martes, 21 de mayo de 2019

Tratamiento del cáncer de laringe (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de laringe (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de laringe en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de laringe

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de laringe en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 12 410.
  • Defunciones: 3760.

Características anatómicas

La laringe se divide en las tres regiones anatómicas siguientes:
  • La laringe supraglótica, que incluye la epiglotis, las cuerdas vocales falsas, los ventrículos, los pliegues aritenoepiglóticos y los aritenoides.
  • La glotis, que incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior.
  • La región subglótica, que empieza cerca de 1 cm debajo de las cuerdas vocales verdaderas y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides o el primer anillo traqueal.
El área supraglótica es rica en drenaje linfático. Después de penetrar el espacio preepiglótico y la membrana tirohioidea, el drenaje linfático inicialmente se dirige a los ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Cerca de 25 a 50 % de los pacientes presentan ganglios linfáticos comprometidos. La cantidad precisa depende del estadio T. Las cuerdas vocales verdaderas están desprovistas de vasos linfáticos. Como resultado, el cáncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se manifiesta con compromiso de los ganglios linfáticos. Sin embargo, la diseminación hacia arriba o abajo de las cuerdas vocales puede llevar al compromiso de los ganglios linfáticos. Los cánceres subglóticos primarios, que son muy raros, drenan a través de las membranas cricotiroideas y cricotraqueales a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, yugulares inferiores y, ocasionalmente, a los ganglios mediastínicos.[2]

Factores de riesgo

Se estableció una relación clara entre el tabaquismo, la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas y la aparición de cánceres escamocelulares de la vía aerodigestiva superior.[3] En los fumadores, el riesgo de cáncer de laringe disminuye una vez el paciente deja de fumar, pero permanece alto incluso años después en comparación con las personas que no fuman.[4] Si un paciente que solo tiene un cáncer continúa fumando y consumiendo bebidas alcohólicas, la posibilidad de curación del cáncer inicial, por cualquier modalidad disminuye y el riesgo de que se presente un segundo tumor aumenta. Debido a los problemas clínicos relacionados con el tabaquismo y el consumo del alcohol en esta población, muchos pacientes sucumben a una enfermedad intercurrente más que a un cáncer primario.

Características clínicas

El cuadro clínico inicial de los cánceres supraglóticos típicamente incluye irritación de garganta, odinofagia, otalgia referida, cambio en las características de la voz o adenopatías en el cuello. A menudo, los cánceres tempranos de las cuerdas vocales se detectan debido a la presencia de ronquera. Para cuando se detectan, los cánceres que surgen en el área subglótica por lo común afectan las cuerdas vocales; por lo tanto, en general los síntomas se relacionan con la propagación contigua.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos adversos de mayor importancia en el caso de los cánceres de laringe son aumento del estadio T y estadio N. Otros factores pronósticos son el sexo, la edad, el estado funcional y una variedad de características patológicas del tumor, como el grado y la profundidad de la invasión.[5]
El pronóstico para cánceres pequeños de laringe que no se han propagado a los ganglios linfáticos es muy bueno, con tasas de curación del 75 a 95 % dependiendo del sitio, masa tumoral,[6] y grado de infiltración. Aunque la mayoría de las lesiones tempranas se pueden curar con cirugía o radioterapia, la radioterapia quizá sea razonable para preservar la voz, dejando la cirugía para rescate. Los pacientes con una concentración de hemoglobina prerradiación mayor de 13 g/dl tienen mayor control local y mejores tasas de supervivencia que los pacientes que son anémicos.[7]
Las lesiones localmente avanzadas se tratan con una modalidad combinada que incluye radiación y quimioterapia con cirugía o sin esta, cuyo objetivo es la conservación de la laringe en personas seleccionadas de manera adecuada.[8] Las metástasis distantes son también comunes aun cuando se controle el tumor primario.
Las lesiones intermedias tienen un pronóstico intermedio, dependiendo del sitio, estadio T, estadio N y estado funcional. Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de factores anatómicos, clínicos y sociales complejos que se deberán individualizar y considerar en consulta multidisciplinaria (cirugía, radioterapia, y cirugía dental y oral) antes de prescribir un tratamiento.

Seguimiento y supervivencia

A menudo se notificaron segundos tumores primarios en la vía aerodigestiva hasta en 25 % de los pacientes cuya lesión inicial está controlada. En un estudio, se observó que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (es decir, ácido retinoico13-cis) por 1 año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores.[9] No se ha mostrado ventaja de supervivencia, en parte, debido a recidiva y muerte por la neoplasia maligna primaria.
Los pacientes tratados por un cáncer de laringe tienen el riesgo más alto de recidiva en los primeros 2 a 3 años. Las recidivas después de 5 años son poco frecuentes y, a menudo, representan nuevas neoplasias malignas primarias. El seguimiento regular y atento es esencial para aumentar al máximo las probabilidades de recuperación. Un examen clínico exhaustivo y la repetición de cualquier estudio de estadificación con resultados anormales se incluyen en el seguimiento, junto con la atención de cualquier efecto tóxico o complicación relacionados con el tratamiento.
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed January 23, 2019.
  2. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Spitz MR: Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 281-8, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Bosetti C, Garavello W, Gallus S, et al.: Effects of smoking cessation on the risk of laryngeal cancer: an overview of published studies. Oral Oncol 42 (9): 866-72, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Yilmaz T, Hoşal S, Gedikoglu G, et al.: Prognostic significance of depth of invasion in cancer of the larynx. Laryngoscope 108 (5): 764-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Reddy SP, Mohideen N, Marra S, et al.: Effect of tumor bulk on local control and survival of patients with T1 glottic cancer. Radiother Oncol 47 (2): 161-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, et al.: Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx. J Clin Oncol 13 (8): 2077-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  8. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de laringe

La vasta mayoría de los cánceres de laringe manifiestan una histología escamocelular. Los subtipos escamocelulares son queratinizante y no queratinizante, y de grado bien diferenciado hasta grado precariamente diferenciado. También se presenta una variedad de cánceres de laringe de células no escamosas.[1] Estos no se clasifican empleando el sistema de clasificación del American Joint Cancer Committee, y su manejo, que no se trata en este documento, puede diferir del utilizado para el cáncer de laringe de células escamosas. El carcinoma escamocelular in situ de la laringe por lo general se controla por medio de un procedimiento quirúrgico conservador tal como extirpación de la mucosa o escisión superficial con rayos láser. La radioterapia también puede ser un tratamiento apropiado para pacientes seleccionados con carcinoma in situ de laringe glótica.
Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.

Información sobre los estadios del cáncer de laringe

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó la 8.ª edición del AJCC Cancer Staging Manual, que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. La 8.ª edición entró en vigencia en enero de 2018. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos mantiene este sumario y está revisando la estadificación para incorporar los cambios necesarios.
El sistema de estadificación para el cáncer de laringe es clínico y se basa en la mejor estimación posible del grado de la enfermedad antes del tratamiento. La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación cuando sea posible, y en la fibrolaringoscopia. La panendoscopia con anestesia general garantiza una evaluación clínica minuciosa para determinar el grado clínico de la enfermedad local. Se debe confirmar el tumor con estudio histológico y en el informe correspondiente se puede incluir cualquier otro dato patológico obtenido de la biopsia. Antes del tratamiento se debe realizar el estudio de la cabeza y el cuello con imágenes de resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografía computarizada por emisión de positrones para complementar la inspección y palpación.[1] Se pueden incluir estudios radiográficos adicionales. Se deben examinar las áreas apropiadas de drenaje ganglionar en el cuello mediante una palpación cuidadosa.

Definiciones TNM

El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de laringe.[2]
Cuadro 1. Tumor primario (T)a
aReproducción autorizada por el AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de un tumor primario.
TisCarcinoma in situ.
Supraglotis
T1Tumor confinado a un subsitio de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2El tumor invade la mucosa de más de un subsitio adyacente de la supraglotis o la glotis, o una región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, la valécula, la pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.
T3El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal o invade cualquiera de los siguientes sitios: área poscricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico o corteza interna del cartílago tiroides.
T4aEnfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través del cartílago tiroides o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4bEnfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Glotis
T1El tumor está confinado en la(s) cuerda(s) vocal(es) (puede comprometer la comisura anterior o posterior), con movilidad normal.
T1aEl tumor está confinado en una cuerda vocal.
T1bEl tumor compromete ambas cuerdas vocales.
T2El tumor se diseminó hasta la supraglotis o la subglotis, o hay deterioro de la movilidad de una cuerda vocal.
T3El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal, o invasión del espacio paraglótico o de la corteza interna del cartílago tiroides.
T4aEnfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor se disemina a través de la corteza externa del cartílago tiroides o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4bEnfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Subglotis
T1El tumor está confinado en la subglotis.
T2El tumor se disemina hasta la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada.
T3El tumor está confinado en la laringe, con fijación de una cuerda vocal.
T4aEnfermedad local moderadamente avanzada.
El tumor invade el cartílago cricoides o tiroides, o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluso el músculo extrínseco profundo de la lengua, los músculos fusiformes, la tiroides o el esófago).
T4bEnfermedad local muy avanzada.
El tumor invade el espacio prevertebral, reviste la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionalesab
aReproducción autorizada por el AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
bLas metástasis de nivel VII se consideran metástasis en ganglio linfático regional.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, ≤3 cm en su dimensión mayor.
N2Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N2aMetástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, >3 cm, pero ≤6 cm en su dimensión mayor.
N2bMetástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N2cMetástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm en su dimensión mayor.
N3Metástasis en un ganglio linfático, >6 cm en su dimensión mayor.
Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducción autorizada por el AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.
Cuadro 4. Estadio anatómico y grupos de pronóstico
EstadioTNM
aReproducción autorizada por el AJCC: Laryngeal. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-67.
0TisN0M0
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
IVAT4aN0M0
T4aN1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4aN2M0
IVBT4bCualquier NM0
Cualquier TN3M0
IVCCualquier TCualquier NM1
Bibliografía
  1. Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, et al.: Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 106 (5 Pt 1): 589-94, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Larynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 57-62.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe

Cirugía y radioterapia

La cirugía y la radioterapia han sido el estándar de tratamiento del cáncer de laringe; sin embargo, hay pocos datos de resultados de ensayos aleatorizados. En estudios se ha intentado evaluar el interrogante de usar cirugía o radiación, pero los estudios no han tenido la potencia suficiente como para hacerlo.[1] La selección de un abordaje de cirugía primaria versus radioterapia se debe hacer en un entorno multidisciplinario teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, las afecciones comórbidas, el estado funcional, como resultados de voz y deglución, así como de la capacidad pulmonar.
Los cánceres superficiales pequeños sin fijación laríngea o compromiso de ganglios linfáticos se tratan exitosamente con radioterapia o cirugía sola, incluso cirugía de escisión con rayos láser. Se puede escoger la radioterapia para preservar la voz y reservar la cirugía para salvar los fracasos terapéuticos. El campo de radiación y las dosis se determinan de acuerdo con la localización y el tamaño del tumor primario. También se recomienda una variedad de procedimientos quirúrgicos curativos para los cánceres de laringe, algunos de los cuales preservan la función vocal. Se debe considerar un procedimiento quirúrgico apropiado para cada paciente, teniendo en cuenta el problema anatómico, el estado funcional y la pericia clínica del equipo de tratamiento. A menudo, los cánceres de laringe avanzados se tratan al combinar radiación con quimioterapia simultánea para conservar la laringe y laringectomía total para la enfermedad T4 con gran masa tumoral o tratamiento de último recurso.[2-4]
La evaluación del resultado del tratamiento se puede notificar de diversas maneras: control locorregional, supervivencia sin enfermedad, supervivencia determinada y supervivencia general (SG) de 2 a 5 años. La preservación de la voz es un parámetro importante de evaluación. Se deben notificar los desenlaces clínicos después de la cirugía inicial, radiación inicial, tratamiento combinado planificado o rescate quirúrgico debido a fracasos de la radiación. Se deberá consultar el material de fuente primaria para analizar estas diferencias.
En una revisión de resultados clínicos publicados sobre la radioterapia definitiva para el cáncer de cabeza y cuello, se indicó una pérdida significativa de control local cuando la administración de radioterapia fue prolongada; por lo tanto, se deberá evitar siempre que sea posible extender la duración de los cronogramas estándar de tratamiento.[5,6]
No se ha realizado una comparación directa de los resultados de la radioterapia con la cirugía endolaríngea (con láser o sin este) en los pacientes de cáncer de laringe en estadio temprano. Los datos probatorios son insuficientes para mostrar una diferencia clara de los resultados entre las opciones de tratamiento en cuanto al control local o la SG. Los datos retrospectivos indican que, en comparación con la cirugía, la radioterapia quizás cause menor perturbación de las características de la voz sin una diferencia significativa en la percepción del paciente.[7]

Quimiorradioterapia simultánea

La quimiorradioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de laringe en estadio avanzado (estadio III y estadio IV).
Datos probatorios (quimiorradioterapia simultánea):
  1. En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cánceres de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó lo siguiente:[8][Grado de comprobación: 2A]
    • El subgrupo de pacientes que recibió quimioterapia y radioterapia tuvo una ventaja absoluta de supervivencia de 4,5 %.
    • Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio de supervivencia más alto que aquellos que recibieron quimioterapia de inducción.
  2. En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, la radioterapia con intensión curativa sola (213 pacientes) se comparó con radioterapia y cetuximab semanal (211 pacientes).[9] Una semana antes de la radioterapia se empezó con la dosis inicial de cetuximab de 400 mg/m2 de área de superficie corporal y luego se continuó con una dosis semanal de 250 mg/m2 de área de superficie corporal hasta el final de la radioterapia. En este estudio se permitieron los regímenes de fraccionamiento modificado en ambos grupos.[9,10][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 54 meses, se observó que los pacientes tratados con cetuximab y radioterapia presentaron una supervivencia sin progresión significativamente más prolongada (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la progresión de la enfermedad o la muerte, 0,70; P = 0,006).
    • Los pacientes del grupo de cetuximab presentaron tasas más altas de erupción acneiforme y reacciones a la infusión, aunque la incidencia de otros efectos tóxicos de grado 3 o más alto, como la mucositis, no fue significativamente diferente entre los dos grupos.
(Para obtener más información sobre los efectos tóxicos locales, consultar el sumario del PDQ Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello).

Quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia simultánea

En tres ensayos aleatorizados publicados se comparó la quimioterapia simultánea con la quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia simultánea para pacientes de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado; en estos ensayos no se logró demostrar una ventaja de supervivencia para los regímenes de quimioterapia de inducción. Todavía no está clara la función de la quimioterapia de inducción para los pacientes de cáncer de laringe.[11-13][Grado de comprobación: 1iA]
El Laryngeal Cancer Study Group del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) realizó una comparación directa de quimioterapia seguida de radioterapia con cirugía inicial en un ensayo en el que se asignó al azar a 332 pacientes a 3 ciclos de quimioterapia (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia, o a cirugía y radioterapia.[14] Después de 2 ciclos de quimioterapia, la respuesta clínica tumoral fue completa en 31 % de los pacientes y parcial en 54 % de los pacientes. La supervivencia fue similar en ambos grupos; sin embargo, se logró conservar la laringe en 64 % de los pacientes del grupo de quimioterapia seguida de radioterapia.
El estudio del VA se continuó en un estudio aleatorizado, RTOG 9111 (NCT00002496), en el que el grupo de preservación de la laringe del estudio del VA se comparó con los grupos de quimiorradiación simultánea y radiación sola; el criterio de valoración primario fue la supervivencia sin laringectomía.[4] En el estudio RTOG 9111 se evaluó a 547 pacientes de cáncer de laringe localmente avanzado que se inscribieron entre agosto de 1992 y mayo de 2000, con una mediana de seguimiento para los sobrevivientes de 10,8 años (intervalo, 0,07–17 años). Se compararon tres regímenes, entre ellos, quimioterapia de inducción más radioterapia, quimiorradiación simultánea y radioterapia sola. Ambos regímenes quimioterapéuticos mejoraron la supervivencia sin laringectomía en comparación con la radioterapia sola (quimioterapia de inducción vs. radioterapia sola, [CRI, 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59–0,95; P = 0,02; quimioterapia simultánea vs. radioterapia sola, CRI 0,78; IC 95 %, 0,78–0,98; P = 0,03).
La radioterapia con cisplatino simultáneo condujo a un porcentaje más alto y estadísticamente significativo de pacientes con la laringe intacta a los 10 años (67,5 % de los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción; 81,7 % de los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea y 63,8 % de los pacientes que recibieron radiación sola); 80 % de las laringectomías se realizaron en los 2 primeros años (84 en el primer año y 35 en el segundo año).
El cisplatino simultáneo a la radioterapia redujo en 41 % el riesgo de fracaso locorregional en comparación con la radioterapia sola (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,43–0,82; P = 0,0015) y redujo en 34 % el riesgo en comparación con la quimioterapia de inducción (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,48–0,92; P = 0,004). Ambos regímenes quimioterapéuticos tuvieron una incidencia más baja de metástasis a distancia, aunque esto no alcanzó significación estadística en comparación con la radioterapia sola.
Las tasas acumuladas de toxicidad tardía a 10 años (grados 3 a 5) fueron de 30,6 % para la quimioterapia de inducción, de 33,3 % para la quimioterapia simultánea y de 38 % para la radiación sola, y no presentaron diferencias importantes entre los grupos.
La SG no presentó una diferencia significativa entre los grupos, aunque posiblemente se presentó un resultado más precario en los grupos simultáneos en comparación con el grupo de quimioterapia de inducción (CRI, 1,25; IC 95 %, 0,98–1,61; P = 0,08). Las tasas de SG fueron de 58 % (a 5 años) y de 39 % (a 10 años) para la quimioterapia de inducción, de 55 % (a 5 años) y de 28 % (a 10 años) para la quimiorradiación simultánea, y de 54 % (a 5 años) y de 32 % (a 10 años) para la radiación sola. El número de muertes que no se atribuyeron al cáncer de laringe o al tratamiento fue más alto con la quimioterapia simultánea (30,8 vs. 20,8 % con quimioterapia de inducción y 16,9 % con radiación sola) porque después de aproximadamente 4,5 años, las curvas de supervivencia empezaron a separarse a favor de la inducción, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.[4]

Radioterapia con fraccionamiento modificado versus fraccionamiento estándar

Es posible usar radioterapia sola con fraccionamiento modificado para pacientes de cáncer de laringe localmente avanzado que no son aptos para recibir quimioterapia. La radioterapia con fraccionamiento modificado produce una tasa más alta de control locorregional en comparación con la radioterapia con fraccionamiento estándar para pacientes de cáncer de cabeza y cuello en estadio III y IV.
Datos probatorios (fraccionamiento modificado vs. fraccionamiento estándar):
  1. En el ensayo aleatorizado RTOG-9003 (NCT00771641) se incluyeron cuatro grupos de radioterapia:[15,16][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Fraccionamiento estándar (SFX): hasta 70 Gy en 35 fracciones diarias durante 7 semanas.
    • Hiperfraccionamiento (HFX): hasta 81,6 Gy en 68 fracciones 2 veces por día durante 7 semanas.
    • Ciclo de fraccionamiento acelerado dividido (AFX-S): hasta 67,2 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas con 2 semanas de descanso después de 38,4 Gy.
    • Fraccionamiento acelerado con refuerzo simultáneo (AFX-C): hasta 72 Gy en 42 fracciones durante 6 semanas.
    En un análisis de largo plazo, se compararon los tres grupos de investigación con el grupo de SFX.
    • Solo el grupo de HFX presentó un control locorregional y supervivencia a 5 años más altos en comparación con el grupo de SFX (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,62–1,00; P = 0,05).
    • El AFX-C se relacionó con aumento de los efectos tóxicos tardíos en comparación con SFX.
  2. En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 6515 pacientes y una mediana de seguimiento de 6 años en los que se evaluó HFX o AFX-S para pacientes de cáncer de orofaringe en estadios III y IV, se observaron los siguientes resultados:[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo un beneficio significativo de la supervivencia con la radioterapia de fraccionamiento modificado y 3,4 % de beneficio absoluto a los 5 años (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,86–0,97; P = 0,003).
    • La radioterapia de fraccionamiento modificado mejoró el control locorregional; el beneficio más alto se observó en los pacientes más jóvenes.
    • El HFX demostró un beneficio de supervivencia más alto (8 % a los 5 años) que el AFX-S (2 % con el fraccionamiento acelerado sin reducción de la dosis total y 1,7 % con reducción de la dosis total a los 5 años, P = 0,02).
Otro efecto tardío de la radioterapia es el hipotiroidismo que se presenta en 30 a 40 % de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroides. Se debe sopesar hacer pruebas de funcionamiento tiroideo antes de comenzar la terapia y como parte del seguimiento posterior al tratamiento.[18,19]
En dos ensayos aleatorizados controlados, se notificaron datos prospectivos sobre la incidencia de hipotiroidismo.[20] Al cabo de una mediana de seguimiento de 41 meses, 55,1 % de los pacientes presentó hipotiroidismo (39,3 % subclínico, 15,7 % bioquímico). Los pacientes sometidos a radioterapia de intensidad modulada (RTIM) presentaron más hipotiroidismo subclínico (51,1vs. 27,3 %; P = 0,021); la incidencia máxima ocurrió cerca de 1 año después de la radioterapia. Los factores que presentaron una relación estadísticamente significativa con el hipotiroidismo fueron: edad más joven, neoplasia primaria ubicada en la hipofaringe/laringe, compromiso ganglionar, dosis/fracción más alta (grupo de RTIM) y D100.[20][Grado de comprobación: 1iiC]
Para los pacientes con un cáncer de orofaringe lateralizado (como un tumor primario de amígdala T1 o T2 con diseminación mínima al paladar o la base de la lengua, y compromiso limitado de los ganglios linfáticos ipsilaterales sin diseminación extracapsular), el tratamiento electivo de los ganglios linfáticos ipsilaterales solo produce un riesgo muy bajo de diseminación al otro lado del cuello.[21] Para los tumores T3 y T4 ubicados en la línea media o cerca de esta, se debe considerar el tratamiento bilateral de los ganglios. En el tratamiento electivo de los ganglios también se pueden incluir los ganglios linfáticos retrofaríngeos, además de la cadena de ganglios linfáticos cervicales.

Cirugía seguida de radioterapia posoperatoria, con quimioterapia o sin esta, para pacientes con enfermedad localmente avanzada

Las técnicas quirúrgicas nuevas para la resección y reconstrucción que permiten acceso y preservación funcional han ampliado las opciones quirúrgicas para los pacientes de cáncer de laringe en estadios III o IV. Aquí no se describen los procedimientos quirúrgicos específicos y sus modificaciones por la gran variedad de abordajes quirúrgicos, la variedad de opiniones sobre la función de las disecciones modificadas del cuello y las múltiples técnicas de reconstrucción que quizá ofrezcan los mismos resultados. El tratamiento de este grupo de pacientes debe estar dirigido por cirujanos de cabeza y cuello expertos en los múltiples procedimientos disponibles y que, de manera activa y frecuente, atiendan este tipo de pacientes.
De acuerdo con los hallazgos anatomopatológicos después de la cirugía inicial, en el entorno adyuvante se usa radioterapia posoperatoria (RTPO), con quimioterapia o sin esta, según los siguientes hallazgos histológicos:
  • Enfermedad T4.
  • Invasión perineural.
  • Invasión linfovascular.
  • Márgenes afectados por cáncer o de menos de 5 mm.
  • Diseminación extracapsular de un ganglio linfático.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos.
En análisis agrupado de los estudios EORTC-22931 [NCT00002555] y RTOG-9501[NCT00002670], se demostró que la adición de quimioterapia a la RTPO para el cáncer de laringe tipo carcinoma de células escamosas ofrece control locorregional y beneficio de SG en comparación con la radioterapia sola para pacientes con factores patológicos de riesgo alto, diseminación extracapsular en un ganglio linfático o márgenes afectados por cáncer.[22-25][Grado de comprobación: 1iiA]
Para los pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio, no está claro el beneficio de la adición de quimioterapia con cisplatino administrada de manera simultánea con RTPO. Los factores patológicos de riesgo intermedio son los siguientes:
  • Enfermedad T3 y T4 (o enfermedad en estadio III y estadio IV).
  • Infiltración perineural.
  • Embolias vasculares.
  • Adenopatías clínicas de grado IV–V secundarias a un tumor que surge en la cavidad oral u orofaringe.
  • Dos o más ganglios linfáticos comprometidos desde el punto de vista histopatológico, pero sin diseminación extracapsular.
  • Márgenes estrechos de menos de 5 mm.
En un ensayo aleatorizado (RTOG-0920 [NCT00956007]), se está probando la adición de cetuximab a la radioterapia en el entorno posoperatorio para estos pacientes con factores patológicos de riesgo intermedio.
El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos de pacientes con cáncer de glotis en estadio I oscila entre 0 y 2 %; en el caso de enfermedad más avanzada, como el cáncer de glotis en estadio II, la incidencia es de solo 10 %; para el cáncer de glotis en estadio III, la incidencia es de 15 %. Por lo tanto, no hay necesidad de tratar electivamente los ganglios linfáticos cervicales de un cáncer de glotis en pacientes con tumores en estadio I y con tumores pequeños en estadio II. Se deberá considerar el uso de radiación electiva del cuello para los tumores glóticos T3 o T4, o para los tumores supraglóticos T1 a T4.[26]
En general, se prefiere que los pacientes de cáncer de subglotis reciban terapia de modalidad combinada para las lesiones pequeñas poco comunes (es decir, estadio I o estadio II); sin embargo, se puede emplear radioterapia sola.
Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y duraciones más cortas de supervivencia que los que no lo hacen;[27] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del tabaquismo antes de iniciar la radioterapia.
Bibliografía
  1. Iyer NG, Tan DS, Tan VK, et al.: Randomized trial comparing surgery and adjuvant radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy in patients with advanced, nonmetastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: 10-year update and subset analysis. Cancer 121 (10): 1599-607, 2015. [PUBMED Abstract]
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  3. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  4. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
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  9. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006. [PUBMED Abstract]
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  11. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013. [PUBMED Abstract]
  12. Cohen EE, Karrison TG, Kocherginsky M, et al.: Phase III randomized trial of induction chemotherapy in patients with N2 or N3 locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 32 (25): 2735-43, 2014. [PUBMED Abstract]
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  16. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010. [PUBMED Abstract]
  18. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC: Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 279-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  19. Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  20. Murthy V, Narang K, Ghosh-Laskar S, et al.: Hypothyroidism after 3-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancers: prospective data from 2 randomized controlled trials. Head Neck 36 (11): 1573-80, 2014. [PUBMED Abstract]
  21. O'Sullivan B, Warde P, Grice B, et al.: The benefits and pitfalls of ipsilateral radiotherapy in carcinoma of the tonsillar region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (2): 332-43, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  23. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  24. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  25. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012. [PUBMED Abstract]
  26. Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  27. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio I

La selección del tratamiento debe incluir una evaluación del funcionamiento vocal y sus características después del tratamiento. Las resecciones endoscópicas con láser de CO2 también pueden lograr resultados similares en términos de control local y función [1] en comparación con la radioterapia, aunque no se han llevado a cabo estudios aleatorizados.[2] En un metanálisis de 22 series de casos consecutivos en el que se evaluó el control oncológico, no se logró demostrar diferencias claras entre la extirpación transoral con láser de CO2 y la radioterapia de haz externo (RTHE) en términos de control local (oportunidad relativa [OR], 0,81; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,51–1,3 y supervivencia sin laringectomía [OR, 0,84, IC 95 %, 0,42–1,66]). El grupo de radioterapia presentó una tendencia a la mejora de las características de la voz después del tratamiento. La cirugía de extirpación transoral con láser de CO2 superó a la radioterapia desde la perspectiva del costo y la utilidad.[Grado de comprobación: 2C]
Se han estudiado los regímenes convencionales e hipofraccionados con respecto a la dosis del fraccionamiento de radiación para los pacientes de cáncer de laringe en estadio temprano. En un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer de laringe en estadio temprano, se asignó al azar a los pacientes a fraccionamiento estándar de 2 Gy fracciones diarias en comparación con un régimen de hipofraccionamiento de 2,25 Gy diarios; se asignó a 82 pacientes al grupo de fraccionamiento convencional (CONV) (33 fracciones/66 Gy para T1 y 35 fracciones/70 Gy paraT2) y a 74 pacientes al grupo de hipofraccionamiento (HYPO) (28 fracciones/63 Gy para T1 y 30 fracciones/67,5 Gy para T2).[3] El estudio no tuvo suficiente potencia estadística y se cerró de manera anticipada debido a baja inscripción; sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en términos de supervivencia sin progresión (SSP). Luego de una mediana de seguimiento de 67 meses (intervalo, 2–122 meses), la SSP local a 5 años fue de 77,8 % para el grupo de CONV y 88,5% para el grupo de HYPO (CRI, 1,55; P = 0,213). No se observaron diferencias significativas en el perfil de toxicidad entre los grupos de tratamiento. En un análisis exploratorio de subgrupos para la enfermedad T1a, la SSP local a 5 años tuvo una tendencia positiva en el grupo de HYPO (76,7% vs. 93,0%; CRI, 3,65; P = 0,056).[3][Grado de comprobación: 1iiDiii] En los informes iniciales de una institución se apoyaban los regímenes hipofraccionados con 2,25 Gy por fracción para el cáncer de laringe T1 y T2 con tasas de control local altas.[4][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. RTHE sola.
  2. Laringectomía supraglótica. La laringectomía total se puede reservar para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Radioterapia.[5-8]
  2. Extirpación endoscópica con láser de CO2.[9]
  3. Cordectomía para pacientes muy cuidadosamente seleccionados que tienen lesiones T1 pequeñas y superficiales.[10,11]
  4. Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total según los aspectos anatómicos.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Las lesiones se pueden tratar exitosamente mediante radioterapia sola con preservación de la voz normal.
  2. La cirugía se reserva para los casos de fracaso de la radioterapia o para pacientes que no se pueden evaluar con facilidad para radioterapia.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Agrawal A, Moon J, Davis RK, et al.: Transoral carbon dioxide laser supraglottic laryngectomy and irradiation in stage I, II, and III squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx: report of Southwest Oncology Group Phase 2 Trial S9709. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133 (10): 1044-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Dey P, Arnold D, Wight R, et al.: Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002027, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Fein DA, Mendenhall WM, Parsons JT, et al.: T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiotherapy: a multivariate analysis of variables potentially influencing local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (4): 605-11, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Moon SH, Cho KH, Chung EJ, et al.: A prospective randomized trial comparing hypofractionation with conventional fractionation radiotherapy for T1-2 glottic squamous cell carcinomas: results of a Korean Radiation Oncology Group (KROG-0201) study. Radiother Oncol 110 (1): 98-103, 2014. [PUBMED Abstract]
  5. Mittal B, Rao DV, Marks JE, et al.: Role of radiation in the management of early vocal cord carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (7): 997-1002, 1983. [PUBMED Abstract]
  6. Wang CC: Factors influencing the success of radiation therapy for T2 and T3 glottic carcinomas. Importance of cord mobility and sex. Am J Clin Oncol 9 (6): 517-20, 1986. [PUBMED Abstract]
  7. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Foote RL, Olsen KD, Kunselman SJ, et al.: Early-stage squamous cell carcinoma of the glottic larynx managed with radiation therapy. Mayo Clin Proc 67 (7): 629-36, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  11. Olsen KD, Thomas JV, DeSanto LW, et al.: Indications and results of cordectomy for early glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 108 (3): 277-82, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio II

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Radioterapia de haz externo sola para las lesiones más pequeñas, en la que se abarque la enfermedad primaria y los ganglios regionales electivos.[1]
  2. Laringectomía supraglótica con disecciones bilaterales del cuello, según la ubicación de la lesión, el estado clínico del paciente y la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar las funciones pulmonares y deglutorias posoperatorias.
  3. Se indica radioterapia postoperatoria (RTPO) para márgenes quirúrgicos comprometidos o estrechos, u otros factores de riesgo patológicos adversos.
Se deberá preferir la radiación debido a sus buenos resultados, la preservación de la voz y la posibilidad de rescate quirúrgico en pacientes cuya enfermedad recidiva localmente. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Radioterapia.[1-4]
  2. Extirpación endoscópica con láser de CO2.[5]
  3. Hemilaringectomía parcial o laringectomía total, según los aspectos anatómicos. En algunas circunstancias, la microcirugía con láser es apropiada.[6]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Las lesiones se pueden tratar exitosamente mediante radioterapia sola con preservación de la voz normal.[1]
  2. La cirugía se reserva para el fracaso de la radioterapia o para pacientes en los que es probable que el seguimiento sea difícil.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  2. Mittal B, Marks JE, Ogura JH: Transglottic carcinoma. Cancer 53 (1): 151-61, 1984. [PUBMED Abstract]
  3. Medini E, Medini I, Lee CK, et al.: Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21 (3): 302-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Mendenhall WM, Amdur RJ, Morris CG, et al.: T1-T2N0 squamous cell carcinoma of the glottic larynx treated with radiation therapy. J Clin Oncol 19 (20): 4029-36, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Higgins KM: What treatment for early-stage glottic carcinoma among adult patients: CO2 endolaryngeal laser excision versus standard fractionated external beam radiation is superior in terms of cost utility? Laryngoscope 121 (1): 116-34, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Steiner W: Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 14 (2): 116-21, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio III

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada simultáneamente con radioterapia para los pacientes que necesitarían una laringectomía total para controlar la enfermedad.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6][Grado de comprobación: 1iiC]
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada simultáneamente con radioterapia para los pacientes que necesitarían una laringectomía total para controlar la enfermedad.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presenten enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Participación en ensayos clínicos que exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Laringectomía junto con tiroidectomía aislada y disección de ganglios traqueoesofágicos generalmente seguida de RTPO.[10]
  2. El tratamiento con radioterapia sola está indicado en pacientes que no son aptos para cirugía. Debe hacerse un seguimiento cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate en el caso de recidivas locales o del cuello.
  3. Radioterapia definitiva sola con fraccionamiento modificado en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[6,7]
  4. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[6]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Participación en ensayos clínicos que exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]
Función de la disección de cuello en el entorno de radioterapia posoperatoria
En un ensayo aleatorizado prospectivo, 564 pacientes de cáncer de cabeza y cuello con enfermedad en estadio N2 o N3 se asignaron al azar a someterse a disección de cuello planificada versus vigilancia con tomografía con emisión de positrones/tomografía computarizada (TEP/TC). Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la vigilancia con TEP/TC produjo menos disecciones de cuello en comparación con el grupo quirúrgico (54 vs. 221) y una supervivencia a 2 años de 84,9 % versus 81,5 %, respectivamente. El cociente de riesgos instantáneos (CRI)para la muerte favoreció un poco la vigilancia guiada con TEP/TC y se indicó un resultado de ausencia de inferioridad (límite superior, intervalo de confianza de 95 % para el CRI, <1,50; P = 0,004).[11][Grado de comprobación: 1iiA]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med 324 (24): 1685-90, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  11. Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al.: PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med 374 (15): 1444-54, 2016. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de laringe en estadio IV

Supraglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada simultáneamente con radioterapia para los pacientes que necesitarían una laringectomía total para controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes presentan enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
  3. La radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Para los pacientes con enfermedad T4 con gran masa tumoral, cirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) y quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores de riesgo de enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Participación en ensayos clínicos que exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Glotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Se puede considerar la quimioterapia administrada simultáneamente con radioterapia para los pacientes que necesitarían una laringectomía total para controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
  2. Quimioterapia de inducción seguida de quimioterapia y radiación simultáneas. La laringectomía se reserva para pacientes con menos de 50 % de respuesta a la quimioterapia o para quienes tienen enfermedad persistente después de la radiación.[1-6]
  3. Radioterapia definitiva sola en pacientes que no son aptos para quimioterapia y cirugía (laringectomía total) simultáneas para rescate de fracasos de la radiación.[7]
  4. Para los pacientes con enfermedad T4 de gran masa tumoral, laringectomía total con RTPO y quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores patológicos de riesgo para la enfermedad T4 con gran masa tumoral.[8]
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de laringe en este sumario).
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Participación en ensayos clínicos que exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.[9]

Subglotis

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Laringectomía total junto con tiroidectomía y disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales generalmente seguidas de RTPO, con quimioterapia simultánea o sin esta, de acuerdo con los factores patológicos de riesgo.[10]
  2. Se puede considerar la quimioterapia administrada simultáneamente con radioterapia para los pacientes que necesitarían una laringectomía total para controlar la enfermedad, incluso aquellos con enfermedad T4a sin gran masa tumoral.[1]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Participación en ensayos clínicos que exploren terapias dirigidas novedosas, inmunoterapia, tipos novedosos de quimioterapia, radiosensibilizadores o radioterapia con haz de partículas.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al.: Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 31 (7): 845-52, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT: Tumor response, toxicity, and survival after neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 12 (8): 1592-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al.: A phase III randomized trial comparing concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck 19 (7): 567-75, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al.: Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase II study. J Clin Oncol 31 (7): 853-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. MacKenzie RG, Franssen E, Balogh JM, et al.: Comparing treatment outcomes of radiotherapy and surgery in locally advanced carcinoma of the larynx: a comparison limited to patients eligible for surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47 (1): 65-71, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Bernier J, Cooper JS: Chemoradiation after surgery for high-risk head and neck cancer patients: how strong is the evidence? Oncologist 10 (3): 215-24, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.

Cáncer de laringe recidivante

El tratamiento de cáncer supraglótico, glótico y subglótico recidivante consiste en cirugía adicional o ensayos clínicos.[1-3]
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Cirugía [4] o radioterapia. El rescate es posible para fracasos de la cirugía sola o la radioterapia sola, y se deberán intentar cirugías adicionales [4] o radioterapia, según se indique. Hay pacientes seleccionados que quizás sean aptos para una laringectomía parcial después del fracaso de la radioterapia de dosis altas.[5]
  2. Radioterapia. Una nueva irradiación para el rescate de la laringe después del fracaso de la radioterapia ha resultado en una supervivencia a largo plazo en un pequeño número de pacientes; esta se puede considerar para recidivas pequeñas después de la radioterapia, en especial para los pacientes que rechazan una laringectomía o que no son aptos para esta.[6]
  3. Quimioterapia. Se puede lograr una respuesta de duración variable después de la quimioterapia sistémica.[7]
El rescate después de laringectomía total y radioterapia previas combinadas es precario.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Los pacientes cuya enfermedad no responde a la radioterapia y cirugía combinadas probablemente son tratados mejor con quimioterapia paliativa en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Million RR, Cassisi NJ, eds.: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott, 1994.
  2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  3. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Paleri V, Thomas L, Basavaiah N, et al.: Oncologic outcomes of open conservation laryngectomy for radiorecurrent laryngeal carcinoma: a systematic review and meta-analysis of English-language literature. Cancer 117 (12): 2668-76, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Wang CC, McIntyre J: Re-irradiation of laryngeal carcinoma--techniques and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26 (5): 783-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  7. Al-Sarraf M: Head and neck cancer: chemotherapy concepts. Semin Oncol 15 (1): 70-85, 1988. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (02/01/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el cáncer de laringe
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo de casos nuevos y defunciones en 2019 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de laringe en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de laringe en adultos son:
  • Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de laringe en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-laringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
  • Actualización: 1 de febrero de 2019
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