lunes, 1 de julio de 2019

Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo (PDQ®) 2/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer





Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación celular del osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno óseo

El osteosarcoma es un tumor maligno que se caracteriza por la formación directa de hueso o tejido osteoide por parte de las células tumorales. En la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud [1] de los tumores óseos, los osteosarcomas se dividen en tumores centrales (medulares) y tumores superficiales (periféricos),[2,3] y se reconocen varios subtipos dentro de cada grupo.

Tumores centrales (medulares)

  • Osteosarcomas centrales convencionales. El subtipo patológico más común es el osteosarcoma central convencional, que se caracteriza por áreas de necrosis, mitosis atípicas, y tejido osteoide o cartilaginoso maligno. Los otros subtipos son mucho menos comunes y cada uno se presenta con una frecuencia de menos de 5 %.
  • Osteosarcomas telangiectásicos.[4,5] El osteosarcoma telangiectásico a veces se confunde en la radiografía con un quiste óseo aneurismático o un tumor de células gigantes. Esta variante se debe abordar como un osteosarcoma convencional.[4,5]
  • Osteosarcomas intraóseos bien diferenciados (grado bajo).
  • Osteosarcomas de células pequeñas.

Tumores superficiales (periféricos)

  • Osteosarcomas parosteales (yuxtacorticales) bien diferenciados (grado bajo). [6,7]
  • Osteosarcomas periósticos. Osteosarcomas de grado bajo a intermedio.[8-10]
  • Osteosarcomas superficiales de grado alto.[3,11,12]

Osteosarcoma parosteal y perióstico

El osteosarcoma parosteal se define como una lesión que surge de la superficie del hueso con un aspecto bien diferenciado en pruebas de imágenes y que tiene características histológicas de grado bajo.[13] El sitio más común del osteosarcoma parosteal es la parte distal posterior del fémur. El osteosarcoma parosteal se presenta con más frecuencia en pacientes mayores que el osteosarcoma convencional de grado alto; es más común en pacientes de 20 a 30 años. El osteosarcoma parosteal se puede tratar con éxito mediante la escisión amplia del tumor primario.[6,14]
El osteosarcoma perióstico suele aparecer como una masa de tejido blando de base amplia con erosión extrínseca de la corteza ósea subyacente.[9] Las características patológicas muestran un grado intermedio de diferenciación. En una serie de 119 pacientes, se notificaron metástasis en 17 pacientes.[9] La resección amplia es esencial. En una revisión de una sola institución se identificaron 29 pacientes con osteosarcoma perióstico.[8] La supervivencia sin enfermedad a 5 años fue de 83 %. Los autores no pudieron emitir una conclusión definitiva sobre los beneficios de la quimioterapia adyuvante. En otra revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 33 pacientes con osteosarcoma perióstico.[10] La supervivencia general (SG) a 10 años fue de 84 %. La SG a 10 años fue de 83 % para los pacientes sometidos a cirugía sola y de 86 % para los pacientes tratados con cirugía y quimioterapia. La European Musculoskeletal Oncology Society analizó de manera retrospectiva a 119 pacientes con osteosarcoma perióstico.[9] La SG fue de 89 % a los 5 años y de 83 % a los 10 años. De los pacientes, 81 se trataron con quimioterapia y entre ellos 50 recibieron la quimioterapia antes de la resección quirúrgica definitiva. No hubo diferencias en los resultados entre los pacientes que recibieron quimioterapia o que no la recibieron.
Los términos osteosarcoma parosteal y perióstico están incorporados en la bibliografía y son de uso amplio. Sin embargo, son confusos para los pacientes y los médicos. Sería más útil nombrar el osteosarcoma por su localización y grado histológico. El osteosarcoma de grado alto, que a veces se llama osteosarcoma convencional, por lo habitual surge en el centro y crece hacia el exterior, destruye la corteza y los tejidos blandos circundantes; no obstante, hay casos inequívocos de osteosarcoma de grado alto en localizaciones superficiales.[11] De modo similar, hay informes de osteosarcoma de grado bajo que aparece en la cavidad medular.

Osteosarcoma extraóseo

El osteosarcoma extraóseo es una neoplasia mesenquimatosa maligna sin vínculo directo con el sistema esquelético. En épocas anteriores, para el tratamiento del osteosarcoma extraóseo se seguían las mismas directrices que para el sarcoma de tejido blando;[15] sin embargo, en un análisis retrospectivo realizado por el grupo de estudio de osteosarcoma German-Austrian-Swiss, se identificó un desenlace favorable del osteosarcoma extraóseo tratado con cirugía y el tratamiento del osteosarcoma convencional.[16]

Histiocitoma fibroso maligno óseo

El histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo se debe diferenciar del histiocitoma fibroso angiomatoide, un tumor de grado bajo que no suele ser invasor, es pequeño y se relaciona con un desenlace excelente cuando se trata con cirugía sola.[17] En un estudio se indica que las tasas de supervivencia sin complicaciones son similares para el osteosarcoma y el HFM.[18]
Bibliografía
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  2. Antonescu CR, Huvos AG: Low-grade osteogenic sarcoma arising in medullary and surface osseous locations. Am J Clin Pathol 114 (Suppl): S90-103, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Kaste SC, Fuller CE, Saharia A, et al.: Pediatric surface osteosarcoma: clinical, pathologic, and radiologic features. Pediatr Blood Cancer 47 (2): 152-62, 2006. [PUBMED Abstract]
  4. Bacci G, Ferrari S, Ruggieri P, et al.: Telangiectatic osteosarcoma of the extremity: neoadjuvant chemotherapy in 24 cases. Acta Orthop Scand 72 (2): 167-72, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Weiss A, Khoury JD, Hoffer FA, et al.: Telangiectatic osteosarcoma: the St. Jude Children's Research Hospital's experience. Cancer 109 (8): 1627-37, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Hoshi M, Matsumoto S, Manabe J, et al.: Oncologic outcome of parosteal osteosarcoma. Int J Clin Oncol 11 (2): 120-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Han I, Oh JH, Na YG, et al.: Clinical outcome of parosteal osteosarcoma. J Surg Oncol 97 (2): 146-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  8. Rose PS, Dickey ID, Wenger DE, et al.: Periosteal osteosarcoma: long-term outcome and risk of late recurrence. Clin Orthop Relat Res 453: 314-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Grimer RJ, Bielack S, Flege S, et al.: Periosteal osteosarcoma--a European review of outcome. Eur J Cancer 41 (18): 2806-11, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Cesari M, Alberghini M, Vanel D, et al.: Periosteal osteosarcoma: a single-institution experience. Cancer 117 (8): 1731-5, 2011. [PUBMED Abstract]
  11. Okada K, Unni KK, Swee RG, et al.: High grade surface osteosarcoma: a clinicopathologic study of 46 cases. Cancer 85 (5): 1044-54, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Staals EL, Bacchini P, Bertoni F: High-grade surface osteosarcoma: a review of 25 cases from the Rizzoli Institute. Cancer 112 (7): 1592-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  13. Kumar VS, Barwar N, Khan SA: Surface osteosarcomas: Diagnosis, treatment and outcome. Indian J Orthop 48 (3): 255-61, 2014. [PUBMED Abstract]
  14. Schwab JH, Antonescu CR, Athanasian EA, et al.: A comparison of intramedullary and juxtacortical low-grade osteogenic sarcoma. Clin Orthop Relat Res 466 (6): 1318-22, 2008. [PUBMED Abstract]
  15. Wodowski K, Hill DA, Pappo AS, et al.: A chemosensitive pediatric extraosseous osteosarcoma: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 25 (1): 73-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  16. Goldstein-Jackson SY, Gosheger G, Delling G, et al.: Extraskeletal osteosarcoma has a favourable prognosis when treated like conventional osteosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol 131 (8): 520-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Daw NC, Billups CA, Pappo AS, et al.: Malignant fibrous histiocytoma and other fibrohistiocytic tumors in pediatric patients: the St. Jude Children's Research Hospital experience. Cancer 97 (11): 2839-47, 2003. [PUBMED Abstract]
  18. Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997. [PUBMED Abstract]

Información sobre la estadificación y el sitio del osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno óseo

En otras épocas, se utilizaba el sistema de estadificación de Enneking para las neoplasias malignas esqueléticas.[1] Con este sistema, se infería la agresividad del tumor primario mediante los descriptores intracompartimental o extracompartimental. El sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer para tumores óseos malignos de tumor, ganglio, metástasis (TNM) no se emplea de forma generalizada para el osteosarcoma infantil, y los pacientes no se estratifican según grupos pronósticos de estadificación.
Para el tratamiento, el osteosarcoma se define según las siguientes categorías:
  • Localizado. Se considera que los pacientes sin enfermedad metastásica clínicamente detectable tienen un osteosarcoma localizado.
  • Metastásico. Se considera que los pacientes en quienes es posible detectar cualquier sitio de metástasis en el momento de la presentación inicial mediante estudios clínicos de rutina tienen osteosarcoma metastásico.

Osteosarcoma localizado

Los tumores localizados se circunscriben al hueso de origen. Los pacientes con lesiones segmentarias confinadas en el hueso que incluyen el tumor primario se consideran con enfermedad localizada si las lesiones segmentarias se pueden incluir en la resección quirúrgica planificada.[2] Alrededor de la mitad de los tumores se originan en el fémur y, de estos, 80 % se presentan en el fémur distal. Otros sitios primarios importantes, en orden descendiente de frecuencia, son la tibia proximal, el húmero proximal, la pelvis, la mandíbula, el peroné y las costillas.[3] Es más probable que el osteosarcoma en la cabeza y el cuello sea de grado bajo [4] y se presente en pacientes de más edad que el osteosarcoma en los huesos de las extremidades.

Osteosarcoma metastásico

En el momento del diagnóstico, se encuentran indicios radiológicos de depósitos de tumores metastásicos en los pulmones, otros huesos u otros sitios distantes en alrededor de 20 % de los pacientes en el momento del diagnóstico, con 85 a 90 % de enfermedad metastásica presente en los pulmones. El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso.[5] La metástasis en otros huesos puede ser solitaria o múltiple. El síndrome de osteosarcoma multifocal se refiere a una presentación de focos múltiples de osteosarcoma sin un tumor primario evidente, a menudo con compromiso metafisiario simétrico.[3]

Evaluación para la estadificación

Para pacientes con osteosarcoma confirmado, además de las radiografías simples del sitio primario de un solo plano del hueso entero afectado para evaluar metástasis no contiguas, se deben llevar a cabo los siguientes estudios de estadificación antes del tratamiento:[6]
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) del sitio primario para incluir todo el hueso.
  • Tomografía computarizada (TC) si no se dispone de IRM.
  • Gammagrafía ósea.
  • Radiografía del tórax posteroanterior y lateral.
  • TC del tórax.
La tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18- fludesoxiglucosa es una modalidad opcional de estadificación.
En una revisión retrospectiva de 206 pacientes de osteosarcoma, se compararon la gammagrafía ósea, la TEP y la TEP-TC para la detección de metástasis óseas.[7] La TEP-TC fue más sensible y precisa que la gammagrafía ósea y, con la combinación de ambos estudios con imágenes se logró la sensibilidad más alta para diagnosticar metástasis óseas del osteosarcoma.
Bibliografía
  1. Enneking WF: A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop Relat Res (204): 9-24, 1986. [PUBMED Abstract]
  2. Kager L, Zoubek A, Kastner U, et al.: Skip metastases in osteosarcoma: experience of the Cooperative Osteosarcoma Study Group. J Clin Oncol 24 (10): 1535-41, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Longhi A, Fabbri N, Donati D, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for patients with synchronous multifocal osteosarcoma: results in eleven cases. J Chemother 13 (3): 324-30, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Patel SG, Meyers P, Huvos AG, et al.: Improved outcomes in patients with osteogenic sarcoma of the head and neck. Cancer 95 (7): 1495-503, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Harris MB, Gieser P, Goorin AM, et al.: Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 16 (11): 3641-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Meyer JS, Nadel HR, Marina N, et al.: Imaging guidelines for children with Ewing sarcoma and osteosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Bone Tumor Committee. Pediatr Blood Cancer 51 (2): 163-70, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Byun BH, Kong CB, Lim I, et al.: Comparison of (18)F-FDG PET/CT and (99 m)Tc-MDP bone scintigraphy for detection of bone metastasis in osteosarcoma. Skeletal Radiol 42 (12): 1673-81, 2013. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno óseo

Un tratamiento exitoso generalmente exige la combinación de quimioterapia sistémica eficaz y la resección completa de la enfermedad clínicamente detectable. Se recomienda el uso de soportes protectores para los pacientes con tumores en huesos que soportan peso a fin de evitar fracturas patológicas que impidan la cirugía preservadora de un miembro.
Es imprescindible que un oncólogo ortopédico familiarizado con el control quirúrgico de esta enfermedad realice la evaluación inicial. Esta evaluación, que incluye estudios con imágenes, se debe hacer antes de la biopsia inicial, ya que una biopsia realizada de manera indebida puede poner en peligro el procedimiento para preservar un miembro.
En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que tanto la quimioterapia adyuvante como la neoadyuvante son eficaces para prevenir las recaídas en pacientes con tumores clínicamente no metastásicos.[1]; [2][Grado de comprobación: 1iiA] El Pediatric Oncology Group condujo un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para una amputación inmediata o una amputación después de la terapia neoadyuvante. Un gran porcentaje de pacientes rehusaron ser asignados al azar y el estudio se suspendió sin lograr alcanzar las metas fijadas para el número de participantes. En el pequeño número de pacientes que llegaron a tratarse, no hubo diferencia en los desenlaces entre quienes recibieron quimioterapia preoperatoria versus quimioterapia posoperatoria.[3]
El tratamiento del osteosarcoma también depende del grado histológico:
  • Osteosarcoma de grado alto. Para el osteosarcoma de grado alto se necesita cirugía y quimioterapia sistémica, ya sea que surja en la localización central convencional o en la superficie de un hueso.
  • Osteosarcoma de grado bajo. El osteosarcoma de grado bajo se puede tratar con éxito con resección quirúrgica amplia, independientemente del sitio de origen.
  • Osteosarcoma de grado intermedio. A veces, los patólogos caracterizan los tumores como osteosarcoma de grado intermedio. La toma de decisiones de tratamiento para los osteosarcomas de grado intermedio es difícil. Cuando una biopsia tumoral indica que se trata de un osteosarcoma de grado intermedio, una opción es proceder con una resección amplia. Si se dispone del tumor completo, el patólogo puede examinar más tejido y evaluar el tejido blando y la invasión linfovascular que, a menudo, puede poner en claro la naturaleza de la lesión.
    Si se confirma que en la lesión hay elementos de grado alto, se indica quimioterapia sistémica, al igual que para cualquier osteosarcoma de grado alto. El Pediatric Oncology Group realizó un estudio en el que los pacientes de osteosarcoma de grado alto se asignaron al azar a cirugía definitiva inmediata seguida de quimioterapia adyuvante o a un período inicial de quimioterapia seguida de cirugía definitiva.[3] El desenlace fue el mismo para ambos grupos. Aunque la estrategia de quimioterapia inicial seguida de cirugía definitiva se ha convertido en el abordaje de aplicación casi universal para el osteosarcoma, en este estudio se indica que no hay un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento si se realiza la cirugía definitiva antes de que comience la quimioterapia; esto puede ayudar a aclarar los diagnósticos equívocos del osteosarcoma de grado intermedio.
Es importante identificar el osteosarcoma intraóseo bien diferenciado del osteosarcoma parosteal porque estos tipos de tumores se relacionan con el pronóstico más favorable y es posible tratarlos con éxito solo mediante extirpación amplia del tumor primario.[4,5] En general, el osteosarcoma perióstico tiene un pronóstico bueno [6] y el tratamiento se guía según el grado histológico.[5,7]
El histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo se trata de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma.[8]
En el Cuadro 2 se describen las opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el HFM óseo localizados, metastásicos y recidivantes.
Cuadro 2. Opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno óseo
Grupo de tratamientoOpciones de tratamiento
Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo localizadosExtirpación quirúrgica del tumor primario.
Quimioterapia.
Radioterapia, si no es posible realizar una cirugía o si los márgenes quirúrgicos no son adecuados.
Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo con enfermedad metastásica en el momento del diagnósticoQuimioterapia.
 Metástasis solo en el pulmónQuimioterapia preoperatoria seguida de cirugía para extirpar el tumor residual.
 Metástasis óseas solas o metástasis óseas y pulmonaresQuimioterapia preoperatoria seguida de cirugía para extirpar el tumor primario y toda la enfermedad metastásica (por lo general en los pulmones) seguida de quimioterapia combinada posoperatoria.
Cirugía para extirpar el tumor primario seguida de quimioterapia y, luego, resección de la enfermedad metastásica (por lo general en los pulmones).
Osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo recidivantesCirugía para extirpar todos los sitios de enfermedad metastásica.
Quimioterapia.
Terapia dirigida.
 Recidiva pulmonar solaCirugía para extirpar el tumor.
 Recidiva con metástasis óseas solasCirugía para extirpar el tumor.
153Sm-EDTMP con apoyo de células madre o sin este.
 Segunda recidiva del osteosarcomaCirugía para extirpar el tumor.
153Sm-EDTMP = samario Sm 153-ácido etilendiaminotetrametilenfosfónico.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque se ha observado un aumento gradual de la incidencia general del cáncer infantil desde 1975.[9] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujano ortopedista con experiencia en tumores óseos.
  • Patólogos.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[10] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Bibliografía
  1. Link MP, Goorin AM, Miser AW, et al.: The effect of adjuvant chemotherapy on relapse-free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 314 (25): 1600-6, 1986. [PUBMED Abstract]
  2. Bernthal NM, Federman N, Eilber FR, et al.: Long-term results (>25 years) of a randomized, prospective clinical trial evaluating chemotherapy in patients with high-grade, operable osteosarcoma. Cancer 118 (23): 5888-93, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Goorin AM, Schwartzentruber DJ, Devidas M, et al.: Presurgical chemotherapy compared with immediate surgery and adjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651. J Clin Oncol 21 (8): 1574-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Hoshi M, Matsumoto S, Manabe J, et al.: Oncologic outcome of parosteal osteosarcoma. Int J Clin Oncol 11 (2): 120-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Schwab JH, Antonescu CR, Athanasian EA, et al.: A comparison of intramedullary and juxtacortical low-grade osteogenic sarcoma. Clin Orthop Relat Res 466 (6): 1318-22, 2008. [PUBMED Abstract]
  6. Rose PS, Dickey ID, Wenger DE, et al.: Periosteal osteosarcoma: long-term outcome and risk of late recurrence. Clin Orthop Relat Res 453: 314-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Grimer RJ, Bielack S, Flege S, et al.: Periosteal osteosarcoma--a European review of outcome. Eur J Cancer 41 (18): 2806-11, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Picci P, Bacci G, Ferrari S, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremities: analogies and differences between the two tumors. Ann Oncol 8 (11): 1107-15, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  10. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del osteosarcoma y el histiocitoma maligno óseo localizados

Los pacientes con osteosarcoma localizado que se someten a cirugía y quimioterapia presentan una supervivencia general (SG) a 5 años de 62 a 65 %.[1] Resulta crucial llevar a cabo una resección quirúrgica completa en los pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos 80 % de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[2] Se ha establecido mediante ensayos clínicos aleatorizados que la quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[2]; [3][Grado de comprobación: 1iiA]
El histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo se observa en adultos mayores. Los pacientes de histiocitoma fibroso maligno (HFM) óseo se tratan según los protocolos de tratamiento del osteosarcoma y el desenlace para los pacientes de HFM resecable es similar al desenlace para los pacientes de osteosarcoma.[4] Del mismo modo que para el osteosarcoma, los pacientes con una necrosis favorable (≥90 % de necrosis) tienen una supervivencia más prolongada que aquellos con una necrosis inferior (<90 % necrosis).[5] Muchos pacientes de HFM necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[6]

Opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno óseo localizados

Las opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el HFM óseo localizados son las siguientes:
  1. Extirpación quirúrgica del tumor primario.
  2. Quimioterapia (es posible comenzarla antes o después de la resección quirúrgica definitiva del tumor primario).
  3. Radioterapia, si no es posible realizar una cirugía o si los márgenes quirúrgicos no son adecuados.

Extirpación quirúrgica del tumor primario

La extracción quirúrgica del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. El tipo de cirugía necesaria para la ablación del tumor primario depende de varios factores que se deben evaluar en cada caso.[7]
En general, más de 80 % de los pacientes con osteosarcoma en las extremidades se pueden tratar mediante un procedimiento para preservar un miembro y no necesitan amputación.[8] Los procedimientos para preservar un miembro se planifican solo cuando la estadificación preoperatoria indica que es posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. En un estudio, los pacientes sometidos a procedimientos para preservar un miembro que tuvieron una respuesta histológica precaria y márgenes quirúrgicos estrechos tuvieron una tasa alta de recidiva local.[9]
La reconstrucción después de la cirugía para preservar un miembro se puede lograr con muchas opciones, como endoprótesis metálicas, aloinjerto, injerto óseo autógeno vascularizado y rotoplastia. Otra opción disponible es la distracción osteogénica con transporte óseo para los pacientes cuyos tumores no comprometen la epífisis de los huesos largos.[10] Con este procedimiento se logra una reconstrucción estable que restablece el funcionamiento normal de la extremidad.
La elección de la reconstrucción óptima implica muchos factores; entre ellos, los siguientes:[11][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Sitio y tamaño del tumor primario.
  • Capacidad para preservar el suministro neurovascular de la extremidad distal.
  • Edad del paciente y posibilidad de crecimiento adicional.
  • Necesidades y deseos del paciente y la familia para funciones específicas como la participación en deportes.
Si una reconstrucción complicada retrasa o prohíbe la reanudación de la quimioterapia sistémica, es posible que la preservación del miembro ponga en peligro la probabilidad de curación. En análisis retrospectivos se observó que la demora (≥21 días) para reanudar la quimioterapia después de una cirugía definitiva se relaciona con un aumento del riesgo de recidiva tumoral y muerte.
Para algunos pacientes, la amputación sigue siendo la elección óptima para el tratamiento del tumor primario. Una fractura patológica que se observa en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no excluye la cirugía para preservar un miembro si fuera posible lograr márgenes quirúrgicos amplios.[12] Si el examen patológico de la pieza quirúrgica muestra márgenes inadecuados, se debe considerar una amputación inmediata; en particular, si la necrosis histológica después de la quimioterapia preoperatoria fue precaria.[13]
El grupo German Cooperative Osteosarcoma Study realizó un análisis retrospectivo de 1802 pacientes de osteosarcoma localizado y metastásico sometidos a resección quirúrgica de toda la enfermedad clínicamente detectable.[14][Grado de comprobación: 3iiA] La recidiva local (n = 76) se relacionó con un riesgo alto de muerte por osteosarcoma. Los factores relacionados con un aumento del riesgo de recidiva local incluyeron no participar en un ensayo clínico, sitio primario pélvico, cirugía para preservar un miembro, infiltración de tejido blando más allá del periostio, respuesta patológica precaria a la quimioterapia inicial, incumplimiento de la quimioterapia planificada y realización de la biopsia en una institución diferente de la institución donde se realizó la cirugía definitiva.
Los pacientes sometidos a amputación tienen tasas de recidiva local más bajas que los pacientes sometidos a procedimientos para preservar un miembro.[15] No hay diferencia en la SG entre los pacientes que se sometieron inicialmente a amputación y quienes se sometieron a cirugía para preservar un miembro. Los pacientes con tumores en el fémur tienen una tasa de recidiva local más alta que aquellos con tumores primarios en la tibia o la fíbula. Se han evaluado la rotoplastia y otros procedimientos de preservación de un miembro en cuanto a su resultado funcional como en su efecto en la supervivencia. Si bien la resección para preservar un miembro es el procedimiento actual de control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay pocos datos que indiquen que la preservación del miembro inferior sea muy superior a la amputación con respecto a la calidad de vida de los pacientes.[16]

Quimioterapia

Quimioterapia preoperatoria
Casi todos los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria intravenosa como tratamiento inicial. Sin embargo, no se determinó una quimioterapia estándar específica. Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: dosis altas de metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[17-25]
Datos probatorios (quimioterapia preoperatoria):
  1. En un metanálisis de protocolos para el tratamiento del osteosarcoma, se concluyó que los regímenes que contienen 3 fármacos quimioterapéuticos activos eran superiores a los regímenes que contienen 2 fármacos activos.[26]
    • En el metanálisis, también se concluyó que los regímenes con 4 fármacos activos no eran superiores a los regímenes con 3 fármacos activos.
    • En el mismo metanálisis, se indicó que los regímenes de 3 fármacos que no incluían dosis altas de metotrexato fueron inferiores a los regímenes de 3 dosis que incluían metotrexato.
  2. En un estudio italiano se utilizaron regímenes con menos ciclos de dosis altas de metotrexato y se observó una probabilidad más baja de supervivencia sin complicaciones (SSC) que en los estudios anteriores en los que se usaron regímenes con más ciclos de dosis altas de metotrexato.[27][Grado de comprobación: 2A]
  3. El Children's Oncology Group (COG) llevó a cabo un ensayo aleatorizado prospectivo con niños y adultos jóvenes recién diagnosticados con osteosarcoma localizado. Todos los pacientes recibieron cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato. La mitad de los pacientes se asignaron asignados al azar para recibir ifosfamida. En una segunda aleatorización, la mitad de los pacientes se asignaron a recibir el compuesto biológico muramil tripéptido fosfatidiletanolamina encapsulado en liposomas (L-MTP-PE) después de la resección quirúrgica definitiva.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de ifosfamida no mejoró el desenlace.
    • La adición del L-MTP-PE produjo una mejora de la SSC, pero no pasó la prueba convencional de significación estadística (P = 0,08), y una mejora significativa de la SG (78 vs. 70 %; P = 0,03).
    • Se ha especulado sobre la posible contribución del tratamiento posterior a la recaída, aunque no hubo diferencias en cuanto a los abordajes quirúrgicos luego de la recaída en los pacientes que recayeron. La función apropiada del L-MTP-PE en el tratamiento del osteosarcoma permanece como tema de discusión.[29]
  4. El COG realizó una serie de estudios piloto con pacientes de sarcoma localizado recién diagnosticado.[30][Grado de comprobación: 2A]
    1. En el primero de estos estudios, los pacientes con grados más bajos de necrosis después del tratamiento inicial recibieron terapia posterior con una dosis acumulada superior a 600 mg/m2 de doxorrubicina.
    2. En el segundo estudio, todos los pacientes recibieron quimioterapia inicial de 4 fármacos con cisplatino, doxorrubicina, dosis altas de metotrexato e ifosfamida. Los pacientes con los grados más bajos de necrosis recibieron luego una dosis acumulada más alta de 600 mg/m2 de doxorrubicina.
    3. En el tercer estudio, todos los pacientes recibieron la misma quimioterapia inicial de 4 fármacos que los pacientes del segundo estudio. Los pacientes con grados más bajos de necrosis recibieron dosis más altas de ifosfamida a la que se agregó etopósido durante un tratamiento posterior.
    • Los desenlaces de los tres estudios piloto fueron similares entre sí y a los de los controles históricos.
    • Todos los pacientes recibieron dexrazoxano antes de cada dosis de doxorrubicina. La adición de dexrazoxano no pareció disminuir la tasa de necrosis apropiada después del tratamiento inicial o reducir la SSC.
    • El acortamiento fraccionario del ventrículo izquierdo, que se midió con ecocardiografía, tuvo un efecto mínimo a las 78 semanas del ingreso en el estudio.
    • No hubo pruebas de aumento de riesgo de una leucemia secundaria.
Quimioterapia posoperatoria
Tradicionalmente, en algunos ensayos clínicos se usó el grado de necrosis tumoral para determinar si se administraba quimioterapia posoperatoria. En general, si la necrosis tumoral excedía 90 %, se continuaba con el régimen de quimioterapia preoperatoria. Cuando la necrosis tumoral era menor de 90 %, algunos grupos incorporaron fármacos no utilizados en la terapia preoperatoria.
Los pacientes con menos necrosis después de la quimioterapia inicial tienen un pronóstico inferior al de los pacientes con más necrosis. Aun así, el pronóstico es sustancialmente mejor que el de los pacientes tratados con cirugía sola sin quimioterapia adyuvante. A partir de los siguientes datos probatorios, no es adecuado concluir que los pacientes con menos necrosis no responden a la quimioterapia y que la quimioterapia adyuvante se debe omitir para estos pacientes. La quimioterapia después de la cirugía definitiva debe incluir los fármacos utilizados en la primera fase del tratamiento a menos que se presente una clara e inequívoca enfermedad progresiva durante la fase inicial.
Datos probatorios (quimioterapia posoperatoria):
  1. En una experiencia temprana, el grupo cooperativo alemán realizó un ensayo sobre osteosarcoma en el que se cambió el régimen de quimioterapia después del tratamiento inicial para los pacientes con poca necrosis.[31] Se interrumpió la administración de los fármacos usados antes de la cirugía y se los reemplazó con otros.
    • Los desenlaces fueron mucho más precarios para estos pacientes que para los pacientes que continuaron recibiendo los mismos fármacos.
  2. En un ensayo preliminar limitado a una institución se puso a prueba la estrategia de interrumpir la administración de los fármacos usados en la fase inicial para pacientes con la necrosis más precaria; la terapia posoperatoria incluyó melfalán con reconstitución de células madre autógenas.[32]
    • La SSC a 5 años para este grupo fue de 28 %, que fue más baja que la observada en muchas series grandes en las que se continuó la administración de fármacos pese a un grado menor de necrosis.
  3. Adición de cisplatino.
    • El abordaje de incorporar fármacos no utilizados durante la terapia preoperatoria se fundamentó en los primeros informes del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) en los que se indicó que la adición de cisplatino a la quimioterapia posoperatoria mejoraba el desenlace para los pacientes con menos de 90 % de necrosis tumoral.[33] Con un seguimiento más largo, el desenlace para los pacientes con menos de 90 % de necrosis tumoral tratados en el MSKCC fue el mismo, ya fuera que recibieran o no cisplatino en la fase posoperatoria de tratamiento.[34]
    • En ensayos posteriores realizados por otros grupos no se logró demostrar una mejora de la SSC cuando los fármacos no incluidos en el régimen preoperatorio se agregaron a la terapia posoperatoria.[18,35]
  4. Adición de interferón o terapia con dosis altas.
    • El consorcio internacional del European and American Osteosarcoma Study Group (EURAMOS) se constituyó para conducir un ensayo prospectivo aleatorizado numeroso con el fin de determinar si la modificación del régimen de quimioterapia según el grado de necrosis mejoraría la SSC. Todos los pacientes recibieron tratamiento inicial con cisplatino, doxorrubicina y dosis altas de metotrexato (MAP). Los pacientes con más de 90 % de necrosis se asignaron al azar para continuar con la misma quimioterapia luego de la cirugía o recibir la misma quimioterapia e interferón. La adición del interferón no mejoró la probabilidad de SSC.[36][Grado de comprobación: 1iiDi]
    • En el mismo ensayo EURAMOS, los pacientes con menos de 90 % de necrosis se asignaron al azar para continuar con la misma quimioterapia o recibir la misma quimioterapia con la adición de dosis altas de ifosfamida y etopósido (MAPIE). Luego de una mediana de seguimiento de más de 61 meses, no hubo diferencias en la SSC entre los dos grupos. La intensificación del tratamiento en el grupo que recibió MAPIE produjo mayores efectos tóxicos que el tratamiento en el grupo estándar que recibió MAP.[37][Grado de comprobación: 1iiDi]
Otros abordajes quimioterapéuticos que no se consideran eficaces
El Italian Sarcoma Group y el Scandinavian Sarcoma Group realizaron un ensayo clínico con pacientes de osteosarcoma que presentaban enfermedad metastásica clínicamente detectable.[38] La consolidación con dosis altas de etopósido y carboplatino seguida de reconstitución de células madre autógenas no pareció mejorar el desenlace y los investigadores no recomiendan esta estrategia para el tratamiento del osteosarcoma.
En estudios de laboratorio en los que se emplearon líneas celulares y xenoinjertos, se indicó que los bisfosfonatos tienen un efecto activo contra el osteosarcoma.[39] En un ensayo clínico de una sola institución, se demostró que el pamidronato se podría administrar simultáneamente y de modo inocuo con la quimioterapia multifarmacológica a pacientes con diagnóstico reciente de osteosarcoma.[39] Los grupos cooperativos franceses que trabajan con sarcoma en niños y adultos realizaron un ensayo prospectivo para el tratamiento del osteosarcoma.[40] Todos los pacientes recibieron quimioterapia multifarmacológica y se los asignó al azar para recibir zoledronato o no recibirlo. La adición de zoledronato no mejoró la SSC.

Radioterapia

Si la resección quirúrgica completa no es factible o si los márgenes quirúrgicos son inadecuados, es posible que la radioterapia mejore la tasa de control local.[41,42]; [43][Grado de comprobación: 3iiA] La radioterapia se debe considerar para los pacientes con osteosarcoma de la cabeza y el cuello que tienen márgenes de resección positivos o inciertos.[44][Grado de comprobación: 3iiA] Si bien se acepta la idea de que el abordaje estándar es la resección quirúrgica primaria, en un análisis retrospectivo de un grupo pequeño de pacientes cuidadosamente seleccionados, se notificó que algunos pacientes lograron una SSC a largo plazo con radioterapia de haz externo para el control local.[45][Grado de comprobación: 3iiiA]

Osteosarcoma de la cabeza y el cuello

En comparación con el osteosarcoma de las extremidades, el osteosarcoma de la cabeza y el cuello se presenta en la población de mayor edad.[44,46-49] En el grupo de edad pediátrica, es más probable que los osteosarcomas de la cabeza y el cuello sean de grado bajo o intermedio que los tumores de las extremidades.[50,51] En todas las series notificadas se recalca la necesidad de una resección quirúrgica completa.[44,46-51][Grado de comprobación: 3iiiA] La probabilidad de cura del osteosarcoma de la cabeza y el cuello con cirugía sola es mayor que la del osteosarcoma de las extremidades. Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, hay una tendencia hacia la mejora de la supervivencia con radioterapia adyuvante.[44,48][Grado de comprobación: 3iiiA]
Si bien no se cuenta con ensayos aleatorizados en los que se evalúen los beneficios de la quimioterapia para el osteosarcoma de la cabeza y el cuello, en varias series se indica que hay un beneficio.[46,52] Se debe considerar la quimioterapia en el caso de pacientes más jóvenes con osteosarcomas de la cabeza y el cuello de grado alto.[50,53]
El osteosarcoma de la cabeza y el cuello presenta un mayor riesgo de recidiva local y menor riesgo de metástasis a distancia que el osteosarcoma de las extremidades.[46,48,49,54]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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