viernes, 19 de julio de 2019

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®) 3/6 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional Del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil



Debido a la escasa frecuencia del sarcoma de tejido blando infantil no rabdomiosarcomatoso,se debe considerar el tratamiento coordinado por un equipo multidisciplinario compuesto de oncólogos (pediatra o médico), patólogos, cirujanos y radioncólogos para todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes con estos tumores. Además, con el fin de definir mejor la evolución natural de los tumores y su reacción al tratamiento, se deberá considerar la participación de los niños con estas neoplasias infrecuentes en protocolos de tratamiento nacionales o institucionales. Para obtener más información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Cirugía

Después de una biopsia y un diagnóstico patológico adecuados, se debe hacer todo lo posible por resecar el tumor primario y obtener márgenes limpios antes de administrar quimioterapia o radioterapia, o después de estas. Resulta muy deseable la participación de un cirujano experto en la resección de sarcomas de tejido blando.
La sincronización de la cirugía depende de la evaluación de la factibilidad y morbilidad de la cirugía. Si con la cirugía inicial no se logran obtener márgenes tisulares patológicamente negativos o si la cirugía inicial se llevó a cabo sin el conocimiento de que había un cáncer, se realiza una nueva resección del área afectada para obtener márgenes limpios, aunque no necesariamente amplios.[1-4] Este principio quirúrgico es correcto aunque no se haya detectado una masa en las imágenes por resonancia magnética tras la cirugía inicial.[5]; [6][Grado de comprobación: 3iiA]
Las metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico son poco habituales y es más probable que aparezcan en los sarcomas epitelioides y de células claras.[7,8] En varias series institucionales se demostró la viabilidad y eficacia de la biopsia de ganglio centinela como procedimiento de estadificación en pacientes pediátricos con sarcomas de tejido blando.[9-14]

Radioterapia

Los factores a tomar en cuenta para administrar la radioterapia se basan en la posibilidad de una cirugía, con quimioterapia o sin esta, de obtener control local sin pérdida de órganos vitales o deficiencias funcionales, cosméticas o psicológicas importantes. Esto variará de acuerdo con los siguientes aspectos:
  • Características del paciente (por ejemplo, edad y sexo).
  • Características del tumor (por ejemplo, características histopatológicas, sitio, tamaño y grado).
  • El empleo de cirugía y el estado de los márgenes.
  • Expectativas con respecto a la morbilidad causada por la radiación (por ejemplo, alteración en el desarrollo óseo o muscular, lesión orgánica o neoplasias posteriores).
Se puede administrar radioterapia prequirúrgica o posquirúrgica. También se puede utilizar como terapia definitiva en situaciones poco comunes en las que la resección quirúrgica no se realiza.[15] Tanto el tamaño del campo de radiación como la dosis se basarán en las características del paciente y el tumor, y en el procedimiento quirúrgico.[16] La radioterapia prequirúrgica o posquirúrgica.se relacionó con una mejora en la supervivencia general (SG) en comparación con la cirugía sola.[17]
La radioterapia prequirúrgica se ha relacionado con tasas excelentes de control local.[18-20] Este abordaje tiene la ventaja de tratar volúmenes más pequeños de tejido porque no se necesita tratar un lecho posquirúrgico; también tiene la ventaja de disminuir en alguna medida las dosis de radiación porque no se presenta la hipoxia relativa de la perturbación quirúrgica de la vasculatura ni hay cicatrización. La radioterapia preoperatoria se relacionó con un aumento de la tasa de complicaciones de las heridas en los adultos, principalmente en tumores de la extremidad inferior, sin embargo el grado de estos aumentos es cuestionable.[21] Por el contrario, la radioterapia preoperatoria puede conducir a menos fibrosis que los abordajes posoperatorios, quizás debido al volumen y la dosis más pequeños de tratamiento.[22]
Los sarcomas retroperitoneales son particulares porque la radiosensibilidad del intestino a las lesiones hacen menos aconsejable la radioterapia posoperatoria.[23,24] Las adherencias posoperatorias y la inmovilidad del intestino pueden aumentar el riesgo de lesión causada por cualquier dosis de radiación. Esto se contrapone con el abordaje preoperatorio en el que el tumor a menudo desplaza el intestino fuera del campo de radiación y cualquier parte expuesta del intestino es más móvil, lo que disminuye la exposición de segmentos intestinales específicos.
La radioterapia también se puede administrar después de la cirugía. En general, se indica la radiación para pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados y tumores más grandes de grado alto.[25,26] Esto es particularmente importante en tumores de grado alto con márgenes tumorales de menos de 1 cm.[27,28]; [29][Grado de comprobación: 3iiDiv] Con la combinación de cirugía R0 (margen negativo) y radioterapia, se puede lograr el control local del tumor primario en 90 % de los pacientes con sarcomas de extremidades, 70 a 75 % de los pacientes con sarcomas retroperitoneales y 80 % de los pacientes en general.[30-34]
En determinadas situaciones, es posible aplicar braquiterapia y radiación intraoperatoria.[31,35,36]; [37][Grado de comprobación: 3iiiDii]
El volumen y la dosis de radiación dependen de las variables tumorales, quirúrgicas y del paciente descritas previamente, así como de las siguientes:
  • Edad del paciente y potencial de crecimiento.
  • Capacidad de evitar órganos vitales, placas epifisarias y vasos linfáticos (pero no los haces neurovasculares que son relativamente tolerantes a la radiación).
  • Resultados funcionales y cosméticos.
Las dosis acostumbradas de radiación preoperatoria son de 45 a 50 Gy, y se considera la aplicación de un refuerzo posoperatorio de 10 a 20 Gy si los márgenes de resección son macro o microscópicamente positivos, o se planifica braquiterapia si se pronostica que la resección sea subtotal. Sin embargo, no se cuenta con datos que documenten la eficacia del refuerzo posoperatorio.[38] La dosis de radiación posoperatoria es de 55 a 60 Gy para las resecciones R0, hasta 65 Gy para las resecciones R1 (márgenes microscópicos positivos) y más alta cuando hay enfermedad macroscópica residual irresecable en función de las metas generales de tratamiento (por ejemplo, control definitivo local vs. paliación).
Los márgenes de radiación son, por lo general, de 2 a 4 cm en el plano longitudinal y abarcan los planos transversales de las fascias.[39,40]

Quimioterapia

La función de la quimioterapia posoperatoria sigue siendo poco clara.[41]
Datos probatorios (falta de claridad en relación con la quimioterapia posoperatoria):
  1. En un metanálisis con datos de todos los ensayos aleatorizados de adultos con sarcoma de tejido blando se observó lo siguiente:[42]
    • la supervivencia sin recidiva fue mejor en los pacientes con tumores de grado alto de más de 5 cm sometidos a quimioterapia posoperatoria.
  2. En un ensayo europeo, se asignó al azar a adultos con sarcoma de tejido blando completamente resecado para someterse a observación o quimioterapia posoperatoria con ifosfamida y doxorrubicina.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La quimioterapia posoperatoria no se relacionó con una mejora de la supervivencia sin complicaciones (SSC) o la SG.
    • Es difícil extrapolar este ensayo a pacientes pediátricos porque el ensayo tuvo las siguientes características: 1) una amplia variedad de características histológicas; 2) una dosis relativamente baja de ifosfamida; 3) se aplazó la radioterapia definitiva para los pacientes asignados a quimioterapia hasta que esta finalizara; 4) casi la mitad de los pacientes en el ensayo tenían tumores de grado intermedio.
    • En la discusión, los autores integraron a sus pacientes con los de las series publicadas previamente, incluso con aquellos del metanálisis europeo, y concluyeron que los resultados indicaban un beneficio de la quimioterapia posoperatoria.
  3. En el ensayo pediátrico prospectivo más numeroso, no se logró probar beneficio alguno de la vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y doxorrubicina posoperatorias.[30]
  4. En el ensayo fundamentado en el riesgo del COG ARST0332 (NCT00346164) se usó doxorrubicina e ifosfamida.[44][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • Aunque este no fue un estudio aleatorizado, en los resultados al cabo de 2,6 años se observó que los pacientes con tumores sin metástasis y de riesgo alto (>5 cm y grado elevado) sometidos a resección macroscópica, radioterapia y doxorrubicina con ifosfamida posoperatorios presentaron una SSC a 3 años de 68 % y una SG de 81 %.
    • En aquellos pacientes con enfermedad metastásica tratados con quimioterapia y radioterapia preoperatorias, se calculó una supervivencia sin recidiva a 3 años de 52 %; la SG fue de 66 %.

Terapia dirigida

Se ha contemplado el uso de inhibidores de la angiogénesis y del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) para el tratamiento de sarcomas de tejido blando en adultos, pero no en niños.
Datos probatorios (terapia dirigida para adultos con sarcoma de tejido blando):
  1. En un ensayo con 711 pacientes que lograron una respuesta o enfermedad estable luego de la quimioterapia, los pacientes se asignaron al azar para recibir ridaforólimus o un placebo.[45]
    • La administración de ridaforólimus se relacionó con una mejora de 3 semanas en la supervivencia sin progresión (SSP) en comparación con el placebo.
  2. En otro ensayo con adultos cuyo sarcoma de tejido blando metastásico progresó después de la quimioterapia, 371 pacientes se asignaron al azar para comparar el pazopanib con un placebo.[46]
    • La mediana de SSP en el grupo de pazopanib fue de 4,6 meses comparada con 1,6 meses en el grupo de placebo. No se presentaron diferencias en la SG entre los dos grupos.
  3. En un estudio de 182 pacientes adultos previamente tratados por liposarcoma recidivante, leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y otros sarcomas, los pacientes se asignaron al azar para recibir regorafenib o un placebo.[47]
    • Los pacientes con tumores no adipocíticos tratados con regorafenib presentaron mejoras significativas en la SSP cuando se compararon con los pacientes que recibieron placebo.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con sarcoma de tejido blando

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general de cáncer infantil.[48] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médicos de atención primaria.
  • Médicos especializados en cirugía pediátrica.
  • Radioncólogos pediatras.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Especialistas en vida infantil.
  • Psicólogos.
(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo ).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[49] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Es de vital importancia la evaluación multidisciplinaria en centros de oncología pediátrica que cuenten con experiencia quirúrgica y radioterapéutica, con el fin de asegurar el mejor desenlace clínico en estos pacientes. Aunque la cirugía, con radioterapia o sin esta, puede curar una proporción importante de pacientes, la adición de quimioterapia puede beneficiar a subgrupos de niños con esta enfermedad y, por lo tanto, se recomienda su participación en ensayos clínicos. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Muchas de las estrategias terapéuticas para niños y adolescentes con tumores de tejido blando son similares a las de pacientes adultos, aunque hay diferencias importantes. Por ejemplo, las características biológicas de la neoplasia en pacientes pediátricos puede ser notablemente diferentes de las lesiones en adultos. Además, los procedimientos para conservar un miembro son más difíciles de llevar a cabo en pacientes pediátricos. La morbilidad relacionada con la radioterapia, particularmente en lactantes y niños pequeños, puede ser mucho mayor que la observada en adultos.[50]
En los últimos 20 años, la mejora en los desenlaces a partir de los tratamientos multimodales en adultos y niños con sarcomas de tejido blando ha hecho que aumenten las preocupaciones sobre el potencial de efectos secundarios a largo plazo causados por este tratamiento en niños; en particular, cuando se tiene en cuenta una expectativa de vida más prolongada en los niños en comparación con los adultos. Por lo tanto, se debe individualizar el tratamiento de los niños y adolescentes con sarcoma de tejido blando no rabdomiosarcomatoso con el fin de potenciar el control tumoral y reducir al mínimo la morbilidad a largo plazo. Se debe inscribir a estos pacientes en estudios prospectivos que evalúen con exactitud cualquier complicación posible.[51]

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