Secuencia racional del estudio clínico | 23 MAR 15
¿Cómo interpretar el aumento de prolactina?
Sus causas, diagnósticos diferenciales y estudios complementarios.
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Autor: Andy Levy, professor of endocrinology and honorary consultant physician Fuente: MJ 2014;348:g3207 Interpreting raised serum prolactin results
Puntos de aprendizaje
¿Cuál es la siguiente investigación?
Una historia más detallada sería de mucha utilidad.1 En particular, preguntar sobre:
• Embarazo y lactancia
• Drogas, como muchos medicamentos de uso común aumentan las concentraciones de prolactina.
• Eventos estresantes y ejercicio excesivo
• Historia de insuficiencia renal.
La paciente había reiniciado la toma de citalopram hacía tres meses a causa de una reaparición de los síntomas depresivos que disminuían considerablemente su rendimiento en el trabajo. La terapéutica anterior de la tirotoxicosis había ocasionado hipotiroidismo, y ella admitió que a menudo se olvidaba de tomar la levotiroxina prescrita. No tomó otras drogas. Los controles clínicos previstos fueron a menudo salteados debido a la ansiedad social y profesional, fobia a las agujas, y horarios de trabajo frenético.
El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa de los campos visuales.
En la práctica el hirsutismo, un rasgo característico del síndrome de ovario poliquístico, tiende a ser informado en lugar de observado ya que la mayoría de las mujeres utilizan métodos físicos para eliminar el vello que consideran excesivo. Si una mujer niega el crecimiento excesivo de vello no es necesario confirmarlo y es inapropiado examinarla buscando signos de virilización. Del mismo modo, no es apropiado examinar a una mujer por la presencia o ausencia de galactorrea.
Se enumeran algunos de los diagnósticos a considerar en pacientes con hiperprolactinemia .
Los diagnósticos a considerar en pacientes con concentración de prolactina elevada *
Microprolactinoma
Repetir la medición de la concentración de prolactina
La macroprolactina es un complejo bioinactivo de la IgG y la prolactina. Su presencia puede sugerir la presencia de hiperprolactinemia severa y potencialmente conducir a un manejo inadecuado en pacientes que están siendo investigados, por ejemplo, para la infertilidad. La mayoría de los laboratorios no incluyen rutinariamente la determinación de la macroprolactinaemia cuando se encuentra una concentración de prolactina elevada, pero cuando esto no sea de rutina, podría tener que ser solicitada.
Una sola estimación de la concentración de prolactina es normalmente suficiente para excluir la hiperprolactinemia. Sin embargo, la fobia a las agujas o simplemente la sangría traumática puedenduplicar o cuadruplicar ocasionalmente las concentraciones de prolactina basal, 2 3 y repetir la prueba en diferentes circunstancias puede proporcionar tranquilidad.
Fármacos
Los tratamientos para las náuseas y los vómitos, como la domperidona y la metoclopramida, pueden aumentar de forma aguda las concentraciones circulantes de prolactina hasta alrededor de 3.000 mUI / L 4 y concentraciones similares se pueden encontrar en los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos como la risperidona y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.1 No obstante, sólo el 15 % de los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos tienen concentraciones de prolactina más del doble del rango de referencia, y los síntomas de la hiperprolactinemia, como oligomenorrea o galactorrea son inusuales.5
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal se asocia ocasionalmente con hiperprolactinemia leve -por lo general menos de 2.000 mUI / L-.6 El nivel de la insuficiencia renal en la que las concentraciones de prolactina se elevan no está claro, pero en un estudio de más de 450 pacientes con enfermedad renal crónica, las concentraciones de prolactina medias en los que tienen tasas de filtración glomerular estimada de 78 ml / min y 26 ml / min fueron 420 UI / L y 935 UI / L , respectivamente.7
Embarazo
Durante las últimas etapas del embarazo, las concentraciones de prolactina podrían subir fisiológicamente hasta un máximo de 10 000 UI / L y permanecerán elevadas durante la lactancia, aunque bajan a la normalidad entre las gestaciones.8
En otras circunstancias, las concentraciones circulantes de prolactina superiores 6-8000 IU / L indican la presencia de un macroprolactinoma.9 Sin embargo también se producen micro y macro prolactinomas asociados con concentraciones de prolactina de más de 8.000 UI / L y menos de 2.000 UI / L respectivamente.
Tipos
Los macroprolactinomas son los prolactinomas de ≥ 10 mm de diámetro y / o que se extienden más allá de la fosa pituitaria. Por el contrario, microprolactinomas son < 10 mm de diámetro y no distorsionan ni se extienden más allá de la fosa pituitaria. El término "macroprolactinoma" sin embargo, no debe confundirse con el fenómeno de la macroprolactinaemia, que se refiere a la presencia de macroprolactina.
Los mcroprolactinomas tienden a persistir, pero sólo en raras ocasiones a convertirse en macroprolactinomas. Los macroprolactinomas son generalmente muy sensibles al tratamiento con agonistas de la dopamina.
Función tiroidea
Aunque en un tercio de los pacientes con hipotiroidismo se ha notificado tener hiperprolactinemia leve, lo que ha sido definido como concentraciones circulantes de prolactina que se inician dentro del rango de referencia y bajan a un promedio más bajo con la corrección según la función tiroidea anormal.10 Los aumentos clínicamente relevantes y potencialmente engañosos en las concentraciones de prolactina son raros y sólo se encuentran en el hipotiroidismo grave prolongado. El hipotiroidismo tiende a causar menorragia en lugar de oligomenorrea o amenorrea.
En el presente caso, los problemas de concordancia (comorbilidad) hacen que valga la pena repetir las pruebas de función tiroidea (TSH). Las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides permanecen bajas o dentro del rango de referencia en el hipotiroidismo secundario (es decir, enfermedad de la hipófisis) y la medición de T4 libre, que normalmente está en o por debajo de la parte inferior del rango de referencia, es un estudio adicional importante si se está considerando un prolactinoma o adenoma hipofisario endocrinológicamente inactivo que comprime el tallo hipofisario.
Prueba de embarazo, gonadotropinas y testosterona
Si todavía no se han hecho, las pruebas para comprobar las concentraciones séricas de beta- HCG para excluir el embarazo y la testosterona sérica o el índice de andrógenos libres con concentraciones en el suero de la hormona estimulante del folículo (FSH) y luteinizante ( LH) son útiles para considerar la posibilidad de síndrome de ovario poliquístico.
En el presente caso, la historia de una menstruación regular antes de la aparición de la amenorrea secundaria y la ausencia de hirsutismo u otros signos de hiperandrogenismo hacen el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico muy poco probable.
Los aumentos en la concentración de prolactina en el síndrome de ovario poliquístico suelen ser modestos, y las concentraciones normalmente permanecen dentro del rango de referencia (media de 220 (SD 100) mUI / L en comparación con 350 (SD 200) mUI / L en aquellos afectados 11 ) como lo hacen en el hipotiroidismo.10 La utilidad de medir la prolactina cuando se sospecha el síndrome de ovario poliquístico como causa de oligomenorrea o amenorrea es excluir el diagnóstico alternativo de un prolactinoma.
Hiperprolactinemia en hombres
En los hombres, la hiperprolactinemia y la supresión de FSH y LH que causa conducen a hipogonadismo secundario, con concentraciones de testosterona reducidas resultante en energía disminuida, pérdida de la libido y disfunción eréctil. La pérdida de la libido a menudo retrasa la presentación de la disfunción eréctil, y los hombres necesitan ser preguntados específicamente por el síntoma.
¿Cuándo derivar al paciente?
La hiperprolactinemia en el intervalo de 600-3000 mUI / L es relativamente común. Interrumpir el tratamiento con antipsicóticos o antidepresivos rara vez es necesario o conveniente, pero podría ser posible tomar en cuenta factores como el estrés o la fobia a las agujas. Discontinuar otras drogas antidopaminérgicas, y repetir la medición de prolactina si reaseguro por sí sola no será suficiente.
En ausencia de causas secundarias de la hiperprolactinemia y, desde luego, si la concentración de prolactina es persistentemente superior a 3000 mUI / L, la derivación a un endocrinólogo para futuras investigaciones, como la resonancia magnética de la fosa pituitaria es apropiado.
Evolución de la paciente
Se exploraron la ansiedad, la pérdida de peso y el ejercicio como causas de la amenorrea de la paciente. Cuando tomó la levotiroxina según lo prescrito, la concentración de la hormona estimulante del tiroides regresó a 2,3 mUI / L, dentro de la mitad inferior del rango de referencia (0,27-4,2 mUI / L). Redujo la intensidad de su rutina de ejercicios y la menstruación se reanudó.
La hiperprolactinemia en este caso, probablemente se debió a una combinación de estrés en el momento en que se tomó la muestra de sangre y a los efectos antidopaminérgicos de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. El hipotiroidismo leve concurrente y la amenorrea hipotalámica podrían haber contribuido modestamente. En tales circunstancias, no había necesidad de repetir la medición de prolactina.
- La prolactina es una hormona del estrés. Las concentraciones transitorias que duplican el límite superior del rango de referencia son comunes.
- Los fármacos antipsicóticos y los tratamientos para las náuseas son causas comunes de la hiperprolactinemia.
- Las concentraciones de prolactina de más de 3.000 mUI / L sugieren la presencia de un prolactinoma.
| Viñeta clínica Una mujer de 29 años que trabaja en la oficina de un abogado presentó con amenorrea secundaria. Se encontró que tenía una concentración de prolactina sérica de 2.940 mUI / L (límite superior de referencia <600) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) con una concentración de 5,2 mUI / L (referencia desde 0,27 hasta 4,2 mUI / L). Tenía un historial de depresión y había sido tratada previamente para la ansiedad y el hipertiroidismo. No había antecedentes de acné o hirsutismo y, hasta hace ocho meses antes de la presentación, sus períodos menstruales habían sido regulares. Su índice de masa corporal (IMC) fue de 18 en comparación con 19,8 del año anterior. |
¿Cuál es la siguiente investigación?
Una historia más detallada sería de mucha utilidad.1 En particular, preguntar sobre:
- Los posibles síntomas de la hiperprolactinemia, como secreción del pezón y galactorrea (o en hombres, disminución de la libido y nueva aparición de la disfunción eréctil).
• Embarazo y lactancia
• Drogas, como muchos medicamentos de uso común aumentan las concentraciones de prolactina.
• Eventos estresantes y ejercicio excesivo
• Historia de insuficiencia renal.
La paciente había reiniciado la toma de citalopram hacía tres meses a causa de una reaparición de los síntomas depresivos que disminuían considerablemente su rendimiento en el trabajo. La terapéutica anterior de la tirotoxicosis había ocasionado hipotiroidismo, y ella admitió que a menudo se olvidaba de tomar la levotiroxina prescrita. No tomó otras drogas. Los controles clínicos previstos fueron a menudo salteados debido a la ansiedad social y profesional, fobia a las agujas, y horarios de trabajo frenético.
El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa de los campos visuales.
En la práctica el hirsutismo, un rasgo característico del síndrome de ovario poliquístico, tiende a ser informado en lugar de observado ya que la mayoría de las mujeres utilizan métodos físicos para eliminar el vello que consideran excesivo. Si una mujer niega el crecimiento excesivo de vello no es necesario confirmarlo y es inapropiado examinarla buscando signos de virilización. Del mismo modo, no es apropiado examinar a una mujer por la presencia o ausencia de galactorrea.
Se enumeran algunos de los diagnósticos a considerar en pacientes con hiperprolactinemia .
Los diagnósticos a considerar en pacientes con concentración de prolactina elevada *
Microprolactinoma
- Uso de los antipsicóticos (particularmente risperidona), antidepresivos tales como los tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina particularmente selectivos.
- Tratamientos para las náuseas y vómitos como la metoclopramida o domperidona.
- Adenomas hipofisarios no funcionantes (causando la compresión del tallo hipofisario).
- Hipotiroidismo (en una minoría, a menudo todavía dentro del rango de referencia y sólo rara vez por encima de 1200 mIU/L10).
- Síndrome de ovario poliquístico (en el 10-20%; rara vez por encima de 1.000 mIU/L11).
- Otros (idiopática, ansiedad y estrés, insuficiencia renal, acromegalia).
Repetir la medición de la concentración de prolactina
La macroprolactina es un complejo bioinactivo de la IgG y la prolactina. Su presencia puede sugerir la presencia de hiperprolactinemia severa y potencialmente conducir a un manejo inadecuado en pacientes que están siendo investigados, por ejemplo, para la infertilidad. La mayoría de los laboratorios no incluyen rutinariamente la determinación de la macroprolactinaemia cuando se encuentra una concentración de prolactina elevada, pero cuando esto no sea de rutina, podría tener que ser solicitada.
Una sola estimación de la concentración de prolactina es normalmente suficiente para excluir la hiperprolactinemia. Sin embargo, la fobia a las agujas o simplemente la sangría traumática puedenduplicar o cuadruplicar ocasionalmente las concentraciones de prolactina basal, 2 3 y repetir la prueba en diferentes circunstancias puede proporcionar tranquilidad.
Fármacos
Los tratamientos para las náuseas y los vómitos, como la domperidona y la metoclopramida, pueden aumentar de forma aguda las concentraciones circulantes de prolactina hasta alrededor de 3.000 mUI / L 4 y concentraciones similares se pueden encontrar en los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos como la risperidona y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.1 No obstante, sólo el 15 % de los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos tienen concentraciones de prolactina más del doble del rango de referencia, y los síntomas de la hiperprolactinemia, como oligomenorrea o galactorrea son inusuales.5
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal se asocia ocasionalmente con hiperprolactinemia leve -por lo general menos de 2.000 mUI / L-.6 El nivel de la insuficiencia renal en la que las concentraciones de prolactina se elevan no está claro, pero en un estudio de más de 450 pacientes con enfermedad renal crónica, las concentraciones de prolactina medias en los que tienen tasas de filtración glomerular estimada de 78 ml / min y 26 ml / min fueron 420 UI / L y 935 UI / L , respectivamente.7
Embarazo
Durante las últimas etapas del embarazo, las concentraciones de prolactina podrían subir fisiológicamente hasta un máximo de 10 000 UI / L y permanecerán elevadas durante la lactancia, aunque bajan a la normalidad entre las gestaciones.8
En otras circunstancias, las concentraciones circulantes de prolactina superiores 6-8000 IU / L indican la presencia de un macroprolactinoma.9 Sin embargo también se producen micro y macro prolactinomas asociados con concentraciones de prolactina de más de 8.000 UI / L y menos de 2.000 UI / L respectivamente.
Tipos
Los macroprolactinomas son los prolactinomas de ≥ 10 mm de diámetro y / o que se extienden más allá de la fosa pituitaria. Por el contrario, microprolactinomas son < 10 mm de diámetro y no distorsionan ni se extienden más allá de la fosa pituitaria. El término "macroprolactinoma" sin embargo, no debe confundirse con el fenómeno de la macroprolactinaemia, que se refiere a la presencia de macroprolactina.
Los mcroprolactinomas tienden a persistir, pero sólo en raras ocasiones a convertirse en macroprolactinomas. Los macroprolactinomas son generalmente muy sensibles al tratamiento con agonistas de la dopamina.
Función tiroidea
Aunque en un tercio de los pacientes con hipotiroidismo se ha notificado tener hiperprolactinemia leve, lo que ha sido definido como concentraciones circulantes de prolactina que se inician dentro del rango de referencia y bajan a un promedio más bajo con la corrección según la función tiroidea anormal.10 Los aumentos clínicamente relevantes y potencialmente engañosos en las concentraciones de prolactina son raros y sólo se encuentran en el hipotiroidismo grave prolongado. El hipotiroidismo tiende a causar menorragia en lugar de oligomenorrea o amenorrea.
En el presente caso, los problemas de concordancia (comorbilidad) hacen que valga la pena repetir las pruebas de función tiroidea (TSH). Las concentraciones de la hormona estimulante de la tiroides permanecen bajas o dentro del rango de referencia en el hipotiroidismo secundario (es decir, enfermedad de la hipófisis) y la medición de T4 libre, que normalmente está en o por debajo de la parte inferior del rango de referencia, es un estudio adicional importante si se está considerando un prolactinoma o adenoma hipofisario endocrinológicamente inactivo que comprime el tallo hipofisario.
Prueba de embarazo, gonadotropinas y testosterona
Si todavía no se han hecho, las pruebas para comprobar las concentraciones séricas de beta- HCG para excluir el embarazo y la testosterona sérica o el índice de andrógenos libres con concentraciones en el suero de la hormona estimulante del folículo (FSH) y luteinizante ( LH) son útiles para considerar la posibilidad de síndrome de ovario poliquístico.
En el presente caso, la historia de una menstruación regular antes de la aparición de la amenorrea secundaria y la ausencia de hirsutismo u otros signos de hiperandrogenismo hacen el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico muy poco probable.
Los aumentos en la concentración de prolactina en el síndrome de ovario poliquístico suelen ser modestos, y las concentraciones normalmente permanecen dentro del rango de referencia (media de 220 (SD 100) mUI / L en comparación con 350 (SD 200) mUI / L en aquellos afectados 11 ) como lo hacen en el hipotiroidismo.10 La utilidad de medir la prolactina cuando se sospecha el síndrome de ovario poliquístico como causa de oligomenorrea o amenorrea es excluir el diagnóstico alternativo de un prolactinoma.
Hiperprolactinemia en hombres
En los hombres, la hiperprolactinemia y la supresión de FSH y LH que causa conducen a hipogonadismo secundario, con concentraciones de testosterona reducidas resultante en energía disminuida, pérdida de la libido y disfunción eréctil. La pérdida de la libido a menudo retrasa la presentación de la disfunción eréctil, y los hombres necesitan ser preguntados específicamente por el síntoma.
¿Cuándo derivar al paciente?
La hiperprolactinemia en el intervalo de 600-3000 mUI / L es relativamente común. Interrumpir el tratamiento con antipsicóticos o antidepresivos rara vez es necesario o conveniente, pero podría ser posible tomar en cuenta factores como el estrés o la fobia a las agujas. Discontinuar otras drogas antidopaminérgicas, y repetir la medición de prolactina si reaseguro por sí sola no será suficiente.
En ausencia de causas secundarias de la hiperprolactinemia y, desde luego, si la concentración de prolactina es persistentemente superior a 3000 mUI / L, la derivación a un endocrinólogo para futuras investigaciones, como la resonancia magnética de la fosa pituitaria es apropiado.
Evolución de la paciente
Se exploraron la ansiedad, la pérdida de peso y el ejercicio como causas de la amenorrea de la paciente. Cuando tomó la levotiroxina según lo prescrito, la concentración de la hormona estimulante del tiroides regresó a 2,3 mUI / L, dentro de la mitad inferior del rango de referencia (0,27-4,2 mUI / L). Redujo la intensidad de su rutina de ejercicios y la menstruación se reanudó.
La hiperprolactinemia en este caso, probablemente se debió a una combinación de estrés en el momento en que se tomó la muestra de sangre y a los efectos antidopaminérgicos de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. El hipotiroidismo leve concurrente y la amenorrea hipotalámica podrían haber contribuido modestamente. En tales circunstancias, no había necesidad de repetir la medición de prolactina.
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