¿Cómo afecta la depresión la evolución del enfermo coronario?
La información disponible pone de manifiesto la importancia de considerar el trastorno psicológico en todos los enfermos que sufren síndromes coronarios agudos.
SIIC
American Journal of Cardiology 106(8):1104-1107, Oct 2010
[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20920647]
Introducción
Un metanálisis reciente que abarcó 22 estudios confirmó el efecto sumamente desfavorable de la depresión en la evolución de los enfermos con infarto de miocardio (IAM); de hecho, la depresión se asoció con un aumento de 2.4 veces en el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC). En cambio, las consecuencias de la depresión en la evolución de los enfermos con angina inestable (AI) se conocen poco; estos pacientes, sin embargo, representan alrededor del 26% de todos los sujetos internados por síndromes coronarios agudos (SCA). Más aún, señalan los expertos, aunque la evolución de los pacientes con AI a largo plazo suele ser más favorable que la de los enfermos con IAM, la revascularización precoz para prevenir eventos recurrentes es menos eficaz en los primeros.
La AI y el IAM tienen mecanismos fisiopatológicos diferentes y la evolución tampoco es la misma. Por lo tanto, es posible que las consecuencias de la depresión no sean iguales en ambos grupos de enfermos. En el presente estudio multicéntrico y prospectivo, los autores analizaron la asociación entre la depresión y la evolución de los pacientes con SCA.
Pacientes y métodos
La investigación se llevó a cabo en el contexto del Coronary Psychosocial Evaluation Studies (COPES), una investigación multicéntrica y de observación diseñada para conocer las causas y la evolución de los síntomas depresivos después de los SCA. Los participantes fueron reclutados en 3 hospitales universitarios de los Estados Unidos en los cuales fueron asistidos por SCA entre 2003 y 2005.
Los SCA se definieron según los criterios de la American Heart Association y del American College of Cardiology como IAM (con elevación del segmento ST o sin elevación del ST) o como AI. Estos últimos presentaron síntomas compatibles con isquemia aguda de miocardio y uno o más de los siguientes hallazgos: cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (depresión del segmento ST o anormalidades en la onda T), enfermedad coronaria en la angiografía o antecedente documentado de enfermedad coronaria. Se excluyeron los pacientes con un aumento agudo de las enzimas cardíacas en el suero.
La presencia y la gravedad de los síntomas depresivos se valoraron con el Beck Depression Inventory (BDI), una semana después del SCA índice. Sólo se incluyeron los pacientes con un puntaje de 0 a 4 (ausencia de depresión) o de 10 puntos o más (depresión al menos leve); en cambio, los enfermos con un puntaje del BDI de 5 a 9 fueron excluidos con la finalidad de separar mejor los sujetos con depresión de aquellos sin depresión.
La presencia de depresión mayor se conoció mediante la Diagnostic Interview with Structured Hamilton (DISH), un instrumento creado para el Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICH).
El Global Registry of Acute Coronary Events y el índice de Charlson se utilizaron para conocer los factores de riesgo clínicos; el primero, recuerdan los autores, considera la edad avanzada, el antecedente de IAM y de insuficiencia cardíaca, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica en el momento de la internación, el incremento de los niveles séricos de la creatinina y de las enzimas cardíacas, la depresión del segmento ST en el primer electrocardiograma y la intervención coronaria percutánea efectuada en el hospital. El Global Registry of Acute Coronary Events tiene un puntaje posible de 1 a 263 puntos; los valores más altos indican un mayor riesgo de mortalidad. Así, un puntaje de 1 a 80 predice un índice de mortalidad del 1% a los 6 meses; 100 puntos predicen un índice de mortalidad del 2% y más de 210 puntos anticipan una mortalidad de más del 50%. El índice de Charlson, por su parte, incluye 12 aspectos evolutivos que se asocian con la mortalidad al año, en los sujetos con enfermedad coronaria.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se determinó mediante ventriculograma izquierdo durante la cateterización cardíaca (48% de los casos), ecocardiograma (38% de los enfermos) o estudio con radionucleidos (12% de los pacientes). La fracción de eyección de 0.40 o mayor se consideró normal; la disfunción ventricular moderada o grave se diagnosticó en presencia de una fracción de eyección de menos de 0.40.
El criterio principal de valoración fue la MCC; para ello, los enfermos fueron contactados a los 30 días y a los 3, 6, 18, 30 y 42 meses posteriores al reclutamiento. Cuando esto no fue posible, se obtuvo información a partir del Social Security Death Index.
En la comparación de las variables categóricas y continuas entre los enfermos con depresión y sin ella se aplicaron pruebas de chi cuadrado y t. Se utilizaron modelos de probabilidad de Cox para estimar el riesgo (hazard ratio [HR]) de MCC en asociación con un puntaje de 10 o más alto en el BDI. En el análisis de variables múltiples se consideraron la edad, el sexo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, las patologías concomitantes (índice de Charlson) y el índice clínico pronóstico (Global Registry of Acute Coronary Events).
Resultados
La muestra para el presente estudio abarcó 209 enfermos con AI; 104 de ellos tuvieron 10 puntos o más en el BDI. En comparación con los pacientes con un puntaje de menos de 5 en el BDI, los enfermos con depresión fueron más jóvenes, con mayor frecuencia fueron mujeres y presentaron un índice de Charlson mayor. El trastorno depresivo mayor se diagnosticó en un paciente con un BDI de menos de 5 y en 29 enfermos con un puntaje del BDI de 10 o mayor.
El seguimiento promedio fue de 30.5 meses; se registraron 9 fallecimientos hacia el año y 23 a los 42 meses de observación. En los análisis con ajuste según la edad y el sexo, la depresión (BDI de 10 puntos o más) se asoció con la MCC al año (HR de 2.15; p = 0.063) y con la MCC a los 42 meses (HR de 1.79; p = 0.014). En los modelos que incluyeron la fracción de eyección de menos de 0.40, el índice de Charlson y el puntaje del Global Registry of Acute Coronary Events, el BDI de 10 o más tendió a asociarse con una mayor MCC al año y con un aumento significativo de la MCC a los 42 meses (HR de 2.04; p = 0.008). En el modelo de variables múltiples, el trastorno depresivo mayor al inicio no se asoció con la mortalidad al año ni a los 42 meses.
Discusión
Los resultados del presente estudio prospectivo confirman que los pacientes con AI y con síntomas depresivos, al menos leves, (según el puntaje del BDI) en el momento de la internación tienen una mayor MCC a los 42 meses. Más aún, el riesgo conferido por la depresión es similar al que se observa en los sujetos con IAM. La asociación persistió después de considerar otros factores de confusión, entre ellos, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el puntaje del Global Registry of Acute Coronary Events y el índice de Charlson.
Casi todos los trabajos que analizaron la influencia de la depresión sobre la evolución de los pacientes con SCA hicieron hincapié en el IAM. En un estudio previo de 2000 en 430 enfermos con AI, la depresión se asoció con un mayor riesgo de mortalidad al año. En cambio, los resultados de la presente investigación sugieren que los síntomas depresivos en los sujetos con AI predicen significativamente la mortalidad a los 42 meses aunque no al año, después de considerar diversos factores de confusión.
Los hallazgos tienen consecuencias clínicas importantes para el abordaje de los pacientes que sufren SCA. En el ENRICH, el mayor estudio aleatorizado realizado hasta la fecha, sólo se incluyeron enfermos con IAM. En ese trabajo, la terapia para la depresión no se asoció con una reducción de los eventos cardiovasculares. En el COPES, que abarcó enfermos con IAM y con AI, por el contrario, el tratamiento de los síntomas depresivos persistentes tendió a mejorar la evolución cardiovascular. Aunque el COPES fue un estudio a pequeña escala que prestó especial atención a la seguridad y a la satisfacción de los enfermos en relación con el tratamiento de la depresión, la disminución en el índice de eventos cardiovasculares, en combinación con los resultados observados en la presente investigación, obliga a considerar la depresión y las intervenciones específicas no sólo en los enfermos con IAM sino también en los pacientes con AI.
El diseño prospectivo y la aplicación de criterios estrictos para definir la depresión son algunas de las ventajas del estudio actual; el escaso número de participantes y los pocos eventos registrados, en cambio, son limitaciones importantes. Aún así se comprobó una relación entre los síntomas depresivos y la MCC a los 42 meses. En conjunto, la información sugiere que la depresión debería ser rastreada y tratada en los enfermos que sufren SCA, concluyen los especialistas.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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