Estudio poblacional | 23 ABR 19
Estrés y riesgo cardiovascular
Las reacciones intensas al estrés provocado por situaciones traumáticas se asocian con aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares
Autor: Song H, Fang F, Arnberg FK y colaboradores BMJ 2019;365:l1255
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Resumen
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Introducción
Los trastornos relacionados con el estrés son un grupo de trastornos psiquiátricos para los que uno de los criterios diagnósticos es haber sufrido un episodio estresante previo. Según el tipo de factor estresante, los síntomas referidos y su duración, estos trastornos se clasifican como reacción al estrés agudo, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno de adaptación.
La presencia de un episodio traumático potencialmente mortal es un requisito para los dos primeros trastornos, mientras que el de adaptación en general se refiere a malestar o sufrimiento físico o psicológico desencadenado por un cambio de vida identificable y significativo.
El TEPT es la forma más grave y más estudiada de trastorno relacionado con el estrés, caracterizado por recuerdos intrusivos, evasión, pensamientos y estados de ánimos negativos e hipervigilancia y reactividad tras el episodio traumático.
A partir de 11 investigaciones prospectivas los autores de este artículo resumieron la evidencia sobre el TEPT y sus consecuencias cardiovasculares. Todas sugerían aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares entre las personas con TEPT.
No obstante, debido a las restricciones sobre el tamaño de las muestras de estudios anteriores, la evidencia de la importancia del TEPT en tipos específicos de enfermedad cardiovascular aún es limitada. Asimismo, la posible importancia de otros trastornos relacionados con el estrés —la reacción al estrés agudo, el trastorno de adaptación y otras reacciones al estrés—en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares sigue poco investigada.
Por último, las enfermedades cardiovasculares tienden a tener predisposición genética, así como factores de riesgo relacionados con los hábitos de vida y enfermedades concomitantes que pueden hallarse en algunas familias y ejercer una influencia aún desconocida en la asociación entre los trastornos relacionados con el estrés y las enfermedades cardiovasculares.
Aprovechando los registros nacionales de población y salud de Suecia, que informan sobre todos los diagnósticos médicos y vínculos familiares, los autores de este artículo efectuaron un análisis demográfico de hermanos y un estudio de cohortes emparejado para esclarecer la importancia de los trastornos relacionados con el estrés en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, controlando los factores de confusión familiares, los antecedentes de trastornos psiquiátricos y somáticos y las enfermedades psiquiátricas concomitantes.
Métodos
Los participantes fueron:
- 136 637 pacientes del Registro Nacional Sueco de pacientes con trastornos relacionados con el estrés, entre ellos el TEPT, la reacción por estrés agudo, el trastorno de adaptación y otras reacciones por estrés, desde 1987 a 2013;
- 171 314 hermanos no afectados de estos pacientes y 1 366 370 personas no expuestas, de la población general, emparejadas con los pacientes expuestos por año de nacimiento y sexo, sin trastornos relacionados con el estrés ni enfermedad cardiovascular
El seguimiento de todos los participantes se efectuó desde la fecha de su diagnóstico hasta el primer diagnóstico de enfermedad cardiovascular, muerte o emigración o la finalización del seguimiento (31 de diciembre de 2013), según lo que sucediera primero.
El seguimiento de los hermanos no afectados o de las personas emparejadas no expuestas se eliminó cuando se les diagnosticó el primer trastorno relacionado con el estrés, si lo hubo.
Resultados
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 6,2, 6,9 y 6,5 años para los pacientes expuestos, los hermanos no afectados y las personas emparejadas no expuestas, respectivamente, acumulando 2 268 901 de años-persona en reisgo en la cohort de hermanos y 12 001 887 años-persona en la cohorte de población emparejada.
La mediana de edad en la fecha del diagnóstico (fecha índice) fue de 36 años. El 63% de las personas expuestas a los trastornos relacionados con el estrés fueron mujeres, mientras que en los hermanos no afectados no hubo diferencias en la distribución según el sexo.
Los antecedentes de otros trastornos psiquiátricos fueron más frecuentes entre los pacientes expuestos (34-35%) que entre los hermanos no afectados (12%), así como entre las personas no expuestas emparejadas (8%).
Además, los pacientes con trastornos relacionados con el estrés tendieron a sufrir mayor carga de enfermedades somáticas en la fecha índice y menor nivel de ingresos familiares, y fue más probable que fueran divorciados o viudos que sus hermanos no afectados o que las personas emparejadas no expuestas.
Se observó un pico de enfermedad cardiovascular inmediatamente después del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés, seguido por la rápida disminución dentro de los primeros seis meses.Después de un año, la magnitud de los índices de riesgo tendió a ser constante (alrededor de 1,3 tanto para las comparaciones con la población de hermanos como para las basadas sobre la población)
Durante 27 años de seguimiento, la incidencia bruta de cualquier enfermedad cardiovascular fue 10,5, 8,4, y 6,9 por 1000 años-persona. Dentro del primer año de seguimiento, 1617 personas en la cohorte de hermanos sufrieron un episodio cardiovascular.
La tasa de incidencia entre los pacientes expuestos fue casi el doble que la de sus hermanos (bruta: 8,1 v 4,9/1000 años- persona; estandarizada para la edad: 8,7 v 4,5/1000 años-persona).
Con un número total de 18 522 episodios cardiovasculares identificados más allá de un año de seguimiento, las tasas correspondientes de incidencia fueron 10,3 v 8,9/1000 años-persona (estandarizadas para la edad: 6,0 v 4,5/1000 años-persona) para los pacientes expuestos y sus hermanos.
Cuando se agregaron los antecedentes de otros trastornos psiquiátricos y/o los antecedentes de enfermedades somáticas graves a los modelos de Cox, los índices de riesgo obtenidos descendieron de 1,77 (intervalo de confianza del 95% 1,58 – 1,98) a 1,64 (1,45 – 1,84) durante menos de un año y de 1,39 (1,34 - 1.44) a 1,28 (1,24 – 1,34) para una año o más.
La principal atenuación de los índices de riesgo se produjo tras el ajuste para los antecedentes de otros trastornos psiquiátricos.
Se obtuvieron los mismos resultados cuando se compararon los pacientes expuestos con personas no expuestas emparejadas, con aparentemente mayor atenuación de los índices de riesgo tras el ajuste para múltiples factores de riesgo, en relación con el análisis de los hermanos.
Más aún, aunque los mayores valores estimados se observaron para el TEPT, los análisis de subgrupos mostraron índices de riesgo comparables para otros tipos de trastornos relacionados con el estrés.
Se observaron asociaciones similares en relación con el sexo, los antecedentes de enfermedades somáticas graves, de trastornos psiquiátricos y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, pero asociaciones más sólidas entre personas más jóvenes en la fecha índice.
Además, se observó una asociación más sólida entre los trastornos relacionados con el estrés y las enfermedades cardiovasculares de inicio temprano (análisis de los hermanos: índice de riesgo 1,40 (1,32 – 1,49) para edad <50 años) que entre las de inicio tardío (1,24 (1,18 – 1,30) para edad ≥50 añoss) (P para la diferencia=0,002).
El aumento de los índices de riesgo fue para todas las clases estudiadas de enfermedad cardiovascular Los mayores índices de riesgo fueron para la insuficiencia cardíaca (6,95), otra enfermedad cerebrovascular (5,64), arritmias (5,00) y paro cardíaco (3,37) durante el primer año posterior al diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés.
Más allá del año, los aumentos del riesgo relativo se atenuaron (los índices de riesgo fueron desde el 1,12 para las arritmias hasta el 2,02 para la trombosis/embolia arterial).
Teniendo en cuenta solo los episodios cardiovasculares agudos, se halló un tipo evidente de riesgo dependiente del tiempo para el paro cardíaco, que indicó más del cuádruple del riesgo relativo dentro de los primeros seis meses del diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés ). Los tipos de riesgo temporal para el infarto agudo de miocardio y la enfermedad cerebrovascular aguda fueron similares, pero menos prominentes.
La presencia de una enfermedad psiquiátrica concomitante no modificó apreciablemente los aumentos del riesgo de enfermedad cardiovascular tras el diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés, salvo para los episodios cardiovasculares mortales.
Para estos la asociación fue claramente ampliada debido a la presencia de alguna enfermedad psiquiátrica. Además, se obtuvieron resultados casi idénticos en el análisis de sensibilidad con el empleo de una definición más clásica de “antecedentes de otros trastornos psiquiátricos”.
Riesgos relativos de desarrollar diferentes tipos de enfermedades cardiovasculares en pacientes con cualquier trastorno relacionado con el estrés, en comparación con sus hermanos completos, en el momento del seguimiento (<1 o ≥ 1 año). Todos los modelos de Cox fueron estratificados por identificadores familiares y ajustados por edad al momento del índice, sexo, nivel educativo, ingreso familiar, estado civil, antecedentes de enfermedades somáticas graves y antecedentes de otros trastornos psiquiátricos. Tiempo desde la fecha del índice se utilizó como escala de tiempo subyacente
Discusión
En este estudio nacional poblacional y controlado por hermanos de los participantes, los autores hallaron que las personas con trastornos relacionados con el estrés tenían gran riesgo de múltiples tipos de enfermedad cardiovascular, especialmente las enfermedades de inicio precoz (<50 años).
El aumento del riesgo relativo fue independiente del sexo, los antecedentes familiares (incluidos los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular), los antecedentes de enfermedades psiquiátricas/somáticas y enfermedades psiquiátricas.Además, los riesgos relativos de episodios cardiovasculares graves y agudos (por ejemplo, paro cardíaco) fueron máximos durante el período cercano al diagnóstico de un trastorno relacionado con el estrés, lo que indica que los primeros seis meses posteriores al diagnóstico son una ventana temporal de alto riesgo.
Asimismo el exceso de riesgos relativos de otras enfermedades cardiovasculares estudiadas fue más pronunciado durante el primer año posterior al diagnóstico del trastorno relacionado con el estrés, que después del mismo.
Aunque las estimaciones más altas fueron siempre indicativas de TEPT, otros trastornos relacionados con el estrés también significaron un aumento considerable del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Méritos y limitaciones de este estudio
Los méritos de este estudio son, según sus autores, que se trata de un estudio poblacional, controlado por hermanos de los participantes.
Esto proporciona condiciones óptimas para investigar sobre los factores de confusión genéticos y ambientales de la juventud, así como acerca de los trastornos psiquiátricos preexistentes o concomitantes.
Los diagnósticos de trastornos relacionados con el estrés y enfermedad cardiovascular se obtuvieron de manera prospectiva e independiente, reduciendo al mínimo el riego de sesgo de información.
La participación de más de 100 000 pacientes con trastornos relacionados con el estrés con hasta 27 años de seguimiento, proporcionó suficiente potencia para efectuar la mayor parte de los análisis de subgrupo planeados.
Disponer de información demográfica, clínica y familiar permitió considerar en el análisis una amplia gama de factores relacionados con la salud y la enfermedad.
Las limitaciones son:
- La falta de información de atención primaria, así como la inclusión tardía de las historias clínicas de los pacientes ambulatorios en el Registro Nacional de Pacientes (Suecia). Se podría haber subestimado la cantidad de pacientes con formas más leves de trastornos relacionados con el estrés o enfermedades cardíacas menos graves.
- Los cambios en los criterios diagnósticos para los trastornos relacionados con el estrés a lo largo de los 27 años del estudio pueden haber influido sobre las asociaciones observadas.
- Como las experiencias de vida traumáticas quizás sean compartidas dentro de las familias, una proporción de la población de referencia (hermanos) también puede haber sufrido trastornos relacionados con el estrés más leves o no diagnosticados.
- Es difícil distinguir los trastornos psiquiátricos concomitantes de los trastornos psiquiátricos preexistentes en estudios basados sobre registros. Sin embargo, esta cuestión se solucionó parcialmente con los análisis de sensibilidad en los que la introducción de una definición alternativa de “antecedentes de otros trastornos psiquiátricos” dio resultados similares.
- No existían datos sobre factores relacionados con la conducta (como el tabaquismo y el consumo de alcohol) que pudieran contribuir a la asociación observada como factores de confusión o mediadores.
- Por último, como este estudio se centra sobre pacientes que recibieron el diagnóstico de trastornos relacionados con el estrés a través de una consulta en el hospital, sus datos quizás no sean aplicables directamente a personas con reacciones de estrés menos serias o con estrés cotidiano.
Comparación con otros estudios
Los datos de este artículo corroboran los resultados de estudios prospectivos anteriores que sugieren la posible participación de los trastornos relacionados con el estrés en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares.
La principal evidencia deriva sobre todo de estudios de muestras masculinas (veteranos o personal militar en actividad), centrados casi exclusivamente sobre los TEPT. Los datos sobre la importancia de los trastornos relacionados con el estrés en las enfermedades cardiovasculares en mujeres fueron hasta ahora limitados.
Asimismo, ninguna investigación anterior se ocupó de considerar en un mismo estudio los factores familiares y los trastornos psiquiátricos concomitantes u otros trastornos relacionados con el estrés (por ejemplo, el trastorno de adaptación).
Por otra parte, el tamaño modesto de algunos estudios anteriores impidió los análisis de diferentes subtipos de enfermedad cardiovascular. Por eso este es el primer estudio que muestra una asociación sólida entre los trastornos relacionados con el estrés y múltiples tipos de enfermedad cardiovascular en ambos sexos.
Los datos de este estudio indican que el aumento del riesgo en general existe para todas las enfermedades cardiovasculares estudiadas y las asociaciones más sólidas se hallaron para las principales clases de insuficiencia cardíaca (dentro del año posterior al diagnóstico de cualquier trastorno relacionado con el estrés) y la embolia / trombosis (más allá del año).
Estos datos son avalados por estudios anteriores de los E.U.U.U. con 49 000 enfermeras, que tuvieron un índice de riesgo mayor para la tromboembolia venosa que para otras enfermedades cardiovasculares.
Un estudio longitudinal también indicó una asociación positiva entre el TEPT y casos nuevos de insuficiencia cardíaca entre veteranos, aunque no proporcionó estimaciones del riesgo específicas para el primer año posterior al TEPT
Los resultados de este estudio consolidan estas asociaciones, al mostrar que un trastorno relacionado con el estrés confirmado por la clínica también se asocia con estos episodios cardiovasculares agudos.
Significado del estudio
Se han propuesto muchos mecanismos posibles para explicar la asociación entre los trastornos relacionados con el estrés, especialmente el TEPT, y las enfermedades cardiovasculares.
Los efectos fisiológicos de un factor estresante agudo pueden afectar directamente el sistema cardiovascular (por ejemplo aumentar la presión arterial), que por consiguiente produce trastornos favorables para el inicio de episodios cardiovasculares, así como el desarrollo posterior de hipertensión, disfunción endotelial y arteriosclerosis.
Además, el efecto duradero de las reacciones intensas al estrés sobre el riesgo cardiovascular se puede producir también por alteraciones biológicas prolongadas, como inflamación, disfunción neurovegetativa, desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y alteraciones de la neuroquímica, así como cambios relacionados con la conducta (por ejemplo tabaquismo y trastornos del sueño).
Un desafío relacionado con este tema es cómo evaluar el efecto inmediato de los trastornos relacionados con el estrés sobre las enfermedades cardiovasculares. Las dos preocupaciones principales son:
-El riesgo de causalidad inversa, es decir cuando los síntomas cardíacos se manifiestan primero y contribuyen al diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés) y
-El sesgo de vigilancia, es decir que los pacientes con trastornos relacionados con el estrés van más al médico que otros y tienen así mayor probabilidad de recibir el diagnóstico de enfermedad cardiovascular.
En este estudio, a pesar de que es posible que se haya pasado por alto el aumento máximo del riesgo al controlar a los pacientes desde la fecha del diagnóstico de trastornos relacionados con el estrés, en lugar de la fecha de exposición al factor estresante, el índice de riesgo dependiente del tiempo para enfermedad cardiovascular indica que el primer año, especialmente los primeros seis meses posteriores al diagnóstico de trastorno relacionado con el estrés entrañan el mayor exceso de riesgo cardiovascular entre los pacientes afectados.
Esto se puede interpretar como la consecuencia mixta de los factores mencionados más arriba y el efecto inmediato real de las reacciones de estrés sobre la enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, los análisis adicionales de los episodios cardiovasculares agudos y graves (paro cardíaco, infarto agudo de miocardio y enfermedad cerebrovascular aguda) que motivan la consulta y la asistencia médica proporcionan más evidencia que apoya un efecto inmediato de los trastornos relacionados con el estrés sobre la enfermedad cardiovascular, ya que es menos probable que estos análisis estén afectados por el sesgo de vigilancia o la causalidad inversa.
Estos episodios cardiovasculares súbitos tienen alto riesgo de un resultado mortal, por eso el aumento de los conocimientos sobre estos riesgos entre los pacientes con trastornos relacionados con el estrés diagnosticados recientemente merece más atención.
| Conclusiones • Este estudio poblacional, controlado por hermanos de los pacientes, mostró una clara asociación entre los trastornos relacionados con el estrés confirmados clínicamente y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ulterior, especialmente durante los primeros meses posteriores al diagnóstico, en la población sueca. • Esta asociación es igual para ambos sexos y es independiente de factores familiares, antecedentes de enfermedades somáticas/psiquiátricas y enfermedades psi quiátricas concomitantes. • Estos hallazgos exigen mayor conciencia clínica y, de verificarse, monitoreo o intervención temprana entre los pacientes con trastornos relacionados con el estrés de diagnóstico reciente. |
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