martes, 7 de mayo de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 1/9 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) incluye todos los tipos de cáncer epitelial de pulmón excepto el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma. Hay otros tipos menos frecuentes y variantes histológicas poco comunes en todos los tipos. Aunque el CPCNP se relaciona con el tabaquismo, es posible que se presenten adenocarcinomas en pacientes que nunca fumaron. Los CPCNP son un tipo de cáncer relativamente insensible a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. En ocasiones, los pacientes con enfermedad resecable se curan con cirugía sola o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en un gran número de pacientes que tienen una enfermedad irresecable, pero muy pocos se curan. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable a veces logran una supervivencia prolongada con radioterapia y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad metastásica avanzada pueden obtener una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos para 2019:[1]
  • Casos nuevos: 228 150.
  • Defunciones: 142 670.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años de 1995 a 2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7 %. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los pacientes con enfermedad en estadio localizado (49 %), estadio regional (16 %) y estadio distante (2 %) varía mucho de acuerdo con el estadio en el momento del diagnóstico.[2]

Características anatómicas

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares desde los bronquios principales hasta los alvéolos terminales. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen y refleja las variaciones epiteliales de las vías respiratorias desde los bronquios hasta los alvéolos. Por lo general, el carcinoma de células escamosas surge cerca de un bronquio principal. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar por lo común surgen en el tejido pulmonar periférico.
AMPLIARAnatomía respiratoria; en la imagen se observan el pulmón derecho con los lóbulos superiores, medios e inferiores; el pulmón izquierdo con los lóbulos superiores e inferiores; y la tráquea, los bronquios, los ganglios linfáticos y el diafragma. En el recuadro se muestran los bronquiolos, los alvéolos, una arteria y una vena.
Anatomía del sistema respiratorio.

Patogenia

La carcinogénesis pulmonar relacionada con el tabaquismo es un proceso de múltiples fases. El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma tienen lesiones precursoras premalignas específicas. Antes de que el epitelio pulmonar cause invasión, se observan cambios morfológicos como los siguientes:
  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque es más probable que progresen a un cáncer invasivo y es menos probable que desaparezcan de manera espontánea.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo anual de otro cáncer de pulmón es de 1 a 2 % en cada paciente.[3]

Características patológicas

El CPCNP comprende un conjunto heterogéneo de tipos histológicos. Los tipos histológicos más comunes son los siguientes:
  • Carcinoma de células epidermoides o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.
Estos tipos histológicos a menudo se clasifican juntos porque los abordajes de diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
  • Antecedentes o consumo actual de tabaco: cigarrillos, pipas y cigarros.[4]
  • Exposición pasiva a las sustancias causantes de cáncer del humo ambiental de tabaco.[5,6]
  • Exposición ocupacional al amianto, arsénico, cromo, berilio, níquel u otras sustancias.[7]
  • Exposición a cualquiera de las siguientes fuentes de radiación:
    • Radioterapia dirigida a la mama o el tórax.[8]
    • Exposición al radón en el hogar o en el lugar de trabajo.[9]
    • Pruebas médicas con imágenes, como las tomografías computarizadas (TC).[10]
    • Radiación de una bomba atómica.[11]
  • Residencia en un área con contaminación ambiental.[12-14]
  • Antecedentes familiares de cáncer de pulmón.[15]
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.[16]
  • Complementos de betacaroteno en personas que fuman mucho.[17,18]
El factor de riesgo más importante para el cáncer de pulmón es el tabaquismo. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es en promedio 10 veces más alto que para las personas que nunca fumaron o personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda la vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración del tabaquismo y la edad de inicio.
El abandono del tabaquismo disminuye las lesiones precancerosas y el riesgo de cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo alto de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición al amianto (asbesto) quizás tenga un efecto sinérgico con el tabaquismo en el riesgo de cáncer de pulmón.[19]

Prevención

Un número importante de pacientes que se curan de un cáncer de pulmón vinculado con el tabaquismo presentan una segunda neoplasia maligna. En el ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8 % y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6 %.[20] En otros estudios se notificó un riesgo aún más alto de segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluso tasas de 10 % para segundos cánceres de pulmón y 20 % para todos los segundos cánceres.[21]
Debido al riesgo persistente de segundos canceres de pulmón en los exfumadores, se han evaluado diversas estrategias de quimioprevención en ensayos controlados aleatorizados. En ninguno de los ensayos de fase III con betacaroteno, retinol, ácido 13-cis retinoico, alfatocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico se demostraron resultados beneficiosos reproducibles.[18,22-25][Grado de comprobación: 1iiA] Se está evaluando la quimioprevención de segundos cánceres primarios de tracto aerodigestivo superior para pacientes de cáncer de pulmón en estadio temprano.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de pulmón).

Exámenes de detección

En pacientes que tienen un riesgo alto de cáncer de pulmón, la única modalidad de examen de detección temprana que demostró cambio en la mortalidad es la tomografía computarizada (TC) helicoidal de dosis bajas.[26] En los estudios sobre la detección temprana del cáncer de pulmón mediante radiografía del tórax y análisis citológico del esputo no se logró demostrar que la detección disminuya las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Exámenes de detección con tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas del sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón).

Características clínicas

Es posible que el cáncer de pulmón produzca síntomas o se encuentre de manera fortuita en una imagen del tórax. Los síntomas y signos a veces se deben a la ubicación de la invasión local primaria, la compresión de estructuras torácicas adyacentes, las metástasis a distancia o las manifestaciones paraneoplásicas. Los síntomas más comunes en el momento del cuadro clínico inicial son tos o dolor torácico que tienden a empeorar. Otros síntomas del cuadro clínico inicial son los siguientes:
  • Hemoptisis.
  • Malestar general.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Ronquera.
En ocasiones los síntomas son consecuencia de la invasión local o la compresión de estructuras torácicas adyacentes, por ejemplo, compresión del esófago que causa disfagia, compresión de los nervios laríngeos que causa ronquera, o compresión de la vena cava superior que causa edema facial y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. A veces los síntomas se explican por metástasis a distancia, entre estos, alteraciones neurológicas o cambios en la personalidad debidos a una metástasis encefálica o dolor por una metástasis ósea. Muy pocas veces, los pacientes tienen síntomas y signos iniciales de enfermedades paraneoplásicas como un hipocratismo digital por la osteoartropatía hipertrófica o una hipercalcemia debido a la producción de una proteína similar a la hormona paratiroidea. Durante el examen físico quizás se identifiquen una linfadenopatía supraclavicular, un derrame pleural, un colapso lobar, una neumonía no resuelta o signos de enfermedades relacionadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

Las pruebas complementarias para los pacientes en quienes se sospecha un CPCNP se dirigen a confirmar el diagnóstico y determinar el grado de la enfermedad. Las opciones de tratamiento se determinan a partir del tipo histológico, el estadio, la salud general y las comorbilidades del paciente.
Los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer son los siguientes:
  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Pruebas de laboratorio habituales.
  • Radiografía del tórax.
  • TC del tórax con contraste.
  • Biopsia.
Antes de que el paciente empiece el tratamiento del cáncer de pulmón, un patólogo con experiencia en este tipo de cáncer debe revisar el material patológico. Esto es muy importante porque en el examen microscópico el CPCNP se puede confundir con el CPCP, que reacciona bien a la quimioterapia y que por lo general no se trata con cirugía.[27] Aunque las pruebas inmunohistoquímicas y de microscopía electrónica son muy valiosas para el diagnóstico y la subclasificación, la mayoría de los tumores de pulmón se clasifican mediante criterios de microscopía óptica.
(Para obtener más información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación para la estadificación de este sumario).

Características moleculares

La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a la formulación de la terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[28] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma según la presencia de mutaciones específicas en los genes que codifican componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de señalización de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones quizás permitan definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones de tratamiento incluyen las translocaciones que afectan el receptor tirosina cinasa del linfoma anaplásico (ALK), que son sensibles a los inhibidores de ALK; y la amplificación del factor de transición epitelial mesenquimatoso (MET), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.

Factores pronósticos

En varios estudios se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[21,29-32] Los factores que se correlacionan con un pronóstico precario son los siguientes:
  • Síntomas pulmonares.
  • Tumor de tamaño grande (>3 cm).
  • Tipo histológico diferente al escamoso.
  • Metástasis en múltiples ganglios linfáticos dentro de una estación ganglionar TNM definida.[33-43] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación de las metástasis ganglionares mediastínicas).
  • Invasión vascular.[30,44-46]
Para los pacientes con enfermedad inoperable, un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más de 10 % afectan el pronóstico de manera adversa. Estos pacientes se excluyen de los ensayos clínicos para evaluar intervenciones multimodales intensivas.
En múltiples análisis retrospectivos de datos de ensayos clínicos, la edad avanzada sola no modificó la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[47]
(Para obtener más información acerca del pronóstico, consultar las secciones de este sumario sobre el tratamiento de cada estadio de CPCNP).
Debido a que el tratamiento es insatisfactorio para casi todos los pacientes de CPCNP, los pacientes aptos deberán considerar la participación en ensayos clínicos. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:
Bibliografía
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