25 OCT 10 | Pruebas diagnósticas
Poliartritis simétrica de reciente comienzo
Criterios fundamentales y pasos a seguir para el diagnóstico de la poliartritis simétrica.
Dres. Allan Binder, Spencer Ellis
BMJ 2010;340:c3110
Presentación de un caso
Una mujer de 32 años consulta a su médico de cabecera porque desde hace 1 mes siente dolor en las manos y los pies y mayor cansancio, los que atribuye al parto y la atención de su hijo de 6 meses. Presenta rigidez matinal de 1 hora de duración y siente alivio al tomar ibuprofeno. Tiene antecedentes personales importantes como psoriasis, infecciones recientes o diarrea. Se observa tumefacción en las muñecas y sensibilidad a la compresión de sus articulaciones metatarsofalángicas.
¿Cuáles son los estudios que deben solicitarse?
Teniendo en cuenta que esta paciente tiene afectación poliarticular, rigidez matinal y respuesta a los agentes anti-inflamatorios se debe sospechar una artritis inflamatoria aunque la evolución de la artritis inflamatoria precoz es muy variable. En un período de 1 año, un estudio sueco poblacional identificó 151 casos nuevos de artritis inflamatoria indiferenciada de reciente comienzo. Cuando 1 años más tarde se volvieron a evaluar, el 21% de los pacientes tenía diagnóstico de artritis reumatoidea (AR); el 36% todavía tenía artritis no diferenciada y, el 7%, tenía diagnóstico de artritis psoriásica. En otros estudios recientes, al año, un tercio de los pacientes con artritis indiferenciada había evolucionado hacia la AR mientras que en el 40-50% de los casos se autolimitó. El inicio poliarticular y la participación de las pequeñas articulaciones fueron predictores de una evolución desfavorable.
Para confirmar el diagnóstico de AR y establecer el pronóstico probable son útiles el hemograma completo, la velocidad de sedimentación globular (ESG), la proteína C reactiva y el péptido anticíclico citrulinado (anti-CCP) (o factor reumatoide). Entre las investigaciones iniciales realizadas a la paciente se buscaron otros anticuerpos como los antinucleares y los nucleares extraíbles, ya que no tenía síntomas de sequedad (ojos y boca secos), pérdida del cabello, eritema malar, fotosensibilidad o fenómeno de Raynaud que hicieran sospechar el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren. Las radiografías de las manos y los pies pueden ayudar al diagnóstico mostrando la erosión o el estrechamiento de los espacios articulares pero suelen ser normales y ante la sospecha de AR no se debe retrasar la derivacón urgente al reumatólogo. Si ya en la presentación hay signos radiográficos, existe la probabilidad de un mal pronóstico.
Predictores independientes de evolución desfavorable de la artritis indiferenciado de reciente aparición
• Inicio poliarticular.
• Anti-CCP positivo.
• Factor reumatoide positivo.
• Erosión en las radiografías en la presentación.
• Duración de la enfermedad > 3-6 meses.
Proteína C reactiva o ESG
En la artritis inflamatoria, la proteína C reactiva y la ESG pueden estar elevadas en diversos grados pero pueden ser normales en el 40% de los pacientes en la tapa inicial de la enfermedad sin que ello excluya el diagnóstico de AR. Cuando la ESG es >100 mm/h o la proteína C reactiva es >120 mg/l es necesario considerar otros diagnósticos como la infección, la vasculitis o la artritis por depósito de cristales. En los pacientes con proteínas de fase aguda y sospecha de AR, el hemograma completo puede mostrar también una leve anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 90-10 g/l) y un recuento de plaquetas aumentado.
Factor reumatoideo o anti-CCP
Un aumento importante del factor reumatoideo aumenta mucho la probabilidad de estar frente a una AR precoz, particularmente en pacientes que comienzan con artritis poliarticular; se correlaciona con una evolución menos favorable. El factor reumatoideo está presente en el 38% de los pacientes con AR y puede ser un resultado positivo falso en muchas otras enfermedades como el lupus, el síndrome de Sjögren, las infecciones agudas y crónicas, la crioglobulinemia y los trastornos linfoproliferativos. También se encuentra en el 1-2% de los individuos sanos, aumentando al 20% hacia los 65 años. El anti-CCP es un anticuerpo con mayor especificidad que el factor reumatoideo de la AR y debe ser solicitado con preferencia al mismo. El anti-CCP es particularmente útil en pacientes con factor reumatoideo negativo en quienes que se sospeche AR. El anti-CCP ha demostrado ser el principal factor predictivo independiente de progresión radiográfica (Riesgo Relativo [RR]: 4,0), sobre todo cuando los títulos son mayores (>200 U/ml). El factor reumatoideo también se correlaciona claramente con el daño radiológico (RR: 3,1)
Evolución
Teniendo en cuenta las características clínicas de la paciente presentada, su médico de cabecera la derivó con urgencia al reumatólogo, a pesar de tener el hemograma, la ESG, la proteína C reactiva y el factor reumatoideo normales como así las radiografías de las manos y los pies. Se le hicieron nuevos estudios que dieron anormales, entre ellos los anticuerpos anti-CCP positivos (>600 U/ml) y la presencia de signos de sinovitis activa sin erosión en la ecografía de alta resolución de las muñecas con Doppler color. Una opción útil para identificar las lesiones articulares (sinovitis. anormalidad de los tejidos blandos, edema óseo y erosión articular) muchos meses antes de la aparición de los signos radiográficos, es la resonancia magnética. Otras pruebas adicionales realizadas por el reumatólogo llevaron al diagnóstico de AR. Como la paciente no estaba amamantando ni tenía planes de embarazo, se inició el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, de conformidad con las recomendaciones para Inglaterra, Gales, e Irlanda del Norte de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).8 La AR afecta a 29 mujeres y 18 hombres/100.000 personas al año, con un número similar de pacientes en Suecia y el Reino Unido. Se desconoce la causa de la enfermedad pero se consideran importantes los factores genéticos y ambientales. El inicio suele ser gradual, pero debe diferenciarse de las enfermedades autolimitadas lo antes posible, para proceder al tratamiento de los pacientes con alto riesgo de daño articular, dada la creciente evidencia de que la intervención terapéutica precoz mejora el control y reduce el daño. También es importante diferenciar la AR de las artropatías autolimitadas para evitar el uso innecesario de medicamentos potencialmente tóxicos.
Los criterios formales de diagnóstico de AR no son aplicables a la enfermedad en su forma temprana y no se pueden utilizar para tomar decisiones terapéuticas. Sin embargo, los estudios prospectivos han identificado otros factores asociados con resultados desfavorables que pueden ser utilizados para apoyar la necesidad de derivación urgente a un reumatólogo para el tratamiento con modificadores de la enfermedad, siguiendo las guías NICE, europeas y estadounidenses. El factor de necrosis anti-tumoral y otros agentes biológicos han hecho posible el tratamiento de la AR con tanta eficacia que el objetivo es alcanzar una actividad baja de la enfermedad en 3 a 6 meses en la mayoría de los pacientes.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
Referencias
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