IntraMed - Artículos - Disfunción deglutoria después de intubación prolongada

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09 ENE 12

Análisis de los factores de riesgo en pacientes con trauma


Disfunción deglutoria después de intubación prolongada


El propósito de este estudio piloto fue evaluar los factores que son predictivos de la disfunción deglutoria post-extubación en una población de pacientestraumatizados para dirigir los recursos hacia donde podrían ser más efectivos
Dr. Bordon A, Bokhari R, Sperry J, Testa D, Feinstein A, Ghaemmaghami V


Am J Surg 2011; 202(6): 679-683
http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(11)00520-4/abstract




Introducción

La deglución es un proceso complejo que requiere tiempo y coordinación precisos de más de 25 músculos. Los pacientes pueden deglutir hasta 500 veces diariamente. El compromiso de ese proceso o disfagia, puede ocasionar una profunda morbilidad, particularmente en las poblaciones de trauma y de cuidados críticos, aumentando la posibilidad de aspiración y retrasando la administración de una adecuada nutrición oral. En un estudio reciente, la neumonía por aspiración se asoció con una odds ratio de mortalidad intrahospitalaria de 7,4 y con un costo de tratamiento estimado de $ 22.000 dólares [1].

El desarrollo de una disfunción deglutoria post-extubación (DDP) está bien documentado en la literatura, con una prevalencia sorprendentemente alta en la mayoría de los estudios, yendo desde el 44% al 62% [2,3]. Los mecanismos que conducen a la DDP son multifactoriales e incluyen inactividad prolongada del músculo orofaríngeo, lesión glótica, inflamación mucosa con pérdida de la arquitectura y ulceración de la cuerda vocal. Además, los efectos persistentes de narcóticos y ansiolíticos entorpecen los reflejos protectores de la vía aérea [4]. El reconocimiento temprano de la DDP es fundamental para reducir la tasa de morbilidad en esa población de alto riesgo. La realización rutinaria de estudios deglutorios post-extubación puede llevar a un incremento adicional, posiblemente innecesario, del uso de los recursos para la atención de la salud. El propósito de este estudio piloto fue evaluar los factores que son predictivos de la DDP en una población de pacientes lesionados, para dirigir los recursos hacia donde podrían ser más efectivos. Los autores partieron de la hipótesis de que las características y la gravedad de las lesiones, además de la duración de los requerimientos de ventilación, podrían ser predictivas de la DDP en su población de pacientes.



Métodos

Se trató de un análisis retrospectivo de cohorte en un gran centro urbano de trauma de nivel I, que evalúa a más de 3.000 paciente de trauma por año. Los datos fueron obtenidos de 150 pacientes consecutivos de trauma (cerrado o penetrante), que requirieron admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e intubación endotraqueal por más de 48 horas, durante un período de 6 meses (enero-junio 2008). Los pacientes que no sobrevivieron luego de la extubación y aquellos con lesiones penetrantes en el cuello, fueron excluidos del análisis. Todos los pacientes que cumplieron con los criterios y que también podían seguir órdenes simples, fueron sometidos a la evaluación de su función deglutoria, mediante investigación junto a la cama, de la patología del habla dentro de las 24 horas de la extubación. El resultado primario de interés fue la DDP, que fue definida como la falla del reflejo normal de deglución en esa evaluación post-extubación. Se usaron los indicadores estándar de la falla en la deglución: los 2 más comunes incluyeron la tos mientras se bebían líquidos espesos y la necesidad de múltiples degluciones para limpiar la orofaringe.

Para el análisis, la cohorte de 150 pacientes fue primero caracterizada. Los pacientes con DDP versus aquellos sin DDP fueron luego comparados vía modo univariado a través de los datos demográficos, características lesionales, condiciones de comorbilidad (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedad renal en estadio terminal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión, estado de hipercoagulabilidad o inmunosupresión), días de ventilación y de UCI y la presencia o ausencia de neumonía.
Finalmente, se empleó la regresión logística paso a paso, para determinar los factores independientes de riesgo asociados con la DDP, después de controlar las características de las lesiones importantes y la demografía de los pacientes. El nivel de significación para el modelo final fue un valor de P de 0,05 o menor.

Este estudio fue aprobado por el Banner Health Institutional Review Board. Los datos son resumidos como media ± desvío estándar, mediana (rango intercuartilar) o porcentaje. La prueba de t de Student o la prueba estadística de Mann-Whitney fueron usadas para comparar variables continuas, y la prueba de chi-cuadrado o la exacta de Fisher fueron usadas para las variables categóricas. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS 17 (SPSS, Chicago, IL).



Resultados

La cohorte del estudio (n = 150) tuvo una edad promedio de 42 años y estuvo significativamente lesionada, con un Injury Severity Score (ISS) promedio de 18,9 ± 11 (Tabla 1). Todos los pacientes requirieron admisión en UCI y fueron intubados por más de 48 horas. Casi el 50% tuvo comorbilidades médicas mayores y más del 28% desarrolló neumonía asociada con el ventilador durante su estadía en la UCI. La comparación univariada de aquellos pacientes que desarrollaron DDP, versus aquellos que no lo hicieron, reveló que los pacientes con DDP tuvieron habitualmente más de 55 años de edad, desarrollaron más comúnmente neumonía asociada con el ventilador y requirieron significativamente más días de hospital, de UCI y de ventilador (Tabla 2).