observado con dichos tratamientos, deberán evitarse las dosis diarias muy elevadas durante un período muy corto (por ejemplo, esquemas hipofraccionados).[36] La mayoría de los pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica deberán recibir RTTC convencional. Algunos pacientes en particular con buen (PS) y metástasis pequeñas pueden ser considerados para radiocirugía estereotáctica.[9]
Aproximadamente 50% de los pacientes tratados con resección y radioterapia postoperatoria presentarán recidiva del cáncer en el cerebro, y algunos de estos pacientes estarán aptos para recibir tratamiento adicional.[6] En tales pacientes en particular con buen PS y sin metástasis evolutivas fuera del cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva operación o radiocirugía estereotáctica.[6,8] Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de este tratamiento es limitado.[37][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Muchos pacientes con CPCNP recidivante son aptos para ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent non-small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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