Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
viernes, 19 de julio de 2019
Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil (PDQ®)–Versión para pacientes - Instituto Nacional Del Cáncer
El sarcoma de tejido blando se puede encontrar en cualquier lugar del cuerpo. En los niños, los tumores casi siempre se forman en los brazos, las piernas, el tórax o el abdomen.
AMPLIAREl sarcoma de tejido blando se forma en los tejidos blandos del cuerpo, como los músculos, los tendones, la grasa, los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos, los nervios y el tejido que rodea las articulaciones.
El sarcoma de tejido blando se presenta en niños y adultos.
En los niños, es posible que el sarcoma de tejido blando reaccione de forma diferente al tratamiento y que tenga mejor pronóstico que el sarcoma de tejido blando en adultos. (Para obtener información sobre el tratamiento en adultos, consulte el sumario del PDQTratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos).
Tener ciertas enfermedades y trastornos hereditarios aumenta el riesgo de sarcoma de tejido blando infantil.
Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer. Consulte con el médico si piensa que su niño está en riesgo.
Los factores de riesgo del sarcoma de tejido blando infantil son los siguientes trastornosheredados:
El signo más frecuente de sarcoma de tejido blando infantil es una masa indolora o hinchazón en los tejidos blandos del cuerpo.
Un sarcoma puede aparecer como una masa indolora debajo de la piel, a menudo, en un brazo, una pierna, el tórax o el abdomen. Es posible que inicialmente no se presenten otros signos o síntomas. A medida que el sarcoma crece y presiona los órganos, los nervios, los músculos o los vasos sanguíneos cercanos, puede causar signos o síntomas, como dolor o debilidad.
A veces, otras afecciones causan los mismos signos y síntomas. Consulte con el médico de su niño si presenta cualquiera de estos problemas.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el sarcoma de tejido blando infantil, se usan pruebas diagnósticas.
Se pueden usar las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud, los antecedentes de enfermedades y los tratamientos anteriores.
Rayos X: un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo.
Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo, como el pecho, el abdomen, los brazos o las piernas. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).AMPLIARImágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza hacia la máquina de IRM, la cual toma radiografías de la parte interior del cuerpo. La almohadilla en el abdomen del niño ayuda a tomar imágenes más claras.
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, como el tórax y el abdomen, desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.AMPLIARTomografía computarizada (TC) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza al escáner de TC, que toma imágenes radiográficas del interior del cuerpo.
Ecografía: procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos u órganos internos a fin de producir ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma (o ecografía). La imagen se puede imprimir para observar más tarde.
Si las pruebas indican que posiblemente haya un sarcoma de tejido blando, se hace una biopsia.
El tipo de biopsia depende, en parte, del tamaño de la masa y de si está cerca de la superficie de la piel o en una parte más profunda del tejido. Por lo general, se hace uno de los siguientes tipos de biopsia:
Biopsia con aguja gruesa: extracción de tejido con una aguja ancha. Se obtienen varias muestras de tejido. A veces se usa una TC o IRM para guiar el procedimiento.
Biopsia por incisión: extracción de una parte de una masa o de una muestra de tejido.
Biopsia por escisión: extracción completa de una masa o área de tejido que no tiene aspecto normal. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar célulascancerosas. En ocasiones, la biopsia por escisión sirve para extirpar por completo los tumores más pequeños que están cerca de la superficie de la piel. Este tipo de biopsia se usa muy poco porque pueden quedar células cancerosas después del procedimiento y si esto sucede, es posible que el cáncer vuelva o se disemine a otras partes del cuerpo.
Se hace una IRM del tumor antes de la biopsia por escisión. Esta prueba sirve para saber dónde se formó el tumor inicial y luego, permite orientar la cirugía o la radioterapia.
De ser posible, el cirujano a cargo de la extracción del tumor debería participar en la planificación de la biopsia. La colocación de las agujas o las incisiones para la biopsia determinan si se puede extraer el tumor completo durante una cirugía posterior.
Para planificar el mejor tratamiento, la muestra de tejido extraída durante la biopsia debe ser lo suficientemente grande como para que permita determinar el tipo de sarcoma de tejido blando y llevar a cabo otras pruebas de laboratorio. Se tomarán muestras del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras áreas que quizás tengan células cancerosas. Un patólogo observa el tejido al microscopio para verificar si hay células cancerosas y determinar el tipo y grado del tumor. El grado del tumor depende de qué tan anormales se ven las células cancerosas en el microscopio y la rapidez con que se multiplican. Por lo general, los tumores de grado alto y grado medio crecen y se diseminan más rápido que los tumores de grado bajo.
Dado que el sarcoma de tejido blando puede ser difícil de diagnosticar, un patólogo con experiencia en el diagnóstico de sarcoma de tejido blando debe examinar la muestra de tejido.
Para estudiar las muestras de tejido, se puede realizar una o más de las siguientes pruebas de laboratorio:
Prueba molecular: prueba de laboratorio en la que se identifican ciertos genes, proteínas u otras moléculas en una muestra de tejido, sangre u otro líquido del cuerpo. A veces, se hace la prueba molecular con otros procedimientos, como biopsias, con el fin de ayudar a diagnosticar algunos tipos de cáncer. En las pruebas moleculares se identifican ciertos cambios en los genes o cromosomas que se presentan en algunos sarcomas de tejido blando.
Prueba de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RCP–RT): prueba de laboratorio que se usa para estudiar las células de una muestra de tejido mediante sustancias químicas y detectar si hay ciertos cambios en la expresión de ciertos genes. Cuando los genes se expresan producen proteínas específicas que se necesitan para la estructura, el funcionamiento y el control de los tejidos y órganos del cuerpo. Esta prueba sirve para conocer el tipo de tumor.
Pruebas citogenéticas: prueba de laboratorio en la que se observan en el microscopio las células de una muestra de médula ósea, sangre, líquido amniótico, tumor u otros tejidos con el fin de encontrar cambios en los cromosomas. La hibridación fluorescente in situ (HFIS) es un tipo de análisis citogenético.
Prueba inmunocitoquímica: prueba para la que se usan anticuerpos para identificar ciertos antígenos (marcadores) en una muestra de células. Por lo general, el anticuerpo se une a una enzima o tinte fluorescente que hace que las células que tienen ese marcador se iluminen al microscopio. Este tipo de estudio se usa para determinar la diferencia entre distintos tipos de sarcoma de tejido blando.
Microscopía óptica y electrónica: prueba de laboratorio por la que se observan las células de una muestra de tejido con microscopios comunes y de alta potencia para detectar ciertos cambios en las células.
Hay muchos tipos diferentes de sarcoma de tejido blando.
Las células de cada tipo de sarcoma tienen distinto aspecto al microscopio. Los tumores de tejido blando se agrupan según el tipo de célula de tejido blando donde se empiezan a formar.
Este sumario trata sobre los siguientes tipos de sarcoma de tejido blando:
Tumores de tejido graso
Liposarcoma. Es un cáncer de las células grasas. Por lo general, el liposarcoma se forma en la capa de grasa que está debajo de la piel. En niños y adolescentes, el liposarcoma suele ser de grado bajo (propenso a crecer y diseminarse lentamente). Los diferentes tipos de liposarcoma son los siguientes:
Osteosarcoma extraesquelético. Este tipo de tumor de hueso y cartílago es muy poco frecuente en niños y adolescentes. Es probable que vuelva después del tratamiento y se disemine a los pulmones.
Tumores de tejido fibroso (conjuntivo)
Entre los tumores de tejido fibroso (conjuntivo), se incluyen los siguientes tipos:
Fibromatosis de tipo desmoide (también conocida como tumor desmoide o fibromatosis agresiva). Este tumor de tejido fibroso es de grado bajo (propenso a crecer lentamente) y puede volver a los tejidos cercanos, aunque normalmente no se disemina a partes distantes del cuerpo. A veces, la fibromatosis de tipo desmoide deja de multiplicarse durante mucho tiempo. En muy pocas ocasiones, el tumor desaparece sin necesidad de tratamiento.
A veces, los tumores desmoides se presentan en niños con cambios en el gen APC. Los cambios en este gen también pueden causar la poliposis adenomatosa familiar (PAF). La PAF es una afección heredada (que se pasa de padres a hijos) por la que se forman muchos pólipos (crecimientos en las membranas mucosas) en las paredes interiores del colon y el recto. En ocasiones se necesita una orientación genética (una conversación con un profesional capacitado sobre enfermedades hereditarias y la necesidad de pruebas genéticas).
Dermatofibrosarcoma protuberante. Tipo de tumor de las capas profundas de la piel que se encuentra por lo general en el tronco, los brazos y las piernas. Las células de este tumor tienen un cambio genético llamado translocación (parte del gen COL1A1cambia de lugar con una parte del gen PDGFRB). Para diagnosticar el dermatofibrosarcoma protuberante se examinan las células del tumor a fin de determinar si tienen este cambio genético. El dermatofibrosarcoma protuberante casi nunca se disemina a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.
Tumor miofibroblástico inflamatorio Este cáncer se compone de células de músculo, células de tejido conjuntivo y ciertos tipos de células inmunitarias. Se presenta en niños y adolescentes. Por lo general, se forma en el tejido blando, el pulmón, el abdomen, el bazo y la mama. Con frecuencia recidiva después del tratamiento pero casi nunca se disemina a sitios distantes del cuerpo. Se ha encontrado cierto cambio genético en alrededor de la mitad de estos tumores.
Hay dos tipos de fibrosarcoma en niños y adolescentes:
Fibrosarcoma infantil (también conocido como fibrosarcoma congénito). Este tipo de fibrosarcoma se encuentra en niños de 1 año o menos y se puede observar en una ecografía prenatal. Este tumor es de crecimiento rápido y a menudo es grande en el momento del diagnóstico. Casi nunca se disemina a sitios distantes del cuerpo. Las células de este tumor suelen presentar cierto cambio genético llamado translocación (parte de un cromosoma cambia de lugar con parte de otro cromosoma). Para diagnosticar el fibrosarcoma infantil, se examinan las células del tumor a fin de determinar si tienen este cambio genético. Se ha observado un tumor similar en niños más grandes, pero este tumor no tiene la translocación que se observa a menudo en niños más pequeños.
Fibrosarcoma adulto. Es el mismo tipo de fibrosarcoma que se encuentra en adultos. Las células de este tumor no tienen el cambio genético que se encuentra en el fibrosarcoma infantil. Para obtener más información, consulte el sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil.
Mixofibrosarcoma. Este es un tumor de tejido fibroso poco frecuente que es menos común en niños que en adultos.
Sarcoma fibromixoide de grado bajo. Este tumor de crecimiento lento afecta a adultos jóvenes y de mediana edad. Es posible que el tumor vuelva muchos años después del tratamiento y que se disemine a los pulmones y al revestimiento de lapared torácica. Es necesario un seguimiento de por vida.
Fibrosarcoma epitelioide esclerosante. Es un tumor de tejido fibroso poco frecuente que crece rápido. Puede volver y diseminarse a otras partes del cuerpo después de varios años del tratamiento. Es necesario un seguimiento prolongado.
Tumores de músculo esquelético
El músculo esquelético está unido a los huesos y ayuda al movimiento del cuerpo.
El músculo liso reviste el interior de los vasos sanguíneos y de los órganos huecos internos, como el estómago, los intestinos, la vejiga y el útero.
Leiomiosarcoma. Este es un tumor de músculo liso que se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr en niños que también tienen una infección por el VIH o el SIDA. En ocasiones, el leiomiosarcoma se presenta como un segundo cáncer en los sobrevivientes de retinoblastoma heredado, incluso muchos años después del tratamiento del retinoblastoma.
Tumores también llamados fibrohistiocíticos
Tumor fribrohistiocítico plexiforme. Este es un tumor poco frecuente que suele afectar a niños y adultos jóvenes. Por lo general, el tumor comienza como un crecimiento indoloro en la piel o debajo de la piel de los brazos, las manos o las muñecas. En pocas ocasiones se disemina a los ganglios linfáticos cercanos o a los pulmones.
Tumores de vaina nerviosa
La vaina nerviosa está formada por capas protectoras de mielina que rodean las células nerviosas que no son parte del encéfalo ni de la columna vertebral. Los tumores de vaina nerviosa son los siguientes:
Tumor maligno de vaina de nervio periférico. Algunos niños con tumor maligno de vaina de nervio periférico presentan una afección genética poco frecuente llamada neurofibromatosis de tipo 1 (NF1). Este tumor puede ser de grado bajo o de grado alto.
Tumor tritón maligno. Son tumores de crecimiento muy rápido que suelen afectar a niños con NF1.
Ectomesenquimoma. Este es un tumor de crecimiento rápido que aparece en general en niños. Los ectomesenquimomas se forman en la cavidad ocular, el abdomen, los brazos o las piernas.
Tumores pericíticos (perivasculares)
Los tumores pericíticos se forman en las células que rodean los vasos sanguíneos. Entre los tumores pericíticos se encuentran los siguientes tipos:
Miopericitoma. El hemangiopericitoma infantil es un tipo de miopericitoma. Parece que el pronóstico es mejor en los niños que tienen menos de 1 año en el momento del diagnóstico. En los pacientes mayores de 1 año, es más probable que el hemangiopericitoma infantil se disemine a otras partes del cuerpo, incluso a los ganglios linfáticos y los pulmones.
Miofibromatosis infantil. La miofibromatosis infantil es otro tipo de miopericitoma. Es un tumor fibroso que se presenta con frecuencia durante los 2 primeros años de vida. Puede haber un nódulo debajo de la piel, por lo general en la zona de la cabeza o el cuello (miofibroma), o varios nódulos en la piel, los músculos o los huesos (miofibromatosis). En los pacientes con miofibromatosis infantil, el cáncer se puede diseminar a los órganos. Es posible que estos tumores desaparezcan sin tratamiento.
Tumores de origen celular desconocido
Los tumores de origen celular desconocido (no se conoce el tipo de célula que formó el tumor) incluyen los siguientes tipos:
Sarcoma sinovial. El sarcoma sinovial es un tipo común de sarcoma en niños y adolescentes. Por lo general, se forma en los tejidos que rodean las articulaciones de los brazos o las piernas, pero puede aparecer también en el tronco, la cabeza o el cuello. Las células de este tumor, por lo general, tienen cierto cambio genético llamado translocación (parte de un cromosoma cambia de lugar con parte de otro cromosoma). Cuando el tumor es más grande, hay un riesgo más alto de que se disemine a otras partes del cuerpo, incluso el pulmón. Los niños menores de 10 años con un tumor que mide 5 cm o menos y que se formó en los brazos o las piernas tienen mejor pronóstico.
Sarcoma epitelioide. Este es un sarcoma poco frecuente que comienza, por lo general, en la parte profunda del tejido blando como un bulto firme de crecimiento lento y tal vez se disemine a los ganglios linfáticos. Si el cáncer se formó en los brazos, las piernas o los glúteos, es posible hacer una biopsia de ganglio linfático centinela para comprobar que no haya cáncer en los ganglios linfáticos.
Sarcoma de parte blanda alveolar. Este es un tumor poco frecuente del tejido conjuntivo blando que conecta y rodea los órganos y otros tejidos. Casi siempre se forma en los brazos y las piernas, pero también se presenta en la boca, la mandíbula y la cara. Puede crecer lentamente y es posible que en el momento del diagnóstico ya esté diseminado a otras partes del cuerpo. Según parece, el sarcoma de la parte blanda alveolar tiene mejor pronóstico cuando el tumor mide 5 o menos, o cuando se extirpa por completo en una cirugía. Por lo general, las células de este tumor tienen cierto cambio genético llamado translocación (parte del gen ASSPL cambia de lugar con una parte del gen TFE3). Para diagnosticar el sarcoma de la parte blanda alveolar, se examinan las células del tumor a fin de determinar si tienen este cambio genético.
Sarcoma de células claras de tejido blando. Es un tumor de tejido blando de crecimiento lento que comienza en un tendón (tejido duro, fibroso, en forma de cuerda, que conecta los músculos con los huesos o con otras partes del cuerpo). El sarcoma de células claras suele presentarse en el tejido profundo del pie, talón y tobillo, y se puede diseminar a los ganglios linfáticos cercanos. Por lo general, las células de este tumor tienen cierto cambio genético llamado translocación (parte del gen EWSR1 cambia de lugar con una parte del gen ATF1 o CREB1). Para diagnosticar el sarcoma de células claras de tejido blando, se examinan las células del tumor a fin de determinar si tienen este cambio genético.
Condrosarcoma mixoide extraesquelético. Este es un tipo de sarcoma de tejido blando que se presenta en niños y adolescentes. Con el tiempo, tiende a diseminarse a otras partes del cuerpo, como los ganglios linfáticos y los pulmones. El tumor puede volver muchos años después del tratamiento.
Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas. Por lo general, este tumor se forma en el peritoneo que reviste el abdomen, en la pelvis o en el peritoneo que reviste el escroto; sin embargo, a veces se forma en el riñón u otros órganos sólidos. En el peritoneo a veces se presentan docenas de tumores pequeños. En ocasiones, el tumor desmoplásico de células pequeñas redondas también se disemina a los pulmones y a otras partes del cuerpo. Por lo general, las células de este tumor tienen cierto cambio genético llamado translocación (parte de un cromosoma que cambia de lugar con una parte de otro cromosoma). Para diagnosticar el tumor desmoplásico de células pequeñas redondas, se examinan las células del tumor a fin de determinar si tienen este cambio genético.
Tumor rabdoide extrarrenal (extracraneal). Este es un tumor de crecimiento rápido de los tejidos blandos, como el hígado y la vejiga. Suele presentarse en niños de corta edad, incluso recién nacidos, pero, a veces se presenta en niños de mayor edad y adultos. Es posible que los tumores rabdoides se relacionen con un cambio en un gen supresor de tumores llamado SMARCB1. Este tipo de gen produce una proteína que ayuda a controlar el crecimiento celular. Los cambios en el gen SMARCB1 se pueden heredar (pasar de padres a hijos). En ocasiones, se necesita una orientación genética (una conversación con un profesional capacitado sobre enfermedades hereditarias y la necesidad de pruebas genéticas).
Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComas). Los PEComas benignos a veces se encuentran en niños con una afección hereditaria llamada esclerosis tuberosa. Estos tumores aparecen en el estómago, los intestinos, los pulmones y en los órganos genitourinarios. Los PEComas son de crecimiento lento y en general es poco probable que se diseminen.
Sarcoma pleomórfico indiferenciado o histiocitoma fibroso maligno (grado alto). En ocasiones, este tipo de tumor de tejido blando se forma en las partes del cuerpo que recibieron radioterapia o se forma como un segundo cáncer en niños con retinoblastoma. Por lo general, el tumor se forma en los brazos o las piernas y es posible que se disemine a otras partes del cuerpo. Para obtener más información sobre el histiocitoma fibroso maligno del hueso, consulte el sumario del PDQ de Tratamiento del osteosarcoma e histiocitoma fibroso maligno óseo.
Sarcoma de células redondas indiferenciado con reordenamiento en BCOR-CCNB3. Este tipo de tumor óseo se forma por lo general en la pelvis, los brazos o las piernas. A veces se disemina a otras partes del cuerpo.
Sarcoma de células redondas indiferenciado con reordenamiento en CIC-DUX. Este tipo de tumor de tejido blando se forma por lo general en el tronco, los brazos o las piernas. Es más habitual en hombres y en adultos jóvenes de entre 21 y 40 años.
Tumores de los vasos sanguíneos
Los tumores de los vasos sanguíneos incluyen los siguientes tipos:
Hemangioendotelioma epitelioide. Los hemangioendoteliomas epitelioides a veces se presentan en niños, pero son más frecuentes en adultos entre 30 y 50 años. Por lo general, se presentan en el hígado, los pulmones o los huesos. Son de crecimiento rápido o lento. En casi un tercio de los casos, el tumor se disemina a otras partes del cuerpo muy rápido. (Para obtener más información, consulte el sumario de PDQ sobre Tratamiento de los tumores vasculares infantiles).
Angiosarcoma de tejido blando. El angiosarcoma de tejido blando es un tumor de tejido blando de crecimiento rápido que se forma en los vasos sanguíneos o linfáticos de cualquier parte del cuerpo. La mayoría de los angiosarcomas están sobre la piel o debajo de ella y, a veces, se forman en tejidos blandos profundos en el hígado, bazo o pulmón. Aunque son muy poco frecuentes en los niños, se puede presentar más de un tumor en la piel o el hígado. En muy pocas ocasiones, el hemangioma infantil se vuelve un angiosarcoma de tejido blando. (Para obtener más información, consulte el sumario de PDQ Tratamiento de los tumores vasculares infantiles).
Los siguientes sumarios del PDQ contienen información sobre los tipos de sarcoma de tejido blando que no se incluyen en este sumario:
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
La parte del cuerpo en donde se empezó a formar el tumor.
El tamaño y el grado del tumor.
Tipo de sarcoma de tejido blando.
Profundidad del tumor debajo de la piel.
Si el tumor se diseminó a otras partes del cuerpo y adónde se diseminó.
Cantidad de tumor que queda después de la cirugía para extraerlo.
Uso de radioterapia para tratar el tumor.
Si el cáncer recién se diagnosticó o recidivó (volvió).
Estadios del sarcoma de tejido blando infantil
PUNTOS IMPORTANTES
Después del diagnóstico del sarcoma de tejido blando infantil, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Después del diagnóstico del sarcoma de tejido blando infantil, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo.
Es importante saber el tipo de sarcoma de tejido blando para planificar el tratamiento: si el tumor se puede extraer mediante cirugía y si el tumor se diseminó a otras partes del cuerpo.
Es posible usar los siguientes procedimientos para determinar si el cáncer se diseminó:
Biopsia de ganglio linfático centinela: extracción del ganglio linfático centineladurante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio de un grupo de ganglios linfáticos que recibe el drenaje linfático del tumor primario. Es el primer ganglio linfático adonde es probable que el cáncer del tumor primario se disemine. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluyen a través de los conductoslinfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar células cancerosas. Si no se detectan células cancerosas, quizás no se necesite extirpar más ganglios linfáticos. A veces, se encuentra un ganglio linfático centinela en más de un grupo de ganglios linfáticos. Este procedimiento se usa para los sarcomas epitelioides y los sarcomas de células claras.
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.
Tomografía por emisión de positrones (TEP): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña deglucosa (azúcar) radiactiva. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células de tumores malignos se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.
Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (TEP-TC): procedimiento en el que se combinan las imágenes de una tomografía por emisión de positrones (TEP) y una tomografía computarizada (TC). Las TEP y TC se realizan al mismo tiempo y con la misma máquina. Las imágenes de ambas tomografías se combinan para formar una imagen más detallada que la de cada prueba por separado.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las célulascancerosas se desprenden de donde se originaron (el tumor primario) y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.
Sistema linfático. El cáncer penetra el sistema linfático, se desplaza a través de los vasos linfáticos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
Sangre. El cáncer penetra la sangre, se desplaza a través de los vasos sanguíneos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
El tumor metastásico es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el sarcoma de tejido blando se disemina a los pulmones, las células cancerosas en los pulmones son, en realidad, células de sarcoma de tejido blando. La enfermedad es sarcoma de tejido blando metastásico, no cáncer de pulmón.
Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos. Esto se llama cáncer metastásico. En este video se muestra cómo las células cancerosas viajan desde el lugar en el cuerpo donde se formaron hasta otras partes del cuerpo.
Sarcoma de tejido blando infantil recidivante y progresivo
El sarcoma de tejido blando infantil progresivo es cáncer que no respondió al tratamiento.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
PUNTOS IMPORTANTES
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de sarcoma de tejido blando infantil.
El tratamiento de los niños con sarcoma de tejido blando infantil lo debe planificar un equipo de profesionales de la salud expertos en el tratamiento de cánceres infantiles.
A veces el tratamiento para el sarcoma de tejido blando en la niñez causa efectos secundarios.
Se usan siete tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Observación
Terapia dirigida
Inmunoterapia
Terapia con otros fármacos
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Terapia con genes
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de sarcoma de tejido blando infantil.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes de sarcoma de tejido blando infantil. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento que se usa en la actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar.
Dado que el cáncer en los niños es poco frecuente, se debe considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
El tratamiento de los niños con sarcoma de tejido blando infantil lo debe planificar un equipo de profesionales de la salud expertos en el tratamiento de cánceres infantiles.
El tratamiento será supervisado por un oncólogo pediatra, un médico que se especializa en el tratamiento de niños con cáncer. El oncólogo pediatra trabaja con otros proveedores de atención de la salud que son expertos en el tratamiento de niños con sarcoma de tejido blando infantil y que se especializan en ciertos campos de la medicina. Entre estos especialistas puede haber un cirujano pediatra con capacitación especial en la extracción de sarcomas de tejido blando. También pueden participar los siguientes especialistas:
A veces el tratamiento para el sarcoma de tejido blando en la niñez causa efectos secundarios.
Para obtener más información sobre los efectos secundarios que comienzan durante el tratamiento para el cáncer, consulte nuestra página sobre Efectos secundarios.
Los efectos secundarios del tratamiento de cáncer que aparecen después del tratamiento y continúan durante meses o años, se llaman efectos tardíos. Los efectos tardíos del tratamiento de cáncer pueden incluir los siguientes trastornos:
Problemas físicos.
Cambios en el humor, los sentimientos, los pensamientos o la memoria.
Algunos efectos tardíos se pueden tratar o controlar. Es importante hablar con el médico acerca de los efectos que el tratamiento del cáncer puede tener en el niño. (Para obtener más información, consulte el sumario del PDQEfectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Se usan siete tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Siempre que sea posible, se realiza una cirugía para extirpar completamente el sarcoma de tejido blando. Si el tumor es muy grande, primero se puede administrar radioterapia o quimioterapia para reducir el tamaño del tumor o disminuir la cantidad de tejido que es necesario extirpar durante la cirugía. Esto se llama terapia neoadyuvante (preoperativa).
Cirugía de Mohs: procedimiento quirúrgico que sirve para tratar el cáncer de piel. Se van removiendo, una a una, capas de tejido con cáncer y se examinan en un microscopio hasta que se determina que se removió todo el tejido canceroso. Este tipo de cirugía se usa para tratar el dermatofibrosarcoma protuberante. También se llama cirugía micrográfica de Mohs.
Hepatectomía: cirugía que sirve para extraer el hígado completo o parte de este.
Extirpar cualquier célula cancerosa que haya quedado.
Verificar si en el área alrededor de la cual se extirpó el tumor hay células cancerosas y luego, si fuera necesario, extraer más tejido.
Si el cáncer está en el hígado, se puede realizar una hepatectomía y trasplante de este órgano (se extirpa el hígado y se remplaza con uno sano de un donante).
Una vez que el médico extirpa todo el cáncer visible en el momento de la cirugía, es posible que algunos pacientes reciban quimioterapia o radioterapia para destruir cualquier célula cancerosa que quede. El tratamiento administrado después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir las células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:
Radioterapia externa: se usa una máquina fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer. Ciertas formas de administración de la radioterapia impiden que la radiación cause daño al tejido sano cercano. En ocasiones, este tipo de radioterapia incluye lo siguiente:
Radioterapia corporal estereotáctica: la radioterapia corporal estereotáctica es un tipo de radioterapia externa. Se usa un equipo especial para colocar el paciente en la misma posición en cada sesión de tratamiento con radiación. Una vez al día, durante varios días, se utiliza una máquina de radiación que envía una dosis mayor que la habitual directamente al tumor. Como el paciente mantiene la misma posición en todos los tratamientos, se produce menos daño en los tejidos sanos cercanos. Este procedimiento también se llama radioterapia estereotáctica de haz externo y radioterapia estereotáxica.
La administración de la radioterapia antes o después de la cirugía para extirpar el cáncer depende del tipo y el estadio del cáncer que se esté tratando, de si quedan células cancerosas después de la cirugía y de los efectos adversos que se prevean para el tratamiento. La radioterapia externa e interna se usa para tratar el sarcoma de tejido blando infantil.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para detener el crecimiento de células cancerosas, ya sea destruyéndolas o impidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se administra por vía oral o se inyecta en una venao en un músculo, los medicamentos entran en el torrente sanguíneo y pueden alcanzar las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se administra directamente en el líquido cefalorraquídeo, en un órgano o en una cavidadcorporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). Para la quimioterapia combinada se usa más de un medicamento contra el cáncer.
La manera en que se administra la quimioterapia depende del tipo del cáncer que se esté tratando. La mayoría de los tipos de sarcoma de tejido blando no responden al tratamiento con quimioterapia.
Para obtener más información en inglés, consulte el enlace Drugs Approved for Soft Tissue Sarcoma (Medicamentos aprobados para el sarcoma de tejido blando).
Observación
La observación es la vigilancia cuidadosa de la afección del paciente, sin brindarle tratamiento, hasta que aparezcan signos o síntomas, o estos cambien. Se considera la observación en las siguientes situaciones:
Cuando no es posible la resección completa del tumor.
Cuando no hay otros tratamientos disponibles.
Cuando la posibilidad de que el tumor cause daño en los órganos vitales es baja.
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento en el que se usan medicamentos u otras sustancias para atacar las células cancerosas. Las terapias dirigidas por lo general causan menos daño a las células normales que la quimioterapia o radioterapia.
Trametinib para tratar el hemangioendotelioma epitelioide.
En los ensayos clínicos se estudian otros tipos de terapias dirigidas, como las siguientes:
Los inhibidores de la angiogénesis son un tipo de sustancia de terapia dirigida que impide la formación de los vasos sanguíneos nuevos que los tumores necesitan para crecer. Los inhibidores de la angiogénesis, como el cediranib, el sunitinib y la talidomida están en estudio para el tratamiento del sarcoma de parte blanda alveolar y del hemangioendotelioma epitelioide. El bevacizumab se usa para el tratamiento del angiosarcoma.
Los inhibidores de las proteínas de choque térmico bloquean ciertas proteínas que protegen las células tumorales y las ayudan a crecer. El ganetespib es un inhibidor de las proteínas de choque térmico que está en estudio en combinación con el inhibidor de mTOR sirolimús para el tratamiento de los tumores malignos de vaina de nervio periférico que no se pueden extirpar en una cirugía.
Para obtener más información en inglés, consulte el enlace Drugs Approved for Soft Tissue Sarcoma (Medicamentos aprobados para el sarcoma de tejido blando).
Inmunoterapia
La inmunoterapia es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento del cáncer también se llama bioterapia o terapia biológica.
El interferón interfiere en la multiplicación de las células tumorales y puede hacer más lento el crecimiento del tumor. Se usa para tratar el hemangioendotelioma epitelioide.
La terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario bloquea ciertas proteínas. La PD-1 es una proteína que se encuentra en la superficie de las células T que ayudan a mantener bajo control las reacciones inmunitarias del cuerpo. Cuando PD-1 se une a otra proteína llamada PDL-1 en una célula cancerosa, impide que la célula T destruya la célula cancerosa. Los inhibidores de PD-1 se unen a PDL-1 y permiten que las células T destruyan las células cancerosas. El pembrolizumab se usa para tratar el sarcoma de tejido blando recidivante y progresivo.AMPLIARInhibidor de puntos de control inmunitario. Las proteínas de puntos de control, como PD-L1 (en las células tumorales) y PD-1 (en las células T), ayudan a mantener el control de las reacciones inmunitarias. La unión de PD-L1 a PD-1 impide que la célula T destruya las células tumorales del cuerpo (panel izquierdo). El bloqueo de la unión de PD-L1 con PD-1 mediante un inhibidor de puntos de control inmunitario (anti-PD-L1 o anti-PD-1) permite que las células T destruyan las células tumorales (panel derecho).
La inmunoterapia usa el sistema inmunitario del cuerpo para combatir el cáncer. En este video se describe un tipo de inmunoterapia que usa los inhibidores de puntos de control inmunitario para tratar el cáncer.
La terapia con hormonas es un tratamiento del cáncer para extraer hormonas o bloquear su acción, e impedir el crecimiento de células cancerosas. Las hormonas son sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo que circulan por el torrente sanguíneo. Algunas hormonas hacen que crezcan ciertos cánceres. Si las pruebas muestran que las células cancerosas tienen sitios donde las hormonas se pueden adherir (receptores), se utilizan medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción de hormonas o impedir que funcionen. En ocasiones, se usan antiestrógenos (medicamentos que bloquean el estrógeno), como el tamoxifeno, para tratar la fibromatosis de tipo desmoide.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) son medicamentos (como la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno) que se usan, por lo general, para disminuir la fiebre, la inflamación, el dolor y el enrojecimiento. En el tratamiento de la fibromatosis tipo desmoide, se puede usar un AINE llamado sulindaco para impedir el crecimiento de las células cancerosas.
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
En esta sección del sumario se describen tratamientos que están en estudio en ensayos clínicos. Es posible que no se mencionen todos los tratamientos que están en estudio. Para obtener más información sobre ensayos clínicos, consulte el portal de Internet del NCI.
Terapia con genes
La terapia con genes está en estudio para el sarcoma sinovial que recidivó, se diseminó o no se puede extirpar en una cirugía. En esta terapia se extraen algunas de las células T del paciente (un tipo de glóbulo blanco) y luego, en el laboratorio, se cambian los genes de las células (ingeniería genética) para que puedan atacar determinadas células de cáncer. Al paciente se le devuelven las células en una infusión.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para saber si los tratamientos nuevos para el cáncer son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico reciben el tratamiento estándar o son de los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no siempre llevan a tratamientos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
En algunos ensayos clínicos solo se aceptan a pacientes que aún no recibieron tratamiento. En otros ensayos se prueban terapias en pacientes de cáncer que no mejoraron. También hay ensayos clínicos en los que se prueban formas nuevas de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en la página de Internet clinical trials search. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consulte el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Es posible que se repitan algunas de las pruebas para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.
Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes médicos de seguimiento.
Opciones de tratamiento para el sarcoma de tejido blando infantil recién diagnosticado
Quimioterapia para encoger el tumor, seguida de cirugía.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Cirugía para extirpar el tumor por completo, cuando sea posible.
Radioterapia antes de la cirugía o después de esta.
Quimioterapia para los tumores que no se pueden extirpar en una cirugía.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Participación en un ensayo clínico de terapia dirigida (ganetespib o sirólimus) para los tumores que no se pueden extirpar con cirugía.
Participación en un ensayo clínico de terapia dirigida (tazemetostat).
No está claro si administrar radioterapia o quimioterapia después de la cirugía mejora la respuesta del tumor al tratamiento.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
El tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil que se ha diseminado a otras partes del cuerpo en el momento del diagnóstico incluye los siguientes procedimientos:
Participación en un ensayo clínico de un régimen de quimioterapia nuevo con terapia dirigida (pazopanib) o sin esta.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Información adicional sobre el sarcoma de tejido blando infantil
El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). La base de datos del PDQ contiene sumarios de la última información publicada sobre prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se redactan en dos versiones. En las versiones para profesionales de la salud se ofrece información detallada en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se presentan en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones contienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. También es posible consultar estos sumarios en inglés.
El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI pertenece a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Los NIH son el centro de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en un análisis independiente de las publicaciones médicas. No constituyen declaraciones de la política del NCI ni de los NIH.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ sobre el cáncer contiene información actualizada sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. El propósito es informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas encargadas de cuidar a los pacientes. No provee pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
Los Consejos editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están integrados por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad. Los sumarios se revisan con regularidad y se modifican si surge información nueva. La fecha de actualización al pie de cada sumario indica cuándo se hizo el cambio más reciente.
Un ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar formas nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recopila información sobre los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que aún no comenzaron un tratamiento.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 3000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos sumarios no debe fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante el formulario de comunicación.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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