viernes, 17 de enero de 2020

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Tratamiento del cáncer de próstata recidivante o resistente a las hormonas

Aspectos generales

El tratamiento del cáncer de próstata recidivante o resistente a las hormonas depende de muchos factores, como los siguientes:
  • Tratamiento previo.
  • Sitio de recidiva.
  • Enfermedades coexistentes.
  • Estado particular de cada paciente.
La radioterapia definitiva se puede administrar a los pacientes que con recidiva local de la enfermedad después de una prostatectomía.[1-4] En un ensayo aleatorizado (RTOG-9601 [NCT00002874]) se observó una mejora de la supervivencia general (SG) y la supervivencia específica al cáncer de próstata cuando se usó una combinación de dosis altas de bicalutamida y radioterapia, en comparación con radioterapia sola para hombres con cáncer de próstata y recidiva local después de una prostatectomía radical.[5]
  • En el ensayo, 760 hombres tratados inicialmente con prostatectomía radical para tumores en estadios T2 o T3, con concentraciones detectables del antígeno prostático específico (PSA) de 0,2 a 4,0 ng/ml, pero sin indicios de metástasis, se asignaron al azar para recibir radiación (64,8 Gy en 36 fracciones) y bicalutamida (150 mg VO al día) o placebo durante 24 meses. La mediana del intervalo desde la cirugía hasta que el PSA fuera detectable fue de 1,4 años, y la mediana del intervalo desde la cirugía hasta la aleatorización fue de 2,1 años. La mediana de seguimiento fue de 13 años.
  • La tasa actuarial de SG a 12 años fue de 76,3 % en el grupo de bicalutamida vs. 71,3 % en el grupo de placebo (P = 0,04; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,77; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,59–0,99).[5][Grado de comprobación: 1iA]
  • La mortalidad específica por cáncer de próstata a los 12 años fue de 5,8 % (bicalutamida) versus 13,4 % (placebo), (CRI, 0,49; IC 95 %, 0,32–0,74); P < 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iB]
  • La mayoría de los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento fueron similares en ambos grupos, con excepción de la ginecomastia, que se presentó en 69,7 % de los hombres del grupo de bicalutamida versus 10,9 % de los hombres del grupo de placebo. Es posible mitigar este efecto secundario mediante la irradiación profiláctica de la mama, pero no se usó en este estudio debido al diseño con enmascaramiento doble.
Algunos pacientes que presentaron recidiva local después de la radioterapia definitiva se recuperan con prostatectomía;[6] sin embargo, solo 10 % de los pacientes tratados inicialmente con radioterapia presentarán una recidiva local aislada. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad a menudo se logra con terapia hormonal, con una mediana de supervivencia específica por cáncer de 6 años después del fracaso terapéutico local.[7]
Cuando la recidiva después de la radioterapia se trata con ablación crioquirúrgica es común que la tasa de complicaciones sea alta. Esta técnica todavía está en evaluación clínica.[8]
La terapia hormonal se utiliza para tratar a la mayoría de los pacientes que recaen con enfermedad diseminada y que recibieron inicialmente tratamiento locorregional con cirugía o radioterapia. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Opciones de tratamiento estándar del cáncer de próstata en estadio IV).

Terapia hormonal inmediata versus diferida

Para obtener más información sobre el uso de la terapia hormonal inmediata (bicalutamida o agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante [LH-RH]) y la radiación en el entorno del cáncer de próstata con recidiva local después de la prostatectomía radical, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata.
El PSA se utiliza a menudo para controlar a los pacientes después del tratamiento inicial con intención curativa; el PSA elevado o en aumento es un desencadenante común de tratamiento adicional, incluso en los hombres asintomáticos. A pesar de que esta situación es muy común, no está claro si administrar tratamientos adicionales debido a una concentración del PSA en aumento en hombres con cáncer de próstata prolonga la SG. La calidad de los datos probatorios es limitada.
  1. Después de una prostatectomía radical, la detección de concentraciones del PSA permite identificar a los pacientes con riesgo elevado de fracaso terapéutico con recidiva local o enfermedad metastásica;[9] sin embargo, una proporción importante de pacientes con una concentración del PSA elevada o en aumento después de la cirugía, permanece sin síntomas clínicos durante períodos prolongados.[10] Por ejemplo, en un análisis retrospectivo de casi 2000 hombres sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y en seguimiento durante una media de 5,3 años, se encontró que 315 hombres (15 %) tenían una concentración del PSA anormal de 0,2 ng/ml o más, que se considera un signo de recidiva bioquímica.[11]
    • De estos 315 hombres, 103 (34 %) manifestaron una recidiva clínica.
    • La mediana de tiempo hasta que se presentaran metástasis clínicas después de la recidiva bioquímica fue de 8 años.
    • Después de que los hombres presentaron enfermedad metastásica, la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 5 años adicionales.
  2. Del mismo modo, después de la radioterapia con intención curativa, el PSA elevado de manera persistente o en aumento a veces es un factor pronóstico de recidiva clínica de la enfermedad. Sin embargo, en las series de casos notificadas se usaron muchas definiciones de la recaída del PSA. El American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel formuló criterios sobre este tema.[12,13] No se conocen las consecuencias en la SG de usar distintas definiciones de recaída del PSA y, al igual que ocurre en las series quirúrgicas, es posible que muchas recaídas bioquímicas (aumento del PSA solo) no se manifiesten clínicamente en los pacientes tratados con radioterapia.[14,15]
  3. En un ensayo aleatorizado (PMCC-VCOG-PR-0103 [NCT00110162 ]) de terapia de privación androgénica (TPA) en hombres que recibieron tratamiento curativo pero que tenían concentraciones del PSA en aumento, se proporcionan algunos datos probatorios de mejoría de la SG relacionada con la terapia inmediata versus la terapia diferida.[16] El estudio tuvo algunas limitaciones importantes.
    1. Dos grupos de hombres se asignaron al azar y sin anonimato a recibir TPA inmediata o TPA diferida (al menos 2 años de retraso):
      • El grupo 1 incluyó a los hombres que presentaron recaída del PSA después del tratamiento curativo (89 % de la población del estudio).
      • El grupo 2 incluyó a los hombres asintomáticos que no se consideraron aptos para el tratamiento curativo debido a la edad, comorbilidades o una enfermedad local avanzada (11 % de la población en estudio).
      Se proyectó la inclusión de 750 pacientes; pero el ensayo se cerró con 293 pacientes debido a una inscripción lenta.
    2. En el análisis combinado de los grupos 1 y 2 realizado después de una mediana de seguimiento de 5 años, la tasa de SG a 5 años fue 86,4 % en el grupo de TPA diferida versus 91,2 % en el grupo de TPA inmediata (orden logarítmico, P = 0,047).[16][Grado de comprobación: 1iiA] Después de un ajuste completo de acuerdo con las características iniciales, el CRI de la SG fue de 0,54 (IC 95 %, 0,27–1,06; P = 0,074).
    3. En el análisis del grupo 1 solo (recidiva de TPA después del tratamiento curativo, N = 261), la tasa de supervivencia a 5 años estimada fue 78,2 % versus 84,3 % con TPA diferida versus inmediata (orden logarítmico, P = 0,10; CRI con ajuste completo, = 0,59; IC 95 %, 0,26–1,30, P = 0,19).
    4. La toxicidad fue más alta en el grupo de TPA inmediata comparado con el grupo de terapia diferida. Se notificaron efectos adversos graves (grado 4) en 42 % de los pacientes del grupo de estudio de TPA inmediata versus 31 % de los pacientes del grupo de terapia diferida. La calidad de vida (CV) se redujo hasta 6,1 % (considerado un descenso pequeño pero clínicamente significativo) con la TPA inmediata vs. 3 % con la TPA diferida (que se consideró un descenso insignificante); pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,14).[16] La actividad sexual fue más baja y los síntomas hormonales (sofocos y pezones hipersensibles o agrandados) fueron peores en el grupo de TPA inmediata en comparación con el grupo de TPA diferida; estas diferencias fueron significativas desde el punto de vista estadístico y clínico.[17]

Terapia hormonal para la enfermedad recidivante

Terapia hormonal continua versus intermitente

La mayoría de los hombres que reciben tratamiento para una recidiva después de la terapia local inicial son asintomáticos, y la recidiva se detecta por un aumento del PSA. Es posible que la terapia de privación intermitente de andrógenos (PIA) se utilice como una alternativa a la terapia de privación androgénica (TPA) continua o (PAC) para mejorar la CV y disminuir la duración de los efectos secundarios de la terapia hormonal, sin disminuir la tasa de supervivencia.
  1. En un ensayo controlado aleatorizado con diseño de ausencia de inferioridad se abordó esta pregunta clínica con la participación de 1386 hombres que presentaban un aumento de las concentraciones del PSA (>3 ng/ml, y testosterona sérica >5 nmol/l) más de 1 año después de la radioterapia primaria o de rescate para cáncer de próstata localizado.[18][Grados de comprobación: 1iiA, 1iiB y 1iiC]
    • El grupo de TPA se sometió a ciclos de tratamiento de 8 meses con un agonista de la LH-RH (combinado con un antiandrógeno no esteroideo durante por lo menos las primeras 4 semanas), que se volvió a administrar si la concentración de PSA excedía 10 ng/ml. El estudio se diseñó con una potencia para detectar (95 % de confianza) una tasa de SG 8 % más baja en el grupo de PIA que en el grupo de PAC a los 7 años.
    • Tras una mediana de seguimiento de 6,9 años (seguimiento máximo de 11,2 años), la SG de los dos grupos fue casi idéntica y el estudio se interrumpió (mediana de supervivencia 8,8 vs. 9,1 años; CRIde muerte 1,02; IC 95 %, 0,86-1,21). Esto cumplió con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad.
    • En un análisis retrospectivo, la mortalidad específica por cáncer de próstata también fue similar en los dos grupos (CRI, 1,18; IC 95 %, 0,90–1,55; P = 0,24). Además, la PIA fue estadísticamente mejor que la PAC en varios aspectos de la CV, como sofocos, deseo sexual y síntomas urinarios. Los pacientes del grupo de PIA recibieron tratamiento durante una mediana de 15,4 meses en comparación con 43,9 meses en el grupo de PAC.
    • El estudio no aborda la pregunta sin respuesta acerca si se extiende la supervivencia cuando se inicia cualquier tipo de TPA para un PSA elevado después del tratamiento local inicial en comparación con una TPA diferida hasta la progresión sintomática. Cabe destacar que 59 % de todas las muertes no se relacionaron con el cáncer de próstata y que solo 14 % de todos los pacientes murieron por cáncer de próstata.
  2. En una revisión sistemática de 15 ensayos aleatorizados de comparación de la PAC en pacientes con cáncer de próstata avanzado o recidivante, no se encontraron diferencias significativas en la SG notificada en 8 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,93–1,11); la supervivencia específica del cáncer de próstata notificada en 5 ensayos (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,87–1,19); o la supervivencia sin progresión notificada en 4 ensayos (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,84–1,05). El metanálisis cumplió con los criterios predefinidos de ausencia de inferioridad de la SG (límite superior de 1,15 para el CRI de 1,15).[19][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, los 15 estudios, menos uno, tenían un riesgo alto o impreciso de sesgos de acuerdo con los criterios predefinidos.
    • Se informó de una diferencia mínima en la CV notificada por los pacientes, pero en la mayoría de los ensayos se encontró mejor funcionamiento sexual y físico en los pacientes de los grupos de PIA.

Monoterapia antiandrogénica no esteroidea versus castración quirúrgica o clínica

En una revisión sistemática de datos probatorios, se comparó la monoterapia antiandrogénica no esteroidea y la castración quirúrgica o clínica con datos de 11 ensayos aleatorizados con 3060 hombres de enfermedad localmente avanzada, metastásica o recidivante después de tratamiento local.[20] La monoterapia de antiandrógenos no esteroideos disminuyó la SG y aumentó la tasa de progresión clínica y fracaso del tratamiento.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Abordajes hormonales

Como se señaló anteriormente, en los estudios se demostró que la quimioterapia con docetaxel o cabazitaxel, y la inmunoterapia con sipuleucel-T prolongan la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. Sin embargo, la terapia hormonal también demostró que mejora la supervivencia, incluso en hombres con progresión de la enfermedad después de otras formas de terapia hormonal o quimioterapia. Algunas formas de terapia hormonal son eficaces para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas.
Debido a que no se cuenta con estudios comparativos directos, no hay ensayos que ayuden a decidir cuál de estos fármacos se debe utilizar primero o en qué secuencia.
Incluso entre pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas, se encontró cierta heterogeneidad en el pronóstico y en la retención de la sensibilidad hormonal. En estos pacientes con enfermedad ósea sintomática, varios factores se relacionan con un pronóstico deteriorado: estado funcional precario, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal y respuesta anterior breve (<1 año) a la terapia hormonal.[21] No se ha de mostrado valor pronóstico de la concentración absoluta del PSA al inicio del tratamiento en pacientes con cáncer recidivante o resistentes a las hormonas.[22]
Algunos pacientes cuya enfermedad progresó durante el bloqueo androgénico combinado responden a diversas terapias hormonales de segunda línea. La aminoglutetimida, la hidrocortisona, la privación con flutamida, la progesterona, el ketoconazol y combinaciones de estas terapias produjeron respuestas del PSA en 14 a 60 % de los pacientes tratados y, cuando se evaluaron las respuestas clínicas también produjeron respuestas en 0 a 25 % de los casos. La duración de estas respuestas del PSA osciló entre 2 y 4 meses.[23] Las tasas de supervivencia son similares cuando el ketoconazol y la hidrocortisona se inician al mismo tiempo que se suspende la privación de andrógenos (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) o cuando se inician en el momento de elevación del PSA después de un ensayo inicial de interrupción de los antiandrógenos, como se observó por ejemplo en el ensayo CLB-9583 (NCT00002760).[24][Grado de comprobación: 1iiA] Los datos sobre el valor predictivo de los cambios en el PSA durante la administración de la quimioterapia son contradictorios.[22,25]
Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o estrógenos como tratamiento primario por lo general mantienen concentraciones de testosterona en el punto de castración. En un estudio del ECOG se observó una supervivencia superior cuando se mantuvo a los pacientes con privación androgénica primaria;[9] sin embargo, en otro estudio del SWOG (antes Southwest Oncology Group) no se observó una ventaja del bloqueo androgénico continuo.[26]
Datos probatorios (abordajes hormonales para la enfermedad progresiva en pacientes que no han recibido quimioterapia):
  1. El acetato de abiraterona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos que bloquea el citocromo P450c17 (CYP17). La abiraterona tiene efectos mineralocorticoides que aumentan la incidencia de retención hídrica y edema, hipopotasemia, hipertensión y disfunción cardíaca. Además, la abiraterona se relaciona con hepatotoxicidad.[27] Sin embargo, los efectos tóxicos de la abiraterona son leves cuando se comparan con otros tratamientos. En un ensayo con enmascaramiento doble y controlado con placebo, se administró prednisona (5 mg VO 2 veces al día) y acetato de abiraterona (1000 mg VO 1 vez al día) o placebo a 1088 hombres con enfermedad progresiva resistente a las hormonas (testosterona sérica <50 ng por decilitro durante el tratamiento antiandrogénico previo) sin quimioterapia previa y con estado funcional (EF) del ECOG de 0 a 1.[28,29][Grado de comprobación: 1iA] Los criterios coprimarios de valoración fueron la SSP radiológica y la SG. Se planearon cuatro análisis secuenciales.
    • En el segundo análisis interino, después de una mediana de seguimiento de 22,2 meses, el estudio se detuvo y un comité de supervisión de datos lo desenmascaró tras la evaluación de la eficacia y la inocuidad agregadas. En ese momento, la SSP radiológica había alcanzado el límite de interrupción preespecificado a favor de la abiraterona (mediana de SSP de 16,5 vs. 8,3 meses [CRI, 0,53; IC 95 %, 0,45–0,62; P < 0,001]).
    • En el cuarto y último análisis, en el momento de una mediana de seguimiento de 49,2 meses (60 meses como máximo), habían muerto 65 % de los participantes del grupo de acetato de abiraterona y 71 % de los participantes del grupo de placebo (CRI, 0,81; IC 95 %, 0,70–0,93; P = 0,033). La mediana de SG fue de 34,7 vs. 30.3 meses.[29][Grado de comprobación: 1iA]
    • La mediana de tiempo hasta el deterioro de la CV relacionada con la salud fue prolongada en el grupo de estudio de abiraterona de acuerdo con el puntaje total de la evaluación del Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate Version 4 (FACT-P) (12,7 vs. 8,3 meses; CRI, 0,78; IC 95 %, 0,66–0,92; P = 0,003) y la subescala específica de cáncer de próstata (11,1 vs. 5,8 meses; CRI, 0,70; IC 95 %, 0,60–0,83; P < 0,0001).[30][Grado de comprobación: 1iC]
    • Además, los pacientes en el grupo de estudio de abiraterona tuvieron medianas más largas, y estadísticamente significativas para los períodos de tiempo hasta el uso de opioides para el dolor, el inicio de la quimioterapia citotóxica o el empeoramiento del EF y el aumento de la concentración del PSA.[28,30][Grados de comprobación: 1iC y 1iDiii]
  2. Se observó que la enzalutamida, un inhibidor de señales del receptor androgénico, aumenta la SG y la CV en pacientes con cáncer de próstata metastásico que progresó pese a la TPA. En el estudio PREVAIL (NCT01212991), se asignó al azar a 1717 hombres con cáncer de próstata, asintomáticos o con síntomas leves pese a la TPA, a recibir enzalutamida (160 mg VO al día) versus placebo.[31-33][Grados de comprobación: 1iA y 1iC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 22 meses, se suspendió el estudio debido a beneficio de SG en el grupo de estudio de enzalutamida (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,6–0,84; P < 0,001). La proporción de hombres que murió fue de 28 versus 35 %, y la mediana de SG fue de 32,4 versus 30,2 meses.
    • La mediana de tiempo hasta el deterioro de la CV general, medida por el puntaje FACT-P fue de 11,3 versus 5,6 meses en los grupos de enzalutamida y placebo (P < 0,001); también aumentó el tiempo hasta el primer episodio óseo que exigiera una intervención clínica.[31,32][Grados de comprobación: 1iC y 1iDi]
    • Los efectos adversos de grado 3 o más graves fueron más frecuentes en el grupo de enzalutamida (43 vs. 37 %), principalmente debido a diferencias en hipertensión, fatiga y caídas. Debido a que los pacientes que recibieron enzalutamida se asignaron al tratamiento por un promedio de 1 año más que los que recibieron placebo, la duración de la respuesta fue más prolongada en los pacientes que recibieron enzalutamida; esta diferencia quizás contribuyó al aumento de efectos adversos.
  3. La enzalutamida también se estudió en el entorno de cáncer de próstata resistente a las hormonas sin metástasis clínicas (definido como tiempo de duplicación del PSA ≤10 meses durante terapia hormonal).[34]
    • En el ensayo con enmascaramiento doble de fase III PROSPER (NCT02003924), 1401 hombres sin metástasis clínicas en las imágenes, pero con aumento rápido del PSA, se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg VO al día) o un placebo. Después de un seguimiento de hasta 41 meses, la enzalutamida demostró superioridad en el criterio primario de valoración, supervivencia sin metástasis: 77 versus 51 % (mediana 36,6 vs. 14,7 meses; CRI, 0,29; IC 95 %, 0,24–0,35; P < 0,001).[34][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • Los datos de SG no estaban completos, pero al momento del informe, 11 % de los hombres habían muerto en el grupo de enzalutamida versus 13 % en el grupo de placebo.
    • La tasa de disminución de la calidad de vida relacionada con la salud fue igual entre ambos grupos.
    • Los efectos tóxicos de grado 3 fueron más frecuentes en el grupo de enzalutamida: 31 versus 23 %.
    • También se presentaron números excesivos en varios efectos adversos de interés especial porque se han notificado antes en pacientes tratados con enzalutamida, entre ellos, hipertensión (12 vs. 5 %), episodios cardiovasculares mayores (5 vs. 3 %), y trastornos disfunción mental (5 vs. 2 %).
  4. El hecho de continuar la enzalutamida en pacientes que cambiaron a recibir abiraterona debido a progresión, y que tenían cáncer de próstata metastásico resistente a la castración y PSA en aumento mientras recibían enzalutamida, no mejoró la tasa de SSP o progresión clínica, según la estrategia que se probó en el ensayo aleatorizado PLATO (NCT01995513).[35][Grado de comprobación: 1iDiii]
  5. La apalutamida, un inhibidor competitivo del receptor androgénico, se evaluó en el entorno clínico del cáncer de próstata no metastásico resistente a las hormonas (definido como duplicación del PSA de ≤10 meses durante la terapia hormonal).[36]
    • En el ensayo, se asignó al azar a 1207 hombres, en una proporción 2:1, a recibir apalutamida (240 mg VO) o placebo. Todos los hombres continuaron con su TPA previa. Luego de una mediana de seguimiento de 20,3 meses, la supervivencia sin metástasis fue de 40,5 meses en el grupo de apalutamida comparada con 16,2 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,28; IC 95 %, 0,23–0,35; P < 0,001).[36][Grado de comprobación: 1iDii]
    • Se observó una tendencia a la mejora de la SG en el grupo de apalutamida, pero esta no alcanzó el nivel de significación estadística en el momento del informe (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,47–1,04; P = 0,07).
    • Aumentó el número de efectos tóxicos relacionados con el tratamiento de apalutamida, como los siguientes: fracturas óseas (11,7 vs. 6,5 %), hipotiroidismo (8,1 vs. 2,0 %), fatiga (30,4 vs. 21,1 %), hipertensión (24,8 vs. 19,8 %), exantema (23,8 vs. 5,5 %), diarrea (20,3 vs. 15,1 %), pérdida de peso (16,1 vs. 6,3 %), artralgias (15,9 vs. 7,5 %) y caídas (15,6 vs. 9,0 %).
  6. En un análisis exploratorio predeterminado, la calidad de vida en el tiempo fue similar en los grupos de apalutamida y placebo, según los puntajes de evaluación general y de todas las subescalas del cuestionario FACT-P y el cuestionario de EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles (EQ-5D-3L).[37][Grado de comprobación: 1iC]
Datos probatorios (abordajes hormonales para la enfermedad progresiva en pacientes que recibieron quimioterapia):
  1. Los hombres con cáncer de próstata metastásico que presentaron progresión bioquímica o clínica después del tratamiento con docetaxel (N = 1195) se asignaron al azar en una proporción 2:1 a recibir acetato de abiraterona (1000 mg) (n = 797) o placebo (n = 398) por vía oral 1 vez al día (COU-AA-301 [NCT00638690]). Ambos grupos recibieron prednisona (5 mg VO 2 veces al día).[38][Grado de comprobación: 1iA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 12,8 meses, el ensayo se interrumpió cuando en un análisis interino se observó una ventaja de la SG en el grupo de abiraterona. El informe final del ensayo se publicó después de una mediana de seguimiento de 20,2 meses.
    • La mediana de SG fue de 15,8 meses en el grupo de abiraterona vs. 11,2 meses en el grupo de placebo (CRIde muerte 0,74; IC 95 %, 0,64–0,86; P < 0,0001).
    • En comparación con el placebo, la abiraterona también se relacionó con una prolongación en la mediana de tiempo transcurrido hasta el deterioro del puntaje de CV FACT-P (59,9 vs. 36,1 semanas, P < 0,0001), y una mejora clínica importante en la CV de los hombres con deterioro del estado funcional al principio del ensayo (48 vs. 32 %, P < 0,0001).[39][Grado de comprobación: 1iC]
  2. La enzalutamida también ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes de cáncer de próstata progresivo que recibieron TPA y docetaxel. En un ensayo con enmascaramiento doble controlado con placebo, se asignó al azar a 1129 hombres en una proporción 2:1 a recibir enzalutamida (160 mg VO al día) versus placebo.[40-43] Grados de comprobación: 1iA y 1iC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 14,4 meses, el estudio se interrumpió en el momento del único análisis interino planificado porque en el grupo de enzalutamida se encontró mejora de la SG, el criterio principal de valoración (mediana de SG, 18,4 meses; IC 95 %, 17,3 no alcanzado todavía vs. 13,6 meses; IC 95 %, 11,3–15,8; CRIde muerte 0,63; IC 95 %, 0,53–0,75; P < 0,001). Además, la CV, medida con el cuestionario FACT-P, fue superior en el grupo de enzalutamida, así como el tiempo hasta el primer episodio óseo relacionado.[41,43]
    • Se notificó una convulsión en 5 de los 800 hombres del grupo de enzalutamida y ninguna en el grupo de placebo; sin embargo, no está clara su relación con la enzalutamida. De las convulsiones notificadas, 2 pacientes presentaban metástasis encefálica, un paciente acababa de recibir lidocaína intravenosa (IV) y una convulsión no se presenció.

Prevención de las metástasis óseas

Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema grave para los pacientes de cáncer de próstata. Se han estudiado muchas estrategias de paliación, como las siguientes:[44-48]
  • Radioterapia de haz externo.
  • Radionúclidos con afinidad por el tejido óseo (cloruro de estroncio Sr 89 [89Sr]).
  • Denosumab (anticuerpo monoclonal que inhibe el funcionamiento de los osteoclastos).
  • Analgésicos.
  • Corticoesteroides.
  • Bisfosfonatos.
(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer).
Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas mediante radioterapia):
  1. La radioterapia de haz externo (RHE) para la paliación del dolor óseo puede ser muy útil. Una sola fracción de 8 Gy produjo beneficios similares en términos de alivio del dolor óseo y CV que las fracciones múltiples (3 Gy × 10), como se probó en el ensayo RTOG-9714 (NCT00003162).[49,50][Grado de comprobación: 1iiC]
Datos probatorios (paliación de las metástasis óseas con cloruro de estroncio):
El uso de radioisótopos, como el 89Sr, mostró ser eficaz como tratamiento paliativo para algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. El 89Sr en monoterapia disminuye el dolor óseo en 80 % de los pacientes tratados.[51]
  1. Se hizo un ensayo aleatorizado multicéntrico de una dosis IV única de 89Sr (150 MBq: 4 mCi) versus RHE paliativa en hombres con metástasis óseas dolorosas de cáncer de próstata, a pesar del tratamiento hormonal.[52][Grado de comprobación: 1iiA]; [53]
    • Se observaron tasas de respuesta subjetiva al dolor similares en ambos grupos: 34,7 % para el 89Sr vs. 33,3 % para la RHE sola.
    • La SG fue mejor en el grupo de RHE que en el de 89Sr (P = 0,046; mediana de supervivencia, 11,0 vs. 7,2 meses).
    • No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo transcurrido hasta la progresión subjetiva o la SSP.
    • Cuando se usó como un complemento de la RHE, el 89Sr logró retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la necesidad de analgésicos, en comparación con la RHE sola.
Datos probatorios (paliación o prevención de las metástasis óseas con denosumab):
  1. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (NCT00321620) se comparó el denosumab con el ácido zoledrónico para la prevención de episodios óseos (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal o la necesidad de radioterapia o cirugía óseas paliativas) en hombres con cáncer de próstata resistente al tratamiento hormonal que tenían por lo menos una metástasis ósea.[44]
    • En el ensayo se notificó que el denosumab fue más eficaz que el ácido zoledrónico; la mediana de tiempo hasta el primer episodio óseo fue de 20,7 versus 17,1 meses (CRI, 0,82, IC 95 %, 0,71–0,95).
    • Se notificaron efectos adversos graves en 63 % de los pacientes tratados con denosumab versus 60 % de los pacientes tratados con ácido zoledrónico. La incidencia acumulada de osteonecrosis mandibular fue baja en ambos grupos del estudio (2 % en el grupo de denosumab vs. 1 % en el grupo de ácido zoledrónico). Hubo toxicidad de grado 3 a 4. No hubo diferencia en la supervivencia. La incidencia de hipocalcemia fue más alta en el grupo de denosumab (13 vs. 6 %).[54]
  2. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo, se incluyó a 1432 hombres con cáncer de próstata resistente a la castración sin indicio de metástasis que recibieron denosumab (120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas) para prevenir la metástasis ósea (sintomática o no sintomática).[54][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • Después de una mediana de seguimiento de 20 meses, la mediana de supervivencia sin metástasis ósea fue de 29,5 versus 25,2 meses en el grupo de denosumab vs. el grupo de placebo (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,73–0,98; P = 0,028).
    • Se notificaron metástasis óseas sintomáticas en 69 (10 %) pacientes del grupo de denosumab versus 96 (13 %) pacientes del grupo de placebo (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,49–0,92; P = 0,01).
    • No hubo diferencias en la SG entre los dos grupos.
    • Se presentó osteonecrosis en 33 (5 %) de los hombres en el grupo de denosumab, pero no en el grupo de placebo. Se presentó hipocalcemia en 12 (2 %) de los hombres del grupo de denosumab versus 2 (<1 %) de los hombres del grupo de placebo, y se presentó retención urinaria en 54 (8 %) de los hombres del grupo de denosumab versus 31 (4 %) de los hombres del grupo de placebo.

Opciones de tratamiento del cáncer de próstata recidivante

Las opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de próstata recidivante son las siguientes:

Quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas

Datos probatorios (quimioterapia para el cáncer de próstata resistente a las hormonas):
  1. En un ensayo aleatorizado se observó mejor control del dolor en pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas tratados con mitoxantrona y prednisona en comparación con prednisona sola.[55] Las diferencias en la SG o la medida de CV general entre los dos tratamientos no fueron estadísticamente significativas.
  2. El docetaxel mejoró la SG en comparación con la mitoxantrona. En un ensayo aleatorizado de pacientes de cáncer de próstata resistente a las hormonas, se compararon tres grupos de tratamiento: docetaxel (75 mg/m2 cada 3 semanas), docetaxel (30 mg/m2 semanal durante 5 de cada 6 semanas) y mitoxantrona (12 mg/m2 cada 3 semanas). Todos los pacientes recibieron prednisona oral (5 mg, 2 veces al día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron dosis altas de dexametasona como pretratamiento antes de cada administración de docetaxel (8 mg administrados 12 horas, 3 horas y 1 hora antes del régimen de 3 semanas; 8 mg administrados 1 hora antes del régimen de 5 de cada 6 semanas).[56]
    • La SG a los 3 años en el grupo de docetaxel cada 3 semanas fue mejor (18,6 %) que en el grupo de mitoxantrona, y la diferencia fue estadísticamente significativa (13,5 %, CRIde muerte 0,79; IC 95 %, 0,67-0,93).
    • Sin embargo, la tasa de SG para el régimen de docetaxel de 5 de cada 6 semanas fue de 16,8 %, que no fue mejor ni estadísticamente significativa que la SG de mitoxantrona.
    • La CV también fue superior en el grupo de docetaxel que en el de mitoxantrona (P = 0,009).[57][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiC]
  3. En otro ensayo aleatorizado de pacientes con cáncer de próstata resistente a las hormonas, se comparó un régimen de 3 semanas de estramustina (280 mg VO 3 veces al día, los días 1 a 5, warfarina diaria y 325 mg de aspirina para prevenir la trombosis vascular), y docetaxel (60 mg/m2 por vía IV el día 2, precedidos por dexametasona [20 mg, 3 veces a partir de la noche anterior]) con régimen de mitoxantrona (12 mg/m2 IV cada 3 semanas) y prednisona (5 mg al día).[58][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 32 meses, la mediana de SG fue de 17,5 meses en el grupo de estramustina y docetaxel versus 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (CRIde muerte 0,80; IC 95 %, 0,67–0,97; P = 0,02).
    • Las medidas de CV general y paliación del dolor fueron similares en los dos grupos de tratamiento.[59][Grado de comprobación: 1iiC]
  4. Se comparó un régimen de 2 semanas de docetaxel con un régimen de 3 semanas. La SG fue mejor en el régimen de 2 semanas y la toxicidad hematológica fue menor.[60][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio, se asignó al azar a 361 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas para recibir un régimen de 2 semanas de docetaxel (50 mg/m2 IV) o un régimen de 3 semanas (75 mg/m2 IV) hasta la progresión. Además, todos los pacientes recibieron prednisolona (10 mg VO al día) y dexametasona (7,5–8,0 mg al día), desde el día anterior a la dosis de docetaxel y durante 1 o 2 días más. Se excluyeron del análisis 15 de los pacientes asignados al azar (4,2 %), porque en retrospectiva se consideraron inadmisibles o retiraron su consentimiento.
    • Después de una mediana de seguimiento de 18 meses, hubo una pequeña diferencia en el tiempo hasta el fracaso terapéutico, el criterio principal de valoración del estudio (5,6 meses [IC 95 %, 5,0–6,2] vs. 4,9 meses [IC 95 %, 4,5–5,4]; P = 0,014). Sin embargo, hubo una diferencia más grande en la mediana de SG, un criterio secundario de valoración, a favor del régimen de 2 semanas (19,5 meses [IC 95 %, 15,9–23,1] vs. 17,0 meses [IC 95 %, 15,0–19,1]; P = 0,02).
    • Hubo una tasa más baja de neutropenia de grado 3 a 4 con el régimen de 2 semanas (36 vs. 53 %; P < 0,0001), así como una tasa más baja de neutropenia febril (4 vs. 14 %; P = 0,001).
  5. El uso de cabazitaxel y docetaxel produjo resultados similares de SG en los pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración o a las hormonas que no habían recibido quimioterapia previa.[61]
    • En el estudio FIRSTANA (NCT00309985), se asignó al azar (proporción 1:1:1) a 1168 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas para recibir cabazitaxel 20 mg/m2, cabazitaxel 25 mg/m2, o docetaxel 75 mg/m2 IV cada 3 semanas (y prednisona 10 mg VO al día) hasta la progresión de la enfermedad. La mediana de SG fue similar en los tres grupos de estudio, sin diferencias estadísticamente significativas (24,5 vs. 25,2 vs. 24,3 meses, respectivamente), con curvas de supervivencia prácticamente superpuestas.[61][Grado de comprobación: 1iiA]
    • No obstante, se presentaron efectos tóxicos diversos en los grupos de tratamiento; las tasas de efectos adversos que precisaron tratamiento urgente fueron de 41,2, 60,1 y 46,0 %, respectivamente.
  6. En pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración o a las hormonas cuya enfermedad progresión durante o después del tratamiento con docetaxel, el uso de cabazitaxel mejoró la supervivencia en comparación con la mitoxantrona en un ensayo aleatorizado (NCT00417079).[62] En este ensayo, se trató a 755 hombres con prednisona (10 mg VO al día) y se los asignó al azar a recibir cabazitaxel (25 mg/m2 IV) o mitoxantrona (12 mg/m2 IV) cada 3 semanas.[62][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de SG fue de 15,1 meses en el grupo de cabazitaxel y de 12,7 meses en el grupo de mitoxantrona (CRIde muerte 0,70; IC 95 %, 0,59–0,83; P < 0,001).
  7. En un ensayo aleatorizado de ausencia de inferioridad se comparó el cabazitaxel (20 mg/m2 IV cada 3 semanas) y cabazitaxel (25 mg/m2 IV cada 3 semanas) en una población similar de 1200 hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración o a las hormonas que recibieron antes docetaxel; la dosis más baja de cabazitaxel cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad con receptor a la SG (CRIde muerte 1,024; IC, límite superior de 1,184), pero produjo menor toxicidad.[63][Grado de comprobación: 1iiA]
Otros regímenes quimioterapéuticos que producen mejoría subjetiva de los síntomas y disminución en la concentración del PSA son los siguientes:[64][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [65]
  • Paclitaxel.
  • Estramustina y etopósido.
  • Estramustina y vinblastina.
  • Estramustina y paclitaxel.
En un estudio se indica que los pacientes con tumores que exhiben diferenciación neuroendocrina responden mejor a la quimioterapia.[66]

Inmunoterapia

Se observó que el sipuleucel-T, una inmunoterapia celular activa, aumenta la SG en pacientes de cáncer de próstata metastásico resistente a las hormonas. El sipuleucel-T contiene células mononucleares de sangre periférica autógena expuestas ex vivo a una proteína de fusión recombinante (PA2024) compuesta de fosfatasa ácida prostática unida con un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.
Los efectos secundarios suelen producirse por la liberación de citocinas e incluyen escalofríos, fiebre, cefalea, mialgia, sudoración y síntomas parecidos a la gripe, por lo general, en las primeras 24 horas de la infusión. No se ha observado un aumento de trastornos autoinmunitarios o de segundas neoplasias malignas.[67]
Datos probatorios (inmunoterapia):
  1. En el ensayo más grande (Immunotherapy for Prostate Adenocarcinoma Treatment: IMPACT [NCT00065442]), se asignó al azar en una proporción de 2:1 a 512 pacientes con enfermedad metastásica resistente a las hormonas a recibir sipuleucel-T (n = 341) versus placebo (n = 171) mediante una infusión IV de 60 minutos cada 2 semanas en 3 dosis.[68] Los pacientes con metástasis viscerales, fracturas óseas patológicas o estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) menor de 0–1 se excluyeron del estudio. En el momento en que se documentara la progresión de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo podían recibir, según el criterio del médico, infusiones elaboradas con las mismas especificaciones que el sipuleucel-T, pero con células crioconservadas en el momento en que se preparó el placebo (63,7 % de los pacientes tratados con placebo recibieron estas transfusiones). El tiempo transcurrido hasta la progresión de la enfermedad y el tiempo hasta el dolor relacionado con la enfermedad fueron los criterios principales de valoración iniciales, pero el criterio primario de valoración se cambió antes de desenmascararse el estudio debido a las diferencias de supervivencia en dos ensayos anteriores de diseño similar (que se describen más adelante).[68][Grado de comprobación: 1iA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 34,1 meses, la mortalidad general fue de 61,6 % en el grupo de sipuleucel-T versus 70,8 % en el grupo placebo (CRIde muerte 0,78; IC 95 %, 0,61–0,98; P = 0,03). Sin embargo, la mejoría de la supervivencia no se acompañó de efectos antitumorales mensurables.
    • No hubo diferencias entre los grupos de estudio en la tasa de progresión de la enfermedad. En 2011, el precio calculado de sipuleucel-T fue de 93 000 dólares para un curso de 1 mes de tratamiento. Esto se traduce en un costo calculado de unos 276 000 dólares por año de vida ganado.[69]
  2. Los mismos investigadores antes habían conducido dos ensayos más pequeños (D9901 y D9902A [NCT00005947]) de diseño casi idéntico al estudio IMPACT.[70,71]
    • Los resultados combinados de los dos ensayos más pequeños con un total de 225 pacientes asignados al azar en una proporción de 2:1 a sipuleucel-T o a placebo fueron similares a los del ensayo IMPACT. El CRIde muerte fue de 0,67 (IC 95 % 0,49–0,91), pero las tasas de tiempo transcurrido hasta la progresión no fueron estadísticamente significativas.
Es posible que las dosis bajas de prednisona controlen los síntomas en algunos pacientes.[72]
Datos probatorios (dosis bajas de prednisona como paliativo):
  1. Se condujo una comparación aleatorizada de prednisona (5 mg 4 veces al día) y flutamida (250 mg 3 veces al día) con pacientes con progresión de la enfermedad después de la terapia de ablación de andrógenos (castración o un agonista de LH-RH).[73]
    • La prednisona y la flutamida produjeron resultados similares de SG, respuesta sintomática, respuesta del PSA y tiempo transcurrido hasta la progresión; sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al dolor, las náuseas, los vómitos, y la diarrea en los pacientes tratados con prednisona. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ El dolor y el cáncer y Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento; para obtener más información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ Complicaciones gastrointestinales).
En los ensayos clínicos en curso se continúa explorando la utilidad de la quimioterapia para estos pacientes.[10-13,55,64-66]

Terapia radiofarmacéutica

Radiación de rayos α

El radio Ra 223 (223Ra) emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra por vía intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. Las partículas α de alta energía tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. Se observó que el 223Ra mejora la SG en pacientes de cáncer de próstata con metástasis ósea.
Datos probatorios (radiación de rayos α):
  1. En un ensayo controlado con placebo, 921 hombres de cáncer de próstata sintomático resistente a la castración, con 2 o más metástasis óseas, pero sin metástasis viscerales, se asignaron al azar en una proporción 2:1 a recibir 6 inyecciones de 223Ra en dosis de 50 kBq por kg de masa corporal cada 4 semanas, o un placebo. Todos los participantes del estudio habían recibido docetaxel antes, estaban demasiado enfermos como para recibirlo o rechazaron el tratamiento con docetaxel.[74,75]
    • La mediana de SG fue de 14,9 meses en el grupo de 223Ra versus 11,3 meses en el grupo placebo (CRIde mortalidad , 0,70; IC 95 %, 0,58–0,83; P < 0,001).[74][Grado de comprobación: 1iA]
    • Las tasas de episodios óseos sintomáticos (33 vs. 38 %) y compresión de la médula espinal (4 vs. 7 %) también mejoraron significativamente desde el punto de vista estadístico.
    • La CV, medida de manera prospectiva también mejoró en el grupo de 223Ra (25 vs. 16 % de los pacientes presentaron ≥10 puntos de mejoría en una escala de 0 a 156; P = 0,02).[74][Grado de comprobación: 1iC]
    • Con la administración de 6 inyecciones de 223Ra en dosis de 50 kBq por kg de peso corporal cada 4 semanas, los efectos secundarios fueron similares a los del grupo de placebo.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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  46. Dearnaley DP, Sydes MR, Mason MD, et al.: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of oral sodium clodronate for metastatic prostate cancer (MRC PR05 Trial). J Natl Cancer Inst 95 (17): 1300-11, 2003. [PUBMED Abstract]
  47. Ernst DS, Tannock IF, Winquist EW, et al.: Randomized, double-blind, controlled trial of mitoxantrone/prednisone and clodronate versus mitoxantrone/prednisone and placebo in patients with hormone-refractory prostate cancer and pain. J Clin Oncol 21 (17): 3335-42, 2003. [PUBMED Abstract]
  48. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al.: Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 96 (11): 879-82, 2004. [PUBMED Abstract]
  49. Kaasa S, Brenne E, Lund JA, et al.: Prospective randomised multicenter trial on single fraction radiotherapy (8 Gy x 1) versus multiple fractions (3 Gy x 10) in the treatment of painful bone metastases. Radiother Oncol 79 (3): 278-84, 2006. [PUBMED Abstract]
  50. Chow E, Harris K, Fan G, et al.: Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 25 (11): 1423-36, 2007. [PUBMED Abstract]
  51. Robinson RG: Strontium-89--precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastatic disease. Cancer 72 (11 Suppl): 3433-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  52. Oosterhof GO, Roberts JT, de Reijke TM, et al.: Strontium(89) chloride versus palliative local field radiotherapy in patients with hormonal escaped prostate cancer: a phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Genitourinary Group. Eur Urol 44 (5): 519-26, 2003. [PUBMED Abstract]
  53. Porter AT, McEwan AJ, Powe JE, et al.: Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (5): 805-13, 1993. [PUBMED Abstract]
  54. Smith MR, Saad F, Coleman R, et al.: Denosumab and bone-metastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 379 (9810): 39-46, 2012. [PUBMED Abstract]
  55. Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al.: Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 14 (6): 1756-64, 1996. [PUBMED Abstract]
  56. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1502-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  57. Berthold DR, Pond GR, Soban F, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer: updated survival in the TAX 327 study. J Clin Oncol 26 (2): 242-5, 2008. [PUBMED Abstract]
  58. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al.: Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1513-20, 2004. [PUBMED Abstract]
  59. Berry DL, Moinpour CM, Jiang CS, et al.: Quality of life and pain in advanced stage prostate cancer: results of a Southwest Oncology Group randomized trial comparing docetaxel and estramustine to mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 24 (18): 2828-35, 2006. [PUBMED Abstract]
  60. Kellokumpu-Lehtinen PL, Harmenberg U, Joensuu T, et al.: 2-Weekly versus 3-weekly docetaxel to treat castration-resistant advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (2): 117-24, 2013. [PUBMED Abstract]
  61. Oudard S, Fizazi K, Sengeløv L, et al.: Cabazitaxel Versus Docetaxel As First-Line Therapy for Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Randomized Phase III Trial-FIRSTANA. J Clin Oncol 35 (28): 3189-3197, 2017. [PUBMED Abstract]
  62. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al.: Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 376 (9747): 1147-54, 2010. [PUBMED Abstract]
  63. Eisenberger M, Hardy-Bessard AC, Kim CS, et al.: Phase III Study Comparing a Reduced Dose of Cabazitaxel (20 mg/m(2)) and the Currently Approved Dose (25 mg/m(2)) in Postdocetaxel Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer-PROSELICA. J Clin Oncol 35 (28): 3198-3206, 2017. [PUBMED Abstract]
  64. Petrylak DP, Macarthur RB, O'Connor J, et al.: Phase I trial of docetaxel with estramustine in androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol 17 (3): 958-67, 1999. [PUBMED Abstract]
  65. Millikan RE: Chemotherapy of advanced prostatic carcinoma. Semin Oncol 26 (2): 185-91, 1999. [PUBMED Abstract]
  66. Amato RJ, Logothetis CJ, Hallinan R, et al.: Chemotherapy for small cell carcinoma of prostatic origin. J Urol 147 (3 Pt 2): 935-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  67. Hall SJ, Klotz L, Pantuck AJ, et al.: Integrated safety data from 4 randomized, double-blind, controlled trials of autologous cellular immunotherapy with sipuleucel-T in patients with prostate cancer. J Urol 186 (3): 877-81, 2011. [PUBMED Abstract]
  68. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al.: Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 411-22, 2010. [PUBMED Abstract]
  69. Longo DL: New therapies for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 363 (5): 479-81, 2010. [PUBMED Abstract]
  70. Higano CS, Schellhammer PF, Small EJ, et al.: Integrated data from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials of active cellular immunotherapy with sipuleucel-T in advanced prostate cancer. Cancer 115 (16): 3670-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  71. Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, et al.: Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Clin Oncol 24 (19): 3089-94, 2006. [PUBMED Abstract]
  72. Tannock I, Gospodarowicz M, Meakin W, et al.: Treatment of metastatic prostatic cancer with low-dose prednisone: evaluation of pain and quality of life as pragmatic indices of response. J Clin Oncol 7 (5): 590-7, 1989. [PUBMED Abstract]
  73. Fosså SD, Slee PH, Brausi M, et al.: Flutamide versus prednisone in patients with prostate cancer symptomatically progressing after androgen-ablative therapy: a phase III study of the European organization for research and treatment of cancer genitourinary group. J Clin Oncol 19 (1): 62-71, 2001. [PUBMED Abstract]
  74. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al.: Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 369 (3): 213-23, 2013. [PUBMED Abstract]
  75. Sartor O, Coleman R, Nilsson S, et al.: Effect of radium-223 dichloride on symptomatic skeletal events in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases: results from a phase 3, double-blind, randomised trial. Lancet Oncol 15 (7): 738-46, 2014. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliográficas clave para el cáncer de próstata

Los miembros del Consejo Editorial del PDQ® sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento del cáncer de próstata. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata. A continuación, se indican las secciones del sumario en las que se citaron las referencias.

Modificaciones a este sumario (01/03/2020)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre los estadios del cáncer de próstata
Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata
Se añadió texto para indicar que la prostatectomía robótica es una alternativa a la prostatectomía abierta y se ha vuelto la técnica más común en países desarrollados. Se agregó que en un ensayo aleatorizado con 308 hombres aptos para prostatectomía, se encontró que los resultados urinarios, sexuales y de funcionamiento intestinal fueron similares cuando se comparó la cirugía abierta retropúbica y la cirugía robótica al cabo de una mediana de seguimiento de 24 meses (se añadió a Coughlin et al como referencia 24).
Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II
Se añadió texto para indicar que en un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privación androgénica con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de supervivencia general (SG) y supervivencia específica de la enfermedad (se añadió Nabid et al. como referencia 36 y grados de comprobación científica 1iiA, 1iiB). También se agregó que la calidad de vida general fue casi idéntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el interés sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses (se añadió el grado de comprobación científica 1iiC).
Tratamiento del cáncer de próstata en estadio III
Se añadió texto para indicar que en un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privación androgénica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia específica de la enfermedad (se añadió Nabid et al. como referencia 30 y los grados de comprobación científica 1iiA, 1iiB). También se agregó que la calidad de vida general fue casi idéntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el interés sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses (se añadió el grado de comprobación científica 1iiC).
Tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV
Se añadió texto para indicar que lo esencial de la terapia hormonal para el cáncer de próstata es la castración médica o quirúrgica para detener la producción de testosterona en los testículos, que a menudo se conoce como terapia de privación androgénica (TPA) y se logra con orquiectomía bilateral o mediante la administración de agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.
Se añadió texto para indicar que en ensayos aleatorizados controlados se notificó que la terapia de combinación con un medicamento de TPA y TPA produce una SG más prolongada que la TPA sola.
Se añadió texto para indicar que en el ensayo aleatorizado controlado con enmascaramiento doble de fase III TITAN (NCT02489318), 1052 hombres con cáncer de próstata sensible a la castración se asignaron al azar a recibir TPA sola o TPA con apalutamida o placebo. La SG a 2 años fue de 82,4 % en el grupo de apalutamida en comparación con 73,5 % en el grupo de placebo; la supervivencia sin progresión (SSP) radiográfica fue de 68,2 % en el grupo de apalutamida en comparación con 47,5 % en el grupo de placebo; y los efectos adversos de grado 3 o 4 se notificaron en 42,2 % de los pacientes del grupo de apalutamida y 40,8 % de los pacientes del grupo de placebo (se añadió Chi et al. como referencia 6).
Se añadió texto para indicar que en el ensayo aleatorizado controlado sin anonimato de fase III ENZAMET (NCT02446405), 1125 hombres con cáncer de próstata sensible a la castración se asignaron al azar a recibir TPA sola o TPA con enzalutamida. Se añadió que la SG a 3 años fue de 80 % en el grupo de terapia combinada en comparación con 72 % en el grupo de monoterapia de TPA; la SSP según el antígeno prostático específico (PSA) y la SSP clínica también fueron más prolongadas en el grupo de terapia combinada; y se notificaron efectos adversos graves en 42 % de los pacientes del grupo de enzalutamida en comparación con 34 % en el grupo de monoterapia (se citaron a Davis et al. como referencia 7).
Se añadió texto para indicar que en los ensayos controlados aleatorizados en humanos no se ha logrado apoyar la hipótesis de que la privación intermitente de andrógenos (PIA) demoraría la aparición de la enfermedad resistente a la castración; los beneficios de la PIA, si es que los hay, son del ámbito del funcionamiento físico y sexual.
Se añadió texto para indicar que en un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento de privación androgénica con un agonista LH-RH durante 18 meses y 36 meses produjo resultados similares de SG y supervivencia específica de la enfermedad (se añadió Nabid et al. como referencia 55 y los grados de comprobación científica 1iiA, 1iiB). También se agregó que la calidad de vida general fue casi idéntica en ambos grupos del estudio, pero la actividad sexual y el interés sexual fue un poco mejor en el grupo de 18 meses (se añadió el grado de comprobación científica 1iiC).
Tratamiento del cáncer de próstata recidivante o resistente a las hormonas
Se añadió Beer et al. como referencia 33.
Se añadió texto para indicar que la enzalutamida también se estudió en el entorno de cáncer de próstata resistente a las hormonas sin metástasis clínicas. En el ensayo con enmascaramiento doble de fase III PROSPER (NCT02003924), 1401 hombres sin metástasis clínicas en las imágenes, pero con aumento rápido del PSA, se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir enzalutamida o un placebo. Después de un seguimiento de hasta 41 meses, la enzalutamida demostró superioridad en el criterio primario de valoración, supervivencia sin metástasis: 77 versus 51 % (se añadió Hussain et al. como referencia 34 y un grado de comprobación científica 1iDiii).
Se añadió texto para indicar que el hecho de continuar la enzalutamida en pacientes que cambiaron a recibir abiraterona debido a progresión, y que tenían cáncer de próstata metastásico resistente a la castración y PSA en aumento mientras recibían enzalutamida, no mejoró la tasa de SSP o progresión clínica, según la estrategia que se probó en el ensayo aleatorizado PLATO (NCT01995513) (se añadió Attard et al. como referencia 35 y un grado de comprobación científica 1iDiii).
Se añadió texto para indicar que en un análisis exploratorio predeterminado, la calidad de vida en el tiempo fue similar en los grupos de apalutamida y placebo, según los puntajes de evaluación general y de todas las subescalas del cuestionario Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACT-P) y el cuestionario de EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles (EQ-5D-3L) (se añadió a Saad et al. como referencia 37 y un grado de comprobación científica 1iC).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de próstata. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de próstata es:
  • Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de próstata. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/prostata/pro/tratamiento-prostata-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
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