sábado, 21 de septiembre de 2019

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®) 4/9 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable

Se determina que los pacientes tienen linfoma de Hodgkin (LH) temprano favorable si presentan una enfermedad en estadio clínico I o II, y no tienen ninguno de los siguientes factores de pronóstico adverso:
  • Síntomas B (fiebre sin causa aparente de ≥38 °C, sudores nocturnos copiosos, pérdida de ≥10 % del peso corporal sin causa aparente en los 6 meses previos).
  • Enfermedad extraganglionar.
  • Enfermedad con gran masa tumoral (≥10 cm o >33 % del diámetro torácico en la radiografía de tórax).
  • Tres o más sitios de compromiso ganglionar.
  • Velocidad de sedimentación de 50 mm/h o más.

Opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable

Las opciones de tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico temprano favorable son las siguientes:
  1. Quimioterapia, con radioterapia o sin esta.

Quimioterapia con radioterapia o sin esta

Las opciones de tratamiento son las siguientes:
  • Doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) durante 3 a 6 ciclos.[1]
  • ABVD durante 2 a 4 ciclos, radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) (20 o 30 Gy).
  • En determinadas circunstancias, se usa radioterapia sola (como para un paciente de edad avanzada con contraindicaciones absolutas para la administración de quimioterapia).[2,3]
Tradicionalmente, el tratamiento primario de los pacientes con LH clásico temprano favorable fue radioterapia sola; por lo general, luego de confirmarse un resultado negativo en la laparotomía de estadificación.
La mortalidad tardía a causa de tumores sólidos (sobre todo, en pulmón, mama, tubo digestivo y tejido conjuntivo) y enfermedad cardiovascular, hacen que la radioterapia sea una opción menos atractiva para los pacientes de riesgo bajo, quienes tienen la mayor probabilidad de cura y supervivencia a largo plazo.[4-8] Los ensayos clínicos se han enfocado en regímenes de quimioterapia y RTCC o quimioterapia sola.[1]
Datos probatorios (quimioterapia o radioterapia):
Para los pacientes de LH clásico temprano favorable, en los siguientes 4 ensayos se estableció el régimen ABVD solo durante 4 ciclos, o el régimen ABVD durante 2 ciclos con 20 Gy de RTCC.
  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado del National Cancer Institute of Canada con 123 pacientes de LH clásico temprano favorable, se comparó la administración de ABVD durante 4 a 6 ciclos y la radiación ganglionar subtotal.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, no se observaron diferencias en la supervivencia sin complicaciones (89 vs. 86 %; P = 0,64) ni en la supervivencia general (SG) (98 vs. 98 %; P = 0,95).
  2. En un estudio aleatorizado del Milan Cancer Institute con pacientes de LH en estadio clínico temprano, se comparó la administración de 4 meses de ABVD seguida de RTCC y 4 meses de ABVD seguida de radioterapia de campo extendido (RTCE).[10][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En los resultados se observaron semejanzas en la SG y la supervivencia sin progresión de la enfermedad después de una mediana de seguimiento de 10 años, pero el estudio tuvo una potencia estadística inadecuada para determinar la ausencia de inferioridad de la RTCC versus la RTCE.
  3. En el German Hodgkin Study Group (GHSG), se asignó al azar a 1190 pacientes de LH temprano favorable a uno de los siguientes grupos:[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]
    • 2 ciclos de ABVD y 30 Gy de RTCC.
    • 2 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.
    • 4 ciclos de ABVD y 30 Gy de RTCC.
    • 4 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.
    Se observaron los siguientes resultados en el ensayo HD10:
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 8,2 años, no se observaron diferencias (cociente de riesgos instantáneos, 1,0; IC 95 %, 0,6–1,5) en la supervivencia sin progresión de la enfermedad (SSP) a 10 años (87 %) o la SG (94 %) de los 4 grupos.
  4. En un estudio de seguimiento de GHSG con 1502 pacientes de LH temprano favorable que recibieron 30 Gy de radioterapia, se compararon versiones modificadas de ABVD con eliminación de dacarbazina, eliminación de bleomicina o eliminación de ambos fármacos.[13]
    • Después de 5 años, el período sin fracaso terapéutico fue significativamente más precario cuando se eliminó la dacarbazina, la bleomicina o ambos fármacos.
    • En este ensayo se indica que ABVD sigue siendo el régimen de quimioterapia estándar.
En otros ensayos se investigó la función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) para el LH temprano favorable.
  1. En dos ensayos prospectivos aleatorizados de 1739 pacientes con enfermedad en estadio temprano, se investigó el uso de TEP con tomografía computarizada (TEP-TC) para modificar el tratamiento.[14,15]
    • En los pacientes con LH temprano favorable que obtienen un resultado negativo en la TEP-TC (Deauville 1 o 2) después de 2 o 3 ciclos de ABVD, se puede omitir la radioterapia sin reducciones significativas en la SSP o la SG.[14,15][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • En uno de los estudios se administró ABVD durante 3 ciclos (6 dosis) (RAPID [NCT00943423]) [15] y en el otro estudio se administró durante 4 ciclos (8 dosis) (EORTC H10F [NCT00433433]) [14], en ambos casos se administraron sin radioterapia.
    • En ninguno de los estudios se usó una asignación aleatorizada al tratamiento cuando los pacientes obtenían un resultado positivo en una TEP-TC intermedia (Deauville 3, 4 o 5) después de 2 o 3 ciclos de ABVD porque esto se produjo en solo 15 a 25 % de los pacientes. En uno de los estudios se añadió un ciclo adicional de ABVD y 30 Gy de RTCC (RAPID),[15] mientras que en el otro estudio (EORTC H10F) se cambió a una terapia intensificada con bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP) durante 2 ciclos además de 30 Gy de radioterapia dirigida al compromiso ganglionar.[14]
También se estudió a pacientes de más edad con LH temprano favorable.
  1. En una revisión retrospectiva de toxicidad pulmonar en los ensayos HD10 y HD13, se analizaron datos de 287 pacientes mayores de 60 años con enfermedad temprana favorable y se observaron los siguientes resultados:[16]
    • 2 ciclos de ABVD y RTCC (137 pacientes): 2 % de toxicidad pulmonar.
    • 2 ciclos de AVD (sin bleomicina) y RTCC (82 pacientes): 2 % de toxicidad pulmonar.
    • 4 ciclos de ABVD y RTCC (68 pacientes): 10 % de toxicidad pulmonar.
Para los pacientes de más edad (>60 años) con enfermedad temprana favorable, se puede omitir la bleomicina para evitar la toxicidad pulmonar cuando se necesiten más de 2 ciclos de ABVD.
En resumen:
  • Se recomienda el uso de 3 o 4 ciclos de ABVD solo para pacientes de LH clásico temprano favorable cuando se obtiene un resultado negativo en la TEP-TC intermedia después de 2 o 3 ciclos de quimioterapia.[17] Estos pacientes además tienen una probabilidad baja de recaída, por lo tanto, no se recomienda el uso de TC durante el seguimiento.
  • Cuando se observa positividad en una TEP-TC intermedia, se recomienda el uso de ciclos adicionales de ABVD y radioterapia dirigida al compromiso ganglionar.
  • En los pacientes de LH clásico temprano favorable también se puede utilizar un abordaje de modalidad combinada con 2 ciclos de ABVD y 20 Gy de RTCC.[17] En este caso, una TEP-TC es suficiente para evaluar la respuesta después de finalizar el tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999. [PUBMED Abstract]
  6. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  7. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007. [PUBMED Abstract]
  9. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 363 (7): 640-52, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Sasse S, Bröckelmann PJ, Goergen H, et al.: Long-Term Follow-Up of Contemporary Treatment in Early-Stage Hodgkin Lymphoma: Updated Analyses of the German Hodgkin Study Group HD7, HD8, HD10, and HD11 Trials. J Clin Oncol 35 (18): 1999-2007, 2017. [PUBMED Abstract]
  13. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al.: Omission of dacarbazine or bleomycin, or both, from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma (GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 385 (9976): 1418-27, 2015. [PUBMED Abstract]
  14. Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al.: Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol 32 (12): 1188-94, 2014. [PUBMED Abstract]
  15. Radford J, Illidge T, Counsell N, et al.: Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (17): 1598-607, 2015. [PUBMED Abstract]
  16. Böll B, Goergen H, Behringer K, et al.: Bleomycin in older early-stage favorable Hodgkin lymphoma patients: analysis of the German Hodgkin Study Group (GHSG) HD10 and HD13 trials. Blood 127 (18): 2189-92, 2016. [PUBMED Abstract]
  17. Bröckelmann PJ, Sasse S, Engert A: Balancing risk and benefit in early-stage classical Hodgkin lymphoma. Blood 131 (15): 1666-1678, 2018. [PUBMED Abstract]
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