Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información sobre los estadios del cáncer de próstata

Pruebas de estadificación

La mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata manifiestan la enfermedad en estadio clínico temprano y no tienen metástasis detectables. Por lo tanto, en general no se tienen que someter a pruebas de estadificación, como la gammagrafía ósea, la tomografía computarizada (TC) o la obtención de imágenes por resonancia magnética (IRM). No obstante, se hacen estudios de estadificación si hay sospecha clínica de metástasis, como dolor óseo, diseminación local del tumor más allá de la cápsula prostática o un riesgo importante de metástasis (antígeno prostático específico [PSA] >20 ng/ml y puntaje de Gleason >7).[1]

Las pruebas que se usan para determinar el estadio son las siguientes:

Gammagrafías óseas con radionúclido

La gammagrafía ósea con radionúclido es la prueba que más se usa para identificar metástasis óseas, el sitio más común de diseminación a distancia del tumor.

Concentración sérica del antígeno prostático específico

La concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA) sirve para predecir los resultados de las gammagrafías óseas con radionúclido en pacientes con diagnóstico reciente.

En una serie, solo 2 de 852 pacientes (0,23 %) con una concentración del PSA menor de 20 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea aunque no tenían dolor óseo.[2]
En otra serie de 265 pacientes de cáncer de próstata, 0 de 23 pacientes con una concentración del PSA menor de 4 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea y 2 de 114 pacientes con concentración del PSA menor de 10 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea.[3]

Imágenes por resonancia magnética

Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan para detectar la diseminación extracapsular del cáncer de próstata, un valor pronóstico positivo de alrededor de 70 % y una variación considerable entre observadores son problemas que evitan su uso rutinario para la estadificación.[4] Sin embargo, el uso de ecografía y de las IRM reduce la subestadificación clínica y, en consecuencia, mejora la selección de pacientes para tratamiento local. Las IRM con espiral endorrectal parecen ser más exactas para identificar la enfermedad extracapsular o limitada al órgano, en especial, cuando se combinan con espectroscopia.[1] Las IRM son una herramienta inadecuada para evaluar la enfermedad ganglionar.

Son más sensibles que las gammagrafías óseas con radionúclido para detectar metástasis óseas, pero no son prácticas para evaluar todo el esqueleto.

Disección de ganglio linfático pélvico

La disección de ganglio linfático pélvico (DGLP) sigue siendo el método más exacto para evaluar metástasis en los ganglios pélvicos, y la DGLP laparoscópica permite evaluar con exactitud los ganglios pélvicos con la misma eficacia que un procedimiento abierto.[5]

El factor determinante para decidir si está indicado hacer algún tipo de DGLP es que el resultado pueda alterar el tratamiento definitivo. Por ejemplo, en general se reserva la prostatectomía radical para hombres sin metástasis ganglionares. De la igual manera, una biopsia de vesícula seminal antes de la cirugía quizás sirva para pacientes con ganglios palpables que se someterán a una prostatectomía radical (a menos que tengan un puntaje de Gleason bajo), porque el compromiso de vesícula seminal podría afectar la elección del tratamiento primario y predice las metástasis ganglionares pélvicas.[6]

Para los pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores séricos de la enzima fosfatasa ácida prostática (incluso dentro de un intervalo normal) predicen la probabilidad de penetración capsular, la invasión de la vesícula seminal o el compromiso de ganglios linfáticos regionales.[7] El análisis de una serie de 166 pacientes de cáncer de próstata en estadio clínico I o II sometidos a prostatectomía radical reveló una relación entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de encontrar metástasis ganglionares durante la cirugía. El riesgo de metástasis ganglionar en los pacientes agrupados según el puntaje de Gleason de la biopsia fue de 2 % para un puntaje de Gleason de 5, de 13 % para un puntaje de Gleason de 6 y de 23 % para un puntaje de Gleason de 8.[8]

Si bien someter a todos los pacientes a una DGLP es cuestionable, a menudo se evalúa de manera sistemática el estado ganglionar de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical retropúbica. Sin embargo, cada vez hay más datos probatorios que indican que es probable que la DGLP sea innecesaria en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical perineal y que tienen un valor del PSA menor de 20 ng/ml acompañado de un puntaje de Gleason bajo, en especial, cuando la neoplasia maligna no es palpable y se detectó mediante ecografía.[7,9]

Biopsia transrectal o transperineal

El método más común para establecer el diagnóstico y determinar el puntaje de Gleason en casos de presunto cáncer de próstata es una biopsia con aguja. En la actualidad, la mayoría de los urólogos hacen la biopsia transrectal con una pistola para biopsias y guía ecográfica. Con menor frecuencia, se usa un abordaje transperineal guiado por ecografía en los pacientes que tienen un riesgo alto de complicaciones con el abordaje transrectal.[10] Con los años, surgió la tendencia a tomar 8, 10 o más muestras de biopsia en varias áreas de la próstata de manera simultánea; esto aumentó la capacidad para detectar un cáncer después de obtener concentraciones elevadas en una prueba del PSA en sangre.[1]

Ecografía transrectal

La ecografía transrectal (ETR) a veces facilita el diagnóstico porque permite dirigir la biopsia con aguja; no obstante, la ecografía depende del operador del ecógrafo y no permite evaluar el tamaño del ganglio linfático.

En un estudio prospectivo multinstitucional de ETR preoperatoria de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado aptos para una prostatectomía radical, se observó que la ETR no fue mejor que un examen digital del recto para predecir la extensión extracapsular del tumor ni el compromiso de vesícula seminal.[11]

Tomografías computarizadas

Las tomografías computarizadas permiten detectar linfadenopatías de gran tamaño pero no definen bien las características intraprostáticas;[12] en consecuencia, no son confiables para la estadificación de la enfermedad ganglionar pélvica cuando se comparan con la estadificación quirúrgica.[13]

Sistemas de estadificación

Tradicionalmente, se han usado dos sistemas para la estadificación del cáncer de próstata.

En 1975, se describió el sistema Jewet (estadio A a estadio D), que se modificó desde entonces.[14] El sistema de estadificación ya casi no se usa, pero se encuentran menciones del sistema en estudios y publicaciones antiguos.
En 1997, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) revisado en el que se emplean las mismas categorías de estadificación T amplias que se usan en el sistema Jewett, pero además, se incluyen subcategorías para el estadio T, como un estadio para describir a los pacientes cuyo diagnóstico se basó en un examen de detección del PSA. En este sistema TNM revisado se estratifica de manera más precisa a los pacientes con diagnóstico reciente.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis).[15]

Cuadro 1. Definiciones de los grupos de grado histológicoa

Grupo de grado	Puntaje de Gleason	Patrón de Gleason
aAdaptación de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715–26.
1	≤6	≤3 + 3
2	7	3 + 4
3	7	4 + 3
4	8	4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3
5	9 o 10	4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5

Cáncer de próstata en estadio I. Se observa una imagen con dos paneles. En el panel superior, se observa cáncer en menos de la mitad del lado derecho de la próstata que se detecta por una biopsia con aguja. En el panel inferior, se observa cáncer en menos de la mitad del lado izquierdo de la próstata que se detecta por un examen digital del recto. En ambos paneles, la concentración del PSA es menor de 10 y el grupo de grado es 1. También se muestran la vejiga, el recto y la uretra. — Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio Ia

Estadio	TNM	Descripciónb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patrón de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; cT = T clínico; PSA = antígeno prostático específico; pT = T patológico.
aAdaptación de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715–26.
Las explicaciones de los superíndices b a g están al final del Cuadro 5.
I	cT1a–c, cT2a, N0, M0	cT1 = tumor asintomático en la evaluación clínica y no es palpable.	<10	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).	AMPLIAR
–cT1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete ≤5 % del tejido resecado.
–cT1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete >5 % del tejido resecado.
–cT1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la próstata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la próstata.
–cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la próstata.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
pT2, N0, M0	pT2 = tumor limitado al órgano.	<10	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.

Cáncer de próstata en estadio IIA. Se observa una imagen con dos paneles. En el panel superior, se observa cáncer en la mitad o menos de un lado de la próstata. La concentración del PSA es de 10 a menos de 20 y el grupo de grado es 1. En el panel inferior, se observa cáncer en más de la mitad de un lado de la próstata. La concentración del PSA es menor de 20 y el grupo de grado es 1. En ambos paneles, también se muestran la vejiga, el recto y la uretra. — Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA, IIB y IICa

Cáncer de próstata en estadio IIB. En la imagen se observa cáncer en un lado de la próstata. La concentración del PSA es menor de 20 y el grupo de grado es 2. También se muestran la vejiga, el recto y la uretra. — Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIA, IIB y IICa

Estadio	TNM	Descripciónb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patrón de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; cT = T clínico; PSA = antígeno prostático específico; pT = T patológico.
aAdaptación de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715–26.
Las explicaciones de los superíndices b a g están al final del Cuadro 5.
IIA	cT1a–c, cT2a, pT2, N0, M0	Consultar las descripciones de cT1a–c, cT2a para el estadio I en el Cuadro 2.	≥10 <20	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).	AMPLIAR
pT2 = tumor limitado al órgano.
cT2b–c, N0, M0	cT2 = tumor palpable y limitado a la próstata.	<20	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).
cT2b = tumor con compromiso de más de la mitad de un lado de la próstata, pero no de ambos lados.
cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la próstata.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIB	T1–2, N0, M0	T1 = tumor asintomático en la evaluación clínica y no es palpable.	<20	Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 3 + 4 (2).	AMPLIAR
–T1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete ≤5 % del tejido resecado.
–T1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete >5 % del tejido resecado.
–T1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la próstata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la próstata.
–cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la próstata.
–cT2b = tumor con compromiso de más de la mitad de un lado de la próstata, pero no de ambos lados.
–cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la próstata.
pT2 = tumor limitado al órgano.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIC	T1–2, N0, M0	Consultar las descripciones previas para T1–2, N0, M0 en el estadio IIB.	<20	Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 4 + 3 (3).	AMPLIAR
T1–2, N0, M0	Consultar las descripciones previas para T1–2, N0, M0 en el estadio IIB.	<20	Puntaje de Gleason, 8; patrón de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).

Cáncer de próstata en estadio IIIA. En la imagen se observa cáncer en un lado de la próstata. La concentración del PSA es de por lo menos 20 y el grupo de grado es 1, 2, 3 o 4. También se muestran la vejiga, el recto y la uretra. — Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa

Cáncer de próstata en estadio IIIB. En la imagen se observa cáncer que se diseminó de la próstata a las vesículas seminales y al tejido cercano. El PSA es de cualquier concentración y el grupo de grado es 1, 2, 3 o 4. También se muestran la pared pélvica, la vejiga y el recto. — Cuadro 4. Definiciones TNM para los estadios IIIA, IIIB y IIICa

Estadio	TNM	Descripciónb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patrón de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; cT = T clínico; PSA = antígeno prostático específico; pT = T patológico.
aAdaptación de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715–26.
Las explicaciones de los superíndices b a g están al final del Cuadro 5.
IIIA	T1–2, N0, M0	Consultar las descripciones de T1–2, N0, M0 para el estadio IIB en el Cuadro 3.	≥20	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).	AMPLIAR
Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 3 + 4 (2).
Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 4 + 3 (3).
Puntaje de Gleason, 8; patrón de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
IIIB	T3–4, N0, M0	cT3 = tumor extraprostático sin fijación ni invasión de estructuras adyacentes.	Cualquier valor	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).	AMPLIAR
–cT3a = diseminación extraprostática (unilateral o bilateral).	Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 3 + 4 (2).
–cT3b = tumor con invasión de una vesícula seminal o ambas.	Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 4 + 3 (3).
pT3 = diseminación extraprostática.	Puntaje de Gleason, 8; patrón de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
–pT3a = diseminación extraprostática (unilateral o bilateral) o invasión microscópica del cuello vesical.
–pT3b = tumor con invasión de una vesícula seminal o ambas.
cT4 o pT4= tumor con fijación o invasión de estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales, como el esfínter externo, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared pélvica.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIC	Cualquier T, N0, M0	TX = tumor primario no evaluable.	Cualquier valor	Puntaje de Gleason, 9 o 10; patrón de Gleason, 4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5 (5).	AMPLIAR
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor asintomático en la evaluación clínica y no es palpable.
–T1a = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete ≤5 % del tejido resecado.
–T1b = tumor identificado de manera imprevista en un examen histológico y compromete >5 % del tejido resecado.
–T1c = tumor identificado por biopsia con aguja, se encuentra en uno o ambos lados de la próstata, pero no es palpable.
cT2 = tumor palpable y limitado a la próstata.
–cT2a = tumor con compromiso de la mitad o menos de un solo lado de la próstata.
–cT2b = tumor con compromiso de más de la mitad de un lado de la próstata, pero no de ambos lados.
–cT2c = tumor con compromiso de ambos lados de la próstata.
–pT2 = tumor limitado al órgano.
cT3 = tumor extraprostático sin fijación ni invasión de estructuras adyacentes.
–cT3a = diseminación extraprostática (unilateral o bilateral).
–cT3b = tumor con invasión de una vesícula seminal o ambas.
pT3 = diseminación extraprostática.
–pT3a = diseminación extraprostática (unilateral o bilateral) o invasión microscópica del cuello vesical.
–pT3b = tumor con invasión de una vesícula seminal o ambas.
cT4 o pT4= tumor con fijación o invasión de estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales, como el esfínter externo, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared pélvica.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.

Cáncer de próstata en estadio IVA. En la imagen se observa cáncer en un lado de la próstata y en los ganglios linfáticos cercanos. El PSA es de cualquier concentración y el grupo de grado es 1 ,2, 3, 4 o 5. También se muestran la vejiga, el recto y la uretra. — Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IVA y IVBa

Cáncer de próstata en estadio IVB. En la imagen se observan otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de próstata se haya diseminado, como los ganglios linfáticos lejanos y el hueso. En un recuadro, se muestran células cancerosas que se diseminan desde la próstata, a través de la sangre y el sistema linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico. — Cuadro 5. Definiciones TNM para los estadios IVA y IVBa

Estadio	TNM	Descripciónb,c,d,e	PSAf	Puntaje de Gleason; patrón de Gleason (grupo de grado)g	Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; cT = T clínico; PSA = antígeno prostático específico; pT = T patológico.
aAdaptación de AJCC: Prostate. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 715–26.
bCuando no se disponga del PSA o del grupo de grado, el agrupamiento se determinará de acuerdo con la categoría T y el valor del PSA o el grupo de grado, según el que esté disponible.
cNo hay una clasificación patológica para T1.
dEl compromiso del margen quirúrgico se deberá registrar mediante un descriptor R1, que indica enfermedad residual microscópica.
eCuando hay más de un sitio de metástasis, se usa la categoría más avanzada. M1c es la categoría más avanzada.
fSe usan los valores del PSA para asignar esta categoría.
gRecientemente el sistema de Gleason se sintetizó en los llamados grupos de grado.[16]
IVA	Cualquier T, N1, M0	Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Consultar la categoría de cualquier valor de PSA para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Puntaje de Gleason, ≤6; patrón de Gleason, ≤3 + 3 (1).	AMPLIAR
Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 3 + 4 (2).
Puntaje de Gleason, 7; patrón de Gleason, 4 + 3 (3).
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.	Puntaje de Gleason, 8; patrón de Gleason, 4 + 4, 3 + 5 o 5 + 3 (4).
M0 = sin metástasis a distancia.	Puntaje de Gleason, 9 o 10; patrón de Gleason, 4 + 5, 5 + 4 o 5 + 5 (5).
IVB	Cualquier T, cualquier N, M1	Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Consultar la categoría de cualquier valor de PSA para el estadio IIIC en el Cuadro 4.	Cualquier puntaje de Gleason; patrón de Gleason (grupo de grado) consultar las descripciones del estadio IVA.	AMPLIAR
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin compromiso de ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
–M1a = metástasis ganglionares no regionales.
–M1b = metástasis óseas.
–M1c = metástasis en otros sitios, con enfermedad ósea o sin esta.

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