miércoles, 10 de abril de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 1/5 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer





Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Vaya a la versión para pacientes

Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) incluye todos los tipos de cáncer epitelial de pulmón excepto el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma. Hay otros tipos menos frecuentes y variantes histológicas poco comunes en todos los tipos. Aunque el CPCNP se relaciona con el tabaquismo, es posible que se presenten adenocarcinomas en pacientes que nunca fumaron. Los CPCNP son un tipo de cáncer relativamente insensible a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. En ocasiones, los pacientes con enfermedad resecable se curan con cirugía sola o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en un gran número de pacientes que tienen una enfermedad irresecable, pero muy pocos se curan. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable a veces logran una supervivencia prolongada con radioterapia y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada pueden obtener una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos para 2019:[1]
  • Casos nuevos: 228 150.
  • Defunciones: 142 670.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años de 1995 a 2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7 %. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los pacientes con enfermedad en estadio localizado (49 %), estadio regional (16 %) y estadio distante (2 %) varía mucho de acuerdo con el estadio en el momento del diagnóstico.[2]

Características anatómicas

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares desde los bronquios principales hasta los alvéolos terminales. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen y refleja las variaciones epiteliales de las vías respiratorias desde los bronquios hasta los alvéolos. Por lo general, el carcinoma de células escamosas surge cerca de un bronquio principal. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar por lo común surgen en el tejido pulmonar periférico.
AMPLIARAnatomía respiratoria; en la imagen se observan el pulmón derecho con los lóbulos superiores, medios e inferiores; el pulmón izquierdo con los lóbulos superiores e inferiores; y la tráquea, los bronquios, los ganglios linfáticos y el diafragma. En el recuadro se muestran los bronquiolos, los alvéolos, una arteria y una vena.
Anatomía del sistema respiratorio.

Patogenia

La carcinogénesis pulmonar relacionada con el tabaquismo es un proceso de múltiples fases. El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma tienen lesiones precursoras premalignas específicas. Antes de que el epitelio pulmonar cause invasión, se observan cambios morfológicos como los siguientes:
  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque es más probable que progresen a un cáncer invasivo y es menos probable que desaparezcan de manera espontánea.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo anual de otro cáncer de pulmón es de 1 a 2 % en cada paciente.[3]

Características patológicas

El CPCNP comprende un conjunto heterogéneo de tipos histológicos. Los tipos histológicos más comunes son los siguientes:
  • Carcinoma de células epidermoides o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.
Estos tipos histológicos a menudo se clasifican juntos porque los abordajes de diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
  • Antecedentes o consumo actual de tabaco: cigarrillos, pipas y cigarros.[4]
  • Exposición pasiva a las sustancias causantes de cáncer del humo ambiental de tabaco.[5,6]
  • Exposición ocupacional al amianto, arsénico, cromo, berilio, níquel u otras sustancias.[7]
  • Exposición a cualquiera de las siguientes fuentes de radiación:
    • Radioterapia dirigida a la mama o el tórax.[8]
    • Exposición al radón en el hogar o en el lugar de trabajo.[9]
    • Pruebas médicas con imágenes, como las tomografías computarizadas (TC).[10]
    • Radiación de una bomba atómica.[11]
  • Residencia en un área con contaminación ambiental.[12-14]
  • Antecedentes familiares de cáncer de pulmón.[15]
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.[16]
  • Complementos de betacaroteno en personas que fuman mucho.[17,18]
El factor de riesgo más importante para el cáncer de pulmón es el tabaquismo. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es en promedio 10 veces más alto que para las personas que nunca fumaron o personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda la vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración del tabaquismo y la edad de inicio.
El abandono del tabaquismo disminuye las lesiones precancerosas y el riesgo de cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo alto de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición al amianto (asbesto) quizás tenga un efecto sinérgico con el tabaquismo en el riesgo de cáncer de pulmón.[19]

Prevención

Un número importante de pacientes que se curan de un cáncer de pulmón vinculado con el tabaquismo presentan una segunda neoplasia maligna. En el ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8 % y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6 %.[20] En otros estudios se notificó un riesgo aún más alto de segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluso tasas de 10 % para segundos cánceres de pulmón y 20 % para todos los segundos cánceres.[21]
Debido al riesgo persistente de segundos canceres de pulmón en los exfumadores, se han evaluado diversas estrategias de quimioprevención en ensayos controlados aleatorizados. En ninguno de los ensayos de fase III con betacaroteno, retinol, ácido 13-cis retinoico, alfatocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico se demostraron resultados beneficiosos reproducibles.[18,22-25][Grado de comprobación: 1iiA] Se está evaluando la quimioprevención de segundos cánceres primarios de tracto aerodigestivo superior para pacientes de cáncer de pulmón en estadio temprano.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de pulmón).

Exámenes de detección

En pacientes que tienen un riesgo alto de cáncer de pulmón, la única modalidad de examen de detección temprana que demostró cambio en la mortalidad es la tomografía computarizada (TC) helicoidal de dosis bajas.[26] En los estudios sobre la detección temprana del cáncer de pulmón mediante radiografía del tórax y análisis citológico del esputo no se logró demostrar que la detección disminuya las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Exámenes de detección con tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas del sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón).

Características clínicas

Es posible que el cáncer de pulmón produzca síntomas o se encuentre de manera fortuita en una imagen del tórax. Los síntomas y signos a veces se deben a la ubicación de la invasión local primaria, la compresión de estructuras torácicas adyacentes, las metástasis a distancia o las manifestaciones paraneoplásicas. Los síntomas más comunes en el momento del cuadro clínico inicial son tos o dolor torácico que tienden a empeorar. Otros síntomas del cuadro clínico inicial son los siguientes:
  • Hemoptisis.
  • Malestar general.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Ronquera.
En ocasiones los síntomas son consecuencia de la invasión local o la compresión de estructuras torácicas adyacentes, por ejemplo, compresión del esófago que causa disfagia, compresión de los nervios laríngeos que causa ronquera, o compresión de la vena cava superior que causa edema facial y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. A veces los síntomas se explican por metástasis a distancia, entre estos, alteraciones neurológicas o cambios en la personalidad debidos a una metástasis encefálica o dolor por una metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes tienen síntomas y signos iniciales de enfermedades paraneoplásicas como un hipocratismo digital por la osteoartropatía hipertrófica o una hipercalcemia debido a la producción de una proteína similar a la hormona paratiroidea. Durante el examen físico quizás se identifiquen una linfadenopatía supraclavicular, un derrame pleural, un colapso lobar, una neumonía no resuelta o signos de enfermedades relacionadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

Las pruebas complementarias para los pacientes en quienes se sospecha un CPCNP se dirigen a confirmar el diagnóstico y determinar el grado de la enfermedad. Las opciones de tratamiento se determinan a partir del tipo histológico, el estadio, la salud general y las comorbilidades del paciente.
Los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer son los siguientes:
  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Pruebas de laboratorio habituales.
  • Radiografía del tórax.
  • TC del tórax con contraste.
  • Biopsia.
Antes de que el paciente empiece el tratamiento del cáncer de pulmón, un patólogo con experiencia en este tipo de cáncer debe revisar el material patológico. Esto es muy importante porque en el examen microscópico el CPCNP se puede confundir con el CPCP, que reacciona bien a la quimioterapia y que por lo general no se trata con cirugía.[27] Aunque las pruebas inmunohistoquímicas y de microscopía electrónica son muy valiosas para el diagnóstico y la subclasificación, la mayoría de los tumores de pulmón se clasifican mediante criterios de microscopía óptica.
(Para obtener más información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación para la estadificación de este sumario).

Características moleculares

La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de la terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[28] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma según la presencia de mutaciones específicas en los genes que codifican componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de señalización de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones quizás permitan definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones de tratamiento incluyen las translocaciones que afectan el receptor tirosina cinasa del linfoma anaplásico (ALK), que son sensibles a los inhibidores de ALK; y la amplificación del factor de transición epitelial mesenquimatoso (MET), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.

Factores pronósticos

En varios estudios se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[21,29-32] Los factores que se correlacionan con un pronóstico precario son los siguientes:
  • Síntomas pulmonares.
  • Tumor de tamaño grande (>3 cm).
  • Tipo histológico diferente al escamoso.
  • Metástasis en múltiples ganglios linfáticos dentro de una estación ganglionar TNM definida.[33-43] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación de las metástasis ganglionares mediastínicas).
  • Invasión vascular.[30,44-46]
Para los pacientes con enfermedad inoperable, un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más de 10 % afectan el pronóstico de manera adversa. Estos pacientes se excluyen de los ensayos clínicos para evaluar intervenciones multimodales intensivas.
En múltiples análisis retrospectivos de datos de ensayos clínicos, la edad avanzada sola no modificó la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[47]
(Para obtener más información acerca del pronóstico, consultar las secciones de este sumario sobre el tratamiento de cada estadio de CPCNP).
Debido a que el tratamiento es insatisfactorio para casi todos los pacientes de CPCNP, los pacientes aptos deberán considerar la participación en ensayos clínicos. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Ries L, Eisner M, Kosary C, et al., eds.: Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Available online. Last accessed November 30, 2017.
  3. Johnson BE: Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1335-45, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM, et al.: Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132 (3 Suppl): 29S-55S, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Tulunay OE, Hecht SS, Carmella SG, et al.: Urinary metabolites of a tobacco-specific lung carcinogen in nonsmoking hospitality workers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14 (5): 1283-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  6. Anderson KE, Kliris J, Murphy L, et al.: Metabolites of a tobacco-specific lung carcinogen in nonsmoking casino patrons. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (12): 1544-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R, et al.: A review of human carcinogens--part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol 10 (5): 453-4, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Friedman DL, Whitton J, Leisenring W, et al.: Subsequent neoplasms in 5-year survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 102 (14): 1083-95, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Gray A, Read S, McGale P, et al.: Lung cancer deaths from indoor radon and the cost effectiveness and potential of policies to reduce them. BMJ 338: a3110, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Berrington de González A, Kim KP, Berg CD: Low-dose lung computed tomography screening before age 55: estimates of the mortality reduction required to outweigh the radiation-induced cancer risk. J Med Screen 15 (3): 153-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  11. Shimizu Y, Kato H, Schull WJ: Studies of the mortality of A-bomb survivors. 9. Mortality, 1950-1985: Part 2. Cancer mortality based on the recently revised doses (DS86). Radiat Res 121 (2): 120-41, 1990. [PUBMED Abstract]
  12. Katanoda K, Sobue T, Satoh H, et al.: An association between long-term exposure to ambient air pollution and mortality from lung cancer and respiratory diseases in Japan. J Epidemiol 21 (2): 132-43, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Cao J, Yang C, Li J, et al.: Association between long-term exposure to outdoor air pollution and mortality in China: a cohort study. J Hazard Mater 186 (2-3): 1594-600, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. Hales S, Blakely T, Woodward A: Air pollution and mortality in New Zealand: cohort study. J Epidemiol Community Health 66 (5): 468-73, 2012. [PUBMED Abstract]
  15. Lissowska J, Foretova L, Dabek J, et al.: Family history and lung cancer risk: international multicentre case-control study in Eastern and Central Europe and meta-analyses. Cancer Causes Control 21 (7): 1091-104, 2010. [PUBMED Abstract]
  16. Shiels MS, Cole SR, Kirk GD, et al.: A meta-analysis of the incidence of non-AIDS cancers in HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 52 (5): 611-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 330 (15): 1029-35, 1994. [PUBMED Abstract]
  18. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al.: Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 334 (18): 1150-5, 1996. [PUBMED Abstract]
  19. Wingo PA, Ries LA, Giovino GA, et al.: Annual report to the nation on the status of cancer, 1973-1996, with a special section on lung cancer and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst 91 (8): 675-90, 1999. [PUBMED Abstract]
  20. Thomas P, Rubinstein L: Cancer recurrence after resection: T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 49 (2): 242-6; discussion 246-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  21. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  22. van Boxem AJ, Westerga J, Venmans BJ, et al.: Photodynamic therapy, Nd-YAG laser and electrocautery for treating early-stage intraluminal cancer: which to choose? Lung Cancer 31 (1): 31-6, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Blumberg J, Block G: The Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study in Finland. Nutr Rev 52 (7): 242-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  24. Lippman SM, Lee JJ, Karp DD, et al.: Randomized phase III intergroup trial of isotretinoin to prevent second primary tumors in stage I non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 93 (8): 605-18, 2001. [PUBMED Abstract]
  25. van Zandwijk N, Dalesio O, Pastorino U, et al.: EUROSCAN, a randomized trial of vitamin A and N-acetylcysteine in patients with head and neck cancer or lung cancer. For the EUropean Organization for Research and Treatment of Cancer Head and Neck and Lung Cancer Cooperative Groups. J Natl Cancer Inst 92 (12): 977-86, 2000. [PUBMED Abstract]
  26. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011. [PUBMED Abstract]
  27. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.
  28. Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
  29. Albain KS, Crowley JJ, LeBlanc M, et al.: Survival determinants in extensive-stage non-small-cell lung cancer: the Southwest Oncology Group experience. J Clin Oncol 9 (9): 1618-26, 1991. [PUBMED Abstract]
  30. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Blood vessel invasion by tumor cells predicts recurrence in completely resected T1 N0 M0 non-small-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 106 (1): 80-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  31. Ichinose Y, Yano T, Asoh H, et al.: Prognostic factors obtained by a pathologic examination in completely resected non-small-cell lung cancer. An analysis in each pathologic stage. J Thorac Cardiovasc Surg 110 (3): 601-5, 1995. [PUBMED Abstract]
  32. Fontanini G, Bigini D, Vignati S, et al.: Microvessel count predicts metastatic disease and survival in non-small cell lung cancer. J Pathol 177 (1): 57-63, 1995. [PUBMED Abstract]
  33. Sayar A, Turna A, Kiliçgün A, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic multiple-station N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 25 (3): 434-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  34. Osaki T, Nagashima A, Yoshimatsu T, et al.: Survival and characteristics of lymph node involvement in patients with N1 non-small cell lung cancer. Lung Cancer 43 (2): 151-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  35. Ichinose Y, Kato H, Koike T, et al.: Overall survival and local recurrence of 406 completely resected stage IIIa-N2 non-small cell lung cancer patients: questionnaire survey of the Japan Clinical Oncology Group to plan for clinical trials. Lung Cancer 34 (1): 29-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  36. Tanaka F, Yanagihara K, Otake Y, et al.: Prognostic factors in patients with resected pathologic (p-) T1-2N1M0 non-small cell lung cancer (NSCLC). Eur J Cardiothorac Surg 19 (5): 555-61, 2001. [PUBMED Abstract]
  37. Asamura H, Suzuki K, Kondo H, et al.: Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg 70 (6): 1839-45; discussion 1845-6, 2000. [PUBMED Abstract]
  38. Riquet M, Manac'h D, Le Pimpec-Barthes F, et al.: Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 67 (6): 1572-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  39. van Velzen E, Snijder RJ, Brutel de la Rivière A, et al.: Lymph node type as a prognostic factor for survival in T2 N1 M0 non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 63 (5): 1436-40, 1997. [PUBMED Abstract]
  40. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, et al.: Survival and prognostic factors in resected N2 non-small cell lung cancer: a study of 140 cases. Leuven Lung Cancer Group. Ann Thorac Surg 63 (5): 1441-50, 1997. [PUBMED Abstract]
  41. Izbicki JR, Passlick B, Karg O, et al.: Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy on tumor staging in lung cancer. Ann Thorac Surg 59 (1): 209-14, 1995. [PUBMED Abstract]
  42. Martini N, Burt ME, Bains MS, et al.: Survival after resection of stage II non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 54 (3): 460-5; discussion 466, 1992. [PUBMED Abstract]
  43. Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, et al.: Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96 (3): 440-7, 1988. [PUBMED Abstract]
  44. Thomas P, Doddoli C, Thirion X, et al.: Stage I non-small cell lung cancer: a pragmatic approach to prognosis after complete resection. Ann Thorac Surg 73 (4): 1065-70, 2002. [PUBMED Abstract]
  45. Macchiarini P, Fontanini G, Hardin MJ, et al.: Relation of neovascularisation to metastasis of non-small-cell lung cancer. Lancet 340 (8812): 145-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  46. Khan OA, Fitzgerald JJ, Field ML, et al.: Histological determinants of survival in completely resected T1-2N1M0 nonsmall cell cancer of the lung. Ann Thorac Surg 77 (4): 1173-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  47. Earle CC, Tsai JS, Gelber RD, et al.: Effectiveness of chemotherapy for advanced lung cancer in the elderly: instrumental variable and propensity analysis. J Clin Oncol 19 (4): 1064-70, 2001. [PUBMED Abstract]
Publicado por en

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)