manejo multidisciplinar de los pacientes
Desentrañando la enfermedad de Marfan
El pediatra Antoine Marfan describió en 1896 el síndrome que lleva su nombre, una displasia hereditaria múltiple.La unidad de Marfan del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona, puesta en marcha hace tres años ha reforzado el manejo multidisciplinar de los pacientes, con cardiólogos, oftalmólogos, traumatólogos, ginecólogos, obstetras y genetistas, para tratar de forma conjunta a las personas afectadas.
Javier Granda Revilla. Barcelona | 16/01/2012 00:00
Esta intervención permite salvar la válvula aórtica y reemplazar la aorta ascendente dilatada y enferma, reimplantando las arterias coronarias. Tiene la ventaja de que evita la colocación de una prótesis valvular y la necesidad de anticoagulación de por vida. ()
El síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria que se transmite de forma dominante y afecta a una persona de cada 5.000, aproximadamente. Habitualmente se agrupa en familias, pero se produce una mutación cada 20.000 nacimientos. "Es debida a una mutación que condiciona que el gen de la codificación de la fibrilina acople esta sustancia a las células, de manera que los tejidos pierden elasticidad y la enfermedad afecta a múltiples órganos, con menos consistencia, con un riesgo alto de dilatar la aorta y de que se rompa. Esta es la principal causa de mortalidad en los pacientes", ha explicado Arturo Evangelista, coordinador de la unidad multidisciplinar del síndrome de Marfan del Hospital Valle de Hebrón.
La esperanza de vida de los enfermos ha aumentado: hace medio siglo rondaba los 45-50 años, mientras que ahora alcanza los 75. El principal motivo ha sido la progresiva incorporación de técnicas de imagen como resonancia o ecocardiografía, que permiten comprobar cómo se dilata la aorta, de manera que cuando llega a unos valores de riesgo o se observa que se dilata muy rápidamente, se opera de manera preventiva a los pacientes.
La cirugía consiste en la colocación de un tubo en la aorta ascendente, cambiando la historia de la enfermedad. "Por desgracia, no todos los pacientes están diagnosticados y, en otras ocasiones, están manejados por médicos sin experiencia en síndrome de Marfan, por lo que la disección de aorta sigue siendo la primera causa de debut de la enfermedad y que debe evitarse, porque tiene un riesgo alto de mortalidad, que ronda el 30 por ciento en las primeras semanas", ha advertido.
El diagnóstico se realiza por la suma de criterios en relación a la afectación de la aorta, de los ojos -ya que es habitual la subluxación de cristalino- y por alteraciones familiares. Además, son frecuentes las alteraciones musculoesqueléticas como la escoliosis, pectus excavatum, pectus carinatum o en el tórax.
Aspecto físico
"En general son personas muy altas y largas. En nuestra unidad tratamos a más de 300 pacientes y sus familias, y la mayoría cumple estos aspectos similares. Pero aproximadamente al 25 por ciento no se les diagnosticaría por el aspecto físico. Se han descrito más de mil mutaciones diferentes que expresan la enfermedad dentro de los mismos genes, con la característica común de que no permiten la síntesis adecuada de la fibrilina. En función de las combinaciones de las mutaciones, los pacientes tienen más problemas en la aorta, en los ojos o en la expresión musculoesquelética".
Las características de la enfermedad hacen que los pacientes deban ser atendidos por un equipo multidisciplinar que incluya cardiólogos, que manejan el diagnóstico y control de la aorta, oftalmólogos, traumatólogos, ginecólogos y obstetras para el consejo genético y genetistas, que participan de manera decisiva en el diagnóstico.
La unidad del Valle de Hebrón está realizando un ensayo clínico sobre el tratamiento de la enfermedad comparando losartán con atenolol. "Se están haciendo siete ensayos de este tipo en el mundo y, probablemente, seremos el primer grupo, junto con el del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, en comunicar los resultados de los beneficios o no de este nuevo tratamiento en tres años de seguimiento".
Además, están en marcha dos líneas de investigación: la primera en técnicas de imagen como la resonancia magnética para prever la dilatación y rotura de la aorta, y la segunda es el estudio de biomarcadores que puedan determinar qué factores detienen la alteración que condiciona el crecimiento de los órganos, esencialmente la aorta. Otro punto fuerte es la cirugía, con gran experiencia en la reparación de las aortas ascendentes.
"Aprovechamos para hacer valoraciones del tejido que se extrae. Estamos disponiendo cada vez de más información y es posible que, en los próximos años, avancemos mucho más", ha indicado. El punto de inflexión se produjo hace una década, cuando los investigadores del Hospital Johns Hopkins describieron alteraciones en ratones que evidenciaban que un factor de crecimiento está aumentado de forma anómala. Al bloquearlo, los animales cambiaban de aspecto, reduciendo las manifestaciones de la enfermedad.
Aplicación en humanos
"Estos datos nos permitieron comprender mejor el proceso y ahora estamos trabajando para aplicar los resultados en el ser humano. El tratamiento de un fármaco hipotensor como losartán podría bloquear este exceso de factor de crecimiento circulante, ayudando a que la aorta se dilate menos", ha teorizado Evangelista. La premisa es que la mutación de los genes, de alguna forma, influye en la menor presencia de receptores para bloquear esta sustancia, que queda sobreexpresada y condiciona la mayor dilatación de algunos órganos.
Los pacientes con síndrome de Marfan, al presentar problemas en el tejido conectivo, suelen tener afectas muchas partes del ojo, especialmente las fibras zonulares, que sujetan el cristalino. "Estas fibras se deterioran, se rompen y causan la subluxación del cristalino, pero la enfermedad afecta también a la córnea y elonga las capas del ojo, causando una mayor miopía, que favorece el desprendimiento de retina", ha enumerado Alicia Galán, oftalmóloga de la unidad.
La subluxación del cristalino puede corregirse mediante cirugía, sustituyéndolo por una lente intraocular, con buenos resultados. Por el riesgo de desprendimiento de retina, las revisiones oculares deben realizarse periódicamente.
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