Patrones de mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio
La mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio se redujo considerablemente en la última década, sobre todo en las mujeres jóvenes.
SIIC
Archives of Internal Medicine 169(19):1767-1774, Oct 2009
[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19858434]
Introducción
El 21% de los infartos agudos de miocardio (IAM) en mujeres se produce antes de los 65 años. El IAM en las mujeres jóvenes se asocia con importante morbilidad y con un elevado índice de mortalidad. Una serie de estudios realizados a partir de la década del 90 demostró que las mujeres jóvenes con IAM tienen un índice de mortalidad más alto que el de los hombres con edad similar. El pronóstico es más desfavorable cuanto menor es la edad y no se explica únicamente por la gravedad, por las comorbilidades o por el tratamiento. Estos primeros hallazgos, confirmados en investigaciones posteriores, motivaron el interrogante de por qué las mujeres jóvenes, en general consideradas un grupo de riesgo bajo, tienen mayor riesgo de eventos adversos y de mortalidad después del IAM respecto de los hombres.
La mayoría de los estudios, señalan los autores, abarcó poblaciones reunidas varias décadas atrás y es posible que la tendencia se haya modificado en los últimos años. El objetivo principal del presente trabajo fue determinar las tendencias temporales en el índice de mortalidad asociado con el IAM en relación con la edad y el sexo durante un período de 12 años (1994 a 2006). Asimismo, los expertos analizaron los cambios en la mortalidad intrahospitalaria en los sujetos más jóvenes y de edad avanzada.
Pacientes y métodos
El National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) es un estudio prospectivo de observación en pacientes internados por IAM (el primero evento o IAM recurrente). En la investigación se evalúan cuatro períodos: 1994 a 1997, 1998 a 1999, 2000 a 2003 y 2004 a 2006. Sólo se incluyeron los pacientes con diagnóstico de isquemia coronaria aguda en el momento de la internación (IAM o angina inestable); en cambio, no se evaluaron los pacientes con infarto secundario a cirugía, hipotensión o a otros eventos. La muestra final de análisis estuvo integrada por 916 380 pacientes.
La magnitud de la disfunción ventricular se determinó con la clasificación Killip y según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El IAM con elevación del segmento ST (IAMST) se diagnosticó en presencia de este trastorno o de bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma. En el resto de los pacientes, el IAM se consideró sin elevación del segmento ST (IAM sin ST). El parámetro de análisis fue la mortalidad hospitalaria.
El período de estudio se dividió en seis intervalos de 2 años calendario, desde 1994 hasta 2006. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y el año de internación, entre otras variables. Para la edad se consideró el límite de 65 años e intervalos de 5 años desde menos de 55 años hasta 85 años o más. Se calcularon los odds ratio (OR) para la mortalidad hospitalaria; se compararon los valores en hombres y mujeres.
En modelos lineales se analizó la tendencia de los OR de la mortalidad en hombres y mujeres en diferentes grupos de edad, antes de considerar diversas variables de confusión y después de ello. En el primer modelo se tuvieron en cuenta el sexo, el tiempo y la interacción entre ambos parámetros. El segundo modelo contempló la edad, la raza, la cobertura médica, el tabaquismo, los antecedentes médicos y la gravedad del IAM en el momento de la internación. En el tercer modelo se incluyó el tratamiento con aspirina y beta bloqueantes en las primeras 24 horas siguientes a la internación, y en el último modelo se analizaron todas las variables mencionadas, además de las características de la institución (número de camas, localización, cantidad de IAM y acceso a intervenciones coronarias, entre otros factores).
Se calcularon los cocientes de los OR de la mortalidad en mujeres y hombres en el período inicial (1994 a 1995) y en el último período (2004 a 2006). Los autores también realizaron un análisis de sensibilidad que abarcó los 334 hospitales que participaron en el NRMI en el período completo, con la inclusión de 348 927 pacientes.
Resultados
Aproximadamente el 10% de las mujeres y el 25% de los varones con IAM (n = 916 380) tenían menos de 65 años. Tanto en los hombres como en las mujeres, el perfil general de riesgo se agravó con el tiempo: más pacientes presentaron diabetes, hipertensión, hiperlipidemia e insuficiencia cardíaca congestiva; en cambio, la prevalencia de IAMST se redujo.
Independientemente de la edad, las mujeres presentaron con mayor frecuencia que los hombres hipertensión; por el contrario, el antecedente de IAM o de un procedimiento de revascularización fue más común en los varones. Las diferencias entre los sexos para las características restantes fueron más notorias en los sujetos de menos edad.
Las mujeres de menos de 55 años tuvieron con mayor frecuencia que los hombres de la misma edad cobertura Medicaid y diabetes, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular; además, presentaron una clase Killip más alta en el momento de la internación. Las diferencias en estas variables fueron menos importantes en los sujetos de más edad.
La diferencia por sexo en el antecedente de revascularización disminuyó con el tiempo en los pacientes de menos de 65 años; el IAMST fue menos común en las mujeres respecto de los hombres de menos de 65 años, en los últimos años de la investigación; en cambio, no se registraron diferencias en la prevalencia de IAMST entre los individuos de más edad a lo largo del período de estudio.
El uso de aspirina en las primeras 24 horas fue similar en los hombres y en las mujeres, independientemente de la edad; lo mismo ocurrió para los beta bloqueantes en los sujetos de más edad. Sin embargo, entre 1994 y 1995, el uso de beta bloqueantes fue más bajo en las mujeres de menos de 65 años respecto de los hombres de la misma edad.
La cateterización coronaria y los procedimientos de revascularización durante la internación fueron menos frecuentes en las mujeres; esta diferencia según el sexo fue más notoria en los pacientes de edad avanzada.
El tiempo de internación disminuyó más en los pacientes más jóvenes respecto de los de más edad, a lo largo del tiempo de evaluación. La tendencia fue semejante en los individuos de ambos sexos. Entre 1994 y 2006, la internación en los sujetos de menos de 65 años disminuyó un 37.9% (-2.5 días) en los hombres y un 35.1% (-2.6 días) en las mujeres. Entre los pacientes de 65 años o más, los descensos fueron del 25% y del 25.6%, en igual orden. No se observó una interacción entre el sexo, la edad y el año.
Entre 1994 y 2006, el índice de mortalidad intrahospitalaria disminuyó más en las mujeres que en los hombres, en todos los grupos de edad. La reducción entre 2004 y 2006 –respecto del período entre 1994 y 1995— fue más notoria entre las mujeres de menos de 75 años; fue más pronunciada en las pacientes de menos de 55 años (52.9%) y más baja en los hombres de menos de 55 años (33.3%). Entre los sujetos de menos de 55 años, el exceso de mortalidad para las mujeres fue un 44% mayor entre 1994 y 1995 en comparación con el período de 2004 a 2006 (OR 1.93 respecto de 1.34). Cuando se consideraron los valores absolutos se constató la misma tendencia.
Entre los pacientes de menos de 55 años, el índice absoluto de reducción de la mortalidad fue 3 veces más alto en las mujeres (2.7%) que en los hombres (0.9%). Las diferencias por sexo (en valores absolutos y relativos) en el descenso de la mortalidad fueron inferiores en los pacientes de más edad (p = 0.004 para la interacción entre el sexo, la edad y el año). Como consecuencia, el exceso de mortalidad en las mujeres jóvenes disminuyó progresivamente a lo largo del tiempo.
En conjunto, los cambios temporales en el índice de comorbilidades y en los hallazgos clínicos explicaron el 93% de las modificaciones en la mortalidad en las mujeres jóvenes respecto de los hombres: los OR disminuyeron de 1.44 entre 1994 y 1995 a 1.03 entre 2004 y 2006. Por el contrario, los cambios no fueron atribuibles al tratamiento ni al tipo de institución. Los resultados fueron similares en el análisis que sólo abarcó los hospitales que participaron en toda la investigación. Por último, cuando se consideró el antecedente de IAM (n = 680 995; 74%), los hallazgos fueron casi los mismos.
Discusión
La presente investigación reveló una reducción importante en el índice de mortalidad intrahospitalaria después de un IAM, tanto en hombres como en mujeres en la última década. Sin embargo, la mejoría en la evolución fue más notoria en las mujeres jóvenes en comparación con los hombres de la misma edad. Los estudios más recientes revelaron que las diferencias en la mortalidad posterior al IAM según el sexo se limitan a los sujetos más jóvenes –por debajo de los 60 años–. El IAM, sin embargo, es muy infrecuente en las mujeres de menos de 60 años y, cuando se produce, se asocia con un índice más alto de mortalidad y de complicaciones. En edades subsiguientes, en cambio, la evolución es similar o más favorable en las mujeres, por motivos que todavía no se comprenden con precisión. No obstante, es probable que las diferencias tengan que ver con las comorbilidades y con el tratamiento, ya que los indicadores de gravedad tienden a ser semejantes o más favorables en las mujeres jóvenes respecto de los hombres de la misma edad.
En conclusión, los hallazgos de este estudio amplio indicaron que entre 1994 y 2006, la mortalidad posterior al IAM mejoró sustancialmente más en las mujeres que en los hombres. La tendencia fue más notoria aún en las mujeres jóvenes. Los mayores índices de mortalidad en las pacientes jóvenes con IAM descritos en años anteriores se redujeron considerablemente en las últimas décadas, sobre todo en relación con una mejoría importante en el perfil de riesgo en el momento del diagnóstico, concluyen los expertos.
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