viernes, 25 de octubre de 2019

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®) 1/3 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de mama

Este sumario trata solo de los cánceres de mama epiteliales primarios en mujeres. Es muy poco común que se presenten otros tipos de tumores en la mama, como los linfomas, sarcomas o melanomas. Para obtener más información sobre estos tipos de cáncer, consultar los siguientes sumarios del PDQ:
El cáncer de mama también afecta a hombres y niños y, a veces, se presenta durante el embarazo, aunque es infrecuente en estas poblaciones. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama (solo en mujeres) en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 268 600.
  • Defunciones: 41 760.
El cáncer de mama es el cáncer extracutáneo más frecuente en las mujeres de los Estados Unidos; se calcula que en 2019 se presentarán 62 930 casos de enfermedad in situ y 268 600 casos de enfermedad invasiva.[1] Por lo tanto, menos de 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama muere por esta enfermedad. En comparación, se calcula que cerca de 66 020 mujeres estadounidenses morirán por cáncer de pulmón en 2019.[1] Los hombres presentan 1 % de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esta causa (para obtener más información, consultar la sección sobre Poblaciones especiales en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).
La adopción generalizada de exámenes de detección aumenta la incidencia del cáncer de mama en una población determinada y cambia las características de los cánceres que se detectan, de manera que aumenta la incidencia de cánceres de riesgo más bajo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ (CDIS). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Carcinoma ductal in situ de la sección Evaluación anatomopatológica del tejido mamario en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]). En estudios poblacionales de los Estados Unidos [2] y el Reino Unido,[3] se observó un aumento de la incidencia de CDIS y cáncer de mama invasivo desde la década de 1970, que se atribuye a la adopción generalizada de la terapia hormonal en la posmenopausia y de la mamografía como examen de detección. En la última década, las mujeres han evitado el uso de hormonas durante la posmenopausia y la incidencia de cáncer de mama ha disminuido, pero no hasta los índices previos al uso generalizado de la mamografía de detección.[4]

Características anatómicas

AMPLIARDibujo de la anatomía de la mama femenina en el que se muestran los ganglios linfáticos, el pezón, la aréola, la pared torácica, las costillas, el músculo, el tejido graso, el lóbulo , los conductos y los lobulillos.
Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en la parte externa de la mama. También se muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los lobulillos, los conductos y otras partes internas de la mama.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de mama son los siguientes:
  • Antecedentes médicos familiares.[5]
  • Susceptibilidad hereditaria importante.[6,7]
    • Mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, y en otros genes de susceptibilidad del cáncer de mama.[8,9]
  • Consumo de bebidas alcohólicas.
  • Densidad del tejido mamario (mamográfica).[10]
  • Estrógeno (endógeno).[11-13]
    • Antecedentes menstruales (menarquia temprana o menopausia tardía).[14,15]
    • Nuliparidad.
    • Edad avanzada en el momento del primer parto.
  • Antecedentes de terapia hormonal.
    • Terapia de reemplazo hormonal combinada de estrógeno y progestina.
  • Obesidad (después de la menopausia).[16]
  • Antecedentes personales de cáncer de mama.[17]
  • Antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama (formas proliferativas).[18-20]
  • Exposición a radiación dirigida a la mama o el tórax.[21]
Se dispone de cálculos de riesgo específicos por edad para orientar y diseñar estrategias de detección en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.[22,23]
Entre 5 y 10 % de todas las mujeres con cáncer de mama tienen una mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.[24] Las mutaciones específicas en los genes BRCA1 y BRCA2 son más frecuentes en las mujeres de ascendencia judía.[25] El riesgo estimado durante toda la vida de presentar un cáncer de mama en las mujeres que tienen mutaciones en BRCA1 y BRCA2 es de 40 a 85 %. Las portadoras de mutaciones que además presentan antecedentes de cáncer de mama tienen un riesgo más alto (hasta de 5 % por año) de enfermedad contralateral.[26] Los hombres portadores de una mutación en BRCA2 también tienen un riesgo más alto de cáncer de mama.[27]
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 además acarrean un riesgo más alto de cáncer de ovario [27,28] y otros cánceres primarios.[27,28] Cuando se identifican mutaciones en BRCA1 o BRCA2, se puede derivar a los familiares a consejería y análisis genéticos.[29-32] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers [en inglés], Prevención del cáncer de seno [mama] y Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).
(Para obtener más información sobre los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno [mama]).

Factores de protección

Los factores de protección y las intervenciones para reducir el riesgo de cáncer de mama femenino son las siguientes:
  • Uso de estrógeno (después de una histerectomía).[33-35]
  • Ejercicio físico.[36-38]
  • Embarazo temprano.[39-41]
  • Lactancia materna.[42]
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno.[43]
  • Inhibidores o inactivadores de la aromatasa.[44,45]
  • Mastectomía de reducción del riesgo (preventiva).[46]
  • Ooforectomía o ablación ovárica de reducción del riesgo (preventiva).[47-50]
(Para obtener más información sobre los factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de seno [mama]).

Exámenes de detección

En ensayos clínicos se estableció que la detección mediante mamografía (con o sin examen clínico de la mama) disminuye la mortalidad por cáncer de mama. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de seno [mama]).

Diagnóstico

Evaluación de la paciente

Cuando se presume que hay cáncer de mama, el abordaje de la paciente suele incluir los siguientes pasos:
  • Confirmación del diagnóstico.
  • Evaluación del estadio de la enfermedad.
  • Selección del tratamiento.
Para diagnosticar el cáncer de mama, se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos:
  • Mamografía.
  • Ecografía.
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la mama según la indicación clínica.
  • Biopsia.

Enfermedad contralateral

Desde el punto de vista anatomopatológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral es, hasta cierto punto, más común en las pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante. A los 10 años del diagnóstico, el riesgo de cáncer de mama primario en la mama contralateral oscila entre 3 y 10 %, aunque la terapia endocrina disminuye ese riesgo.[51-53] La presentación de un cáncer en la mama contralateral se relaciona con mayor riesgo de recidiva a distancia.[54] Cuando las portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 reciben el diagnóstico antes de los 40 años, el riesgo de cáncer en la mama contralateral se acerca a 50 % durante los siguientes 25 años.[55,56]
Las pacientes con cáncer de mama se someterán a mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar una enfermedad sincrónica. Luego, las pacientes continúan seguimiento con exámenes físicos y mamografías regulares para detectar una recidiva en la mama ipsilateral de las pacientes sometidas a cirugía con conservación de la mama o para detectar un segundo cáncer primario en la mama contralateral.
La función de las IRM como examen de detección en la mama contralateral y para el seguimiento de las mujeres que reciben terapia con conservación de la mama continúa en evolución. Debido a que las IRM aumentan la tasa de detección de enfermedad oculta en la mamografía, cada vez se usan más las IRM como examen de detección adicional, a pesar de la ausencia de datos aleatorizados y controlados. Solo 25 % de los resultados positivos en las IRM indican malignidad, por lo tanto se recomienda confirmación patológica antes de iniciar tratamiento. Se desconoce si este aumento en la tasa de detección se traducirá en mejoría del resultado del tratamiento.[57-59]

Factores pronósticos y predictivos

Por lo general, el cáncer de mama se trata con diferentes combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal. El pronóstico y la elección del tratamiento dependen de las siguientes características clínicas y patológicas (histología convencional e inmunohistoquímica):[60]
  • Estado menopáusico de la paciente.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado del tumor primario.
  • Estado del receptor de estrógeno (ER) y del receptor de progesterona (PR) en el tumor.
  • Sobreexpresión o amplificación del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu).
  • Tipo histológico. El cáncer de mama se clasifica en varios de tipos histológicos, algunos de importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos histológicos favorables son los carcinomas mucinosos, medulares y tubulares.[61-63]
La caracterización molecular del cáncer de mama incluye los siguientes aspectos:[64]
  • Pruebas del estado de los receptores ER y PR.
  • Pruebas del estado del receptor HER2/neu.
  • Pruebas para determinar el perfil génico mediante ensayos de micromatrices o reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (por ejemplo, MammaPrint, Oncotype DX).
A partir de los resultados de las pruebas de ER, PR y HER2/neu, el cáncer de mama se clasifica en uno de los siguientes subtipos:
  • Cáncer de mama positivo para receptores hormonales (con expresión de ER o PR).
  • Cáncer de mama positivo para HER2/neu (con sobreexpresión de HER2/neu).
  • Cáncer de mama triple negativo (sin expresión anormal de ER, PR o HER2/neu).
El estado de ER, PR y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y predecir la respuesta a la terapia endocrina y la terapia dirigida a HER2. Se publicaron las directrices elaboradas por el grupo de consenso de la American Society of Clinical Oncology y el College of American Pathologists para estandarizar la ejecución, interpretación y notificación de los resultados de los ensayos utilizados para evaluar el estado de ER y PR mediante pruebas inmunohistoquímicas, y para evaluar el estado de HER2 mediante pruebas inmunohistoquímicas e hibridación in situ.[65,66]
Las pruebas para determinar el perfil génico son las siguientes:
  • MammaPrint: la primera prueba de perfil génico aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos fue la firma génica MammaPrint. Ésta firma de 70 genes permite clasificar los tumores en categorías de pronóstico de riesgo alto y riesgo bajo. [67-71] El objetivo del ensayo MINDACT (NCT00433589), que se describe más adelante, es determinar la utilidad clínica y el beneficio para el paciente de la quimioterapia adyuvante.
  • Oncotype DX: el análisis de 21 genes Oncotype DX es la prueba de perfil génico con la validación clínica más amplia hasta el momento, y se usa para el cáncer de mama positivo para receptores hormonales. El puntaje de riesgo de recidiva se calcula a partir del grado de expresión de cada uno de los 21 genes, el puntaje se registra de la siguiente manera:
    • Puntaje de recidiva <18: riesgo bajo.
    • Puntaje de recidiva ≥18 y <31: riesgo intermedio.
    • Puntaje de recidiva <31: riesgo bajo.
En los siguientes ensayos se describe el valor pronóstico y predictivo de análisis multigénicos para el cáncer de mama en estadio temprano:
  1. La capacidad pronóstica del análisis de 21 genes Oncotype DX se evaluó en 2 ensayos aleatorizados.
    • En el ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-14Notificación de salida), las pacientes se asignaron al azar para recibir tamoxifeno o un placebo; los resultados que favorecieron el tamoxifeno modificaron la práctica clínica en los últimos años de la década de 1980.[72] Se dispuso de tejido fijado con formol e incluido en parafina de 668 pacientes. El riesgo de recidiva a distancia a 10 años en las pacientes tratadas con tamoxifeno fue de 7 % para aquellas con puntaje de recidiva bajo, de 14 % para aquellas con un puntaje de recidiva intermedio y de 31 % para aquellas con puntaje de recidiva alto (P < 0,001).[73]
    • En un estudio comunitario de casos y controles, se examinó la capacidad pronóstica del puntaje de recidiva para predecir muertes por cáncer de mama después de 10 años en un grupo de pacientes tratadas con tamoxifeno; en los resultados de este estudio se observó un patrón pronóstico similar al de las pacientes del ensayo NSABP B-14.[74]
  2. En el ensayo prospectivo aleatorizado NSABP B-20Notificación de salida, se evaluó por primera vez el uso de Oncotype DX para predecir el beneficio de la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama positivo para ER sin compromiso ganglionar asignadas a un grupo de tamoxifeno solo (n = 227) o a un grupo de tratamiento combinado (n = 424).[72] Las pacientes del ensayo NSABP B-20 se asignaron al azar para recibir tamoxifeno solo, tamoxifeno con metotrexato y 5-fluorouracilo (MF) o ciclofosfamida con MF (CMF).[75]
    • La tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) a distancia a los 10 años fue de 60 a 88 % cuando se añadió quimioterapia al tratamiento con tamoxifeno en el grupo de riesgo alto, pero no se encontró beneficio en el grupo con puntaje de recidiva bajo.[76]
  3. Se notificaron hallazgos similares en el ensayo de evaluación retrospectiva y prospectiva del Southwestern Oncology Group (SWOG-8814 [NCT00929591]) en pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama positivo para receptores hormonales y compromiso ganglionar, tratadas con tamoxifeno solo o combinado con ciclofosfamida, doxorrubicina y fluorouracilo.[77] Sin embargo, el tamaño de la muestra en este análisis fue pequeño, el seguimiento solo fue de 5 años, y se debe tener en cuenta el efecto pronóstico del compromiso ganglionar durante el análisis.
    • Cabe indicar que la potencia estadística de ambos análisis (NSABP B-20 y S8814) fue insuficiente para un análisis predictivo concluyente en pacientes con un puntaje de recidiva intermedio.
  4. En los resultados del ensayo prospectivo aleatorizado TAILORx (NCT00310180) se indica que es poco probable que la quimioterapia proporcione un beneficio importante en las pacientes mayores de 50 años con enfermedad positiva para receptores ER y PR, sin compromiso ganglionar y con un puntaje de recidiva de 11 a 25.[78] En este estudio, se definieron los siguientes puntajes: riesgo bajo (<11), riesgo intermedio (11 a 25) y riesgo alto (>25). Estos valores de corte son diferentes a los descritos antes.
    En este estudio, se encontró que las pacientes con un puntaje de riesgo bajo presentaron tasas muy bajas de recidiva a 5 años cuando se sometieron a terapia endocrina.[79]
    • La tasa de SSE invasiva fue de 93,8 % a los 5 años y de 84,0 % a los 9 años.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva a distancia fue de 99,3 % a los 5 años y de 96,8 % a los 9 años.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva a distancia ni recidiva regional local fue de 98,7 % a los 5 años y de 95,0 % a los 9 años.
    • La tasa de supervivencia general (SG) fue de 98,0 % a los 5 años y de 93,7 % a los 9 años.
    En el grupo de riesgo intermedio del estudio TAILORx (puntaje de recidiva, 11–25), 6907 mujeres se asignaron al azar para recibir terapia endocrina sola o terapia endocrina con quimioterapia.[78] De estas mujeres, 3399 del grupo de terapia endocrina sola y 3312 mujeres del grupo de terapia endocrina con quimioterapia contaban con datos disponibles para el análisis, según la asignación aleatorizada al tratamiento. Al cabo de una mediana de seguimiento de 90 meses, la diferencia en la tasa de SSE invasiva, el criterio principal de valoración del estudio, cumplió con el criterio de ausencia de inferioridad predeterminado (P > 0,10 para la prueba de ausencia de diferencia después de 835 episodios), lo que indica la ausencia de inferioridad de la terapia endocrina comparada con la terapia endocrina combinada con quimioterapia.
    • En esta población, la tasa de SSE invasiva a 9 años fue de 83,3 % en el grupo de terapia endocrina sola y de 84,3 % en el grupo de terapia endocrina con quimioterapia (cociente de riegos instantáneos [CRI], 1,08; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,94–1,24; P = 0,26).[78][Grado de comprobación: 1iiD]
    • En el grupo de terapia endocrina sola, 185 pacientes recibieron quimioterapia; en el grupo de terapia endocrina con quimioterapia, 608 pacientes no recibieron la quimioterapia asignada. En el análisis de acuerdo al tratamiento realmente recibido, el CRI de la SSE invasiva fue de 1,14 (IC 95 %, 0,99–1,31; P = 0,06).
    • Los resultados de los otros criterios de valoración examinados (cáncer de mama sin recidiva a distancia, ausencia de recidiva local o a distancia, y SG) fueron similares en los dos grupos de tratamiento y ninguno fue significativo con un nivel de P < 0,10.
    • No hubo interacción significativa entre la asignación del tratamiento y la edad (P = 0,03) con respecto a la SSE invasiva, lo que indica que la quimioterapia quizás sea beneficiosa para las mujeres menores de 50 años con puntajes de recidiva de 11 a 25.
    • En un análisis secundario de TAILORx, se demostró que la integración del riesgo clínico (evaluado según el tamaño del tumor y el grado) agrega información pronóstica al puntaje de recidiva en mujeres con un puntaje de recidiva de por lo menos 11; sin embargo, el riesgo clínico no predijo un beneficio de la quimioterapia.[80] En este análisis secundario se exploró aún más el beneficio de la quimioterapia. Entre las mujeres de 50 años o menos, las tasas de recidiva a distancia fueron más bajas con quimioterapia en el contexto de puntajes de recidiva de 16 a 20 y riesgo clínico alto, y en el contexto de puntajes de recidiva de 21 a 25 de manera independiente del riesgo clínico.
    • La mayoría de las mujeres recibieron tamoxifeno como su terapia endocrina. No es seguro si alguno de los beneficios observados con la quimioterapia son atribuibles a la inhibición del funcionamiento ovárico y si se podrían lograr mediante la terapia endocrina.
  5. En el ensayo MINDACT (NCT00433589) se analizó si añadir la evaluación del riesgo genómico mediante la prueba MammaPrint a la clasificación de riesgo clínico (modificada de Adjuvant! Online) tal vez sirva para orientar la elección de opciones quimioterapia más adecuadas para mujeres con cáncer de mama sin compromiso ganglionar o con compromiso en 1 a 3 ganglios.[81][Grado de comprobación: 3iiiDii] A diferencia del estudio TAILORx, en el que solo participaron pacientes con resultado positivo para receptores hormonales, en este ensayo participaron pacientes con resultado negativo para receptores hormonales. En este estudio prospectivo, las mujeres con clasificación genómica y clínica de riesgo alto recibieron quimioterapia, mientras que las mujeres con clasificación genómica y clínica de riesgo bajo no recibieron quimioterapia. Las participantes con resultados contradictorios en las clasificaciones (riesgo clínico alto y riesgo genómico bajo o riesgo clínico bajo y riesgo genómico alto) se asignaron al azar para recibir quimioterapia o no recibirla. De esta manera, se asignaron al azar 1550 mujeres de riesgo clínico alto y riesgo genómico bajo y 592 mujeres de riesgo clínico bajo y riesgo genómico alto. El objetivo principal del estudio fue determinar si las pacientes de riesgo clínico alto, pero de riesgo genómico bajo que no recibieron quimioterapia lograban una tasa de supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia (criterio principal de valoración) de 92 % o menos (diseño de ausencia de inferioridad).
    • Este criterio de valoración se cumplió porque la tasa en este grupo fue de 94,7 % (IC 95 %, 92,5–96,2 %). Sin embargo, entre las pacientes de riesgo clínico alto y riesgo genómico bajo, la tasa de supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia fue 1,5 % más alta en el grupo que recibió quimioterapia en comparación con el grupo que no recibió quimioterapia, aunque el estudio no tuvo una potencia estadística suficiente para detectar una diferencia entre estos grupos (CRI con quimioterapia vs. sin quimioterapia, 0,78; IC 95 %, 0,50–1,21; P = 0,27).
    • El resultado fue mejor para las pacientes del grupo de riesgo clínico bajo y riesgo genómico alto, aunque se encontraron pocos indicios de beneficio de la quimioterapia en este grupo (supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia, 95,8 % con quimioterapia vs. 95,% sin quimioterapia; CRI, 1,17; IC 95 %, 0,59–2,28; P = 0,66).
En los resultados del ensayo prospectivo aleatorizado RxPONDER (NCT01272037) ayudarán a determinar si hay un beneficio de la quimioterapia adyuvante para pacientes de cáncer de mama en estadio temprano positivo para ER y con compromiso ganglionar tratadas con terapia endocrina que tienen un puntaje de recidiva inferior a 25.
Es posible que muchas otras pruebas de análisis génico orienten las decisiones de tratamiento en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano (por ejemplo, puntaje de Predictor Analysis of Microarray 50 [PAM50] y Risk of Recurrence [ROR], puntaje del EndoPredict, Breast Cancer Index).
Si bien ciertas mutaciones hereditarias poco frecuentes, como las que afectan los genes BRCA1 y BRCA2, predisponen a las mujeres al cáncer de mama, la información pronóstica de las portadoras de las mutaciones en BRCA1 o BRCA2 que presentan cáncer de mama es contradictoria. Estas mujeres tienen mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Prognosis of BRCA1- and BRCA2-related breast cancer del sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Consideraciones posteriores al tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal

A partir de una evaluación minuciosa, las pacientes con síntomas graves se pueden tratar con terapia de reemplazo hormonal. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de mama son los siguientes:
El siguiente sumario solo está disponible en inglés:
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