De GMSI a mieloma: estudio indica que riesgo de avance puede cambiar
, por Equipo del NCI
Un nuevo estudio indica que el riesgo que tiene una persona de que la enfermedad benigna llamada gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI) avance a mieloma múltiple, un tipo de cáncer de la sangre, puede cambiar con el pasar del tiempo.
En promedio, alrededor del 1 % de las personas con GMSI terminan padeciendo mieloma múltiple cada año. Los doctores suelen estimar el riesgo de avance inmediatamente después de determinar el diagnóstico de GMSI, mediante una prueba que mide la cantidad de ciertos marcadores en la sangre. Esa evaluación de riesgo inicial determina la frecuencia de controles médicos de seguimiento que se le harán al paciente.
No obstante, de acuerdo con los nuevos resultados, publicados el 18 de julio en JAMA Oncology, la concentración de esos marcadores en sangre (y el riesgo de padecer cáncer) puede cambiar con el tiempo.
"El estudio muestra que la mayoría de los pacientes de alto riesgo presentaban un riesgo bajo al comienzo", explicó el investigador principal, doctor Ola Landgren, profesor de medicina y director del Servicio de Mieloma del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering.
"Por lo tanto, es probable que con solo una prueba para determinar el riesgo no se obtengan resultados precisos", agregó el doctor.
Esta es la primera vez que se rastrean en forma prospectiva y longitudinal marcadores en la sangre del avance de la GMSI en personas con la afección, señaló el otro investigador principal del estudio, doctor Jonathan Hofmann, de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI.
Son necesarios otros estudios para confirmar estos resultados, escribió el doctor Nikhil Munshi, del Instituto Oncológico Dana-Farber y sus colegas en un editorial adjunto. No obstante, advirtieron, de confirmarse los resultados, "será necesario reconsiderar" la manera en que se atiende a las personas con GMSI.
En la actualidad, la recomendación es que solo las personas con GMSI de riesgo alto o intermedio se hagan pruebas anuales de control de seguimiento para detectar signos de avance. Sin embargo, los investigadores del estudio dijeron que sus hallazgos respaldan la realización de análisis de sangre anuales para todas las personas con GMSI, independientemente del resultado de la evaluación inicial de riesgo.
A fin de considerar esta idea en mayor profundidad, el doctor Landgren y otros expertos han preparado e iniciado en Islandia un estudio clínico de distribución aleatoria de gran volumen, cuyos objetivos son detectar GMSI entre todos los islandeses de 40 años o más y estudiar los beneficios y perjuicios de realizar análisis de sangre anuales a personas con GMSI.
Un desafío para las pautas actuales
GMSI es una afección causada por alteraciones anormales en células plasmáticas, las que son parte del sistema inmunitario. Debido a que usualmente no causa ningún síntoma, y a que no se cuenta con una prueba de detección convencional, casi todos los casos de GMSI se descubren en forma incidental cuando se hacen análisis de sangre por otra afección o problema médico, explicó el doctor Landgren, ex investigador del NCI.
No existen tratamientos para prevenir el avance de la GMSI a mieloma múltiple. Los controles médicos de seguimiento para quienes padecen GMSI dependen de la evaluación inicial de riesgo de la persona.
Por ejemplo, las pautas actuales recomiendan que quienes presentan GMSI de riesgo intermedio o alto se hagan análisis de sangre anuales para detectar signos de avance. Debido a que se considera que el riesgo de avance es muy mínimo para quienes tienen GMSI de bajo riesgo, los controles de seguimiento se dejan a discreción del paciente y su doctor. Y en este caso la frecuencia puede variar desde análisis de sangre anuales hasta ningún tipo de control, señaló el doctor Landgren.
Estas recomendaciones presuponen que el riesgo de avance se mantiene constante, expresaron el doctor Munshi y sus colegas.
No obstante, si el riesgo de avance de la GMSI cambia con el tiempo, puede suceder que si alguien cuya enfermedad inicialmente se presenta como de bajo riesgo opta por no realizarse controles de seguimiento, más adelante podría presentar GMSI de alto riesgo y necesitar un seguimiento más intenso. Sin realizarse pruebas anuales, el paciente no se enteraría de este cambio.
Rastreo del avance de la GMSI
Para seguir el avance de la GMSI a través del tiempo, los investigadores aprovecharon una enorme reserva de muestras de sangre e información médica relacionada de participantes del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovario (PLCO) del NCI. Este estudio investigó si las pruebas de detección regulares podrían reducir el número de muertes por esos cánceres en particular.
Durante el estudio clínico PLCO, los participantes asignados al azar para recibir pruebas de detección, proporcionaron muestras de sangre todos los años, durante 6 años. "El estudio PLCO es un recurso sin precedentes para este tipo de investigación si tomamos en cuenta el conjunto longitudinal de muestras, el gran tamaño grande de la muestra y el seguimiento durante un largo tiempo de la incidencia del cáncer", dijo el doctor Hofmann.
Los doctores Landgren y Hofmann y sus colegas identificaron a 187 participantes del estudio PLCO a los que se diagnosticó mieloma múltiple durante el transcurso del estudio y que se determinó, por medio de un análisis de sus muestras de sangre, que tenían GMSI antes del diagnóstico de mieloma. Identificaron también a 498 participantes que se determinó que tenían GMSI que no había avanzado a mieloma durante el período del estudio.
Los investigadores asignaron entonces una puntuación de riesgo (bajo, intermedio o alto), a cada muestra de sangre de las casi 700 personas, basándose en la concentración de marcadores que se usan generalmente para estimar el avance de la GMSI, además de en un marcador denominado inmunoparesia.
Incluyeron también una prueba para detectar un subtipo de GMSI, que suele ser pasado por alto, denominado GMSI de cadena ligera. La GMSI de cadena ligera, que puede avanzar a mieloma múltiple de cadena ligera, difiere de la GMSI en cuanto al tipo de proteína producida por las células plasmáticas anormales.
Cuando observaron que las puntuaciones de riesgo de las personas cambiaban con el transcurso del tiempo, notaron algunos patrones de interés. Por ejemplo, aproximadamente la mitad de los pacientes cuya enfermedad había avanzado a mieloma múltiple (y solo una persona cuya enfermedad no avanzó), tenían una puntuación de alto riesgo en una de sus muestras.
Entre las personas que presentaron mieloma múltiple y tenían al menos tres muestras de sangre en serie disponibles, 70 % presentaba una puntuación de riesgo bajo o intermedio en muestras de sangre previas a la puntuación de riesgo alto que presentaron en muestras subsiguientes. Este patrón "muestra un avance lento pero continuo" hacia el mieloma múltiple, explicaron el doctor Munshi y sus colegas.
Sin embargo, algunas de las personas que presentaron mieloma múltiple tenían puntuaciones bajas o intermedias solo 1 año antes de recibir el diagnóstico de cáncer. Una posible explicación es que las células plasmáticas anormales de estas personas adquirieron nuevas alteraciones genéticas que llevaron a "un avance más brusco", escribieron los autores de la nota editorial.
En general, se observaron tendencias similares en quienes presentaban el subtipo de GMSI de cadena ligera.
¿En qué medida ayudarán las pruebas anuales?
Según los autores del estudio escribieron que los hallazgos de que la GMSI de riesgo bajo e intermedio puede convertirse en GMSI de riesgo alto en pocos años "respaldan la realización de pruebas anuales de sangre para todas las personas con diagnóstico de GMSI o de GMSI de cadena ligera, así como la realización de evaluaciones anuales de la situación de riesgo clínico del paciente".
Un posible beneficio de las pruebas anuales de sangre es que podrían llevar a la detección más temprana de mieloma múltiple, lo que puede disminuir o prevenir complicaciones graves relacionadas con el mieloma, como fracturas óseas o insuficiencia renal, dijo el doctor Landgren. Muchas veces, las personas con GMSI reciben el diagnóstico de mieloma solo luego de sufrir una de esas complicaciones, explicó el doctor.
Tres estudios retrospectivos han indicado que las personas con GMSI que se hacían exámenes anuales antes de recibir el diagnóstico de mieloma múltiple, mostraron una probabilidad mucho menor de presentar complicaciones graves que quienes no se hacían exámenes.
Otro beneficio de la detección temprana es que el tratamiento se inicia antes con "fármacos nuevos y altamente eficaces que pueden significar respuestas profundas y sostenidas al tratamiento", dijo el doctor Landgren, incluidos aquellos en quienes no se detecta enfermedad mínima residual.
Un problema que aún resta por resolver son las limitaciones en el uso de marcadores en sangre convencionales para evaluar el avance de la GMSI, señalaron los autores de la nota editorial. Estos marcadores reflejan no solo el riesgo de avance, sino también la presencia de avance, por lo que un cambio aparente del riesgo puede quizá significar que el paciente ya está presentando el avance, explicaron los doctores.
Los doctores Landgren y Hofmann están considerando el uso de otros marcadores que quizá puedan predecir mejor el avance a mieloma. Por ejemplo, el doctor Landgren está estudiando las características moleculares de células plasmáticas enfermas y las células circundantes en la médula ósea de personas con GMSI. Según él, los resultados preliminares indican que ciertas características genéticas podrían ayudar a predecir el avance de la GMSI antes de que ocurra.
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