Tratamiento del cáncer de piel (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de piel
Hay tres tipos principales de cáncer de piel:
- Carcinoma de células basales (CCB).
- Carcinoma de células escamosas (CCE).
- Melanoma.
Los CCB y los CCE son las formas más comunes de cáncer de piel y, en conjunto, se los denomina cánceres de piel no melanoma. En este sumario se aborda el tratamiento de los CCB y CCE de piel, así como la queratosis actínica, que es la lesión no invasiva relacionada. Para obtener información sobre el tratamiento del melanoma, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del melanoma.
Incidencia y mortalidad
El cáncer de piel no melanoma es el cáncer más común en los Estados Unidos. El CCB es el tipo más común de cáncer no melanoma: representa cerca de tres cuartos de los cánceres de piel no melanoma.[1] Según parece, la incidencia del cáncer de piel no melanoma está en aumento en algunas áreas de los Estados Unidos,[2,3] pero no en todas. Es probable que las tasas de incidencia general en los Estados Unidos hayan estado en aumento desde hace varios años.[4] En parte, este aumento quizás se atribuya a una concientización mayor sobre el cáncer de piel y, como consecuencia, los exámenes y las biopsias de lesiones cutáneas.
No es posible calcular con precisión el número total y la tasa de incidencia de los cánceres de piel no melanomas porque no se exige la notificación a los registros del cáncer. Sin embargo, al extrapolar las tarifas de servicio de Medicare a la población de los Estados Unidos, se calculó que en 2012 se trataron alrededor de 3 millones de personas por cánceres de piel no melanomas.[5,6] Este número supera el cálculo de la American Cancer Society de todos los otros casos de cáncer de ese año, que fue de alrededor de 1,6 millones.[7] Aunque el cáncer de piel no melanoma es la neoplasia maligna más común de todas, representa menos de 0,1 % de las defunciones por cáncer.
Características anatómicas
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de cáncer de piel no melanoma son los siguientes:
- Exposición al sol y la radiación ultravioleta (UV) (incluso en cámaras de bronceado). Los datos probatorios epidemiológicos indican que la exposición acumulada a la radiación UV y la sensibilidad cutánea individual a esta radiación son factores de riesgo del cáncer de piel. Sin embargo, el tipo de exposición (exposición a una intensidad alta y de corta duración vs. exposición crónica) y la modalidad de exposición (patrón continuo vs. patrón intermitente) tal vez difiera entre los tres tipos principales de cáncer de piel.[8-10] Los cánceres de piel son más comunes en las latitudes meridionales del hemisferio norte.
- Antecedentes de quemaduras solares. Las personas que tuvieron quemaduras solares están predispuestas a presentar un CCE.
- Tez y ojos claros. Las personas con tez clara (piel clara con facilidad de presentar pecas y quemaduras), ojos claros (color azul, verde u otro color claro) y pelo claro (rojo o rubio) que se expusieron a mucha luz solar tienen un aumento de riesgo de presentar cáncer de piel no melanoma.
- Antecedentes familiares o personales de CCB, CCE, queratosis actínica, síndrome de nevo displásico familiar o nevo atípico.
- Inflamación cutánea crónica. Las personas con inflamación cutánea crónica, como se observa en las úlceras cutáneas de larga duración, están predispuestas a presentar CCE.
- Inmunodepresión. Los receptores de trasplantes de órganos que reciben fármacos inmunodepresores y las personas con enfermedades inmunodepresoras tienen un riesgo elevado de cánceres de piel, en particular de CCE.[1]
- Otras exposiciones ambientales. La exposición al arsénico también aumenta el riesgo de CCE cutáneo.[1]
Tipos de cáncer de piel
Este sumario de datos probatorios trata sobre el carcinoma de células basales (CCB) y el carcinoma de células escamosas (CCE) de piel, así como sobre la queratosis actínica, lesión no invasiva que algunos patólogos consideran como variante del CCE in situ.[1] Tanto el CCB como el CCE son de origen epitelial. Aunque el CCB y el CCE son claramente los tipos más frecuentes de cánceres de piel no melanomas (con una amplia variabilidad de comportamientos clínicos), la categoría de cáncer de piel no melanoma incluye alrededor de 82 tipos de neoplasias malignas de la piel.[11]
Otros tipos de enfermedad maligna de la piel son los siguientes:
- Melanoma. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del melanoma).
- Carcinoma de células de Merkel. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del carcinoma de células de Merkel).
- Linfomas cutáneos de células T (por ejemplo, micosis fungoide). (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la micosis fungoide [incluso el síndrome de Sézary]).
- Sarcoma de Kaposi. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del sarcoma de Kaposi).
- Enfermedad de Paget extramamaria.
- Carcinoma apocrino de piel.
- Neoplasias malignas metastásicas de distintos sitios primarios.
Carcinoma de células basales
El CCB es por lo menos tres veces más común que el CCE en pacientes sin inmunodepresión. Por lo habitual, se presenta en las áreas de la piel expuestas al sol; la nariz es el sitio más frecuente. Aunque hay muchos cuadros clínicos diferentes de CCB, el tipo más característico es la lesión nodular asintomática o nodular ulcerosa que se eleva de la piel circundante, tiene aspecto nacarado y contiene vasos telangiectásicos.
Los CCB se componen de células no queratinizantes derivadas de la capa de células basales de la epidermis. Son de crecimiento lento y rara vez hacen metástasis. El CCB tiende a causar destrucción local y produce deformidad grave si se deja sin tratar o si las recidivas locales no se pueden extirpar por completo. Las zonas de riesgo alto para la recidiva tumoral después del tratamiento inicial son el centro de la cara (por ejemplo, región periorbitaria, párpados, surco nasogeniano o ángulo entre la nariz y la mejilla), la región posauricular, el pabellón auricular, el conducto auditivo externo, la frente y el cuero cabelludo.[12]
El tipo morfeiforme es un subtipo específico de CCB. Este subtipo aparece normalmente como una placa firme que se asemeja a una cicatriz. Debido a los márgenes tumorales imprecisos, el tipo morfeiforme es difícil de tratar de forma satisfactoria con los tratamientos tradicionales.[13]
Los CCB a menudo presentan una mutación característica en el gen supresor tumoral “patched 1” (PTCH1), aunque el mecanismo de carcinogénesis no está claro.[1]
Carcinoma de células escamosas
Las personas con daño crónico por exposición al sol, antecedentes de quemaduras, exposición al arsénico, inflamación cutánea crónica (como se observa en úlceras de la piel de larga duración) y que ya recibieron radioterapia tienen predisposición a presentar un CCE. Los CCE tienden a aparecer en las partes de la piel expuestas al sol, como las orejas, el labio inferior y el dorso de las manos. Es menos probable que los CCE que comienzan como queratosis actínica en la piel expuesta al sol hagan metástasis y tienen un pronóstico mejor que los que aparecen de novo o que aparecen en la piel no expuesta al sol.[13]
Los CCE se componen de células queratinizantes. Estos tumores son más malignos que los CCB y varían en cuanto al potencial de crecimiento, invasión y metástasis. El pronóstico se relaciona con el grado de diferenciación y el grado tumoral se notifica como parte del sistema de estadificación.[11] Lo más común es utilizar un sistema de cuatro grados (G1–G4), pero también se usan sistemas de 2 y 3 grados.
Se notificaron mutaciones en el gen supresor tumoral PTCH1 en CCE extirpados de pacientes con antecedentes de CCB múltiples.[14]
El CCE in situ (también conocido como enfermedad de Bowen) es una lesión no invasiva. En ocasiones, es difícil distinguir las características patológicas de un CCE in situ y de un proceso inflamatorio benigno.[1] El riesgo de que se transforme en un CCE invasivo es bajo, al parecer, en el rango de 3 a 4 %.[15]
Queratosis actínica
Las queratosis actínicas son posibles precursores de los CCE, pero la tasa de progresión es muy baja y la gran mayoría no se transforma en CCE. Estos parches normalmente rojos y escamosos suelen surgir en las áreas de la piel expuestas en forma crónica al sol y es común encontrarlos en la cara y el dorso de las manos.
Evaluación diagnóstica y estadificación
Por lo habitual, los CCB y los CCE se diagnostican a partir de un examen histopatológico de rutina con piezas de biopsia obtenidas mediante rasurado, sacabocado, incisión o escisión.[1]
Según el caso, para el diagnóstico y la estadificación de los CCB y los CCE de la piel se hacen otras pruebas y procedimientos como los siguientes:
- Examen físico que incluya un examen de la piel y antecedentes.
- Radiografía de tórax.
- Tomografía computarizada (TC) sola o combinada con una tomografía por emisión de positrones (TEP) de la cabeza y el cuello, o del tórax.
- Ultrasonografía de los ganglios linfáticos regionales.
- Biopsia de ganglio linfático.
Para el diagnóstico del carcinoma de los párpados, se realiza un examen o evaluación oftálmica.
Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de piel son los siguientes:
El siguiente sumario solo está disponible en inglés:
Bibliografía
- Reszko A, Aasi SZ, Wilson LD, et al.: Cancer of the skin. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1610-33.
- Athas WF, Hunt WC, Key CR: Changes in nonmelanoma skin cancer incidence between 1977-1978 and 1998-1999 in Northcentral New Mexico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (10): 1105-8, 2003. [PUBMED Abstract]
- Harris RB, Griffith K, Moon TE: Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancers in southeastern Arizona, 1985-1996. J Am Acad Dermatol 45 (4): 528-36, 2001. [PUBMED Abstract]
- Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, et al.: Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 146 (3): 283-7, 2010. [PUBMED Abstract]
- Rogers HW, Weinstock MA, Feldman SR, et al.: Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the U.S. Population, 2012. JAMA Dermatol 151 (10): 1081-6, 2015. [PUBMED Abstract]
- American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed October 18, 2019.
- American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online. Last accessed April 4, 2019.
- Koh HK: Cutaneous melanoma. N Engl J Med 325 (3): 171-82, 1991. [PUBMED Abstract]
- Preston DS, Stern RS: Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 327 (23): 1649-62, 1992. [PUBMED Abstract]
- English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al.: Case-control study of sun exposure and squamous cell carcinoma of the skin. Int J Cancer 77 (3): 347-53, 1998. [PUBMED Abstract]
- Cutaneous carcinoma of the head and neck. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 171–81.
- Dubin N, Kopf AW: Multivariate risk score for recurrence of cutaneous basal cell carcinomas. Arch Dermatol 119 (5): 373-7, 1983. [PUBMED Abstract]
- Wagner RF, Casciato DA: Skin cancers. In: Casciato DA, Lowitz BB, eds.: Manual of Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2000, pp 336-373.
- Ping XL, Ratner D, Zhang H, et al.: PTCH mutations in squamous cell carcinoma of the skin. J Invest Dermatol 116 (4): 614-6, 2001. [PUBMED Abstract]
- Kao GF: Carcinoma arising in Bowen's disease. Arch Dermatol 122 (10): 1124-6, 1986. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del cáncer de piel
En la octava edición del AJCC Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer (AJCC), hay sistemas de estadificación separados para el carcinoma de párpado, y para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello. El sistema de estadificación para el carcinoma cutáneo aborda el carcinoma de células escamosas (CCE) y el carcinoma de células basales (CCB) cutáneos.[1,2] El sistema de estadificación para el carcinoma de párpado contempla los carcinomas de todas las características histológicas.
Se deberán examinar en forma rutinaria los ganglios linfáticos regionales en todos los casos de CCB, en especial, en los siguientes casos:
- Tumores de riesgo alto que aparecen en los labios, las orejas y las regiones perianal y perigenital.
- Áreas de la mano de riesgo alto.
- Sitios de ulceración o inflamación crónicas, o cicatrices de quemaduras.
- Sitios tratados antes con radioterapia.
Como el CCB rara vez hace metástasis, en general no se necesitan pruebas complementarias para determinar si hay metástasis.
Hay varios factores que se correlacionan con un pronóstico precario de recidiva o metástasis. Se aplican sobre todo a pacientes de CCE y a un subgrupo más maligno de carcinoma de piel no melanoma, pero rara vez a pacientes de CCB, e incluyen lo siguiente:[1]
- Diseminación extraganglionar.
- Diámetro del tumor.
- Profundidad del tumor.
- Sitio anatómico.
- Invasión perineural.
- Grado o diferenciación histopatológicos y desmoplasia.
- Diseminación a las estructuras óseas.
- Enfermedad ganglionar.
- Inmunodepresión y enfermedad en estadio avanzado.
- Estado general de salud.
- Comorbilidad.
- Factores relacionados con el estilo de vida.
- Consumo de tabaco.
Aunque el tumor sea pequeño, los CCE en pacientes inmunodeprimidos tienden a exhibir un comportamiento más maligno que los CCE en pacientes no inmunodeprimidos. A pesar de que la inmunodepresión no es una parte formal del sistema de estadificación del AJCC, se recomienda que los centros que realizan estudios prospectivos de los CCE registren la presencia y el tipo de inmunodepresión.
Estadificación del carcinoma cutáneo de cabeza y cuello (con exclusión de los carcinomas de párpado)
El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello, con exclusión de los carcinomas de párpado.[1]
Estadificación para los carcinomas de párpado
El AJCC designó los estadios mediante la clasificación TNM.[1] La clasificación TNM se usa para estadificar todos los tipos celulares del carcinoma de párpado, excepto el melanoma.
Bibliografía
- Cutaneous carcinoma of the head and neck. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 171–81.
- Esmaeli B, Dutton JJ, Graue GF, et al.: Eyelid carcinoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 779-85.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Los tratamientos del carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células basales se describen en el Cuadro 10.
Tratamiento del carcinoma de células basales de piel
Hay una gama amplia de abordajes de tratamiento del carcinoma de células basales de la piel (CCB), incluso escisión, radioterapia, criocirugía, electrodesecación y curetaje, exposición fotodinámica o exposición a la luz de rayo láser y terapias tópicas. Cada uno de estos abordajes es útil en situaciones clínicas específicas. Según la selección de casos, estos abordajes tienen tasas sin recidiva que oscilan entre 85 y 95 %.[1-9]
Se publicó una revisión sistemática de 27 ensayos controlados aleatorizados en la que se compararon varios tratamientos para el CCB.[10] Se publicaron 18 estudios completos y 9 solo en forma de resumen. Se analizaron solo 19 de los 27 ensayos según los criterios de intención de tratamiento. Dado que la tasa de letalidad por CCB es tan baja, el criterio principal de valoración de la mayoría de los ensayos es respuesta completa o tasa de recidiva después del tratamiento. La mayoría de los estudios identificados no fueron de calidad alta y tuvieron períodos de seguimiento cortos que conducirán a una sobrestimación del control tumoral; solo un estudio tuvo un período de seguimiento de 4 años. En una revisión bibliográfica de tasas de recidiva en series de casos con seguimiento a largo plazo después del tratamiento de CCB, se indicó que solo 50 % de las recidivas se presentaron en los 2 primeros años, 66 % después de 3 años y 18 % después de 5 años.[11] Un hallazgo común fue que las tasas de recidivas a 10 años fueron de cerca del doble de las tasas de recidiva a 2 años.
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