02 ENE 12
Análisis sistemático y metanálisis
Malformaciones arteriovenosas cerebrales, ¿qué hacer?
Aunque el índice de letalidad ha ido disminuyendo, el tratamiento de estas malformaciones continúa siendo riesgoso y su eficacia no es total.
Dres. van Beijnum J., van der Worp H.B., Buis D. R.
JAMA. 2011;306:2011-2019
http://jama.ama-assn.org/content/306/18/2011.short?rss=1
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son conexiones anormales entre arterias y venas que llevan a comunicaciones arteriovenosas con una red de vasos intermedios llamada nido u ovillo. Su prevalencia es de 15-18 por 100 000 adultos. En alrededor del 0,05% de la población son hallazgos incidentales en las imágenes de la resonancia magnética cerebral. Su tasa de detección global es de 1 por 100000 adultos por año.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con MAV cerebrales consultan con hemorragia intracraneal. La escala Spetzler-Martin Grade (SMG) se emplea frecuentemente para clasificar estas malformaciones. Su puntaje está compuesto por:
- el tamaño del nido (<3 cm, 3-6 cm, >6 cm; 1-3 puntos);
- la elocuencia del cerebro contiguo a la MAV (1 punto si la MAV está en el tronco encefálico, el tálamo, el hipotálamo, los pedúnculos cerebelosos, o en la corteza sensitivomotora o si se relaciona con el lenguaje o la vista)
- la presencia de drenaje venoso profundo (1 punto si parte o todo el drenaje es a través de venas profundas, como las venas cerebrales internas, las venas basilares o las venas precentrales del cerebelo).
El riesgo de hemorragia ulterior aumenta cuando la MAV cerebral se manifiesta con hemorragia o drenaje venoso profundo, cuando se asocia con aneurismas o cuando su ubicación es profunda. Debido a que las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (4,5%-34%) que las que no han sufrido ruptura (0.9%-8%), es aconsejable el tratamiento intervencionista de las MAV que presentan ruptura, a pesar de que no hay evidencia de estudios aleatorizados controlados de que los beneficios superen a los riesgos.
El objetivo del tratamiento de las MAV es prevenir la hemorragia. La microcirugía (ie, craneotomía seguida por resección) tiene bajo riesgo de complicaciones para las MAV cerebrales de la clasificación SMG I y II y conducen a la curación inmediata. Sin embargo, la microcirugía es invasiva.
La radiocirugía estereotáxica (RCE), que aplica irradiación focalizada en la lesión intracraneana puede ser eficaz para la malformaciones menores de 3,5 cm, pero para lograr la obliteración total son necesarios de 1a 3 años después del tratamiento y no siempre se logra la curación.
Pueden aparecer complicaciones tardías, como hemorragia en el período de latencia y edema o necrosis por radiación.
La embolización se emplea para obliterar malformaciones pequeñas o para hacer posible la cirugía de malformaciones más grandes o eliminar una causa posible de hemorragia (eg, aneurismas asociados). Los materiales embolizantes se hacen llegar a las arterias aferentes o al nido mediante microcatéteres. Las MAV cerebrales clasificadas como SMG IV o V en general necesitan tratamiento con múltiples modalidades.
Objetivos
Los objetivos de este trabajo son determinar la letalidad, el riesgo de hemorragia a largo plazo, las complicaciones y la obliteración exitosa de las MAV cerebrales tras el tratamiento intervencionista y evaluar cuáles son los determinantes de estos resultados.
Métodos
Se efectuó una búsqueda en las bases de datos PubMed y EMBASE hasta marzo de 2011 y se buscó manualmente en seis revistas médicas desde enero de 2000 hasta marzo de 2011.
Se identificaron los estudios que cumplían con los criterios de inclusión predeterminados. Se emplearon los análisis de regresión de Poisson para explorar las asociaciones de las características de los estudios y de los pacientes con la letalidad, las complicaciones, el riesgo de hemorragia a largo plazo y la obliteración exitosa de la MAV cerebral.
Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la letalidad por todas las causas durante el tratamiento y el seguimiento. El criterio secundario de valoración fue la hemorragia intracraneal pasados los 30 días del tratamiento (la hemorragia dentro de los 30 días se clasificó como complicación del tratamiento). Los criterios de valoración terciarios fueron las complicaciones del tratamiento y la obliteración exitosa de la MAV cerebral.
Se consideraron como complicaciones agudas las que aparecieron dentro de los 30 días de efectuado el tratamiento (eg, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico, infección intracraneal o hidrocefalia). Debido a que el efecto de la RCE se hace aparente con el tiempo, se registraron también las complicaciones tardías, más allá de los 30 días para las cohortes que recibieron radiocirugía.
Se determinó asimismo la proporción de pacientes con complicaciones graves, como las que llevan a la muerte o a deficiencias neurológicas permanentes.
Resultados
La búsqueda bibliográfica identificó 137 artículos que informaban sobre 142 cohortes, lo que significa 13 698 pacientes con un total de 46 314 años- paciente de seguimiento. Cuarenta y un cohortes (29%) informaron sobre la microcirugía, 14 (10%) sobre la embolización, 69 (48%) sobre la RCE, 7 (5%) sobre la radioterapia fraccionada y 11 (8%) sobre el tratamiento multimodal u otro tratamiento, como la embolización intraoperatoria.
Ninguno de estos estudios fue un estudio aleatorizado controlado.
El índice de letalidad global fue 0,68 por 100 años-persona, 1,1 tras la microcirugía, 0,50 tras la RCE y 0,96 tras la embolización.
Las tasas de hemorragia fueron 1,4 por 100 años-persona, 0,18 tras la microcirugía, 1,7 tras la RCE y 1,7 tras la embolización.
Estudios más recientes mostraron menor índice de letalidad, pero mayores tasas de hemorragia.
Los análisis limitados a estudios de gran calidad mostraron esencialmente los mismos resultados, pero en ellos la mayor edad se asoció con mayor índice de letalidad.
El sexo masculino, las MAV cerebrales pequeñas y la MAV cerebrales con drenaje venoso profundo total se asociaron con menor índice de letalidad, así como con tasas de hemorragia menores.
Se produjeron complicaciones que causaron deficiencias neurológicas permanentes en una mediana del 7,4% (intervalo, 0%-40%) de pacientes tras la microcirugía, del 5,1% (intervalo, 0%-21%) tras la RCE y del 6,6% (intervalo, 0%-18%) tras la embolización.
Se logró la obliteración en el 96% (intervalo, 0%-100%) de los pacientes tras la microcirugía, en el 38% (intervalo, 0%-75%) tras la RCE y en el 13% (intervalo, 0%-94%) tras la embolización.
Conclusiones
Aunque el índice de letalidad ha disminuido con el tiempo, el tratamiento de las MAV cerebrales sigue teniendo riesgos considerables y su eficacia no es total.
Se justifica efectuar estudios aleatorizados controlados para comparar entre las distintas modalidades terapéuticas.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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