Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Clasificación histopatológica del sarcoma de tejido blando infantil

Clasificación de los sarcomas de tejido blando de la Organización Mundial de la Salud

El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el cáncer representa la nomenclatura común para el cáncer en todo el mundo. En los Estados Unidos, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) la adoptó para la estadificación del sarcoma y el College of American Pathologists (CAP) para los protocolos oncológicos de sarcomas de hueso y de tejido blando. La cuarta edición de la Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone de la OMS se publicó en febrero de 2013.[1]

Siempre ha sido polémica la asignación de grados para los tumores de tejido blando. Si bien la OMS no especifica de manera estricta una preferencia por los sistemas de asignación de grados, una de las modificaciones más importantes que hizo la OMS fue la designación de dos tipos diferentes de malignidad intermedia en términos de potencial biológico: localmente agresivo y rara vez metastásico.[1]

La OMS reconoce la naturaleza poco definida del histiocitoma fibroso maligno (también conocido como sarcoma pleomórfico indiferenciado) y del hemangiopericitoma (ahora considerado dentro del espectro de los tumores fibrosos solitarios).[1]

En la actualidad, con los avances en los estudios genéticos y moleculares, un subconjunto de tumores se reagrupó en nuevas secciones, entre ellos el histiocitoma fibroso angiomatoide maligno y el condrosarcoma mixoide extraesquelético, que antes se clasificaban como tumores de diferenciación incierta. Muchas entidades se reconocieron de manera reciente, y se añadieron a este libro, y algunas entidades correspondientes a los tumores de piel también se agregaron a este libro. Algunas entidades que se encontró que era muy probable que representaran variantes morfológicas de otros tumores, se quitaron de la clasificación actual o se incluyeron dentro de otras secciones.[1]

Tumores adipocíticos.
1. Benignos.
  - Lipoma.
  - Lipomatosis.
  - Lipomatosis neural.
  - Lipoblastoma o lipoblastomatosis.
  - Angiolipoma.
  - Miolipoma.
  - Lipoma condroide.
  - Angiomiolipoma extrarrenal.
  - Mielolipoma extrarrenal.
  - Lipoma de células fusiformes o pleomórfico.
  - Hibernoma.
2. Intermedio (infiltra localmente).
  - Tumor lipomatoso atípico y liposarcoma bien diferenciado.
3. Malignos.
Tumores osteocondrales.
- Condroma de tejido blando.
- Condrosarcoma mesenquimatoso extraesquelético.[2]
- Osteosarcoma extraesquelético.
Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos.
1. Benignos.
  - Fascitis nodular.
  - Fascitis proliferativa.
  - Miositis proliferativa.
  - Miositis osificante.
  - Pseudotumor fibro-óseo de los dedos.
  - Fascitis isquémica.
  - Elastofibroma.
  - Hamartoma fibroso de la infancia.
  - Fibromatosis colli.
  - Fibromatosis hialina juvenil.
  - Fibromatosis con cuerpos de inclusión.
  - Fibroma de vaina del tendón.
  - Fibroblastoma desmoplásico.
  - Miofibroblastoma de tipo mamario.
  - Fibroma aponeurótico calcificante.
  - Angiomiofibroblastoma.
  - Angiofibroma celular.
  - Fibroma de tipo nucal.
  - Fibroma de Gardner.
  - Tumor fibroso calcificante.
2. Intermedio (infiltra localmente).
  - Fibromatosis palmoplantar.
  - Fibromatosis de tipo desmoide (denominada anteriormente tumor desmoide o fibromatosis invasora).
  - Lipofibromatosis.
  - Fibroblastoma de células gigantes.
3. Intermedio (metastatiza con poca frecuencia).
  - Dermatofibrosarcoma protuberante.
    
    Dermatofibrosarcoma protuberante fibrosarcomatoso.
    
    Dermatofibrosarcoma protuberante pigmentado.
  - Tumor fibroso solitario.
    
    Tumor fibroso solitario maligno.
  - Tumor miofibroblástico inflamatorio.
  - Sarcoma miofibroblástico de grado bajo.
  - Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio o tumor fibroblástico mixoinflamatorio atípico.
  - Fibrosarcoma infantil.[3]
4. Malignos.
Tumores de músculo esquelético.
- Rabdomioma.
- Rabdomiosarcoma (de tipo embrionario, de células fusiformes o esclerosante, alveolar y pleomórfico). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).
Tumores de músculo liso.
1. Benignos.
  - Leiomioma profundo.
2. Malignos.
  - Leiomiosarcoma (excepto el cutáneo).
  El angioleiomioma se reclasificó bajo tumores perivasculares.
Tumores denominados fibrohistiocíticos.
1. Benignos.
  - Tumor tenosinovial de células gigantes.
    
    De tipo localizado.
    
    De tipo difuso.
    
    Malignos.
  - Histiocitoma fibroso benigno profundo.
2. Intermedio (metastatiza con poca frecuencia).
  - Tumor fibrohistiocítico plexiforme.
  - Tumor de tejido blando de células gigantes.
  El equivalente maligno de los tumores denominados fibrohistiocíticos, antes conocido como histiocitoma fibroso maligno y sus subtipos pasó a llamarse sarcoma indiferenciado y se clasificó previamente bajo la sección indiferenciados o sin clasificar.
Tumores de vaina nerviosa.
1. Benignos.
  - Schwannoma (incluso sus variantes).
  - Schwannoma melanótico.
  - Neurofibroma (incluso las variantes).
    
    Neurofibroma plexiforme.
  - Perineurioma.
    
    Perineurioma maligno.
  - Tumor de células de los islotes.
  - Mixoma dérmico de vaina del nervio.
  - Neuroma circunscrito solitario.
  - Meningioma ectópico.
  - Heterotopia glial nasal.
  - Tumor tritón benigno.
  - Tumor híbrido de vaina nerviosa.
2. Malignos.
  - Tumor maligno de vaina del nervio periférico.
  - Tumor maligno de vaina del nervio periférico.
  - Tumor tritón maligno.
  - Tumor maligno de células de los islotes.
  - Ectomesenquimoma.
Tumores pericíticos (perivasculares).
- Tumores de glomo (y variantes).
  - Glomangiomatosis.
  - Tumor de glomo maligno.
- Miopericitoma.
  - Miofibroma (la última clasificación de la OMS incluye el hemangiopericitoma).
  - Miofibromatosis.
  - Miofibromatosis infantil.
- Angioleiomioma.
Tumores de diferenciación incierta.
1. Benignos.
  - Fibromixoma acral.
  - Mixoma intramuscular (incluso las variantes celulares).
  - Mixoma yuxtarticular.
  - Angiomixoma (agresivo) profundo.
  - Tumor pleomórfico angiectático hialinizante.
  - Timoma hemartomatoso ectópico.
2. Intermedio (infiltra localmente).
  - Tumor fibrolipomatoso hemosiderótico.
3. Intermedio (metastatiza con poca frecuencia).
  - Fibroxantoma atípico.
  - Histiocitoma fibroso angiomatoide.
  - Tumor fibromixoide osificante.
    
    Tumor fibromixoide osificante, maligno.
  - Tumores variados SAI.
  - Tumores variados SAI, malignos.
  - Mioepitelioma.
  - Carcinoma mioepitelial.
  - Tumor mesenquimatoso fosfatúrico, benigno.
  - Tumor mesenquimatoso fosfatúrico, maligno.
4. Malignos.
  - Sarcoma sinovial SAI.
    
    Sarcoma sinovial, de célula fusiforme.
    
    Sarcoma sinovial, bifásico.
  - Sarcoma epitelioide.
  - Sarcoma de la parte blanda alveolar.
  - Sarcoma de tejido blando de células claras.
  - Crondrosarcoma mixoide extraesquelético.
  - Sarcoma de Ewing extraesquelético. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing).
  - Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
  - Tumor rabdoide extrarrenal.
  - Neoplasias con diferenciación de células perivasculares epitelioides (PEComa).
    
    PEComa SAI, benigno.
    
    PEComa SAI, maligno.
  - Sarcoma de la íntima.
Sarcomas indiferenciados o sin clasificar.
- Sarcoma de células fusiformes indiferenciado.
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado.
- Sarcoma de células redondas indiferenciado.
- Sarcoma epitelioide indiferenciado.
- Sarcoma indiferenciado SAI.[5]
Están surgiendo subgrupos genéticos dentro de esta familia; este trabajo está en curso:
- Sarcoma de células fusiformes y células redondas indiferenciado.
  En este grupo, EWSR1 participa en las fusiones que no afectan a ETS con genes como PATZ1, POU5F1, SMARCA5, NFATC2 o SP3. Otro reordenamiento habitual incluye el gen de fusión CIC-DUX4 que da como resultado la proteína quimérica CIC-DUX4, que regula los genes de la subclase PEA3 de la familia ETS. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Características genómicas del sarcoma de Ewing del sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Ewing).
  
  No está claro si estos casos representan una o más entidades separadas, o si más bien corresponden a variantes del sarcoma de Ewing.
- Sarcoma pleomórfico indiferenciado.
  En el pasado, el sarcoma pleomórfico indiferenciado se denominaba histiocitoma fibroso maligno. Tradicionalmente, ha sido difícil evaluar esta entidad debido a los criterios diagnósticos cambiantes. En un análisis de 70 casos diagnosticados como histiocitosis fibrosa maligna de ningún tipo específico, histiocitoma fibroso maligno estoriforme o pleomórfico, sarcoma pleomórfico o sarcoma pleomórfico indiferenciado, se observó un cariotipo muy complejo sin anomalías recurrentes específicas.[6]
  
  Los sarcomas indiferenciados con la amplificación 12q13–15, como MDM2 y CDK4, se clasifican mejor como liposarcomas desdiferenciados;[6] la relación entre este tumor y la familia de tumores indiferenciados o sin clasificar con características morfológicas de células fusiformes permanece sin definir.
Tumores vasculares.
1. Benignos.
  - Hemangioma. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores vasculares infantiles).
    
    Sinovial.
    
    Venoso.
    
    Hemangioma o malformación arteriovenosa.
    
    Intramuscular.
  - Hemangioma epitelioide.
  - Angiomatosis.
  - Linfangioma.
2. Intermedio (infiltra localmente).
  - Hemangioendotelioma kaposiforme.
3. Intermedio (metastatiza con poca frecuencia).
4. Malignos.
  - Hemangioendotelioma epitelioide.
  - Angiosarcoma de tejido blando.

Bibliografía

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Sistemas de estadificación y asignación de grados del sarcoma de tejido blando infantil

La estadificación clínica tiene una función importante para pronosticar el desenlace clínico y determinar el tratamiento más eficaz del sarcoma de tejido blando infantil. Por ahora, no hay un sistema de estadificación bien aceptado que sea válido para todos los sarcomas infantiles. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se usa en adultos no se ha validado en estudios pediátricos.

Aunque no se dispone de un sistema de estadificación estandarizado para los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños, en la actualidad se usan dos sistemas para estadificar los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos infantiles:[1]

Sistema de estadificación quirúrgico-patológico: El sistema de estadificación quirúrgico-patológico que se utiliza en el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study se basa en la cantidad o el grado de tumor que queda después de la cirugía inicial y en la presencia de metástasis (para obtener más información consultar la sección de este sumario sobre Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study). Este sistema de estadificación se usó en los primeros ensayos del ámbito pediátrico.[2]
Sistema de estadificación tumor, ganglio linfático, metástasis: El sistema de estadificación tumor, ganglio linfático, metástasis (TNM) es una iniciativa conjunta del AJCC (Estados Unidos) y la International Union Against Cancer (mundial). La estadificación se basa en la extensión del tumor (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M). Consultar los Cuadros 3, 4, 5 y 6para la estadificación del sarcoma de tejido blando de la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual.[3-7] En el último ensayo del Children's Oncology Group (COG), se usó la sexta edición AJCC Cancer Staging Manual para el sarcoma de tejido blando (con revisión central de patología).[1] Se llevó a cabo una revisión de niños con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos con datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) y se identificaron 941 pacientes entre 1988 y 2007.[8] En esta cohorte se validó la clasificación de riesgo del COG.

Sistema de estadificación del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study

Enfermedad sin metástasis

Grupo I: tumor localizado completamente resecado con márgenes histológicamente limpios.
Grupo II: tumor con resección macroscópica y residuos microscópicos tumorales en uno o más márgenes, o extensión a los ganglios linfáticos regionales.
- Grupo IIA: tumor localizado con resección macroscópica y enfermedad microscópica residual.
- Grupo IIB: enfermedad regional con ganglios comprometidos completamente resecados y sin enfermedad microscópica. El ganglio linfático regional más proximal (para el paciente, más lejos del tumor) debe ser negativo.
- Grupo IIC: enfermedad regional con ganglios comprometidos con resección macroscópica, pero con indicios de enfermedad microscópica residual en el sitio primario, o compromiso histológico del ganglio linfático regional más próximo a la disección.
Grupo III: tumor localizado con resección incompleta, o solo con biopsia, con tumor residual macroscópico.

Enfermedad metastásica

Grupo IV: cualquier tumor localizado o regional con metástasis distantes en el momento del diagnóstico. Esto incluye la presencia de células cancerosas en los derrames (pleural, peritoneal) o en el líquido cefalorraquídeo (infrecuente).

Enfermedad recidivante y progresiva

Cualquier sarcoma de tejido blando que recidiva después del tratamiento inicial o progresa después de la radioterapia, la quimioterapia o la cirugía inicial.

Sistema de estadificación TNM

En la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual, se estableció la estadificación mediante cuatro criterios: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado histológico y metástasis, además del sitio anatómico primario del tumor (cabeza y cuello; tronco y extremidades; abdomen y órganos viscerales torácicos; retroperitoneo; y características histológicas y sitios poco frecuentes). (Consultar los Cuadros 3, 4, 5 y 6).[3-7] Para obtener información sobre las características histológicas y los sitios poco frecuentes, consultar el AJCC Cancer Staging Manual.[7]

Cuadro 3. Definición de un tumor primario (T) de sarcoma de tejido blando del tronco, extremidades y retroperitoneo; cabeza y cuello; y abdomen y órganos viscerales torácicosa

Categoría T	Sarcoma de tejido blando del tronco, extremidades y retroperitoneo	Sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello	Sarcoma de tejido blando del abdomen y órganos viscerales torácicos
aAdaptado de O'Sullivan et al.,[3] Slater et al.,[4] Slater et al.,[5] y Pollock et al.[6]
TX	Tumor primario no evaluable.	Tumor primario no evaluable.	Tumor primario no evaluable.
T0	Sin indicios de tumor primario.
T1	Tumor ≤5 cm en su dimensión mayor.	Tumor que mide ≤2 cm.	Limitado al órgano.
T2	Tumor que mide >5 cm y ≤10 cm en su dimensión mayor.	Tumor que mide >2 a ≤4 cm.	Diseminación del tumor hacia el tejido más allá del órgano.
T2a			Invade la serosa o el peritoneo visceral.
T2b			Diseminación más allá de la serosa (mesenterio).
T3	Tumor que mide >10 cm y ≤15 cm en su dimensión mayor.	Tumor que mide >4 cm.	Invade otro órgano.
T4	Tumor >15 cm en su dimensión mayor.	Tumor con invasión en las estructuras adyacentes.	Compromiso multifocal.
T4a		Tumor con invasión orbitaria, invasión a la base del cráneo o de la duramadre, invasión del compartimiento visceral, compromiso de los huesos de la cara o invasión de los músculos pterigoides.	Multifocal (2 sitios).
T4b		Tumor con invasión del parénquima encefálico, atrapamiento de la arteria carótida, invasión del músculo prevertebral o compromiso del sistema nervioso central por diseminación perineural.	Multifocal (3–5 sitios).
T4c			Multifocal (>5 sitios).

Cuadro 4. Definición de ganglio linfático regional (N) del sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello; tronco y extremidades; abdomen y órganos viscerales torácicos; y retroperitoneoa

aAdaptado de O'Sullivan et al.,[3] Slater et al.,[4] Slater et al.,[5] y Pollock et al.[6]
bPara el sarcoma de tejido blando del abdomen y los órganos viscerales torácicos, N0 = no hay compromiso de ganglio linfático o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos; N1 = compromiso de ganglio linfático.
N0	Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales o no se conoce el estado de los ganglios linfáticos.b
N1	Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.b

Cuadro 5. Definición de metástasis a distancia (M) del sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello; tronco y extremidades; abdomen y órganos viscerales torácicos; y retroperitoneoa

aAdaptado de O'Sullivan et al.,[3] Slater et al.,[4] Slater et al.,[5] y Pollock et al.[6]
bPara el sarcoma de tejido blando del abdomen y los órganos viscerales torácicos, M0 = no hay metástasis; M1 = presencia de metástasis.
M0	Sin metástasis a distancia.b
M1	Metástasis a distancia.b

Cuadro 6. Grupos pronósticos por estadio de AJCC del sarcoma de tronco, extremidades y retroperitoneoa

Estadio	T	N	M	Grado
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aAdaptado de Yoon et al. [4] y Pollock et al.[6]
bEstadio IIIB del sarcoma de tejido blando del retroperitoneo; estadio IV del sarcoma de tejido blando de tronco y extremidades.
IA	T1	N0	M0	G1, GX
IB	T2, T3, T4	N0	M0	G1, GX
II	T1	N0	M0	G2, G3
IIIA	T2	N0	M0	G2, G3
IIIB	T3, T4	N0	M0	G2, G3
IIIB/IVb	Cualquier T	N1	M0	Cualquier G
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1	Cualquier G

Sistema de asignación de grado patológico tumoral del sarcoma de tejido blando

En la mayoría de los casos, una clasificación histopatológica exacta aislada del sarcoma de tejido blando no ofrece información óptima acerca de su comportamiento clínico. Por lo tanto, en el proceso de asignación de grados se evalúan varios parámetros histológicos; entre ellos, los siguientes:

Grado de celularidad.
Pleomorfismo celular.
Actividad mitótica.
Grado de necrosis.
Crecimiento infiltrante.

Este proceso se utiliza para mejorar la correlación entre los hallazgos histológicos y el desenlace clínico.[9] En los niños, la asignación de grado para el sarcoma de tejido blando se ve comprometida por el buen pronóstico de ciertos tumores, como el fibrosarcoma y el hemangiopericitoma infantiles, cuyo pronóstico es bueno en niños menores de 4 años, y también el histiocitoma fibroso angiomatoide y el dermatofibrosarcoma protuberante, que pueden recidivar localmente si la resección es incompleta; sin embargo, habitualmente no metastatizan.

Es difícil evaluar la validez de un sistema de asignación de grados en el entorno de la población pediátrica debido a la escasa frecuencia de estas neoplasias. En marzo de 1986, el Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio prospectivo sobre sarcomas de tejido blando infantil diferentes al rabdomiosarcoma y creó el sistema de asignación de grados POG. En el análisis del desenlace para pacientes con sarcomas de tejido blando localizados que no eran rabdomiosarcoma, se indicó que los pacientes con tumores de grado 3 tuvieron desenlaces significativamente más precarios que aquellos con lesiones de grado 1 o 2. Estos resultados indican que el sistema permite pronosticar con exactitud el comportamiento clínico de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.[9-11]

Los sistemas de asignación de grado formulados por el POG y el French Federation of Comprehensive Cancer Centers (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer [FNCLCC]) Sarcoma Group se describen más adelante. Los patólogos del estudio están llevando a cabo una revisión centralizada para comparar estos sistemas de asignación de grados en el estudio COG-ARST0332. El estudio culminó y están pendientes los resultados.

Sistema de asignación de grados del Pediatric Oncology Group

El sistema de asignación de grados del Pediatric Oncology Group (POG) se describe a continuación.[9] Es un sistema de asignación de grados con valor histórico, que ya no se usa para el tratamiento.

Grado I

Las lesiones de grado I se clasifican según el tipo histológico, las características histocitológicas bien diferenciadas o la edad del paciente.

Histiocitoma fibroso angiomatoide.
Dermatofibrosarcoma protuberante.
Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
Condrosarcoma mixoide.
Tumor maligno de vaina del nervio periférico bien diferenciado.
Fibrosarcoma bien diferenciado o infantil (edad ≤4 años).
Hemangiopericitoma bien diferenciado o infantil (edad ≤4 años).

Grado II

Las lesiones de grado II son sarcomas de tejido blando cuyo diagnóstico histológico no forma parte de los grados I o III (con <5 mitosis/10 campos de gran aumento o <15 % de necrosis):

15 % o menos de la superficie presenta necrosis (criterio primario).
El número de mitosis es <5 formas mitóticas por 10 campos de gran aumento (objetivo 40X) (criterio primario).
La atipia nuclear no es acentuada (criterio secundario).
El tumor no se caracteriza por celularidad (criterio secundario).

Grado III

Las lesiones de grado III se parecen a las lesiones de grado II e incluyen ciertos tumores que presentan un comportamiento clínico de gran malignidad en virtud del diagnóstico histológico; también incluye los tumores que no son de grado I (con >4 mitosis por 10 campos de gran aumento o >15 % de necrosis):

Sarcoma de la parte blanda alveolar.
Sarcoma osteogénico extraesquelético.
Tumor tritón maligno.
Condrosarcoma mesenquimatoso.
Liposarcoma pleomórfico o de células redondas.
Cualquier otro sarcoma que no pertenezca al grado I con >15 % de necrosis o ≥5 formas mitóticas por 10 campos de gran aumento (objetivo 40X). La atipia acentuada y la celularidad tienen menor utilidad pronóstica, pero pueden ayudar a ubicar los tumores en esta categoría.

Sistema de asignación de grados de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer

El sistema de asignación de grados histológicos de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer (FNCLCC) se formuló para adultos con sarcoma de tejido blando. El propósito del sistema de asignación de grados es predecir cuáles pacientes presentarán metástasis y, más adelante, se beneficiarían de la quimioterapia posoperatoria.[12,13] El sistema se describe en el Cuadro 7 y el Cuadro 8.

Cuadro 7. Sistema de clasificación histológica de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer

FNCLCC = Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le Cancer; CGA = campo de gran aumento.
Diferenciación tumoral
Puntaje 1	Sarcoma que se asemeja mucho al tejido mesenquimatoso adulto normal (por ejemplo, liposarcoma bien diferenciado)
Puntaje 2	Sarcomas para los que la tipificación histológica es indiscutible (por ejemplo, liposarcoma mixoide)
Puntaje 3	Sarcomas embrionarios e indiferenciados, sarcomas de tipo dudoso y sarcomas sinoviales

Número de mitosis
Puntaje 1	0–9 mitosis por 10 CGA
Puntaje 2	10–19 mitosis por 10 CGA
Puntaje 3	≥20 mitosis por 10 CGA

Necrosis tumoral
Puntaje 0	Sin necrosis
Puntaje 1	<50 % de necrosis tumoral
Puntaje 2	≥50 % de necrosis tumoral

Cuadro 8. Grado histológico determinado por el puntaje total

Puntaje total	Grado histológico
2–3	Grado I
4–5	Grado II
6–8	Grado III

Importancia pronóstica de la asignación del grado tumoral

Los sistemas de asignación de grados POG y FNCLCC probaron ser de valor pronóstico para el sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso en niños y adultos.[14-18] En un estudio de 130 tumores de niños y adolescentes con sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos inscritos en tres ensayos clínicos prospectivos, se encontró una correlación entre los grados POG y FNCLCC asignados. No obstante, la asignación de grados no se correlacionó en todos los casos; 44 pacientes cuyos tumores recibieron grados dispares (grado POG 3, grado FNCLCC 1 o 2) presentaron desenlaces intermedios entre los asignados al grado 3, y a los grados 1 y 2 de forma simultánea. Un índice mitótico de 10 o mayor apareció como factor pronóstico importante.[19]

En el ensayo COG-ARST0332, que ya se completó, se analizarán los datos de comparación de los sistemas de clasificación patológica POG y FNCLCC con el fin de determinar el sistema que mejor se relaciona con los desenlaces clínicos. En el ensayo del COG (ARST1321 [NCT02180867]), que ya culminó, se usó el sistema FNCLCC para asignar el grado histológico.

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