La diabetes no parece aumentar la mortalidad a corto plazo en los hombres y las mujeres con diabetes que tuvieron un infarto agudo de miocardio; en cambio, la mortalidad a largo plazo es significativamente mayor en los pacientes diabéticos, sobre todo en las mujeres.
Dres. Meisinger C, Heier M, Kuch B y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 106(12):1680-1684, Dic 2010 [Gender-Specific Short and Long-Term Mortality in Diabetic Versus Nondiabetic Patients With Incident Acute Myocardial Infarction in the Reperfusion Era (the MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry): "- Enviado mediante la barra Google"]
Introducción
En el presente estudio de población, los autores compararon la mortalidad a corto y a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con diabetes (DBT) y en no diabéticos, en relación con los avances del tratamiento intensivo y no intensivo. También analizaron las posibles diferencias evolutivas entre los hombres y las mujeres.
Pacientes y métodos
El Augsburg Coronary Event Registry se inició en 1984, como parte del proyecto World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA). En 1995, una vez concluido el MONICA, el registro se integró a la red de la Cooperative Health Research in the Region of Augsburg (KORA). Hasta 2000, el diagnóstico de IAM no mortal se basó en los síntomas, los niveles de las enzimas cardíacas y las modificaciones en el electrocardiograma (ECG; según los criterios del MONICA). A partir de 2001 se incluyeron todos los enfermos con IAM diagnosticado sobre las pautas establecidas por la European Society of Cardiology y el American College of Cardiology.
Durante la internación posterior al IAM, los pacientes fueron entrevistados y completaron un cuestionario estandarizado que permitió conocer las características demográficas y clínicas (por ejemplo, la presencia de DBT), los factores de riesgo cardiovascular y los fármacos utilizados. También se tuvieron en cuenta los parámetros de laboratorio, los hallazgos en el ECG, la evolución intrahospitalaria y el índice de reperfusión (logrado con la lisis, la intervención coronaria percutánea y la derivación coronaria con injerto). Se registraron los eventos adversos durante la internación, como fibrilación ventricular, shock cardiogénico, paro cardíaco, recurrencia del infarto y edema pulmonar.
El presente análisis abarcó todos los enfermos con DBT y no diabéticos que tuvieron un IAM entre enero de 1998 y diciembre de 2003: 1 327 hombres y 415 mujeres sin DBT, y 505 varones y 196 mujeres con DBT, de 25 a 74 años. Los parámetros de evolución incluyeron la mortalidad a los 28 días y la mortalidad por cualquier causa a largo plazo. Las variables continuas y categóricas se expresaron como medias y porcentajes, respectivamente. Las diferencias en las prevalencias se determinaron con la prueba de χ2 y las medias se compararon con la prueba de la t. Para conocer la relación entre la DBT y la mortalidad a los 28 días se aplicaron modelos de regresión múltiple. En el primer modelo se incluyeron la DBT y la edad, mientras que en el segundo modelo se consideraron la edad, la terapia de reperfusión y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), beta bloqueantes, hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios durante la internación; el paro cardíaco antes de la internación y las complicaciones intrahospitalarias (recurrencia del infarto, fibrilación ventricular o edema pulmonar). Se aplicaron las curvas de Kaplan-Meier; las comparaciones entre ellas se realizaron con pruebas del orden logarítmico. Los resultados se expresaron como odds ratio (OR) o como hazard ratio (HR).
Resultados
En los primeros 28 días posteriores al IAM se registraron 76 defunciones en hombres no diabéticos, 46 en varones diabéticos, 26 en mujeres sin DBT y 22 en enfermas diabéticas. Hasta diciembre de 2005, con una mediana de seguimiento de 4.3 años, los números correspondientes fueron de 199, 122, 58 y 62. Los hombres y las mujeres con DBT fueron de más edad, con mayor frecuencia tuvieron hipertensión, con menos frecuencia eran fumadores y tenían un índice de masa corporal (IMC) significativamente mayor respecto de los pacientes sin DBT. No se registraron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres con DBT o sin ella en cuanto al antecedente de infarto, la frecuencia de paro cardíaco antes de la internación y el antecedente de trastornos lipídicos. Durante la internación, la terapia de reperfusión fue menos frecuente, en tanto que el tratamiento con IECA fue más común en los pacientes con DBT respecto de los enfermos de ambos sexos sin DBT. Los hombres diabéticos recibían con menor frecuencia agentes hipolipemiantes, una diferencia que no se observó entre las mujeres, diabéticas y no diabéticas. En el momento del alta, y en comparación con los hombres no diabéticos, los pacientes con DBT recibieron antiagregantes plaquetarios con menos frecuencia; en cambio, el uso de IECA fue más común. Las indicaciones terapéuticas al alta fueron semejantes en las mujeres con DBT y sin ésta.
La frecuencia de complicaciones intrahospitalarias graves –shock cardiogénico y edema pulmonar– fue significativamente mayor en los hombres con DBT que en aquellos sin esta enfermedad; en cambio, no se registraron diferencias en el índice de complicaciones en las mujeres.
Después de considerar la edad, la DBT en los hombres y las mujeres no se asoció sustancialmente con la mortalidad a los 28 días. Respecto de los individuos sin DBT, los OR ajustados por edad para la mortalidad a los 28 días fueron de 1.43 en los hombres y de 1.69 en las mujeres (modelo 1). El ajuste según diversos factores de confusión atenuó la asociación en los enfermos de los dos sexos. En el análisis de la totalidad de la muestra, el valor de p para la interacción entre el sexo y la DBT en el modelo de variables múltiples fue de 0.9730.
En los enfermos que sobrevivieron a los 28 días, la DBT se asoció fuertemente con la mortalidad por cualquier causa a largo plazo, en hombres y mujeres, sobre todo en estas últimas, en los modelos con ajuste por edad. En el análisis de variables múltiples (modelo 2), la asociación en las mujeres se mantuvo muy significativa (HR: 2.56), mientras que en los hombres sólo alcanzó una significación marginal (HR: 1.36). En el análisis de la totalidad de la cohorte, en el modelo de variables múltiples el valor de p para la interacción entre el sexo y la DBT fue de 0.0256.
Los hombres y las mujeres sin DBT presentaron casi el mismo índice de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los pacientes de ambos sexos con DBT presentaron una supervivencia significativamente inferior (p < 0.0001). Los análisis mostraron que las mujeres con DBT tienen una probabilidad más alta de morir después de un IAM.
Discusión
Los resultados del presente trabajo indicaron que la mortalidad a los 28 días no difiere significativamente en los hombres y en las mujeres con DBT respecto de los pacientes sin DBT. Aun así, los resultados en este sentido no pueden considerarse definitivos y la asociación entre la DBT y la mortalidad a corto plazo no puede excluirse por completo. Por el contrario, la mortalidad a largo plazo fue sustancialmente mayor en los pacientes diabéticos que tuvieron un IAM, sobre todo en las mujeres. En comparación con las enfermas sin DBT, aquellas con DBT tuvieron un riesgo 2.5 veces mayor de morir luego del IAM, incluso después de considerar múltiples factores de confusión.
Los hallazgos del estudio en pacientes que recibieron las terapias más nuevas coinciden con las observaciones de investigaciones realizadas en la era previa a la reperfusión. De hecho, algunos estudios tampoco hallaron diferencias entre los hombres y las mujeres con DBT y la mortalidad a corto plazo. No obstante, otras investigaciones refirieron una mayor mortalidad precoz sólo en las mujeres con DBT o un fuerte efecto de la DBT sobre la mortalidad sólo en los hombres con DBT. Por último, un trabajo sugirió una asociación débil entre la DBT y la mortalidad a corto plazo, tanto en hombres como en mujeres.
Las discrepancias entre los trabajos anteriores y la presente investigación podrían obedecer a diversos motivos: en primer lugar, aquéllos no identificaron el primer infarto, de modo que el evento analizado podría corresponder a una recurrencia. Es sabido que las recidivas del IAM son más frecuentes en las mujeres con DBT. Las diferencias en el diseño, la forma de definir los casos y las poblaciones evaluadas son otros factores que pudieron contribuir a los resultados.
Un amplio porcentaje de hombres y mujeres del presente trabajo fueron sometidos a terapias intensivas; aun así, la DBT se asoció con mayor mortalidad a largo plazo, sobre todo en las mujeres, en coincidencia con diversas investigaciones efectuadas en la era previa a la reperfusión.
La fuerte asociación entre la mortalidad y la DBT en las mujeres podría estar relacionada con la mayor edad y con más factores de riesgo en el momento de la internación; en comparación con los hombres, las mujeres tuvieron con mayor frecuencia hipertensión y presentaron un IMC más elevado. Asimismo, añaden los autores, las mujeres son tratadas en forma intensiva con menos frecuencia que los hombres. El tipo del síndrome coronario agudo también podría contribuir a las diferencias en el pronóstico entre los hombres y las mujeres con IAM. Sin duda, se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes.
Las limitaciones del estudio tienen que ver con los siguientes factores: en primer lugar, el diagnóstico de DBT se basó en la referencia del enfermo; un estudio previo reveló que muchos pacientes con IAM tienen DBT no diagnosticada. Por otra parte, sólo se consideró la mortalidad a largo plazo de cualquier causa; la recurrencia del IAM y la angina de pecho inestable son factores importantes para tener en cuenta. Además, no se pudieron evaluar algunos factores de riesgo y el estudio se llevó a cabo en pacientes alemanes de 25 a 74 años, de modo que los resultados no son aplicables a otras poblaciones. Por el contrario, el diseño de población representa una fuerte ventaja del trabajo, ya que es una muestra transversal de pacientes asistidos en la práctica diaria, con un primer IAM, concluyen los especialistas.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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