Presentación de un caso y revisión del tema | 30 JUN 19
Intoxicación por monóxido de carbono
La clave para el diagnóstico es relacionar la aparición o empeoramiento de los síntomas, muchas veces inespecíficos, con la exposición al CO
Autor: James Ashcroft , Emma Fraser, Sanjay Krishnamoorthy , Sue Westwood-Ruttledge BMJ 2019;365:l2299
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| Presentación de un caso Un hombre de 23 años sin antecedentes médicos se presenta en el departamento de emergencia porque desde hace 3 días sufre cefalea y trastornos visuales transitorios, mareos e hipertensión. En el examen clínico, el paciente está enrojecido y somnoliento con enrojecimiento de la esclerótica, sin otros síntomas visuales ni sistémicos. El nivel de carboxihemoglobina (COHb) en sangre venosa está muy elevado, llegando a 26,0 para un normal de 0 a 3, lo que lleva al diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono (CO). |
El CO es un gas tóxico generado en la quema de combustible.Las fuentes de CO en el hogar son las calderas y sistemas de calefacción central, cocinas y parrillas, asadores, hogares y chimeneas. Es necesario que los propietarios de estos aparatos los hagan revisar por técnicos registrados, que siguen las instrucciones recomendadas para cada uno de ellos (generalmente una vez al año).
Si la ventilación de estos artefactos (como caños de escape o chimeneas) está bloqueada se opera normalmente en un ambiente sin ventilación, los niveles peligrosos de CO pueden acumularse en los espacios habitables.
Cuando es inhalado en grandes cantidades, el CO entra en el torrente sanguíneo y se une a las moléculas de hemoglobina con una afinidad mucho mayor (230 veces mayor) que el oxígeno, formando la carboxihemoglobina. La unión del CO a la hemoglobina provoca la reducción del suministro de oxígeno a los tejidos, lo que conduce a la isquemia.
> ¿Por qué no se diagnostica?
La presentación de la intoxicación por CO no es lo suficientemente frecuente como para priorizar la formación médica en esta condición, la realización diagnóstica, las pruebas iniciales y, la publicidad y sensibilización de la población.
Los diagnósticos diferenciales incluyen otros cuadros agudos comunes como gripe, gastroenteritis viral, tensión y cefalea tipo migraña y toxicidad por alcohol, lo que hace difícil su diagnóstico.
Establecer la gravedad de los síntomas puede ser dificultoso ya que los síntomas son fluctuantes en horas, aminorando al alejarse y empeorando al acercarse a la fuente de CO. Aparte de esto, no hay ninguna correlación establecida entre los niveles de carboxihemoglobina encontrados en el análisis de los gases en sangre, dificultando la cuantificación de la intoxicación por CO.
En los fumadores de cigarrillos existe mayor tolerancia al CO, lo que hace que esta cohorte de pacientes sea particularmente difícil de evaluar, ya que los síntomas pueden aparecer solo después de una exposición al CO importante.
La mayor preocupación con respecto a la omisión diagnóstica de intoxicación por CO es el impacto sobre los sistemas cardiovascular y neurológico.Diferentes estudios han comprobado la coexistencia de intoxicación por CO en algunos pacientes internados por angina inestable, disminución de la conciencia y convulsiones epilépticas.
El R Adams Cowley Shock Trauma Center, de Baltimore, informó 8 casos de exposición crónica de 3 semanas a 3 años, en los que los pacientes se presentaron con síntomas inespecíficos como dolor físico, disnea, trastornos del sueño y pesadillas, pérdida de peso, acúfenos, espasmos musculares, fotofobia, ataxia, paranoia y pérdida de memoria.
> ¿Por qué importa?
Según la National Statistics and the Carbon Monoxide and Gas Safety Society, aproximadamente 50 personas mueren cada año por intoxicación con CO en el Reino Unido. Entre 1995 y 2017 hubo 676 muertes causadas por intoxicación por CO accidental.
La omisión del diagnóstico de intoxicación por CO involuntario fue de 5.542, de los cuales, 2.250 requirieron tratamiento hospitalario.
La intoxicación por CO es una causa persistente de preocupación en todo el mundo y puede intensificarse en los países económicamente menos desarrollados.
| Presentación |
| Síntomas agudos y crónicos de la intoxicación por CO | |
| Aguda | Crónica |
| Cefalea | Falta de atención, pérdida de memoria, fatiga |
| Cansancio | Trastornos del sueño |
| Dolor abdominal | Cambios de personalidad y de humor |
| Nauseas y vómitos | Parkinsonismo, ataxia, síndromes convulsivos |
| Dolor torácico o generalizado | Espasmos musculares |
| Disnea | Tinnitus |
| Convulsiones | Fotofobia |
| Coma | Síndromes de dolor crónico |
| Muerte | Isquemia cardíaca |
| La intoxicación aguda por CO comúnmente se presenta con cefalea de tipo tensional, mareos, náuseas y vómitos. Estos síntomas pueden inducir a los pacientes a creer que han contraído una intoxicación alimentaria o gripe, retrasando la consulta médica. |
Las condiciones climáticas severas también pueden llevar al uso de sistemas generadores de calor interior sin ventilación, lo que aumenta el riesgo de toxicidad por acumulación de CO.
Aquellos que han estado expuestos al fuego abierto están en riesgo de intoxicación por CO y toxicidad por cianuro, causada por la combustión de materiales naturales y sintéticos que contienen hidrógeno.
La intoxicación crónica por CO puede no presentar síntomas graves y manifestarse como cansancio leve, confusión, dolores de estómago o falta de aire. Esto, a su vez, puede provocar la aparición de una amplia gama de síntomas neurológicos que incluyen alteraciones de la memoria parecidas a las de la demencia, parkinsonismo y cambios emocionales, trastornos del sueño, síndromes de dolor crónico y fatiga.
El momento de inicio de la intoxicación aguda por CO está directamente relacionado con la concentración de CO a la que está expuesto el paciente, al igual que la gravedad de la intoxicación crónica por CO.
El lapso típico hasta la presentación de la intoxicación aguda por CO es de horas después de la exposición, mientras que los pacientes con intoxicación crónica por CO se presentan con síntomas que tienen semanas a meses de duración.
Debido a la vida media corta a moderada del CO y a las actividades diarias de los pacientes que los obliga a alejarse de la fuente de CO, durante un largo periodo los niveles sanguíneos de CO no suelen acumularse tanto como para amenazar la vida.
Por lo tanto, la intoxicación crónica por CO puede transcurrir sin ser diagnosticada hasta que se produce una posible exposición prolongada al CO que hace que los niveles en la sangre se acumulen más allá del umbral sintomático, provocando la presentación aguda.
La intoxicación aguda por CO puede estar causada por una fuga de CO de alto flujo de un aparato de combustión defectuoso ubicado en el mismo ambiente que habita el paciente.Se puede producir una intoxicación crónica por CO debido a una dosis más pequeña de CO que escapa de la fuente o de una distancia mayor entre el paciente y la fuente, por ejemplo, un aparato de combustión defectuoso que quema combustible en otra habitación vecina cuya puerta ha quedado abierta.
| Examen clínico |
El examen cardiovascular con electrocardiograma puede revelar una taquicardia sinusal, pero la intoxicación por CO también ha sido asociada a angina e isquemia cardíaca.
El examen neurológico puede revelar síntomas inespecíficos, como un espectro de alteraciones sensoriales, falta de atención, alteraciones de la memoria, confusión, ataxia y, en casos graves, convulsiones y disminución de la conciencia.
La carboxihemoglobina tiene un matiz más brillante que la oxihemoglobina, lo que motiva la inyección conjuntival, como sucede en el paciente aquí presentado. Los libros de texto a menudo informan niveles elevados de carboxihemoglobina que conducen a un color de la piel "rojo cereza". Sin embargo, esto parece ser infundado y excepcionalmente raro.
Los signos del examen clínico de la intoxicación por CO tienen poco valor predictivo, lo que hace que la clave para el diagnóstico sea relacionar la aparición o el empeoramiento de los síntomas con la exposición al CO.
| Pruebas iniciales |
Para el diagnóstico definitivo, se requiere medir la carboxihemoglobina y hacer el análisis de gases en sangre venosa o arterial.Los niveles de CO deberían ser <3% en los no fumadores, pero en los grandes fumadores han sido tan elevados como 15%.
Se considera que los efectos tóxicos de a intoxicación por CO se originan en la acumulación de carboxihemoglobina hasta un nivel del 15-20%.
En un intento de detectar la intoxicación por CO, se ha desarrollado un método novedoso que permite detectar los niveles de CO; se trata del análisis de aire espirado, que permite hacer la cuantificación no invasiva del nivel de CO exhalado.
Los niveles de carboxihemoglobina muestran una relación lineal con la gravedad clínica de la intoxicación por CO; el análisis del aire espirado no muestra el mismo resultado y no debe ser utilizado para excluir enseguida el diagnóstico.
| Tratamiento |
Derivar al paciente con sospecha de intoxicación por CO al departamento de emergencia para la investigación y manejo posterior.Los casos graves requieren hospitalización, y la mayoría de las presentaciones agudas confirmadas se tratan y trasladan a un lugar seguro.
El tratamiento tiene como objetivo la expulsión del CO del cuerpo y los tejidos, lo que se logra mediante la oxigenación, lo que favorece la asociación del oxígeno con la hemoglobina.
El oxígeno se suministra a través de alto flujo al 100%, a través de una máscara sin reciclador, tan pronto como sea posible, tanto en la comunidad o en el departamento de emergencias.
Esto reduce la vida media de la carboxihemoglobina desde 4 a 6 horas hasta 40-80 minutos, permitiendo así hacer el tratamiento de la presentación aguda en cuestión de horas. El tratamiento debe tener efecto inmediatamente, pero puede variar según el paciente y la dosis de CO. Se recomienda que todos los pacientes en la presentación aguda reciban un mínimo de 6 horas de oxigenoterapia.
La recuperación se mide por la desaparición total de los síntomas un valor de CO normal.Hay poca evidencia que sugiere que los resultados del oxígeno hiperbárico son mejores a largo plazo, con menos complicaciones después de la intoxicación.
Un metaanálisis de 6 ensayos controlados aleatorizados no encontró beneficio estadísticamente significativo en el tratamiento de la intoxicación por CO con el oxígeno hiperbárico, en comparación con el tratamiento normobárico, en relación con una gama de secuelas neurológicas inmediatas y tardías.
Se requiere asesoramiento especializado para los pacientes que tienen un nivel de carboxihemoglobina >25%, embarazo o síntomas neurológico os o cardiovasculares importantes.
Para los pacientes tratados por intoxicación crónica por CO, es necesario manejar cualquier efecto persistente haciendo un seguimiento conservador a largo plazo.
El Cuerpo de Bomberos de Londres aconseja a los miembros del público a comprar un detector de CO para todas las habitaciones que contienen un aparato quemador de combustible. Los detectores de CO suenan una alarma fuerte, siendo el único método para detectar gas CO en el hogar, permitiendo una evacuación segura y previniendo los efectos dañinos del CO. Los detectores deben estar instalados en un área abierta sin obstrucciones de la pared o techo, a 1 metro de distancia del aparato.
En última instancia, la clave para reducir la morbilidad y mortalidad de esta condición grave es la toma de conciencia pública y médica, la detección oportuna, y los esfuerzos para la prevención de la Intoxicación por CO. colapsado
| Consejos sobre qué hacer ante una sospecha de fuga de CO |
| • Abrir todas las puertas y ventanas para ventilar el edificio si es inmediatamente posible. • Si es seguro hacerlo, apague todos los aparatos que producen CO. • Salir al aire fresco rápidamente • Si alguien muestra signos de intoxicación o se ha caído, sacarlo al exterior, llamar a emergencias y pedir una ambulancia. • Solicitar atención médica inmediata. Ir al hospital y al llegar informar al personal que usted sospecha de una intoxicación por CO • Antes de regresar a casa, llamar al número de emergencia de gas e informar lo sucedido. |
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