El mínimo acceso se afianza como alternativa al ‘corazón abierto’

La cirugía cardíaca mínimamente invasiva, con abordajes como la miniesternotomía y la minitoracotomía, mejora los resultados postoperatorios de la vía convencional, sin menoscabo de la seguridad, efectuada por los equipos entrenados.

Sonia Moreno | 05/03/2018 00:00

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Los cirujanos del Hospital de La Princesa, en una operación cardíaca de mínimo acceso. (Luis Camacho)

La cirugía cardíaca mínimamente invasiva se enmarca dentro de la actual corriente quirúrgica que persigue procedimientos menos agresivos para favorecer la recuperación del paciente, sin mermar la seguridad y eficacia de las intervenciones. Si bien en España la gran mayoría de las operaciones cardíacas se realizan mediante una esternotomía, en algunos centros ya se opta preferentemente por la mínima invasión. Es el caso del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, donde se ha pasado de buscar a enfermos que fueran buenos candidatos para la cirugía cardíaca de mínimo acceso a intentar abordar a todos por esa vía, salvo contraindicaciones, según comenta a DM Guillermo Reyes, jefe clínico del Servicio de Cirugía Cardiovascular de este hospital madrileño.
"Llevamos seis años trabajando en esa línea. En total, sumamos ya 200 pacientes intervenidos con mínimo acceso, principalmente por patología aórtica, lo más frecuente", enumera el cirujano, que sin ir más lejos la semana pasada llevó a cabo dos intervenciones de este tipo: en una enferma de 83 años con estenosis aórtica grave, y en otro paciente con una enfermedad de la válvula mitral.

Estas dos entidades clínicas plantean diferentes vías de acceso. El abordaje de la válvula aórtica se realiza mediante una miniesternotomía en J, "que consiste en una incisión vertical de alrededor de 6 ó 7 centímetros"; el giro de la J no se aprecia en la herida, pues se sitúa en el tercer o cuarto espacio intercostal, explica el cirujano.

"Al abrir un tercio del esternón disponemos del suficiente campo quirúrgico para operar, pero además conseguimos una recuperación más rápida, una disminución del tiempo de ingreso en la unidad de vigilancia intensiva (UVI), así como de la estancia hospitalaria en general, un menor tiempo de intubación postoperatoria, y menos pérdida y necesidad de sangre". Sobre este último aspecto, el equipo de Reyes cuenta con un buen entrenamiento, pues el hospital dispone desde hace dos décadas de un protocolo de cirugía sin sangre; se diseñó en principio para respetar los motivos confesionales de determinados pacientes, y con el tiempo ha redundado en que el servicio siga una política restrictiva con el uso de sangre: "Procuramos transfundir lo mínimo, independientemente del caso", afirma Reyes.

Volviendo al abordaje mínimamente invasivo, otra vía es la minitoracotomía anterior derecha para tratar la patología mitral: "Accedemos a la válvula a través de una incisión de 7 cm en el lado derecho, por el espacio intercostal; en estos casos la circulación extracorpórea se establece mediante canulación en la femoral".
Entre los principales factores que desaconsejan el mínimo acceso se encuentran ciertas alteraciones anatómicas. También hay que recordar que en los pacientes con riesgo quirúrgico, los que se consideran "inoperables", se puede recurrir al tratamiento transcatéter, como el TAVI.

La disminución de las complicaciones postoperatorias y de la estancia hospitalaria invita a que se priorice la mínima invasión

Origen

La cirugía mediante miniesternotomía surgió en la Clínica Cleveland a finales de la década de 1990, pero en sus inicios vivió momentos de incertidumbre en parte por un insuficiente desarrollo tecnológico. Una vez superados los escollos, gracias a la aparición de instrumental diseñado para espacios reducidos o al avance en la toracoscopia, cirujanos en todo el mundo han retomado estos abordajes.

La literatura científica muestra que no hay diferencias en cuanto a la mortalidad entre la vía convencional y el mínimo acceso. Por el contrario, sí hay diferencias (a favor de la mínima invasión) en el número de hemorragias, transfusiones, complicaciones respiratorias, así como en la reducción del dolor postoperatorio, entre otros elementos. Reyes destaca a modo ilustrativo dos datos de su experiencia: la estancia hospitalaria disminuye de los siete u ocho días de media a los cinco, y gran parte de los pacientes pueden ser extubados enseguida, en el mismo quirófano.

Estas técnicas demandan cierto grado de entrenamiento tanto del cirujano como del anestesiólogo, así como del equipo sanitario implicado. "Son intervenciones que deben planificarse con detalle, evitando sorpresas". Estas razones explicarían que el mínimo acceso no esté más implantado en los hospitales españoles.

Según datos del registro multicéntrico nacional, publicados en 2017 en Revista Española de Cardiología y expuestos por Guillermo Reyes en los últimos congresos de las sociedades de Cardiología y de Cirugía Cardíaca, la cirugía de mínima invasión se lleva a cabo en quince hospitales. En el registro, con más de 1.200 pacientes, la miniesternotomía es el abordaje de elección en la válvula aórtica; la minitoracotomía se aplica en el reemplazo de la válvula mitral en un 48 por ciento de los casos; para su reparación, en un 27 por ciento; para el cierre del defecto septal auricular, en un 15 por ciento, y en la resección de mixoma en un 5 por ciento; en un 10 por ciento de los pacientes abordados por esta vía se trató la válvula tricúspide. Los resultados obtenidos en el registro español avalan la seguridad del mínimo acceso e invitan a considerarlo, por sus beneficios en los pacientes y su contención en los costes, como un procedimiento que crecerá en el futuro.