viernes, 25 de octubre de 2019

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®) 2/2 –Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Consideraciones especiales acerca del tratamiento de los niños con cáncer

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque desde 1975, se ha observado un aumento gradual de la incidencia general del cáncer infantil.[7] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas:
  • Médico de atención primaria.
  • Cirujano pediatra.
  • Radioncólogo.
  • Oncólogo pediátrico y hematólogo.
  • Radiólogo pediátrico.
  • Especialista en rehabilitación.
  • Enfermero especializado en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Psicólogo.
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[8] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.


Bibliografía
  1. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, et al.: Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma--a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 718-28, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al.: Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology--SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 23 (12): 2618-28, 2005. [PUBMED Abstract]
  3. Donaldson SS, Anderson JR: Rhabdomyosarcoma: many similarities, a few philosophical differences. J Clin Oncol 23 (12): 2586-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Wexler LH, Skapek SX, Helman LJ: Rhabdomyosarcoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2015, pp 798-826.
  5. Wolden SL, Lyden ER, Arndt CA, et al.: Local Control for Intermediate-Risk Rhabdomyosarcoma: Results From D9803 According to Histology, Group, Site, and Size: A Report From the Children's Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 93 (5): 1071-6, 2015. [PUBMED Abstract]
  6. Rodeberg DA, Anderson JR, Arndt CA, et al.: Comparison of outcomes based on treatment algorithms for rhabdomyosarcoma of the bladder/prostate: combined results from the Children's Oncology Group, German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study, Italian Cooperative Group, and International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumors Committee. Int J Cancer 128 (5): 1232-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil sin tratamiento previo





Debido a que el rabdomiosarcoma puede surgir en múltiples sitios, las decisiones sobre la atención quirúrgica y las opciones radioterapéuticas se deben adaptar a los aspectos específicos de cada sitio y analizarse con un equipo multidisciplinario conformado por representantes de esas especialidades y por oncólogos pediatras. Estos análisis multidisciplinarios se hacen después de la biopsia diagnóstica, antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los sitios primarios más comunes se aborda en la sección de este sumario sobre Tratamiento de control local con cirugía y radioterapia según el sitio primario de enfermedad.


Cirugía (tratamiento de control local)

En los últimos años, el sitio predominante de fracaso del tratamiento en los pacientes con rabdomiosarcoma localizado inicial ha sido la recidiva local. La cirugía y la radioterapia (RT) son medidas que se toman sobre todo para obtener el control local, pero cada tratamiento tiene riesgos y beneficios. Al principio se debe considerar la extirpación quirúrgica de todo el tumor solo cuando no produzca deterioros funcionales y cosméticos.[1] Bajo esa condición, se recomienda la resección completa del tumor primario con un margen circundante de tejido normal y muestreo de ganglios posiblemente comprometidos obtenido de la cuenca de drenaje ganglionar. Hay algunas excepciones importantes a esta regla sobre márgenes normales (por ejemplo, tumores de órbita y región genitourinaria).[2,3] El principio de resección amplia y completa del tumor primario es menos aplicable a pacientes con enfermedad metastásica confirmada en el momento de la operación inicial, pero esta es una alternativa de abordaje si se puede lograr fácilmente sin pérdida de forma (cosmética) y funcionamiento.
Los pacientes con tumor residual microscópico después de la extirpación inicial tienen mejor pronóstico cuando antes de comenzar la quimioterapia se someten a un segundo procedimiento quirúrgico (nueva escisión primaria) para resecar el lecho del tumor primario y se logra la extirpación completa del tumor sin pérdida de forma y funcionamiento.[4]
Hay muy pocos datos probatorios de que la cirugía de citorreducción (es decir, cirugía de la que se espera que deje residuos tumorales macroscópicos) mejore el resultado, en comparación con la biopsia sola; por lo tanto, no se recomienda la cirugía de citorreducción para pacientes de rabdomiosarcoma.[5][Grado de comprobación: 2A] En un estudio retrospectivo de 73 pacientes seleccionados, los procedimientos de revisión (también llamados de escisión primaria diferida) permitieron identificar tumores viables que quedaron después de la quimioterapia inicial; 65 de estos pacientes también recibieron RT. Los pacientes con un tumor viable tuvieron tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) más cortas que quienes no tenían tumores viables, pero no hubo efecto en la supervivencia general (SG).[6] Por ende, se prefiere demorar la cirugía hasta después de la quimioterapia. Tampoco hay datos probatorios de que la extirpación quirúrgica de las masas residuales detectadas mediante imágenes en el momento de terminar el tratamiento planificado mejore el desenlace.[7] Por lo tanto, las masas residuales se deben vigilar sin intervención terapéutica.
Para los niños con rabdomiosarcoma de riesgo bajo, el control local no disminuyó con dosis reducidas de RT después de la resección quirúrgica.[8] Posteriormente, el Soft Tissue Sarcoma Committee de Children's Oncology Group (COG-STS) evaluó la escisión primaria diferida en 73 pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio que participaron en el estudio D9803 (1999–2005).[7] La escisión primaria diferida se completó en 45 % de los pacientes con rabdomiosarcoma del grupo III con tumores de la cúpula vesical, extremidades y tronco (16 % de la población total de pacientes); 84 % de aquellos sometidos a una escisión primaria diferida sin enfermedad residual macroscópica fueron aptos para una reducción moderada de la dosis de radiación (pacientes sin tumor residual o con tumor microrresidual después de una escisión primaria diferida). Los desenlaces de control local fueron semejantes a los resultados notificados por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG) en el estudio IRS-IV de RT sola.[6]

Radioterapia (tratamiento del control local)

El control local continúa siendo un problema importante en los niños con rabdomiosarcoma. En el ensayo IRS II de pacientes que alcanzaron una remisión completa con quimioterapia y cirugía, casi 20 % de los pacientes con enfermedad de los grupos I a III presentaron recaída local o regional, y 30 % de los pacientes con enfermedad de grupo IV presentaron recaída local o regional. Las recaídas locales o regionales representaron entre 70 y 80 % de todas las recaídas en niños con enfermedad de los grupos I a III, y 46 % de todas las recaídas de pacientes con enfermedad del grupo IV.[9] La radioterapia (RT) es un método eficaz para lograr el control local del tumor en pacientes con enfermedad residual microscópica o macroscópica después de una biopsia, resección quirúrgica inicial o quimioterapia.
  • Los pacientes a quienes se les extirpó por completo un rabdomiosarcoma embrionario (grupo I) evolucionan bien sin RT. Sin embargo, debido a que alrededor de 75 % de los pacientes con rabdomiosarcoma embrionario pertenecen a los grupos II a IV, la RT se usa para la mayoría de los pacientes de rabdomiosarcoma.[10]
  • En un estudio anterior de pacientes del grupo l con rabdomiosarcoma alveolar y sarcoma de tejido blando indiferenciado, se encontró que la omisión de la RT condujo a una disminución del control local.[11] En una revisión posterior de pacientes con rabdomiosarcoma alveolar solo, se encontró que la mejora del desenlace con RT no alcanzó significación estadística para los pacientes con tumores en estadio 1 y estadio 2. Hubo muy pocos pacientes (n = 4) con tumores grandes (estadio 3, >5 cm) que no recibieron RT, pero sus desenlaces fueron precarios.[[12][Grado de comprobación: 3iiiDii]
En más de 50 % de los pacientes con rabdomiosarcoma del grupo II, la recidiva local se produjo por la falta de cumplimiento de las instrucciones o la omisión de la RT.[9] El German Cooperative Weichteilsarkom Studien (CWS) Group hizo una revisión de los ensayos europeos realizados entre 1981 y 1998, en los que se omitió la RT en algunos pacientes del grupo II. En la revisión, se demostró el beneficio de utilizar RT como componente del control tumoral local para todos los subconjuntos de pacientes del grupo II, definidos por las características histológicas, el tamaño y el sitio del tumor.[13]
El tipo predominante de recaída en los pacientes con enfermedad del grupo III es el fracaso local. Casi 35 % de los pacientes con enfermedad del grupo III no logran alcanzar una remisión completa o presentan recaída local. Los pacientes con compromiso tumoral de los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico también tienen un riesgo más alto de fracaso local y a distancia que los pacientes sin compromiso ganglionar.[14]

Radioterapia de haz externo

Así como en el caso del tratamiento quirúrgico de pacientes con rabdomiosarcoma, las recomendaciones para la RT dependen de los siguientes aspectos:
  • Sitio del tumor primario.
  • Subtipo histológico o estado de fusión.
  • La cantidad de enfermedad residual posquirúrgica (ninguna vs microscópica vs. macroscópica), si se realizó una cirugía.
  • Compromiso ganglionar.
Para que el tratamiento de radiación al que se someten los pacientes pediátricos se considere óptimo, es sumamente importante la participación de radioncólogos, técnicos en radiación y enfermeros especializadas en el tratamiento de niños. Es posible que se necesite la intervención de un anestesiólogo para sedar a los pacientes jóvenes. Se deberá disponer de un sistema de planificación tridimensional computarizada del tratamiento. Son apropiadas las técnicas de administración de radiación directamente al tumor que al mismo tiempo evitan el tejido normal (por ejemplo, radioterapia conformada, radioterapia de intensidad modulada [RTIM], terapia con arco volumétrico modulado [VMAT], terapia con haz de protones [radioterapia con partículas cargadas] o braquiterapia).[15-20]
Datos probatorios (técnicas de administración de radiación):
  1. La comparación dosimétrica entre los programas de RT con haz de protones y de RTIM mostró que los programas de radiación con haz de protones permiten evitar más el tejido normal adyacente al volumen diana que los programas de RTIM.[21,22] En un ensayo prospectivo de fase II, se comparó la RT con haz de protones y la RTIM en el entorno del rabdomiosarcoma infantil.[23]
    • La meta de cobertura fue comparable entre ambos programas. Sin embargo, la media de la dosis integral de RTIM fue de 1,8 a 3,5 veces más alta que la terapia con protones, según el sitio. La radiación con protones disminuye la dosis de radiación dirigida a los tejidos circundantes no comprometidos y, en consecuencia, evita mejor el tejido normal que la RTIM.
    • El seguimiento de los pacientes tratados sigue siendo breve y no se dispone de datos para determinar si la reducción de las dosis al tejido adyacente resultará en una mejora del desenlace funcional o reducirá el riesgo de segundas neoplasias malignas o de otros efectos tóxicos.
  2. En una revisión retrospectiva de pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, se comparó la RT conformada tridimensional con la RTIM.[24][Grado de comprobación: 2B]
    • La RTIM mejoró la cobertura diana, pero no se observó una diferencia en la tasa de fracaso local o la SSC.
  3. En un estudio de los tipos de fracaso en 11 de 66 niños con rabdomiosarcoma no metastásico que se trataron con RT con haz de protones, se realizaron las siguientes observaciones:[25]
    • Una tasa de control local a 2 años de 88 %.
    • Los 11 niños que presentaron recidivas locales fueron del grupo III (enfermedad residual macroscópica) y recayeron en el campo de radiación, lo que indica que la conformación del campo de protones no condujo a fracasos fuera del campo de radiación. La dosis de radiación fue de 41,4 Gy (eficacia biológica relativa [EBR]) para el volumen del tumor antes de la quimioterapia y de 50,4 Gy (EBR) para la enfermedad visible en el momento de la RT.
    • Ocho pacientes con recidivas locales tenían tumores que medían más de 5 cm en el momento del diagnóstico; en el protocolo del COG ARST1431 (NCT02567435) se está evaluando la intensificación de la dosis hasta 59,4 Gy para estos pacientes.
    • En este estudio no se define si las recidivas ocurrieron en quienes se irradiaron con volúmenes de 41,4 Gy o 50,4 Gy.
La dosis de radiación según el grupo, el tipo histológico y el sitio de la enfermedad en niños con rabdomiosarcoma se describe en el Cuadro 6:
Cuadro 6. Dosis de radioterapia según el grupo de rabdomiosarcoma, el tipo histológico y el sitio de la enfermedad (Children's Oncology Group [COG])
GrupoTratamiento
Grupo I
Embrionario, negativo para fusiónNo se necesita radioterapia.
Positivo para FOXO136 Gy dirigidos al sitio comprometido (prequimioterapia).
Grupo II
N0 (enfermedad residual microscópica después de la cirugía)36 Gy dirigidos al sitio comprometido (prequimioterapia).
N1 (compromiso de ganglio linfático regional resecado)41,4 Gy dirigidos al sitio y los ganglios comprometidos (prequimioterapia).
Grupo III
Tumores orbitarios y no orbitarios45,4 Gy para tumores orbitarios en remisión completa. Para otros sitios y para los tumores orbitarios en remisión parcial, se usa 50,4 Gy con reducción del volumen después de 36 Gy si la respuesta a la quimioterapia es excelente (o la remisión es completa luego de la escisión diferida) y hay tumores no invasivos que hagan presión; sin reducción del volumen para tumores invasivos. 59,4 Gy para mejorar la enfermedad residual a las 9 semanas para tumores que miden >5 cm (si se inscribieron en el protocolo del COG ARST1431 [NCT02567435]).
Grupo IV
Igual que para los otros grupos e incluye todos los sitios metastásico, si es inocuo y posible. Excepción: los pulmones (metástasis pulmonares) se tratan con 12 a 15Gy según la edad.
La dosis de RT depende sobre todo del tipo histológico y la cantidad de enfermedad residual después de la resección quirúrgica primaria.
  • Grupo II. En general, los pacientes con enfermedad residual microscópica (grupo II) reciben 36 Gy de RT si no hay compromiso ganglionar, y 41 Gy si hay compromiso ganglionar.[11,26] Los pacientes de riesgo bajo (tipo histológico embrionario y sitios favorables con enfermedad residual microscópica) tratados en el estudio del COG, lograron control local con 36 Gy, que es comparable al resultado de los controles históricos que recibieron 41,4 Gy.[8] Para los pacientes del grupo II, se recomiendan 36 a 41,4 Gy, según el estado ganglionar.
  • Grupo III. Los pacientes del estudio IRS-II con enfermedad residual macroscópica (grupo III) que recibieron de 40 a más de 50 Gy presentaron tasas de recaída locorregional superiores a 30 %, pero las dosis más altas de radiación (>60 Gy) se relacionaron con efectos tóxicos a largo plazo inaceptables.[27,28] Los pacientes del grupo III del grupo de tratamiento estándar del IRS-IV recibieron 50,4 a 59,4 Gy, y presentaron una supervivencia sin progresión a 5 años de 55 a 75 % y una tasa de control local de 85 a 88 %.[29] Subgrupos seleccionados del COG con enfermedad del grupo III recibieron dosis de radiación algo reducidas de 36 Gy después de la resección macroscópica total diferida con márgenes negativos, o recibieron 41,4 Gy si tenían compromiso microscópico en los márgenes o compromiso ganglionar. En el estudio COG-D9602, un número limitado de pacientes de riesgo bajo tuvo una probabilidad superior a 85 % de control local con dosis de 36 Gy.[8] Este abordaje solo es apropiado para subgrupos seleccionados específicos para el sitio.
En el estudio D9803 de pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, el control local fue de 90 % en 41 pacientes de rabdomiosarcoma alveolar de los grupos I y II, pero fue menor en 280 pacientes con rabdomiosarcomas del grupo III, embrionario (80 %) y alveolar (83 %). El tipo histológico, el estado de los ganglios linfáticos regionales y el sitio primario no se relacionaron con la probabilidad de fracaso local; sin embargo, la tasa de fracaso local de 47 pacientes con tumores retroperitoneales fue de 33 % (probablemente debido a tumores de ≥5 cm de diámetro) en comparación con 14 a 19 % en pacientes con tumores de vejiga, próstata, extremidades y tumores parameníngeos. El tamaño del tumor fue el factor pronóstico más importante de fracaso local (10 % para los pacientes con tumores primarios que miden <5 cm vs. 25 % para tumores más grandes, P = 0,0004).[30][Grado de comprobación: 3iiiDi]
El volumen de radiación tratado se deberá determinar según la extensión del tumor en el momento del diagnóstico antes de la resección quirúrgica y antes de la quimioterapia, y se incluyen los ganglios linfáticos regionales con compromiso clínico. Sin embargo, con los programas de radioterapia conformada y guiada por imágenes, es posible usar un margen de 1 a 1,3 cm dirigido al volumen clínico diana o el volumen diana planificado.[11] Si bien el volumen irradiado se puede modificar por consideraciones relacionadas con la tolerabilidad del tejido normal, se deberán usar dosis completas de radiación dirigidas a la enfermedad residual macroscópica en el momento de la radiación. Es apropiada una reducción del volumen después de 36 Gy cuando la enfermedad responde a la quimioterapia en pacientes sin desplazamiento invasivo (T1) que remitieron en tamaño, pero no para tumores invasivos (T2).
En general, la sincronización de la RT permite administrar la quimioterapia entre 1 y 3 meses antes de iniciar la RT. Por lo general, la RT se administra durante 5 a 6 semanas (por ejemplo, 1,8 Gy una vez por día, 5 días por semana), y durante este periodo se suele modificar la quimioterapia para evitar los radiosensibilizadores dactinomicina y doxorrubicina.
  • El ensayo IRS-IV fue un estudio aleatorizado en el que se informó que fue posible administrar RT 2 veces por día durante 5 días por semana, con intervalos de 6 horas entre fracciones y dosis de 1,1 Gy por fracción (programa hiperfraccionado), pero no mejoró el control local y se relacionó con aumento del riesgo de toxicidad aguda. [31]
En consecuencia, la RT sigue siendo el tratamiento estándar para pacientes de rabdomiosarcoma con enfermedad residual macroscópica.[32]

Braquiterapia

La braquiterapia con implantes intracavitarios o intersticiales es otro método de control local que se ha usado en determinadas situaciones para niños con rabdomiosarcoma; en especial, para pacientes con tumores primarios en un sitio vaginal [33-38] y determinados sitios en la vejiga o la próstata.[39][Grado de comprobación: 3iiiA] Esta técnica exige destreza técnica especializada y pericia, y solo se administra en pocas instituciones. En una serie pequeña de una o dos instituciones, este abordaje de tratamiento se relacionó con una tasa alta de supervivencia y conservación de órgano o tejido funcionales en la mayoría de los pacientes.[34,40]; [41][Grado de comprobación: 3iiDii] Otros sitios, en especial, en la cabeza y el cuello, se han tratado con braquiterapia.[42]Los pacientes con enfermedad del grupo III, que con posterioridad presentaron enfermedad residual microscópica después de la quimioterapia con cirugía diferida o sin esta, necesitan dosis de RT de 36 Gy a 40 Gy para un control local duradero.[43]

Tratamiento de niños de 3 años y menos

Los niños muy pequeños (≤36 meses) con diagnóstico de rabdomiosarcoma presentan un desafío terapéutico por su riesgo alto de morbilidad relacionada con el tratamiento.[8] Se han usado dosis de radiación reducidas cuando se obtienen márgenes negativos con la cirugía diferida. Sin embargo, se administran dosis más altas de RT para la mayoría de los pacientes y para los pacientes que no se deben someter a resección quirúrgica.[44] Las técnicas de radiación se diseñan para evitar la mayor cantidad de tejido normal y deben incluir abordajes conformacionales y, a menudo, técnicas de intensidad modulada o protones. Cuando se omite la radiación, incluso en los pacientes con enfermedad en estadio 1, hay un riesgo alto de recidiva, por lo general local, lo que confirma la necesidad de RT.[45-47]
La escisión primaria diferida quizás permita la reducción de las dosis de radiación y se ha estudiado en pacientes seleccionados.[7] Sin embargo, los pacientes más jóvenes con frecuencia no reciben RT adecuada por preocupaciones relacionadas con los efectos tóxicos que afectan el tejido normal; estos pacientes son candidatos ideales para considerar la resección quirúrgica mediante escisión primaria diferida. Se puede lograr el control local con RT y con cirugía; quizás lo óptimo es usar ambos tratamientos, pero por lo menos se necesita otro abordaje además de la quimioterapia. Las tasas de control local de la escisión primaria diferida y la RT son equivalentes a la RT sola.[7]
En estudios de lactantes menores de 1 o 2 años se incluyeron 77 pacientes con rabdomiosarcoma no metastásico y se observó una supervivencia sin fracaso terapéutico (SSF) a 5 años de 57 a 68 % y una tasa de SG de 76 a 82 %.[48] La mayoría de los fracasos fueron locales; con frecuencia debido a que no se administró RT con incumplimiento de las directrices del protocolo. En contraste, para los lactantes tratados de acuerdo con las directrices, la SSF y la SG fueron superiores.[49] Estos resultados se confirmaron en niños de hasta 2 años.[48]

Cirugía y radioterapia por sitio primario de enfermedad (tratamiento de control local)

Cabeza y cuello

Los sitios primarios del rabdomiosarcoma infantil en la cabeza y el cuello son orbitarios, cabeza y cuello no orbitarios y craneales parameníngeos; y cabeza y cuello no orbitarios y no parameníngeos. A continuación, se tratan las consideraciones específicas para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.
  1. Tumores orbitarios.
    No se debe hacer una exenteración orbitaria para los rabdomiosarcomas de órbita, pero es necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico.[50,51] Después de la biopsia se administra quimioterapia y RT, y la exenteración orbitaria se reserva para un número pequeño de pacientes con enfermedad localmente persistente o recidivante.[52,53] La RT y la quimioterapia son el estándar de atención, con supervivencias que superan 90 a 95 %. Cuando se omite la RT, hay riesgo de recaída local. Para los pacientes con tumores orbitarios, se debe tener cuidado para limitar la dosis de RT dirigidas al cristalino, la conjuntiva y la córnea,
    El COG estudió la administración de menos ciclofosfamida para disminuir el riesgo de esterilidad. En el ensayo del COG ARST0331 (NCT00075582), solo 4 ciclos de terapia contenían ciclofosfamida con una exposición total de este medicamento de 4,8 g/m2. Se trataron 62 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario orbitario del grupo III. Ninguno de los 15 pacientes con respuesta completa (RC) radiográfica presentó recidivas locales en comparación con 6 de 38 pacientes que presentaron menos que una RC después de 12 semanas de quimioterapia con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (P = 0,11). Los autores concluyeron que para los pacientes de rabdomiosarcoma embrionario orbitario del grupo III que logran una RC después de quimioterapia con VAC que incluya dosis bajas de ciclofosfamida, es posible que sea suficiente usar 45 Gy de radiación para lograr una SSF. Sin embargo, para los pacientes con menos de una RC tratados con la terapia sistémica del ARST0331, es posible que se necesite una dosis de radiación de 50,4 Gy o una dosis más alta de ciclofosfamida para alcanzar la tasa de control notificada en el ensayo IRS-IV.[54][Grado de comprobación: 2Di]
  2. Tumores no orbitarios y craneales parameníngeos.
    Para los tumores no orbitarios y craneales parameníngeos (surgen en oído medio o la mastoides, nasofaringe o cavidad nasal, senos paranasales, región parafaríngea, fosa pterigopalatina o fosa infratemporal), se deberá obtener imágenes por resonancia magnética (IRM) con contraste del sitio primario y el encéfalo para determinar la presencia de erosión de la base del cráneo y una posible diseminación a la dura o a través de esta.[55-57] Si la erosión craneal o la diseminación transdural son ambiguas, se indica una tomografía computarizada (TC) con contraste de la misma región. También, si se sospecha diseminación a la médula espinal, se debe obtener una IRM con contraste de toda la médula. En todos los pacientes con tumores parameníngeos de riesgo alto se debe examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de células malignas. Debido a que la extirpación completa de estos tumores es difícil debido a su ubicación, el procedimiento quirúrgico inicial para el diagnóstico de estos pacientes suele ser solo una biopsia.
    Los rabdomiosarcomas de cabeza y cuello no orbitarios, incluso los tumores craneales parameníngeos, se tratan de modo óptimo con RT conformada y quimioterapia. Los pacientes con enfermedad parameníngea y diseminación intracraneal contigua al tumor primario o signos de compresión meníngea (es decir, erosión ósea en la base del cráneo o parálisis de los nervios craneales) no necesitan irradiación a todo el encéfalo ni terapia intratecal, a menos que haya células tumorales en el LCR en el momento del diagnóstico.[55] Los pacientes deben recibir RT en el lugar del tumor primario con un margen de 1,5 cm que incluya las meninges adyacentes al tumor primario y la región de diseminación intracraneal, si estuviera presente, con un margen de 1,5 cm.[56]
    En los siguientes estudios se abordó el momento para la administración de la RT. En ambos estudios se administró de manera rápida radiación a todos los pacientes con diseminación intracraneal del tumor primario.
    1. En un ensayo retrospectivo, el inicio de la RT dentro de las 2 semanas siguientes al diagnóstico en pacientes con signos de compresión meníngea se relacionó con tasas más bajas de fracaso local, pero su importancia fue marginal. Cuando no había compresión meníngea, la demora de la RT durante más de 10 semanas no modificó las tasas de fracaso local.[56]
    2. En una comparación de control local realizada posteriormente, las tasas de SSF y de SG no exhibieron una diferencia estadísticamente significativa entre la irradiación temprana (día 0) para los pacientes del grupo III en el ensayo IRS-IV con parálisis de los nervios craneales o erosión ósea en la base del cráneo versus el comienzo posterior de la RT (semana 12) para los pacientes del grupo III en el ensayo D9803, que tenían indicios similares de compromiso meníngeo; esto indica que la RT temprana no es necesaria para este grupo de pacientes.[58][Grado de comprobación: 2A]
    3. En un análisis retrospectivo de 47 pacientes con sitios primarios parameníngeos, se indicó que el subgrupo de pacientes adolescentes con rabdomiosarcoma alveolar (n = 13) se podría beneficiar de la adición de irradiación profiláctica (36 Gy) dirigida a los ganglios cervicales bilaterales.[59][Grado de comprobación: 3iiDii]
    4. En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 14 pacientes con rabdomiosarcoma alveolar de cabeza y cuello. Todos los pacientes se trataron con quimioterapia multifarmacológica y RT dirigida al sitio primario y a los ganglios linfáticos con compromiso clínico.[60][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
      • En la cohorte se presentaron 10 recaídas: 7 en ganglios linfáticos regionales, 1 en una combinación de ganglios linfáticos locales y regionales, y 2 leptomeníngeas.
      • En 6 de los 8 pacientes (75 %) sin enfermedad ganglionar en el momento del diagnóstico, se presentó una recaída aislada en ganglios linfáticos regionales.
      • Los autores recomendaron la administración programada de irradiación ganglionar para tratar las estaciones ganglionares de drenaje en riesgo de compromiso por el sitio de tumor primario en pacientes con rabdomiosarcoma alveolar de cabeza y cuello.
    En un análisis de 1105 pacientes con rabdomiosarcoma parameníngeo localizado tratados con protocolos desde 1984 hasta 2004 en América del Norte y Europa, se encontró que se pueden usar varios factores pronósticos para definir subgrupos de pacientes con tasas de supervivencia que difieren de modo significativo. La tasa de SG a 10 años para toda la cohorte fue de 66 %. Los pacientes con 0 o 1 factor adverso (<3 o >10 años en el momento del diagnóstico, compromiso meníngeo, diámetro del tumor >5 cm, sitio parameníngeo primario desfavorable) presentaron una tasa de supervivencia a 10 años de 80,7 % ; aquellos con 2 factores desfavorables presentaron una tasa de SG a 10 años de 68,4 %; aquellos con 3 o 4 factores desfavorables presentaron una tasa de SG a 10 años de 52,2 %. Los pacientes que no recibieron RT como componente de su tratamiento inicial tuvieron un pronóstico precario y sus tumores no se pudieron tratar cuando se inició la RT después de la recaída; esto establece que la RT es un componente necesario del tratamiento inicial.[61][Grado de comprobación: 3iiiA]
    Es posible que los niños que tienen células tumorales en el LCR (estadio 4) presenten o no otros indicios de enfermedad meníngea difusa o metástasis a distancia. En una revisión de la experiencia obtenida con los protocolos II a IV del IRSG, 8 pacientes tenían células tumorales en el LCR en el momento del diagnóstico; 3 de los 4 pacientes que no presentaban otras metástasis a distancia estaban vivos después de 6 a 16 años del diagnóstico; también estaban vivos 1 de los 4 que tenían metástasis simultáneas en otro lugar.[62] Es posible que los pacientes presenten metástasis encefálicas intraparenquimatosas múltiples de un tumor primario distante. Estos pacientes a veces se pueden tratar con RT dirigida al sistema nervioso central además del tratamiento con quimioterapia y RT dirigida al tumor primario. También se puede indicar el uso de RT del eje encefalomedular.[63,64]
  3. Tumores de cabeza y cuello no orbitarios y no parameníngeos.
    Para los tumores de cabeza y cuello no orbitarios y no parameníngeos, quizás sea apropiado efectuar una escisión amplia del tumor primario (cuando sea factible sin que provoque deterioro funcional) y muestreo de los ganglios linfáticos ipsilaterales del cuello con compromiso clínico; sin embargo, esto exige el uso de RT posoperatoria si hay compromiso de los márgenes o los ganglios.[65]; [66][Grado de comprobación: 3iiA] Los márgenes de resección estrechos (<1 mm) son aceptables debido a las restricciones anatómicas. Siempre se deberán considerar los factores cosméticos y funcionales; sin embargo, con las técnicas modernas, la resección completa en pacientes con tumores superficiales no tiene que ser incompatible con buenos resultados cosméticos y funcionales. Hay equipos quirúrgicos multidisciplinarios especializados que también realizaron resecciones de tumores en la parte anterior del cráneo en áreas que antes se consideraban inaccesibles para tratamiento quirúrgico definitivo, incluso la zona nasal, los senos paranasales y la fosa temporal. Sin embargo, estas técnicas solo se deben considerar para niños con enfermedad locorregional recidivante o enfermedad residual después de la quimioterapia y la RT.
En el caso de pacientes con tumores primarios de cabeza y cuello que se consideran irresecables, la quimioterapia y la RT son la base del tratamiento primario con conservación de los órganos.[52,57,67-70] En varios estudios se notificó un control local excelente en pacientes con rabdomiosarcoma de cabeza y cuello tratados con RTIM, radioterapia estereotáctica fraccionada, o RT de protones y quimioterapia. Si bien son necesarios más estudios, el uso de RTIM y quimioterapia para pacientes de rabdomiosarcoma de cabeza y cuello quizás produzca efectos tardíos menos graves.[71-73]; [74][Grado de comprobación: 3iiiA]

Extremidades

En el ensayo D9803 de rabdomiosarcoma de riesgo intermedio, se estudió la escisión primaria diferida. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Cirugía [tratamiento de control local]). Es posible que la escisión primaria diferida sea más apropiada para lactantes porque los efectos tardíos de la RT son más graves que en pacientes mayores; así que, es deseable una reducción, incluso moderada, de la dosis.
Cuatro grupos cooperativos internacionales de Europa y América del Norte realizaron un análisis conjunto de 642 pacientes para identificar factores pronósticos en pacientes de rabdomiosarcoma de extremidades localizado. El compromiso ganglionar regional fue casi 2,5 veces más alto en el rabdomiosarcoma alveolar que en el rabdomiosarcoma embrionario. La tasa de SG a 5 años fue de 67 %. En un análisis multivariante se observó que la disminución de la SG se correlacionó con una edad mayor de 3 años, estado T2 y N1, cirugía inicial incompleta, tratamiento anterior a 1965 y tratamiento administrado por grupos europeos. Este análisis también indicó que la duración de la quimioterapia podría tener un efecto en el desenlace de estos pacientes.[75]
Es posible utilizar la RTIM para evitar el hueso y al mismo tiempo proporcionar una cobertura óptima del tejido blando; esta opción se utiliza para el tratamiento del rabdomiosarcoma en extremidades. En la mayoría de los casos no es posible la extracción completa del tumor primario en la mano o el pie debido al deterioro funcional.[76][Grado de comprobación: 3iiA] Para los niños que presentan un tumor primario en manos o pies, en los estudios del COG se observó 100 % de control local a 10 años con RT y quimioterapia, evitando la amputación.[77][Grado de comprobación: 3iiiA] En el ensayo IRS-IV, la RT y la quimioterapia definitivas para tumores del grupo III proporcionó de 90 a 95 % de control local.[31]
La repetición de la escisión primaria antes de comenzar la quimioterapia (es decir, no diferida) a veces es apropiada para los pacientes que después del procedimiento quirúrgico inicial tienen enfermedad residual microscópica resecable mediante un segundo procedimiento sin afectación cosmética o funcional.[4] La quimioterapia o la escisión primaria diferida no mejoran el desenlace en comparación con la quimioterapia y la RT.[7]
Ganglios linfáticos regionales y en tránsito
Para los pacientes que participan en ensayos clínicos, el COG-STS recomienda la biopsia de todos los ganglios agrandados o sospechosos en el examen clínico si esta es posible sin retrasar el tratamiento ni provocar un resultado funcional desfavorable. Si la biopsia no es posible, los ganglios linfáticos con compromiso clínico se deben incluir en el plan de tratamiento con RT. Si no se identifican ganglios linfáticos agrandados en la cuenca linfática de drenaje del tronco y la extremidad, se recomienda una biopsia de ganglio linfático centinela; que es una forma más exacta para la evaluación de los ganglios linfáticos regionales en lugar de un muestreo aleatorio de ganglios linfáticos. Se recomienda la tomografía por emisión de positrones (TEP) para evaluar y estadificar los tumores primarios en extremidades antes de comenzar el tratamiento.[78] La biopsia de ganglio linfático centinela se obtiene con métodos estandarizados y la debe hacer un cirujano experto.[79-86]
En un estudio prospectivo en una sola institución de 28 pacientes con sarcomas de tejido blando que tenían entre 6 meses y 32 años, se comparó la biopsia de ganglio linfático centinela con la TEP-TC para la detección de metástasis ganglionares. Se obtuvieron resultados negativos para compromiso ganglionar en imágenes transversales y funcionales de 43 % de los pacientes (3 de 7) con ganglios linfáticos centinelas malignos comprobados. Además, en las TEP-TC se indicó compromiso de ganglios linfáticos en 14 pacientes, aunque solo 4 de ellos tenían enfermedad metastásica comprobada. En el estudio no se menciona la tasa de recidiva ni el seguimiento de estos pacientes. Por lo tanto, el uso de la TEP-TC en el proceso de estadificación para diagnosticar la enfermedad ganglionar en pacientes con sarcoma de tejido blando es de utilidad dudosa.[87]
Debido a la incidencia significativa de diseminación ganglionar regional en pacientes con tumores primarios en extremidades (con frecuencia sin indicios clínicas del compromiso) y debido a las consecuencias pronósticas y terapéuticas del compromiso ganglionar, se justifica hacer una evaluación extensa antes del tratamiento de los ganglios linfáticos (también en tránsito).[79,88-91]; [78][Grado de comprobación: 3iiDi] Los ganglios en tránsito se definen como epitrocleares y braquiales para los tumores de extremidad superior y poplíteos para los tumores de extremidad inferior. Los ganglios linfáticos regionales se definen como axilares o infraclaviculares para los tumores de extremidad superior e inguinales o femorales para los tumores de extremidad inferior.
  • En una revisión de 226 pacientes con rabdomiosarcoma primario en extremidades, 5 % tenían ganglios en tránsito con compromiso tumoral y, en el transcurso de 5 años, la tasa de recidiva en los ganglios en tránsito fue de 12 %. Muy pocos pacientes (n = 11) se sometieron al examen de los ganglios en tránsito en el momento del diagnóstico; pero 5 de ellos, todos con rabdomiosarcoma alveolar, tenían compromiso ganglionar. Sin embargo, las tasas de SSC no fueron significativamente diferentes entre los que se evaluaron al inicio y los que no se evaluaron al inicio, en relación con la enfermedad ganglionar en tránsito.[78]

Tronco

Los sitios primarios del rabdomiosarcoma infantil en el tronco son la pared torácica o la pared abdominal, el área intratorácica o intraabdominal, el árbol biliar, y el perineo o el ano. A continuación, se tratan las consideraciones específicas para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.
  1. Pared torácica o pared abdominal.
    Para el tratamiento quirúrgico de los pacientes con lesiones en la pared o torácica o abdominal, se deberán seguir las mismas directrices indicadas para las lesiones en extremidades, (es decir, escisión local amplia con el objetivo de obtener márgenes microscópicos negativos si los resultados cosméticos y funcionales son aceptables). Es posible que para estas resecciones se necesite utilizar materiales prostéticos. Se realiza una cirugía inicial si hay una expectativa realista de lograr márgenes negativos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con tumores grandes en estos sitios tienen enfermedad localizada irresecable en el momento del diagnóstico, pero a veces se vuelven susceptibles de resección con márgenes negativos después de la quimiorradioterapia preoperatoria; es posible que esos pacientes tengan una excelente supervivencia a largo plazo.[92-95]
    Para un rabdomiosarcoma en la pared torácica, que suele ser del grupo III, no se necesita la resección R0 (sin enfermedad microrresidual) en el momento de la resección primaria diferida. En los datos del COG se indica equivalencia de la supervivencia para las resecciones R0 y R1 (enfermedad microrresidual en el margen) en el rabdomiosarcoma de pared torácica, probablemente por la adición de RT posoperatoria.[95] Las resecciones radicales en el momento del diagnóstico antes de la quimioterapia no son necesarias porque el rabdomiosarcoma es muy quimiosensible y radiosensible.
  2. Sarcomas intratorácicos o intraabdominales.
    A veces no es factible la extirpación de los sarcomas intratorácicos o intrabdominales en el momento del diagnóstico debido al gran tamaño del tumor y su diseminación a órganos o vasos vitales.[96]
    En los pacientes con tumores inicialmente irresecables de retroperitoneo o pelvis, la extirpación quirúrgica completa después de la quimioterapia, con RT o sin esta, ofrece una ventaja significativa para la supervivencia (73 vs. 34–44 % sin la extirpación).[96]
    • El International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumor (SIOP-MMT) Group encontró que la RT mejoró el control local en pacientes con rabdomiosarcoma pélvico localizado cuyo procedimiento inicial de cirugía fue solo una biopsia que dejó un tumor residual macroscópico. La edad mayor de 10 años y el compromiso ganglionar fueron factores pronósticos desfavorables.[97][Grado de comprobación: 2A]
    • En un estudio alemán se encontró que de 100 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario intraabdominal no metastásico con un tamaño superior a 5 cm, 61 % tenían tumores de más de 10 cm y 88 % eran T2. De los pacientes, 81 se trataron con quimioterapia y escisión primaria diferida; mientras que 19 pacientes con cuadro clínico inicial que exigió atención de urgencia (ruptura tumoral, íleo, hidronefrosis, oliguria y congestión venosa) se sometieron a una cirugía citorreductora inicial. La SSC fue de 52 % (± 10 %) y la SG fue de 65 % (± 9 %). Los factores desfavorables fueron el diagnóstico inicial a una edad mayor de 10 años, la falta de remisión completa y el control local inadecuado (resección secundaria incompleta o ausencia de RT).[98][Grado de comprobación: 3iiA]
    • En una serie pequeña de 7 pacientes con rabdomiosarcoma que tenían diseminación peritoneal o ascitis maligna, se alcanzaron buenos desenlaces con irradiación total del abdomen cuando se usó la RTIM con conformación de dosis precisas.[99][Grado de comprobación: 3iiA] Esta técnica implica irradiar de modo simultáneo todo el abdomen con una dosis más baja que la usada para el tumor primario (o el lecho de resección); el volumen más grande recibe una dosis diaria más baja (fraccionada) que la dosis alta que recibe la diana.
  3. Árbol biliar.
    Para el rabdomiosarcoma de árbol biliar, pocas veces es factible hacer una resección total y el tratamiento estándar incluye quimioterapia y RT. El desenlace de los pacientes con este sitio primario es bueno pese a enfermedad residual después de la cirugía. Los drenajes biliares externos aumentan de manera significativa el riesgo de complicaciones por infección posoperatoria. Por tanto, no se justifica el uso de drenajes biliares externos.[100]
  4. Perineo o ano.
    Los pacientes con rabdomiosarcoma en el tejido que circunda el perineo o el ano suelen presentar la enfermedad en estadio avanzado. Estos pacientes tienen una probabilidad alta de compromiso ganglionar regional y casi la mitad de los tumores tienen características histológicas alveolares.[101] La frecuencia alta de compromiso ganglionar y la relación pronóstica entre el compromiso ganglionar y un desenlace más precario indican que es apropiado el muestreo de los ganglios linfáticos. La recomendación actual es obtener muestras de los ganglios linfáticos regionales.[102] Siempre que sea posible sin morbilidad inaceptable, la extirpación de todo el tumor macroscópico antes de la quimioterapia mejora la probabilidad de cura.
    • En los protocolos I a IV del IRSG, la tasa de SG luego de un tratamiento intensivo de 71 pacientes con tumores en este sitio fue de 49 %; mejor para pacientes con enfermedad en estadio 2 (tumores pequeños, ganglios regionales negativos), intermedio para aquellos con enfermedad en estadio 3 y precario para pacientes en estadio 4 en el momento del diagnóstico.[102]
    • En un informe posterior de los ensayos alemanes CWS, 32 pacientes presentaron SSC y SG de 47 % a 5 años; además, los pacientes con características histológicas embrionarias evolucionaron considerablemente mejor que los pacientes con características histológicas alveolares.[103][Grado de comprobación: 3iiiA]

Aparato genitourinario

Los sitios primarios de rabdomiosarcoma infantil en el aparato genitourinario incluyen el área paratesticular, la vejiga, la próstata, el riñón, la vulva, la vagina y el útero. A continuación, se tratan las consideraciones específicas para el tratamiento quirúrgico y radioterapéutico de los tumores que surgen en cada uno de estos sitios.[104]
  1. Testículos o cordón espermático (paratesticular).
    Las lesiones adyacentes al testículo o el cordón espermático, y hasta el anillo inguinal interno se deben extraer mediante orquiectomía con resección del cordón espermático a través de una incisión inguinal con control vascular proximal (es decir, orquiectomía radical).[105] Es necesaria la resección de la piel hemiescrotal cuando hay fijación del tumor o invasión.
    El COG, los grupos alemanes y los grupos italianos recomiendan una hemiescrotectomía cuando antes se realizó una biopsia transescrotal. En contraste, en un estudio retrospectivo del CWS alemán con 28 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario se encontró una tasa de SSC a 5 años de 91,7 % en 12 pacientes sometidos a una escisión transescrotal inicial seguida de hemiescrotectomía mientras que la SSC a 5 años de 16 pacientes sin hemiescrotectomía fue de 93,8 %. Todos estos pacientes también recibieron quimioterapia con vincristina, dactinomicina, un alquilante y otros fármacos.[106][Grado de comprobación: 3iiiDi] En un estudio retrospectivo de 842 pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular localizado que participaron en los estudios del COG, CWS, European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group (EpSSG), Italian Cooperative Group y MMT de 1988 a 2013, un 7,7 % de los pacientes se sometió a resección transescrotal; no obstante, este factor quirúrgico no contribuyó con una SSC inferior en el análisis estratificado univariante o multivariante.[107]
    En el caso de pacientes con tumores paratesticulares extirpados de manera incompleta que necesitan RT, es posible que la reubicación temporal del testículo contralateral en el muslo adyacente antes de la RT dirigida al escroto conserve la producción hormonal; sin embargo, nuevamente, se necesitan más datos.[108][Grado de comprobación: 3iiiC] En una revisión retrospectiva de 49 pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular derivados al Memorial Sloan Kettering Cancer se encontró que a 20 pacientes se les había vulnerado el escroto durante la cirugía inicial. De estos pacientes, 15 se sometieron a cirugía o RT de rescate; entre ellos, 11 presentaron supervivencia sin progresión continua, mientras que 4 de los 5 pacientes tratados sin procedimientos de rescate presentaron recidivas.[109][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    Los tumores paratesticulares tienen una incidencia relativamente alta de diseminación linfática (26 % en los ensayos IRS-I e IRS-II),[88] y todos los pacientes con tumores primarios paratesticulares se deberán someter a una TC pélvica y abdominal con cortes delgados y contraste intravenoso para evaluar el compromiso ganglionar. Para los pacientes con enfermedad del grupo I, menores de 10 años y en quienes las TC no exhiben indicios de agrandamiento de ganglios linfáticos, no es necesaria la biopsia ni el muestreo de los ganglios retroperitoneales, pero se recomienda repetir una TC cada 3 meses.[110,111] Para los pacientes con TC indicativas o con resultados positivos, se recomienda el muestreo de los ganglios linfáticos retroperitoneales (sin disección formal de los ganglios), y el tratamiento se basa en los hallazgos obtenidos en este procedimiento.[3,32,112] Los pacientes en quienes se sospecha o se documenta el compromiso ganglionar retroperitoneal necesitan recibir RT ganglionar.
    Los pacientes mayores de 10 años sin indicios clínicos o radiológicos de agrandamiento de ganglios retroperitoneales se deben someter a disección ganglionar retroperitoneal ipsilateral con conservación nerviosa.[113] En los estudios del COG-STS, actualmente se exige un muestreo ipsilateral de los ganglios linfáticos retroperitoneales para todos los niños de 10 años o más con rabdomiosarcoma paratesticular. Sin embargo, la disección de ganglios linfáticos no fue rutinaria para los adolescentes con resección de un rabdomiosarcoma paratesticular en Europa. Muchos investigadores europeos confían en la evaluación radiográfica más que en la evaluación quirúrgico patológica del compromiso ganglionar retroperitoneal.[105,110] En los estudios SIOP MMT 89 y 95 los pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular se evaluaron mediante imágenes pero no se sometieron a un muestreo de ganglio linfático ipsilateral de modo rutinario.[114][Grado de comprobación: 2Di] De los pacientes de 10 años y más con enfermedad en estadio N0, 31 % presentaron recidiva ganglionar en comparación con 8 % de los pacientes con enfermedad en estadio N0 menores de 10 años (P = 0,0005). El grupo SIOP MMT posteriormente recomendó el muestreo de ganglios linfáticos ipsilaterales para todos los pacientes de 10 años y más. Los grupos cooperativos de América del Norte y Europa realizaron un análisis conjunto de 12 estudios de 5 grupos cooperativos.[107][Grado de comprobación: 3iiA] Para los pacientes de rabdomiosarcoma paratesticular (N = 842), la edad de 10 años y más en el momento del diagnóstico y el tamaño del tumor mayor a 5 cm fueron características pronósticas desfavorables. A los 7,5 años de seguimiento, la SSC fue de 87,7 % y la SG de 94,8 % a los 5 años. La única variable de tratamiento que se relacionó con la SSC en pacientes de 10 años y más fue la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos y esto quizás permita identificar de manera más exacta a los pacientes que se beneficiarían de la RT. La SIOP y el COG recomiendan la resección quirúrgica, es decir, muestreo ganglionar retroperitoneal ipsilateral de ganglios clínicamente normales (sin aumento de tamaño detectado mediante TC o IRM) en pacientes de 10 años o más con rabdomiosarcoma paratesticular debido a la tasa alta de recidiva y una SSC peor en pacientes con estadio N0.[107] Se debe considerar la RT en los casos de pacientes con resultado positivo en la biopsia ganglionar.
  2. Vejiga o próstata.
    La conservación de la vejiga es una meta terapéutica importante para los pacientes con tumores que surgen en la vejiga o la próstata. En dos revisiones se proporcionó información sobre los abordajes de tratamiento tradicionales, actuales y futuros para pacientes con rabdomiosarcoma de vejiga y próstata.[115,116]
    En casos poco frecuentes, el tumor está confinado en la cúpula de la vejiga y se puede resecar completamente. De otra forma para conservar una vejiga funcionante en pacientes con enfermedad residual macroscópica, en América del Norte y algunas partes de Europa se ha utilizado quimioterapia y RT para achicar la masa tumoral,[117,118] algunas veces seguidas de un procedimiento quirúrgico más limitado, como la cistectomía parcial.[119]La experiencia previa con este abordaje fue decepcionante, solo 20 a 40 % de los pacientes con tumores de vejiga o próstata permanecieron vivos y con vejigas funcionantes 3 años después del diagnóstico (SG a 3 años de 70 % en el ensayo IRS-II).[119,120] La experiencia posterior de los estudios IRS-III e IRS-IV en los que se usaron quimioterapia y RT más intensivas, mostró que 55 % de los pacientes permanecían vivos con vejigas funcionantes 3 años después del diagnóstico con una SG a 3 años superior a 80 %.[118,121,122] Los pacientes con un tumor primario de vejiga o próstata que presentan al inicio una gran masa pélvica como resultado de la distensión de la vejiga producida por la obstrucción infravesical en el momento del diagnóstico, reciben RT con un volumen definido a partir de las imágenes después de la quimioterapia inicial que se usa para aliviar la obstrucción. Este abordaje terapéutico continúa siendo un procedimiento por lo general aceptado y se cree que la quimioterapia y la RT más eficaces continuarán aumentando la frecuencia de conservación de la vejiga.
    El procedimiento quirúrgico inicial para la mayoría de los pacientes es una biopsia, a menudo guiada por ecografía o cistoscopia, o mediante visualización directa por vía transanal. En casos seleccionados en una serie, la cirugía para conservar la vejiga y la braquiterapia para jóvenes varones con rabdomiosarcoma de próstata o cuello vesical condujeron a una supervivencia excelente, conservación de la vejiga y resultados funcionales a corto plazo.[39][Grado de comprobación: 3iiiB] En pacientes que tienen un tumor maligno residual confirmado mediante biopsia después de la quimioterapia y la RT, el tratamiento quirúrgico apropiado a veces incluye cistectomía parcial, prostatectomía o exenteración (por lo general, con abordaje anterior y conservación del recto). En muy pocos estudios se han hecho evaluaciones objetivas a largo plazo del funcionamiento vesical y los estudios urodinámicos son importantes para obtener una evaluación exacta del funcionamiento vesical.[123]
    Una estrategia alternativa que se utiliza en los protocolos europeos de SIOP ha sido evitar en lo posible una cirugía radical mayor y omitir la RT de haz externo si se logra la desaparición completa del tumor mediante quimioterapia y procedimientos quirúrgicos conservadores. La meta es conservar el funcionamiento de la vejiga y la próstata sin provocar los efectos tardíos de la RT o tener que realizar una cistectomía o prostatectomía totales. Desde 1984 hasta 2003, se inscribieron 172 pacientes con rabdomiosarcoma de vejiga no metastásico o rabdomiosarcoma de vejiga o próstata en un estudio de SIOP-MMT. De los 119 sobrevivientes, 50 % no recibieron terapia local importante y solo 26 % recibieron RT. La tasa de SG a 5 años fue de 77%.[124][Grado de comprobación: 3iiA]
    Otra estrategia alternativa para pacientes muy seleccionados es realizar una cirugía conservadora seguida de braquiterapia en un centro especializado.[125]; [126][Grado de comprobación: 3iiDiii]; [127][Grado de comprobación: 3iiiA] En un análisis prospectivo no aleatorizado de esta estrategia se notificaron los resultados de 100 niños. La tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue de 84 %, y la tasa de SG fue de 91 %. En el momento del último seguimiento, la mayoría de los sobrevivientes manifestaron solo secuelas genitourinarias moderadas y continencia urinaria diurna normal. De los pacientes, 5 necesitaron cistectomía total secundaria, 3 pacientes por vejiga disfuncional y 2 pacientes por recaída.
    En los pacientes tratados con quimioterapia y RT por un rabdomiosarcoma de la región de la vejiga o la próstata, la presencia de rabdomioblastos bien diferenciados en las piezas quirúrgicas o las biopsias obtenidas después del tratamiento, no parece relacionarse con un riesgo alto de recidiva; tampoco es una indicación para un procedimiento quirúrgico mayor como una cistectomía total.[121,128,129] En un estudio se indicó que se deben administrar ciclos adicionales de quimioterapia antes de considerar una cistectomía en los pacientes con tumores residuales de vejiga si hay indicios histológicos de maduración.[121]Solo se deberá considerar la cirugía si las células tumorales malignas no desaparecen con el tiempo después de la quimioterapia y la RT iniciales. Debido a la limitación de datos, no resulta claro si esta situación es análoga a la de los pacientes con rabdomiosarcoma en otras partes del cuerpo.
  3. Riñón.
    El riñón es con escasa frecuencia el sitio primario del sarcoma. Entre 5746 pacientes aptos inscritos en protocolos IRSG, se identificó a 10 pacientes: 6 con rabdomiosarcoma embrionario y 4 con sarcoma indiferenciado. Los tumores eran grandes (con una media de 12,7 cm de diámetro en la parte más ancha) y 4 pacientes (67 %) presentaban anaplasia. De los pacientes con rabdomiosarcoma embrionario, sobrevivieron 3 pacientes del grupo I y el grupo II, 1 paciente del grupo III murió por infección y 2 pacientes del grupo IV murieron por enfermedad recidivante; estos niños tenían entre 5,8 y 6,1 años en el momento del diagnóstico. Con esta experiencia muy limitada, se concluyó que el riñón es un sitio desfavorable para el sarcoma primario.[130]
  4. Vulva, vagina o útero.
    En pacientes con tumores primarios genitourinarios de vulva, vagina o útero, el procedimiento quirúrgico inicial suele ser una biopsia vulvar o transvaginal. En el caso del rabdomiosarcoma de vulva, vagina o útero, no se indica cirugía radical inicial.[3] Una intervención quirúrgica conservadora para el rabdomiosarcoma vaginal, con quimioterapia primaria y radiación (radioterapia externa o braquiterapia) para la enfermedad residual (grupos II o III) produce tasas excelentes de supervivencia a 5 años.[45,131,132][Grado de comprobación: 3iA]
    En el estudio COG-ARST0331, la tasa de recidivas locales fue inaceptablemente alta en niñas con tumores de vagina del grupo III que no recibieron RT.[45][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En 21 niñas con enfermedad del aparato genitourinario que no se trataron con RT (la mayoría con tumores primarios de vagina del grupo III), la tasa de supervivencia sin fracaso terapéutico (SSF) a 3 años fue de 57 % en comparación con una tasa de SSF de 77 % en otras 45 pacientes con tumores primarios fuera del área genitourinaria femenina (P = 0,02).[46][Grado de comprobación: 2Dii] En consecuencia, el COG-STS recomienda que se administre RT a pacientes con tumor de vagina residual viable a partir de la semana 12.[47][Grado de comprobación: 3iA]
    Debido a que el número más bajo de pacientes con rabdomiosarcoma de útero, fue difícil tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento, pero la quimioterapia con RT o sin ella también es eficaz.[131,133] De las 14 niñas con rabdomiosarcoma embrionario primario de cuello uterino (principalmente botrioide), 12 no presentaban enfermedad después de recibir quimioterapia VAC y cirugía conservadora. Cabe destacar que 2 niñas también tenían un blastoma pleuropulmonar y otra tenía un tumor de células de Sertoli-Leydig.[134]Por lo general, no se necesita la exenteración de tumores primarios en estos sitios pero, si lo fuera, es posible hacerla con conservación rectal en la mayoría de los casos.
    Para las niñas con tumores primarios genitourinarios que recibirán irradiación pélvica, se debe considerar la transposición ovárica (ovariopexia) antes de la vértebras a menos que los cálculos de dosis indiquen buena probabilidad de conservar el funcionamiento ovárico.[135] De otro modo, es posible considerar la conservación del tejido ovárico que está en investigación.[136]
    Cuatro grupos cooperativos de los Estados Unidos y Europa evaluaron pacientes con tumores de vagina o útero localizados (N= 427). Algunas pacientes recibieron RT inicial para el control local de una enfermedad residual después de la quimioterapia de inducción, mientras que otros la recibieron después o no recibieron vértebras si no se encontraba enfermedad. La tasa de SSC a 10 años fue de 74 % y la tasa de SG a 10 años fue de 92 %. Los factores desfavorables fueron enfermedad con compromiso ganglionar y el cuerpo uterino como sitio primario. No hubo diferencia estadística de los desenlaces entre las pacientes que recibieron RT temprana y aquellas que la recibieron después. Casi la mitad de las pacientes se curaron sin cirugía radical ni RT sistémica.[38][Grado de comprobación: 3iiA]

Sitios primarios no habituales.

En ocasiones, el rabdomiosarcoma surge en sitios diferentes a los descritos antes.
  1. Encéfalo.
    Los pacientes con rabdomiosarcoma localizado en el encéfalo a veces se curan con una combinación de escisión tumoral, RT y quimioterapia.[137][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  2. Laringe.
    Los pacientes con rabdomiosarcoma de laringe por lo general se tratan con quimioterapia y RT después de una biopsia como una forma de intentar conservar la laringe.[138]
  3. Diafragma.
    Los pacientes con tumores de diafragma a menudo tienen enfermedad localmente avanzada que no se puede resecar a nivel macroscópico por su fijación a estructuras vitales adyacentes como el pulmón, los vasos grandes, el pericardio o el hígado. En tales circunstancias, la quimioterapia y la RT se deberán iniciar después de una biopsia diagnóstica; la extracción posterior del tumor residual se debe considerar si está indicada desde el punto de vista clínico.[139]
  4. Ovario.
    Se notificaron 2 casos bien documentados de rabdomiosarcoma primario de ovario (1 en estadio III y 1 en estadio IV) como complemento a los 8 pacientes notificados antes. Estos 2 pacientes estaban vivos 20 y 8 meses después del diagnóstico. Seis de los ocho pacientes previamente notificados habían muerto por la enfermedad.[140][Grado de comprobación: 3iiiDiii] El tratamiento con quimioterapia combinada seguida de la extirpación de la masa o masas residuales algunas veces es exitoso.[140]

Sitios metastásicos

La resección primaria de la enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico (estadio 4, M1, grupo IV) se indica con poca frecuencia. Un sitio de enfermedad macroscópica casi nunca se cura con quimioterapia sola; por lo tanto, la COG recomienda el uso de RT dirigida a los sitios de enfermedad macroscópica.
Datos probatorios (tratamiento de la enfermedad metastásica en el pulmón solo):
  1. El CWS revisó 4 ensayos consecutivos e identificó a 29 pacientes con rabdomiosarcoma embrionario M1 y metástasis limitada al pulmón en el momento del diagnóstico.[141][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • El grupo notificó una SSC a 5 años de alrededor de 38 % para la cohorte y no identificó ningún beneficio para el control local de la metástasis pulmonar, ya sea mediante irradiación del pulmón (n = 9), metastasectomía pulmonar (n = 3) o sin terapia dirigida al pulmón (n = 19).
  2. El IRSG analizó a 46 pacientes del estudio IRS-IV (1991–1997) que tenían enfermedad metastásica limitada a los pulmones en el momento del diagnóstico. Solo 11 pacientes (24 %) se sometieron a una biopsia del pulmón, incluso 6 pacientes en el momento del diagnóstico primario. Estos pacientes se compararon con 234 pacientes con sitios metastásicos únicos extrapulmonares o con otros múltiples sitios de metástasis. Fue más probable que los pacientes con compromiso restringido al pulmón tuvieran rabdomiosarcoma embrionario y tumores primarios parameníngeos que el grupo más grande de 234 pacientes y fue menos probable que tuvieran enfermedad en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico.[142][Grado de comprobación: 3iiiB]
    • A los 4 años, la tasa de SSF fue de 35 % y la tasa de SG fue de 42 %, estas fueron mejores que las tasas de los pacientes con 2 o más sitios de metástasis (P = 0,005 y 0,002, respectivamente).
    • La edad menor de 10 años en el momento del diagnóstico también fue un factor de pronóstico favorable.
    • En los protocolos se recomendó la irradiación del pulmón para el grupo con compromiso del pulmón solo, pero muchos no la recibieron. Quienes recibieron irradiación del pulmón tuvieron SSF y SG a 4 años mejores que quienes no la recibieron (P = 0,01 y P = 0,039, respectivamente).

Opciones de tratamiento con quimioterapia

Todos los niños con rabdomiosarcoma deberán recibir quimioterapia. La intensidad y duración de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo asignado.[143] (Para obtener más información sobre los grupos de riesgo, consultar el Cuadro 5 en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del rabdomiosarcoma infantil.
Los adolescentes en tratamiento para el rabdomiosarcoma experimentan menos efectos tóxicos hematológicos y más efectos tóxicos en los nervios periféricos que los pacientes más jóvenes.[144]

Grupo de riesgo bajo

Los pacientes de riesgo bajo presentan tumores localizados de tipo histológico embrionario (no metastásicos) en un sitio favorable con resección macroscópica (grupos I y II), tumores embrionarios de órbita con resección incompleta (grupo III) y tumores localizados en un sitio desfavorable con resección macroscópica (grupos I y II). (Para obtener más información, consultar el Cuadro 4 en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del rabdomiosarcoma infantil). Solo cerca de 25 % de los pacientes con diagnóstico reciente se definen como de riesgo bajo.
Ciertos subgrupos de pacientes de riesgo bajo lograron tasas de supervivencia superiores a 90 % cuando se trataron con un régimen quimioterapéutico de dos fármacos que incluye vincristina y dactinomicina (VA) con RT para un tumor residual. (Para obtener más información, consultar el Cuadro 7 a continuación).
Cuadro 7. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas altas de supervivencia mediante tratamiento de dos fármacos, con vincristina y dactinomicina, con radioterapia o sin esta (subconjunto A)
Sitio del tumorTamaño del tumorGrupo quirúrgico patológicoGanglios
N0 = ausencia de diseminación ganglionar.
FavorableCualquieraI, IIAN0
OrbitarioCualquieraI, II, IIIN0
Desfavorable≤5 cmIN0
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes de riesgo bajo):
  1. Régimen de dos fármacos.
    1. En el estudio COG-D9602 se estratificó a 388 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario de riesgo bajo en 2 grupos.[145] El tratamiento para el subgrupo A de pacientes (n = 264; estadio 1, grupo I/IIA, estadio 2 grupo I y estadio 1 grupo III orbitario) consistió en VA durante 48 semanas con RT o sin esta. Los pacientes con enfermedad del subgrupo B (n = 78; estadio 1 grupo IIB/C, estadio I grupo III no orbitario, estadio 2 grupo II y enfermedad en estadio 3 grupo I/II) recibieron VAC (dosis total acumulada de ciclofosfamida de 28,6 g/m2). Las dosis de radiación se redujeron de 41,4 a 36 Gy para los pacientes en estadio 1 grupo llA y de 50 o 59 Gy a 45 Gy para los pacientes del grupo III orbitario.
      • En los pacientes del subgrupo A, la tasa general de SSF a 5 años fue de 89 % y la tasa de SG fue de 97 %.
      • En los pacientes del subgrupo B, la tasa de SSF a 5 años fue de 85 % y la tasa de SG fue de 93 %.
    2. El ensayo clínico del COG COG-ARST0331 para el subconjunto 2 de pacientes de riesgo bajo se diseñó para probar la inocuidad de la reducción de la dosis acumulada total de ciclofosfamida con el fin de disminuir el riesgo de esterilidad permanente.[46][Grado de comprobación: 2Dii]
      • Mediante la reducción total de ciclofosfamida, los investigadores observaron tasas de SSF subóptimas entre las pacientes de rabdomiosarcoma del subconjunto 2 de pacientes de riesgo bajo. La eliminación de la RT combinada con la reducción total de ciclofosfamida pareció contribuir al desenlace subóptimo de las niñas del grupo III con tumores de vagina. Sin embargo, la tasa de SG fue similar a la tasa de SG observada en estudios anteriores con dosis altas de ciclofosfamida. Ahora estos pacientes (estadio I, grupo III no orbitario y estadio 3, grupo I/II) se tratan en el ensayo para pacientes de riesgo intermedio ARST1431 (NCT02567435).
      • En los pacientes con tumor primario de órbita que lograron solo una respuesta parcial o estabilidad después de 12 semanas de inducción con quimioterapia, la SSF a 5 años fue solo de 84 % en comparación con 100 % para los pacientes que lograron una RC.[54][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  2. Régimen de tres fármacos.
    Otros subgrupos de pacientes de riesgo bajo lograron tasas de supervivencia de por lo menos 90 % con quimioterapia de tres fármacos con VAC (dosis total de ciclofosfamida de 28,6 g/m2) y RT para el tumor residual. (Para obtener más información, consultar el Cuadro 8 a continuación).
    Cuadro 8. Características de los pacientes de riesgo bajo con tasas de supervivencia altas mediante terapias de tres fármacos con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida, con radioterapia o sin esta (subconjunto B)
    Sitio del tumorTamaño del tumorGrupo quirúrgico patológicoGanglios linfáticos
    N0 = ausencia de diseminación ganglionar; N1 = presencia de diseminación ganglionar regional fuera del sitio primario.
    Favorable (orbitario o no orbitario)CualquieraIIB, IIC, IIIN0, N1
    Desfavorable≤5 cmIIN0
    Desfavorable>5 cmI, IIN0, N1
  3. Duración del tratamiento.
    En el ensayo posterior COG-ARST0331, se evaluó un refinamiento del tratamiento en dos subconjuntos de pacientes de riesgo bajo. En el estudio se inscribió a 271 pacientes de diagnóstico reciente con rabdomiosarcoma de riesgo bajo de subconjunto 1 definido por tumores en estadio 1 o estadio 2; tumores embrionarios del grupo I o grupo II, o tumores embrionarios orbitarios de estadio 1, grupo III. Se usó un régimen quimioterapéutico de corta duración que incluyó 4 ciclos de quimioterapia VAC seguida de 10 semanas de terapia con vincristina y dactinomicina.[47] Los resultados del estudio están pendientes para el subconjunto 2.
    • La tasa de SSF a 3 años fue de 89 % y la tasa de SG fue de 98 %. Es decir, un tratamiento de corta duración no pareció alterar el desenlace para estos pacientes.

Grupo de riesgo intermedio

Alrededor de 50 % de los pacientes con diagnóstico reciente pertenecen a la categoría de riesgo intermedio. VAC es el régimen de quimioterapia multifarmacológica estándar para el grupo de pacientes de riesgo intermedio.
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes de riesgo intermedio):
  1. En el estudio IRS-IV, los pacientes de riesgo intermedio se asignaron al azar para recibir terapia VAC estándar o uno de dos regímenes de quimioterapia distintos con ifosfamida como alquilante. Esta categoría incluye a pacientes de rabdomiosarcoma embrionario en sitios desfavorables (estadios 2 y 3) con enfermedad residual macroscópica (es decir, grupo III) y pacientes de rabdomiosarcoma alveolar no metastásico (estadios 2 y 3) en cualquier sitio (grupos I, II y III).[32]
    • Los pacientes de riesgo intermedio presentaron tasas de supervivencia a 3 años de 84 a 88 %.[32]
    • No hubo diferencia en los resultados entre estos tres tratamientos y, como la administración del régimen VAC es más fácil, ello confirma el VAC como la quimioterapia combinada estándar para niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[32]
    • La supervivencia de pacientes con tumores de tipo histológico embrionario tratados en el IRS-IV (que recibieron dosis altas de alquilantes) se comparó con la de pacientes similares tratados en el IRS-III (que recibieron dosis más bajas de alquilantes); se indicó un beneficio del uso de dosis más altas de ciclofosfamida para ciertos grupos de pacientes de riesgo intermedio. Estos pacientes son aquellos con tumores en sitios favorables y compromiso ganglionar, pacientes con enfermedad residual macroscópica o pacientes con tumores en sitios desfavorables sometidos a resección macroscópica completa, pero no incluye a pacientes de rabdomiosarcoma embrionario no resecado en sitios desfavorables.[146] Para otros grupos de pacientes de riesgo intermedio, la intensificación de la ciclofosfamida fue factible pero no mejoró los resultados.[147]
  2. El COG también evaluó si la adición de topotecán y ciclofosfamida a la terapia VAC estándar mejoraba el desenlace en niños con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. Se dio prioridad a la evaluación del topotecán por su actividad preclínica en modelos de xenoinjertos de rabdomiosarcoma, así como por su actividad como fármaco único en niños con rabdomiosarcoma sin tratamiento previo; en especial en aquellos con rabdomiosarcoma alveolar.[148,149] Además, la combinación de ciclofosfamida y topotecán mostró actividad importante en pacientes con enfermedad recidivante y en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad metastásica.[150,151] En el estudio COG-D9803 con pacientes recién diagnosticados con enfermedad de riesgo intermedio, los pacientes se asignaron al azar para recibir terapia VAC o terapia VAC con ciclos adicionales de topotecán y ciclofosfamida.
    • Los pacientes que recibieron topotecán y ciclofosfamida no evolucionaron mejor que los tratados con VAC sola; la SSF a 4 años fue de 73 % con VAC y 68 % con VAC combinado con vincristina, topotecán y ciclofosfamida (VTC).[150][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. En un estudio piloto limitado a una sola institución, se usó una combinación de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida (VDC), que se alternó con ifosfamida y etopósido (IE) para tratar a pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio. La eficacia relativa de este abordaje versus el abordaje estándar exige investigación adicional.[152][Grado de comprobación: 3iiiA]
  4. En un ensayo europeo (SIOP-MMT-95), con 457 pacientes de rabdomiosarcoma embrionario sometidos a resección incompleta, rabdomiosarcoma alveolar, sarcoma indiferenciado o tumor neuroectodérmico primitivo de tejido blando, se agregó carboplatino, epirrubicina y etopósido al tratamiento estándar con ifosfamida, vincristina y dactinomicina (IVA).[153]
    • La adición de carboplatino, epirrubicina y etopósido no mejoró el desenlace (SG a 3 años con IVA de 82 %; SG con IVA y carboplatino, epirrubicina y etopósido de 80 %).
    • La toxicidad fue significativamente peor en el grupo de 6 fármacos.
  5. El COG informó sobre un ensayo aleatorizado prospectivo de 2 estrategias de tratamiento para pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.[154][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento con VAC o VAC y el reemplazo con vincristina e irinotecán (VAC/VI) de la mitad de los ciclos de ciclofosfamida. Todos los pacientes recibieron una dosis acumulada más baja de ciclofosfamida y una introducción más temprana de la RT que los pacientes tratados en estudios del COG previos. Los pacientes tratados con VAC/VI recibieron la mitad de la dosis acumulada de ciclofosfamida que recibieron los pacientes tratados con VAC.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 4,8 años, la SSC a 4 años fue de 63 % con VAC y de 59 % con VAC/VI (P = 0,51), y la SG a 4 años fue de 73 % para VAC y 72 % para VAC/VI (P = 0,80). El COG concluyó que la adición de VI a VAC no mejoró la SSC o la SG para los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio.
    • Entre los pacientes con tumores embrionarios del grupo III, el fracaso local fue más alto en el ensayo ARST0531 (NCT00354835) que en el ensayo D9803 (NCT00003958) (27,9 vs. 19,4 %) y fue similar en los grupos de VAC y VAC/VI.
    • Después de ajustar por otros factores pronósticos, la SG fue inferior en el ensayo ARST0531.
    • El tratamiento con VAC/VI produce menos toxicidad hematológica, usa una dosis acumulada más baja de ciclofosfamida y continúa siendo el pilar de tratamiento en el estudio ARST1431 (NCT02567435).
Alrededor de 20 % de los pacientes del grupo III tendrán una masa residual al término del tratamiento. La presencia de una masa residual no tuvo importancia pronóstica adversa.[155,156] No se justifica un tratamiento alternativo intensivo para pacientes de rabdomiosarcoma con una masa residual al final del tratamiento planificado, a menos que tengan una enfermedad maligna residual comprobada mediante biopsia. Para los pacientes del grupo III, la mejor respuesta (remisión completa versus respuesta parcial o ausencia de respuesta) a la quimioterapia inicial no afectó el desenlace general.[156] Si bien la quimioterapia de inducción se administra por lo común durante 9 a 12 semanas, 2,2 % de los pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo intermedio en los estudios IRS-IV y COG-D9803 presentaron progresión de la enfermedad y no recibieron su ciclo planificado de RT.[157]
Los miembros del European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group evaluaron la función de los nódulos pulmonares indeterminados en el momento del diagnóstico en pacientes de rabdomiosarcoma. Los criterios para definir los nódulos pulmonares indeterminados fue la presencia de 1 a 4 nódulos menores de 5 mm o 1 nódulo de 5 a 10 mm. De 316 pacientes, 67 tenían nódulos y 249 no tenían nódulos. Con una mediana de seguimiento de 75 meses, la tasa de SSC a 5 años fue de 77 % en los pacientes con nódulos y de 73,2 % en los pacientes sin nódulos (P = 0,68). La SG a 5 años fue de 82 % en los pacientes con nódulos y de 80,8 % en los pacientes sin nódulos (P = 0,76). Los autores llegaron a la conclusión de que no es necesario realizar una biopsia o aumentar el estadio en los pacientes con nódulos pulmonares indeterminados en el momento del diagnóstico.[158][Grado de comprobación: 3iiA]

Grupo de riesgo alto

Los pacientes de riesgo alto tienen enfermedad metastásica en uno o más sitios en el momento del diagnóstico (estadio IV, grupo IV). Estos pacientes continúan presentando un pronóstico relativamente precario con el tratamiento actual (tasa de supervivencia a 5 años de ≤50 ); se necesitan nuevos abordajes de tratamiento para mejorar la supervivencia en este grupo.[142,159,160] En dos estudios retrospectivos se analizaron pacientes con metástasis limitadas a los pulmones;[141,142] los resultados se resumen en la sección de este sumario sobre Sitios metastásicos.
La terapia sistémica estándar para niños con rabdomiosarcoma metastásico es la combinación de tres fármacos en VAC.
Datos probatorios (quimioterapia para pacientes del grupo de riesgo alto):
  1. Se realizó un análisis multinacional agrupado de 788 pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto tratados con quimioterapia multifarmacológica (en todos los regímenes se usó ciclofosfamida o ifosfamida con dactinomicina y vincristina, con otros fármacos o sin ellos), seguida de terapia local (cirugía con RT o sin esta) dentro de 3 a 5 meses después de comenzar la quimioterapia.[161][Grado de comprobación: 3iiiA]
    En el análisis se identificaron varios factores pronósticos adversos (factores de riesgo de Oberlin):
    • Edad menor de 1 año o de 10 años y más.
    • Sitio primario desfavorable (todos los sitios en cabeza y cuello no orbitarios, no parameníngeos, aparato genitourinario, sin incluir la vejiga o la próstata, y las vías biliares).
    • Compromiso óseo o de médula ósea.
    • Tres o más sitios o tejidos metastásicos diferentes.
    La tasa de SSC a 3 años dependió del número de factores pronósticos adversos:[161][Grado de comprobación: 3iiiA]
    • La tasa de SSC fue de 50 % para los pacientes sin ninguno de estos factores pronósticos adversos.
    • Las tasas de SSC fueron de 42 % para pacientes con 1 factor pronóstico adverso, 18 % para pacientes con 2 factores pronósticos adversos, 12 % para pacientes con 3 factores pronósticos adversos y de 5 % para los pacientes con 4 factores pronósticos adversos (P < 0,0001).
A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados con la intención de mejorar los resultados en los que se añadieron otros fármacos adicionales a la quimioterapia VAC estándar o se usaron fármacos nuevos en lugar de uno o más de los componentes de la quimioterapia VAC, hasta la fecha, ningún régimen quimioterapéutico ha mostrado ser más eficaz que VAC, ni siquiera los siguientes:
  1. En el estudio IRS-IV se analizaron tres combinaciones de pares de fármacos durante el período de tratamiento inicial: ifosfamida y etopósido (IE), vincristina y melfalán (VM),[162] e ifosfamida y doxorrubicina (ID).[163] Estos pacientes recibieron VAC luego de la evaluación de los fármacos del tratamiento inicial en las semanas 6 y 12.
    • Las tasas de SG para pacientes tratados con IE e ID fueron comparables (31 y 34 %, respectivamente) y mejores que en aquellos tratados con VM (22 %).[163]
      Los resultados de la quimioterapia VAC para el rabdomiosarcoma en estadio IV en América del Norte son similares.
  2. En los resultados de un ensayo inicial de fase II con pacientes de enfermedad metastásica en el momento de presentación y tratados con topotecán y ciclofosfamida, se observó actividad de esta combinación de dos fármacos.[150,151]
    • La supervivencia no difirió de la observada en regímenes previos.
    • En un ensayo de tratamiento inicial con topotecán en niños y adolescentes con rabdomiosarcoma metastásico sin tratamiento previo se observaron resultados similares.[149]
  3. También se evaluó la combinación de irinotecán con vincristina en ensayos de tratamiento inicial del COG-STS.[164]
    • Las tasas de respuesta fueron mejores cuando el irinotecán se administró con vincristina que sin esta, pero la supervivencia no mejoró en un análisis preliminar en comparación con los estudios previos.
  4. En un estudio francés, 20 pacientes con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico recibieron tratamiento inicial con doxorrubicina durante dos ciclos.[165]
    • De los 20 pacientes, 13 respondieron al tratamiento y 4 pacientes presentaron enfermedad progresiva.
  5. En un estudio de la SIOP se demostraron resultados precarios continuos en aquellos pacientes con características de riesgo alto, como edad de 10 años y más, o compromiso óseo o de la médula ósea. En este estudio se comparó una combinación estándar con 6 fármacos seguida de mantenimiento con VDC versus un grupo en el que se evaluó un período de tratamiento inicial con un solo fármaco, doxorrubicina o carboplatino, seguido de cursos de dosis altas de monoterapia secuencial con ciclofosfamida, etopósido y carboplatino, seguidos de mantenimiento con VAC.[166]
    • No se observó ningún beneficio en el grupo de terapia con dosis altas.
  6. En un estudio del COG-STS de pacientes con rabdomiosarcoma metastásico sin tratamiento previo, se examinó el desenlace de 109 pacientes con la enfermedad.[161] Se administraron varias estrategias de tratamiento durante las 54 semanas planificadas, estas fueron las siguientes:
    1. Un periodo de un programa reducido (cada 2 semanas) de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida alternadas con ifosfamida y etopósido.
    2. Durante la RT se incluyó la administración de vincristina e irinotecán.
    3. Un período de terapia con vincristina, actinomicina y ciclofosfamida
    Se observaron los siguientes resultados:
    • Según los factores de riesgo de Oberlin (<1 o >10 años, sitio primario desfavorable, número de sitios metastásicos, y presencia o ausencia de compromiso óseo o de médula ósea), la estrategia permitió mejorar el desenlace en comparación con controles históricos para pacientes con enfermedad de riesgo bajo. Las tasas de SSC a 3 años fueron de 69 % para aquellos con un puntaje de Oberlin de 0 a 1 y de 60 % para pacientes menores de 10 años con rabdomiosarcoma embrionario.[167][Grado de comprobación: 3iiDi]
    • Sin embargo, los pacientes con 2 o más factores de riesgo de Oberlin tuvieron una SSC a 3 años de 20 %, comparable a los desenlaces históricos. El protocolo intensivo no parece mejorar el desenlace para los pacientes de riesgo más alto.
  7. El EpSSG dirigió un ensayo prospectivo aleatorizado de fase III de pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto. Compararon un grupo de tratamiento estándar que abarcó 9 ciclos de ifosfamida, vincristina y dactinomicina (IVA) y un grupo de tratamiento en investigación que abarcó 4 ciclos de IVA y doxorrubicina seguidos de 5 ciclos de IVA.[168][Grado de comprobación: 3iiA]
    • La terapia en investigación se relacionó con aumento de la toxicidad, incluso de la mortalidad relacionada con el tratamiento y no se vinculó con mejora de la SSC ni la SG.
  8. El COG realizó dos ensayos piloto no aleatorizados en pacientes con rabdomiosarcoma de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron 54 semanas de quimioterapia, que incluyó vincristina e irinotecán; vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida de intervalo reducido alternada con ifosfamida y etopósido; y vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida.[169][Grado de comprobación: 3iiDi]
    1. En el ensayo piloto 1, los pacientes recibieron cixutumumab (3, 6 o 9 mg/kg) 1 vez por semana durante todo el tratamiento. El cixutumumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina.
    2. En el ensayo piloto 2, los pacientes recibieron temozolomida oral diaria (100 mg/m2) con irinotecán durante 5 días.
    Se observaron los siguientes resultados:
    • Luego de una mediana de seguimiento de 2,9 años, la tasa de SSC a 3 años fue de 16 % (IC 95 %, 7–25 %) con cixutumumab y de 18 % (IC 95 %, 2–35 %) con temozolomida.
    • Estos resultados no difirieron de los resultados observados en el ensayo ARST0431 (NCT00354744) en el que se utilizó el mismo régimen de quimioterapia.

Otros abordajes terapéuticos

  • Se evaluó la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre autógenas y alogénicas en un número limitado de pacientes de rabdomiosarcoma.[170-172] El uso de esta modalidad no mejoró los desenlaces de pacientes con rabdomiosarcoma recién diagnosticado o recidivante.[172]
  • La Pediatric Oncology Branch intramural del Instituto Nacional del Cáncer llevó a cabo un estudio piloto de un tratamiento citorreductor seguido por inmunoterapia de consolidación que incorpora la reconstitución de células T junto con una vacuna de células dendríticas y péptidos tumorales que se administró con muy pocos efectos tóxicos a pacientes de sarcoma de Ewing metastásico positivo para translocaciones o recidivante (n = 37) y rabdomiosarcoma alveolar (n = 15). En 10 pacientes de rabdomiosarcoma alveolar mejoró la supervivencia en comparación con 5 pacientes que no recibieron inmunoterapia.[173][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el rabdomiosarcoma sin tratamiento previo

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • ARST1431 (NCT02567435) (Combination Chemotherapy With or Without Temsirolimus in Treating Patients With Intermediate-Risk Rhabdomyosarcoma): este ensayo incluye tres regímenes básicos de tratamiento. Los pacientes se asignan al azar al régimen A o B, que solo se diferencian en la adición de temsirólimus. El régimen C se usa en los pacientes con rabdomiosarcoma alveolar negativo para fusión con enfermedad en estadio 1, grupo III (orbitaria), o enfermedad en estadio 2, grupo I/II. Estos pacientes recibirán 3 ciclos de VAC y 4 ciclos de VA.
  • ADVL1622 (NCT02867592) (Cabozantinib-S-Malate in Treating Younger Patients With Recurrent, Refractory, or Newly Diagnosed Sarcomas, Wilms Tumor, or Other Rare Tumors): en estos estudios de fase II se estudia la eficacia del s-malato de cabozantinib para el tratamiento de pacientes jóvenes con sarcomas, tumor de Wilms, u otros tumores infrecuentes que recidivaron, no respondieron a la terapia o se diagnosticaron hace poco. El s-malato de cabozantinib quizás detenga la multiplicación de las células cancerosas al bloquear algunas de las enzimas necesarias para el crecimiento del tumor y el crecimiento de los vasos sanguíneos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


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Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil resistente al tratamiento o recidivante



Pronóstico y factores pronósticos

Aunque los pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o progresivo a veces logran una remisión completa con terapia secundaria, el pronóstico a largo plazo suele ser precario.[1,2] El rabdomiosarcoma quizás recidive a nivel local o en el pulmón, el hueso o la médula ósea. Aunque es menos frecuente, el sitio de la primera recidiva puede ser la mama en adolescentes de sexo femenino, o el hígado.[3]
En los siguientes estudios se notificaron los factores pronósticos relacionados con la enfermedad progresiva o recidivante:
  • En un estudio de 605 niños realizado en 1999, el pronóstico fue más favorable (tasas de supervivencia a 5 años, 50–70 %) en niños que presentaron inicialmente tumores pequeños con enfermedad de estadio 1 o grupo I y características embrionarias o botrioides, y en aquellos con recidiva local o ganglionar regional. Los pacientes con rabdomiosarcoma alveolar del grupo I o sarcoma indiferenciado tuvieron una supervivencia general (SG) a 5 años de 40 a 50 %. Solo se incluyó en estos grupos a 20 % de los pacientes con recaída.[1][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • En un estudio de 24 niños realizado en 2014, 22 (82 %) niños con sarcoma orbitario localizado inicial, sobrevivieron por lo menos 5 años después de la recaída tras recibir un nuevo tratamiento con intención curativa.[4][Grado de comprobación: 3iiA]
  • En un estudio realizado en 2005 con 125 pacientes de rabdomiosarcoma no metastásico que recayeron después de una remisión completa previa, se observó que los factores pronósticos favorables en el momento del diagnóstico inicial incluyeron los siguientes: características histológicas no alveolares, sitio primario en la órbita, región de la cabeza y cuello no parameníngeo, sitios genitourinarios no vesicales ni prostáticos, tamaño del tumor de 5 cm o menos, recaída local, recaída después de 18 meses del diagnóstico inicial y falta de RT inicial.[2]
  • En un informe de 337 pacientes con rabdomiosarcoma no metastásico realizado en 2008, se observó que los factores favorables durante el diagnóstico inicial fueron la edad de 10 años o menos, características histológicas embrionarias, tamaño del tumor de 5 cm o menos, sitio favorable y falta de RT inicial.[5]
  • En un estudio realizado en 2009 con 234 pacientes que recayeron después de una remisión completa y que completaron el tratamiento primario, se notificaron los factores pronósticos favorables para una SG a 3 años, estos fueron: sitio primario favorable, recaída local, más de 12 meses hasta la recaída, tamaño del tumor de 5 cm o menos, y no haber recibido antes radioterapia.[6][Grado de comprobación: 3iiB]
  • En un estudio realizado en 2011 con 474 pacientes de rabdomiosarcoma no metastásico que habían logrado el control local de la enfermedad en el sitio primario se indicaron los factores desfavorables para la supervivencia a 3 años después de la primera recaída. Estos factores desfavorables incluyeron la recaída con enfermedad metastásica, RT previa (inicial), tamaño del tumor de más de 5 cm, menos de 18 meses transcurridos hasta la recaída, compromiso ganglionar regional, características histológicas alveolares y enfermedad desfavorable en el momento del diagnóstico inicial.[7]
  • En 2013, se volvió a tratar a 90 pacientes con rabdomiosarcoma alveolar no metastásico con quimioterapia adicional, con escisión local del sitio primario (si estaba indicada), con RT o sin esta. Los cuatro factores más importantes para la supervivencia después de la recaída fueron ausencia de compromiso ganglionar, ausencia de metástasis, terapia local adecuada y logro de una segunda remisión completa. La SG a 5 años fue de 21 %.[8][Grado de comprobación: 3iiA]
  • En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 23 pacientes con recaída en el sistema nervioso central (CNS) después del tratamiento inicial del rabdomiosarcoma.[9][Grado de comprobación: 3iiA] Las características de riesgo alto en el momento de la presentación inicial se analizaron en 16 pacientes con el tipo histológico alveolar, 13 pacientes en estadio IV y 13 pacientes con tumores primarios en ubicaciones parameníngeas. Todos los pacientes murieron. De ellos, 21 pacientes murieron por enfermedad en el SNC y 2 por enfermedad metastásica en otros sitios. La mediana de supervivencia después de la recaía en el SNC fue de 5 meses (intervalo, 0,1–49 meses).

Opciones de tratamiento para el rabdomiosarcoma infantil recidivante

La selección de nuevos tratamientos depende de muchos factores; entre ellos, lo sitios de recidiva, el tratamiento previo y las consideraciones individuales de cada paciente.
Las opciones de tratamiento para el rabdomiosarcoma infantil recidivante son las siguientes:
  1. Cirugía. El tratamiento de la recidiva regional o local incluye escisión local amplia o extirpación quirúrgica radical del tumor, sobre todo en ausencia de metástasis óseas diseminadas.[10,11] También se ha informado sobre algunos sobrevivientes luego de la extirpación quirúrgica de una o varias metástasis pulmonares.[10] En una revisión de 108 niños italianos con tumores de próstata o vejiga en los que no se logró erradicar el tumor después de la quimioterapia con o sin RT, se encontró que solo 2 factores se correlacionaron con la incapacidad de alcanzar la supervivencia sin progresión (SSP) a 5 o más años: las características histológicas iniciales de sarcoma indiferenciado (P = 0,008) y el diámetro del tumor extirpado por cirugía que superó 5 cm. Los márgenes con compromiso tumoral en el momento de la cirugía de rescate no lograron predecir un fracaso definitivo.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  2. Radioterapia. Se debe considerar el uso de RT para pacientes de rabdomiosarcoma embrionario que aún no han recibido RT en el área de recidiva o, con poca frecuencia, para aquellos que recibieron RT pero no se pueden someter a escisión quirúrgica. Las técnicas de RT incluyen las siguientes: haz externo en cursos fraccionados o hipofraccionados (por ejemplo, radioterapia corporal estereotáctica, CyberKnife, o braquiterapia).
  3. Quimioterapia. En un estudio alemán, se encontró que el tratamiento con quimioterapia multifarmacológica con carboplatino y etopósido, junto con RT, fue eficaz para pacientes de rabdomiosarcoma embrionario (supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años, 41 %), pero fue menos eficaz para pacientes de rabdomiosarcoma alveolar (SSC a 5 años, 25 %).[13] Los fármacos activos únicos o las combinaciones farmacológicas también mejoran la probabilidad de control de la enfermedad.


Los siguientes regímenes de quimioterapia estándar se han empleado para tratar el rabdomiosarcoma recidivante:
  1. Carboplatino o etopósido.[13]
  2. Ifosfamida, carboplatino y etopósido.[14,15]
  3. Ciclofosfamida o topotecán.[16]
  4. Topotecán, carboplatino, ciclofosfamida y etopósido.
    • En un estudio italiano de 2018, 38 pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o resistente al tratamiento se trataron con topotecán, carboplatino, ciclofosfamida y etopósido. De los 32 pacientes, 9 obtuvieron una respuesta parcial o completa, pero la tasa de SG a 5 años fue de 17 %, y la tasa de SSP fue de 14 %.[17][Grado de comprobación: 3iiA]
  5. Irinotecán con vincristina o sin esta y con temozolomida o sin esta.[18-21]
    • En un ensayo prospectivo, aleatorizado, de tratamiento inicial del Children's Oncology Group (COG), COG-ARST0121, no se observó diferencia entre vincristina e irinotecán (20 mg/m2/d) diario × 5 días durante 4 semanas en un ciclo de tratamiento de 6 semanas (régimen 1A) e irinotecán (50 mg/m2/d) diario × 5 días durante 2 semanas en un ciclo de tratamiento de 6 semanas (régimen 1B) para pacientes de riesgo alto que recayeron o presentaban rabdomiosarcoma progresivo. Un año después de iniciar el tratamiento de la recidiva, la tasa de supervivencia sin fracaso terapéutico (SSF) fue de 37 % y la tasa de SG fue de 55 % con el régimen 1A; la tasa de SSF fue de 38 % y la tasa de SG fue de 60 % con el régimen 1B. El Soft Tissue Sarcoma Committee del COG recomendó que se investigara en profundidad el más conveniente régimen 1B.[22][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En un estudio del European Soft Tissue Sarcoma Study Group (EpSSG), 120 pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o resistente al tratamiento se asignaron al azar a recibir vincristina e irinotecán (VI) o vincristina, irinotecán y temozolomida (VIT). El grupo de VIT se relacionó con tasas más altas de respuesta (44 vs. 31 %), mejora de la SSP (4,7 vs. 3,2 meses), mejora de la SG (15 vs. 10,3 meses), y una incidencia más alta de efectos tóxicos de grado 3 y 4.[23]
  6. Vinorelbina como fármaco único.
    • En un ensayo de fase II, 4 de 11 pacientes con rabdomiosarcoma recidivante respondieron a la vinorelbina como fármaco único.[24]
    • En otro ensayo, 6 de 12 pacientes jóvenes (9–29 años) presentaron una respuesta parcial.[25]
  7. Vinorelbina y ciclofosfamida.
    • En un estudio piloto, 3 de 9 pacientes con rabdomiosarcoma tuvieron una respuesta objetiva.[26]
    • En un estudio de fase II realizado en Francia, se trató a niños (N = 50) con rabdomiosarcoma recidivante o resistente al tratamiento con vinorelbina y dosis bajas de ciclofosfamida oral. Se observaron 4 respuestas completas y 14 respuestas parciales con una tasa de respuesta objetiva de 36 %.[27][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  8. Gemcitabina y docetaxel.
    • En un ensayo de una sola institución, 2 pacientes (N = 5) con rabdomiosarcoma recidivante lograron una respuesta objetiva.[28]
  9. Sirólimus.[29]
  10. Topotecán, vincristina y doxorrubicina.[30][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  11. Vincristina, irinotecán y temozolomida.
    • Uno de cuatro pacientes de rabdomiosarcoma alveolar recidivante presentó una respuesta radiográfica completa que se sostuvo por 27 semanas sin efectos tóxicos de grado 3 o 4.[31]; [32][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    • En un grupo de 15 pacientes con rabdomiosarcoma recidivante tratados con vincristina, irinotecán y temozolomida no se presentaron remisiones completas o parciales; 4 pacientes tenían enfermedad estable y 11 pacientes tenían enfermedad progresiva. Muchos de los pacientes ya habían recibido terapia para recaída.[33][Grado de comprobación: 3iiiA]
  12. Vincristina, irinotecán, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido, ifosfamida y tirapazamina.
    • En 2019, el COG notificó 3 ensayos de pacientes con rabdomiosarcoma recidivante o resistente al tratamiento en los que se usaron criterios de elegibilidad específicos. Los pacientes con riesgo alto y enfermedad cuantificable podían participar en un estudio de tratamiento inicial de fase II de 6 semanas. Los pacientes que obtuvieron por lo menos una respuesta parcial recibieron 44 semanas de la quimioterapia asignada. Los pacientes de riesgo alto sin enfermedad cuantificable, sin respuesta radiográfica o que rechazaron iniciar el tratamiento inicial recibieron 31 semanas de quimioterapia multifarmacológica y tirapazamina. El grupo de riesgo bajo tuvo una tasa de SSF de 79 % y una tasa de SG de 84 %. Treinta pacientes con enfermedad de riesgo alto que no recibieron tratamiento con VI presentaron una tasa de SSC a 3 años de 21 % y una tasa de SG de 39 %.[34][Grado de comprobación: 3iiA]
  13. Temsirólimus, irinotecán y temozolomida.
    • En un ensayo de fase I con estos fármacos, cuatro pacientes tenían rabdomiosarcoma. El régimen se toleró bien; un paciente tuvo una respuesta parcial y otro presentó enfermedad estable.[35]
  14. Temsirólimus, ciclofosfamida y vinorelbina.
    • En un ensayo aleatorizado de fase II del COG con diseño de selección en pacientes con rabdomiosarcoma en recaída; se comparó bevacizumab con temsirólimus, administrados ambos con ciclofosfamida y vinorelbina; el grupo de temsirólimus tuvo una SSC a 6 meses superior (65 %; IC 95 %, 44–79 %) que el grupo de bevacizumab (50 %; IC 95 %, 32–6 %); P = 0,0031). La tasa de respuesta completa (remisión completa y remisión parcial) fue más alta en el grupo de temsirólimus (47 %) que en el grupo de bevacizumab (28 %).[36]
También está en investigación la quimioterapia muy intensiva seguida de reinfusión de médula ósea autógena para pacientes con rabdomiosarcoma recidivante. Sin embargo, en una revisión de los datos publicados no se determinó un beneficio significativo para los pacientes sometidos a este abordaje terapéutico como terapia de rescate.[37-39]
Los pacientes o las familias que desean probar otra terapia dirigida a la enfermedad deben considerar el ingreso a ensayos con nuevos abordajes terapéuticos porque ninguno de los fármacos tradicionales ha demostrado actividad clínicamente significativa.
Los cuidados paliativos siguen siendo el abordaje principal de tratamiento, con independencia de si se decide continuar con una terapia dirigida a la enfermedad en el momento de la progresión. Esto asegura que se maximiza la calidad de vida mientras se intentan reducir los síntomas y el estrés relacionados con la enfermedad terminal.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el rabdomiosarcoma recidivante:
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
  • ADVL1412 (NCT02304458) (Nivolumab With or Without Ipilimumab in Treating Younger Patients With Recurrent or Refractory Solid Tumors or Sarcomas): en este ensayo de fase I/II se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis de nivolumab, con ipilimumab o sin este, para determinar su eficacia en el tratamiento de pacientes más jóvenes con tumores sólidos o sarcomas que regresaron (recidivantes) o no respondieron al tratamiento (resistentes). Es posible que los anticuerpos monoclonales como el nivolumab y el ipilimumab impidan el crecimiento tumoral de diferentes maneras al dirigirse a ciertas células. Todavía no se sabe si el nivolumab es más eficaz solo o con ipilimumab para el tratamiento de los pacientes con tumores sólidos o sarcomas recidivantes o resistentes al tratamiento.
  • ADVL1621 (NCT02332668) (A Study of Pembrolizumab [MK-3475] in Pediatric Participants With Advanced Melanoma or Advanced, Relapsed, or Refractory PD-L1-Positive Solid Tumors or Lymphoma [MK-3475-051/KEYNOTE-051]): este es un estudio de dos partes de pembrolizumab (MK-3475) para niños participantes que presentan melanoma en estadio avanzado, o un tumor sólido o un linfoma en estadio avanzado con recaída o resistente al tratamiento positivo para el ligando 1 de muerte celular programada (PDL-1). En la parte 1 se tratará de encontrar la dosis máxima tolerada o la dosis máxima administrada, confirmar la dosis, y determinar la dosis recomendada de fase II para el tratamiento con pembrolizumab. En la parte 2 se evaluarán con mayor profundidad la inocuidad y la eficacia de la dosis pediátrica de fase II recomendada.
  • ADVL1312 (NCT02095132) (WEE1 Inhibitor MK-1775 and Irinotecan Hydrochloride in Treating Younger Patients With Relapsed or Refractory Solid Tumors): en este ensayo de fase I/II se estudian los efectos secundarios y la mejor dosis del inhibidor de WEE1 MK-1775 y el clorhidrato de irinotecán para tratar a pacientes más jóvenes con tumores sólidos que regresaron o no respondieron al tratamiento estándar. Es posible que el inhibidor de WEE1 MK-1775 y el clorhidrato de irinotecán impidan la multiplicación de las células tumorales al bloquear algunas de las enzimas necesarias para la multiplicación celular. Se abrió un grupo de rabdomiosarcoma en la parte de fase II de este ensayo.
  • ADVL1921 (NCT03709680) (Study Of Palbociclib Combined With Chemotherapy In Pediatric Patients With Recurrent/Refractory Solid Tumors): en este estudio se evaluará el palbociclib en combinación con quimioterapia (temozolomida e irinotecán) en niños, adolescentes y adultos jóvenes con tumores sólidos recidivantes o resistentes al tratamiento. El principal objetivo del estudio es evaluar la inocuidad del palbociclib en combinación con quimioterapia con el fin de evaluar la dosis máxima tolerada. También se evaluará el comportamiento farmacocinético y la eficacia de palbociclib en combinación con quimioterapia.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials (en inglés).
  • ADVL1622 (NCT02867592) (Cabozantinib-S-Malate in Treating Younger Patients with Recurrent, Refractory, or Newly Diagnosed Sarcomas, Wilms Tumor, or Other Rare Tumors): este es un ensayo de fase II sin anonimato de dos etapas sobre cabozantinib para tumores sólidos seleccionados, como el rabdomiosarcoma. El cabozantinib es un inhibidor micromolecular oral de múltiples tirosinas cinasas como MET, VEGFR2 y RET, que son dianas terapéuticas potenciales de muchos tumores sólidos en niños y adultos.
  • Para los pacientes con recaída, se deben tomar en cuenta los fármacos nuevos en evaluación clínica en ensayos de fase I y fase II.


Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.


Bibliografía
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  2. Mazzoleni S, Bisogno G, Garaventa A, et al.: Outcomes and prognostic factors after recurrence in children and adolescents with nonmetastatic rhabdomyosarcoma. Cancer 104 (1): 183-90, 2005. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (10/16/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Este sumario fue objeto de revisión integral.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil son:
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Holcombe Edwin Grier, MD
  • Andrea A. Hayes-Jordan, MD, FACS, FAAP (University of North Carolina - Chapel Hill School of Medicine)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-rabdomiosarcoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

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