viernes, 17 de enero de 2020

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de próstata

La mediana de edad en el momento del diagnóstico del carcinoma de próstata es de 66 años.[1] El cáncer de próstata se puede curar cuando está localizado y, con frecuencia, responde al tratamiento cuando está diseminado. La tasa de crecimiento tumoral oscila entre muy lento a moderadamente rápido y, algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que se presentan metástasis a sitios distantes, como los huesos. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para los hombres con diagnóstico de enfermedad local o regional en los Estados Unidos de 2001 a 2007 fue de 100 %; la tasa de enfermedad a distancia fue de 28,7 %; la tasa de supervivencia fue de 99 % para todos los estadios combinados.[2] El abordaje de tratamiento depende de la edad y de los problemas médicos concomitantes. Se deben considerar los efectos secundarios de las distintas formas de tratamiento para seleccionar el tratamiento apropiado.
Muchos pacientes (en especial, aquellos con tumores localizados) mueren debido a otras enfermedades sin sufrir ninguna discapacidad por el cáncer, incluso cuando se utiliza un tratamiento conservador sin intención curativa.[3,4] En parte, es posible que estos desenlaces favorables sean consecuencia del uso generalizado de los exámenes de detección con la prueba del antígeno prostático específico (PSA), que permiten identificar a pacientes que tienen tumores asintomáticos con una probabilidad baja o nula de causar la muerte.[5] El número estimado de tumores de escasa malignidad clínica es muy elevado según las series de autopsias de hombres que mueren por causas no relacionadas con el cáncer de próstata; la proporción de estos tumores oscila entre 30 y 70 % en hombres mayores de 60 años.[6,7]
Dado que los métodos de diagnóstico han cambiado con el tiempo, cualquier análisis de la supervivencia después del tratamiento del cáncer de próstata y los análisis comparativos de las diversas estrategias de tratamiento se complican ya que se comprueba un aumento creciente en el diagnóstico de tumores no mortales. En las comparaciones no aleatorizadas de tratamientos hay confusión que no solo se debe a los factores relacionados con la selección de los pacientes, sino también a las tendencias temporales.
Por ejemplo, en un estudio poblacional de Suecia, se observó que desde 1960 hasta finales de la década de 1980 (antes del uso de la prueba de PSA como examen de detección), las tasas de supervivencia relativa a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de próstata mejoraron bastante a medida que se incorporaron métodos diagnósticos más sensibles. Esto tuvo lugar pese al uso de conducta expectante, vigilancia activa o un tratamiento paliativo con hormonas como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de próstata localizado durante toda esta época (en Suecia se realizaron <150 prostatectomías radicales por año durante finales de la década de 1980). Los investigadores calcularon que, si todos los cánceres de próstata diagnosticados entre 1960 y 1964 fueron mortales, entonces por lo menos 33 % de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 no lo fueron.[8][Grado de comprobación: 3iB] Con el advenimiento de las pruebas del PSA como el método de detección más común en los Estados Unidos, aumentó aún más la capacidad de diagnosticar cánceres de próstata no mortales.
Otro aspecto que dificulta la comparación de resultados entre series no simultáneas de pacientes es la posibilidad de cambios en los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer de próstata.[9] Este fenómeno genera un artefacto estadístico que conlleva un sentido falso de logro terapéutico y a veces conduce a un tratamiento más intensivo.
Hay controversias sobre la utilidad de los exámenes de detección, la forma más apropiada para evaluar el estadio y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad.[10-14]

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2019:[15][Prostate Cancer Trends 1973-1995, SEER Program National Cancer Institute]
  • Casos nuevos: 174 650.
  • Defunciones: 31 620.

Características anatómicas

AMPLIARAnatomía del aparato reproductor y el aparato urinario en el hombre. En la imagen se muestran vistas frontales y laterales de los uréteres, los ganglios linfáticos, el recto, la vejiga, la glándula prostática, el conducto deferente, el pene, los testículos, la uretra, la vesícula seminal y el conducto eyaculatorio.
Figura 1. Características anatómicas del aparato reproductor y el aparato urinario en el hombre.

Exámenes de detección

El tema de los exámenes de detección del cáncer de próstata es objeto de polémica. En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican a partir de los exámenes de detección, ya sea una prueba del PSA en la sangre o, con menos frecuencia, un examen digital del recto. Los resultados de los ensayos aleatorizados de este tipo son contradictorios.[16-18] En las revisiones sistemáticas de la bibliografía y en los metanálisis no se notificaron datos probatorios claros de que los exámenes de detección del cáncer de próstata disminuyan el riesgo de muerte por cáncer de próstata o que sus beneficios sobrepasen los perjuicios.[19,20]
(Para obtener un resumen detallado de los datos probatorios relacionados con los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de próstata, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de próstata).

Características patológicas

Más de 95 % de los cánceres de próstata primarios son adenocarcinomas. Con frecuencia, los adenocarcinomas de próstata son multifocales y heterogéneos en sus modelos de diferenciación. La neoplasia prostática intraepitelial ([NPI] células epiteliales atípicas no invasivas dentro de acinos de apariencia benigna) a menudo se presenta de manera simultánea con un adenocarcinoma de próstata. La NPI se subdivide en grado bajo y grado alto. La NPI de grado alto a veces es precursora de un adenocarcinoma.[21]
El resto de los casos corresponden a algunos tumores poco frecuentes, como los siguientes:
  • Tumores de células pequeñas.
  • Carcinomas acinares intralobulares.
  • Carcinomas ductales.
  • Carcinomas de células claras.
  • Carcinomas mucinosos.[22]

Puntaje de Gleason

El grado histológico de los adenocarcinomas de próstata por lo general se notifica de acuerdo con una de las variaciones del sistema de puntaje de Gleason, que proporciona un complemento útil, aunque impreciso, a la estadificación tumoral para establecer el pronóstico.[22] El puntaje de Gleason se calcula según los grados histológicos dominantes: desde el grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5 (muy pobremente diferenciado). El puntaje clásico es la suma de los dos grados de los patrones más prevalentes, que resulta en un puntaje que oscila entre 2 y 10. Debido a que hay algunos datos probatorios de que el componente menos diferenciado de la muestra a veces proporciona información pronóstica independiente, el puntaje a menudo se registra con sus componentes separados (por ejemplo, puntaje de Gleason 3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7).[23]
Hay datos probatorios de que, con el tiempo, hubo una tendencia entre los patólogos de asignar puntajes de Gleason más altos a los mismos patrones histológicos, un fenómeno que a veces se conoce como inflación del grado.[24,25] Este fenómeno complica las comparaciones de desenlaces entre las series de pacientes actuales e históricas. Por ejemplo, las biopsias de próstata de una cohorte poblacional de 1858 hombres que recibieron un diagnóstico de cáncer de próstata entre 1990 y 1992, se volvieron a interpretar entre 2002 y 2004.[24,25] Los valores contemporáneos del puntaje de Gleason fueron, en promedio, 0,85 puntos más altos (intervalo de confianza 95 %, 0,79–0,91; P < 0,001) que los valores otorgados a las mismas preparaciones microscópicas 10 años antes. Como resultado, en estos hombres las tasas de mortalidad por cáncer de próstata estandarizadas de acuerdo con el puntaje de Gleason mejoraron de manera artificial de 2,08 a 1,50 muertes por 100 años-persona (una disminución de 28 %), aunque los desenlaces generales no cambiaron.

Marcadores moleculares

Se informó que varios marcadores tumorales se relacionan con el desenlace de pacientes con cáncer de próstata, entre estos, los siguientes:[21,22]
  • Marcadores de apoptosis, como Bcl-2 y Bax.
  • Marcadores de tasa de proliferación, como Ki67.
  • Mutación o expresión de p53.
  • p27.
  • E-caderina.
  • Densidad microvascular.
  • Ploidia de ADN.
  • p16.
  • Hipermetilación y pérdidas alélicas del gen PTEN.
Sin embargo, ninguno de estos marcadores se validó de modo prospectivo y no forman parte del tratamiento habitual de los pacientes.

Cuadro clínico inicial

En los Estados Unidos, la mayoría de los cánceres de próstata se diagnostican mediante exámenes de detección; en consecuencia, los síntomas de cáncer son infrecuentes en el momento del diagnóstico.[22] No obstante, el crecimiento local del tumor a veces produce síntomas de obstrucción urinaria como los siguientes:
  • Disminución del chorro miccional.
  • Urgencia miccional.
  • Retardo miccional.
  • Nicturia.
  • Vaciado vesical incompleto.
Estos síntomas son inespecíficos y más indicativos de hiperplasia prostática benigna que de cáncer.
El cáncer de próstata también se manifiesta con síntomas de metástasis, como dolor óseo, fracturas patológicas o síntomas de compromiso de la médula ósea; sin embargo, esto es muy infrecuente en vista de la amplia disponibilidad de exámenes de detección en la actualidad.

Evaluación diagnóstica

La biopsia con aguja es el método más común para diagnosticar el cáncer de próstata. En la actualidad, la mayoría de los urólogos hacen la biopsia transrectal con una pistola para biopsias y guía ecográfica. Con menor frecuencia, se usa un abordaje transperineal guiado por ecografía en los pacientes que tienen un riesgo alto de complicaciones con el abordaje transrectal.[26] Con los años, surgió la tendencia a tomar 8, 10 o más muestras de biopsia en varias áreas de la próstata de manera simultánea; esto aumentó la capacidad para detectar un cáncer después de obtener concentraciones elevadas en una prueba del PSA en sangre.[22] Sin embargo, en un ensayo aleatorizado se observó que, en manos de expertos, la biopsia guiada con imágenes por resonancia magnética (IRM) multiparamétricas es más exacta que la biopsia transrectal para detectar cánceres que se consideran clínicamente importantes. En ese estudio multicéntrico, las IRM condujeron a la detección de más lesiones con puntaje de Gleason alto (≥7) y menos lesiones con puntaje de Gleason bajo (<7) y, en general, se usaron menos biopsias.[27]
A menudo se utilizan antibióticos profilácticos, en especial las fluoroquinolonas, antes de la biopsia transrectal con aguja. Hay informes de aumento en las tasas de septicemia, en particular por E. coli resistente a fluoroquinolonas, y de hospitalizaciones después del procedimiento.[28,29] En consecuencia, se debe indicar a los hombres sometidos a biopsia transrectal que busquen atención médica de inmediato si presentan fiebre después de la biopsia.

Factores pronósticos

La supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata se relaciona con varios factores, como los siguientes:[30-34]
(Consultar las tasas de supervivencia a 5 y 10 años del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program).

Extensión del tumor

Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, el pronóstico a largo plazo es excelente. Los pacientes con un cáncer localmente avanzado por lo general no se curan, pero a pesar de esto, la tasa de supervivencia a 5 años es muy buena. Si el cáncer de próstata se diseminó a órganos distantes, el tratamiento actual no lo curará. La mediana de supervivencia por lo general es de 1 a 3 años, y la mayoría de los pacientes morirá por cáncer de próstata. Incluso en este grupo de pacientes, a veces se observan evoluciones clínicas de escasa malignidad que duran muchos años.

Grado histológico del tumor

Es más probable que los tumores pobremente diferenciados hayan producido metástasis antes del diagnóstico y acarreen un pronóstico más precario. El método que más se utiliza para notificar la diferenciación tumoral es el puntaje de Gleason. (Para obtener más información, consultar la subsección Características patológicas en la sección de este sumario sobre Información general sobre el cáncer de próstata).

Edad y estado de salud del paciente

Los beneficios del tratamiento local definitivo con intención curativa quizás demoren años en aparecer. Por lo tanto, el tratamiento con intención curativa a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida suficientemente larga. Por ejemplo, la prostatectomía radical a menudo se reserva para hombres con una esperanza de vida de por lo menos 10 años.

Concentración del antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (PSA), un marcador específico de la próstata, a menudo se utiliza como marcador tumoral.[32,33,35-40] Cuanto más alto es el valor inicial de la concentración del PSA, mayor es el riesgo de enfermedad metastásica o progresión de la enfermedad posterior. Sin embargo, es un marcador impreciso del riesgo.
Por ejemplo, el valor inicial y la tasa de cambio del PSA se relacionaron con metástasis o muerte por cáncer de próstata en una cohorte de 267 hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado sometidos a conducta expectante o vigilancia activa en el grupo de control de un ensayo aleatorizado en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante o la vigilancia activa.[41,42] A pesar de ello, la exactitud para clasificar a los hombres en un grupo de cáncer inactivo y otro grupo de cáncer progresivo fue deficiente para todos los valores de corte y las tasas de cambio del PSA analizados.

Concentraciones séricas de la fosfatasa ácida

La elevación de la fosfatasa ácida en el suero se relaciona con un pronóstico precario en pacientes con enfermedad localizada y diseminada. No obstante, las concentraciones séricas de fosfatasa ácida no se incorporaron en el sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cáncer de próstata.[35]

Uso de nomogramas como instrumento pronóstico

Se formularon varios nomogramas para predecir los resultados antes de una prostatectomía radical [43-46] o después de una prostatectomía radical [47,48] con intención curativa. En los nomogramas preoperatorios se usan el estadio clínico, la concentración del PSA, el puntaje de Gleason y el número de resultados positivos o negativos para cáncer de las biopsias con aguja gruesa de la próstata. Un nomograma validado de manera independiente indicó un aumento de la exactitud para predecir la supervivencia sin recidiva bioquímica cuando se usaron las concentraciones plasmáticas preoperatorias del factor de crecimiento transformante B1 y del receptor soluble de la interleucina 6.[49,50]
En los nomogramas posoperatorios se añaden hallazgos patológicos, como invasión capsular, estado de los márgenes quirúrgicos, invasión de vesícula seminal y compromiso de los ganglios linfáticos. Sin embargo, los nomogramas se formularon en centros académicos y es posible que no sean tan exactos cuando se extiende su uso a hospitales no académicos, donde se trata a la mayoría de los pacientes.[51,52] Además, en los nomogramas se usan resultados intermedios (no clínicos), como el aumento del PSA o hallazgos patológicos quirúrgicos, y criterios de valoración subjetivos, como la necesidad de tratamiento adicional que percibe el médico. Asimismo, es posible que los cambios en los métodos diagnósticos o en la terapia neoadyuvante afecten los nomogramas.[44]

Seguimiento posterior al tratamiento

La estrategia óptima de seguimiento para hombres tratados por cáncer de próstata es incierta. Se debe entrevistar y examinar a los hombres para detectar síntomas o signos de enfermedad recidivante o progresiva, así como efectos secundarios que se puedan resolver con cambios de tratamiento. Sin embargo, el uso de criterios indirectos de valoración para la toma de decisiones clínicas es objeto de polémica y los datos probatorios que indican que el cambio de tratamiento a partir de estos criterios se traduce en un beneficio clínico son débiles. Con frecuencia, se considera que las tasas de cambio del PSA son marcadores de progresión tumoral. No obstante, aunque un marcador tumoral o una característica se relacione de manera constante con riesgo alto de progresión del cáncer de próstata o muerte, estos quizás no sean útiles para definir el pronóstico o su utilidad sea muy limitada para la toma de decisiones terapéuticas.
Aunque la prueba de PSA se usa en casi todo el mundo para el seguimiento de los pacientes, la diversidad de recomendaciones sobre la atención de seguimiento refleja que en la actualidad faltan de datos de investigación que sustenten conclusiones firmes. En una revisión sistemática de pautas internacionales se señala la necesidad de una investigación primaria muy sólida con el fin de plantear futuros modelos basados en datos probatorios para el seguimiento de hombres con cáncer de próstata.[53]
En los datos preliminares de una cohorte retrospectiva de 8669 pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado tratados con prostatectomía radical o radioterapia, se indicó que un tiempo de duplicación del PSA corto después del tratamiento (<3 meses en este estudio) satisface algunos de los requisitos para usarlo como criterio indirecto de valoración de la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad específica por cáncer de próstata después de la cirugía o la radioterapia.[54]
De la misma manera, en un análisis retrospectivo (SWOG-S9916 [NCT00004001]) se observó que un grado de reducción del PSA de 20 a 40 % (pero no de 50 %) a los 3 meses, y de 30 % o más a los 2 meses después del inicio de la quimioterapia para el cáncer de próstata independiente de hormonas cumple con varios requisitos para considerarlo un criterio indirecto de valoración de supervivencia general (SG).[55]
Estas observaciones se deberán confirmar de modo independiente en diseños de estudios prospectivos y es posible que no se apliquen a pacientes tratados con terapia hormonal. Además, no hay requisitos estandarizados para definir los criterios indirectos ni un límite estandarizado para definir la idoneidad de estos, ni siquiera en los ensayos prospectivos.[56]

Seguimiento posterior a la prostatectomía radical

Después de una prostatectomía radical, la detección de concentraciones del PSA permite identificar a los pacientes con riesgo elevado de fracaso terapéutico con recidiva local o enfermedad metastásica;[37] sin embargo, una proporción importante de pacientes con una concentración del PSA elevada o en aumento después de la cirugía, permanece sin síntomas clínicos durante períodos prolongados.[57] En consecuencia, es posible que la prueba bioquímica de fracaso terapéutico a partir de una concentración del PSA elevada o en aumento gradual sea insuficiente para iniciar tratamiento adicional.
Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de casi 2000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y en seguimiento durante una media de 5,3 años, se encontró que 315 hombres (15 %) tenían una concentración del PSA anormal de 0,2 ng/ml o más, que se considera prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 (34 %) presentaron manifestaciones clínicas de recidiva. La mediana de tiempo hasta que aparecieron metástasis sintomáticas después de la recidiva bioquímica fue de 8 años. Después de que los hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.[58]

Seguimiento posterior a la radioterapia

Para los pacientes tratados con radioterapia, el riesgo de recaída a menudo se calcula mediante una combinación del estadio clínico del tumor, el puntaje de Gleason y la concentración del PSA antes del tratamiento.[59][Grado de comprobación: 3iDii] Al igual que luego de la prostatectomía, se hace un seguimiento del PSA para identificar signos de recidiva tumoral después de la radioterapia. Después de la radioterapia con intención curativa, la concentración de PSA continuamente elevada o en aumento puede ser un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad; sin embargo, en series de casos notificadas se usó una variedad de definiciones de recaída del PSA. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios sobre este tema.[60,61] Es difícil decidir si es necesario iniciar un tratamiento adicional cuando solo hay fracaso terapéutico con recidiva bioquímica sola. No se conocen las consecuencias en la SG de usar distintas definiciones de recaída del PSA, y como ocurre en series quirúrgicas, es posible que muchas recaídas bioquímicas (aumento del PSA solo) no se manifiesten clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[62,63]

Seguimiento posterior a la terapia hormonal

Después de la administración de terapia hormonal, la reducción del PSA a concentraciones indetectables proporciona información con respecto a la duración del estado sin progresión de la enfermedad; no obstante, es posible que una disminución del PSA menor de 80 % no sea muy predictiva.[32] Debido a que la expresión del PSA por sí misma está bajo control hormonal, la terapia de privación androgénica puede disminuir la concentración sérica del PSA independientemente de la respuesta tumoral. En consecuencia, los médicos no pueden depender solo de la concentración sérica de PSA para controlar la respuesta de un paciente a la terapia hormonal; también deben tener en cuenta criterios clínicos.[64]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de próstata:
Bibliografía
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