Epidemiología, diagnostico y tratamiento | 23 MAR 15
Dolor de cuello
El dolor de cuello es la cuarta causa de discapacidad en el mundo. Epidemiología, clasificación, evolución natural del dolor de cuello y guías para su estudios diagnóstico y tratamiento.
(1)
Autor: Steven P. Cohen Fuente: Mayo Clinic Proceedings Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Neck Pain. Clin Proc. n February 2015;90(2):284-299 n
Objetivos de aprendizaje
Ser capaz de:
1. Distinguir los diferentes tipos de dolor de cuello (por ej., neuropático o neuroceptivo).
2. Reconocer los signos de alarma que pueden requerir estudios más avanzados.
3. Estar familiarizado con los factores de riesgo para el desarrollo del dolor de cuello.
4. Conocer cuándo deben hacerse estudios más avanzados y a quién.
5. Identificar cuáles son los pacientes que deben ser derivados al especialista (para inyecciones o cirugía).
Métodos
Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemáticas de Cochrane.
Aspectos generales y epidemiología
El impacto físico, psicológico y socioeconómico del dolor de cuello está subestimado. Según el estudio Global Burden of Disease 2010, el dolor de cuello es la cuarta causa de años perdidos por discapacidad, ubicándose detrás del dolor de espalda, la depresión y las artralgias. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentará un episodio de dolor de cuello discapacitante en el transcurso de su vida.
Las tasas de prevalencia del dolor de cuello conocidas son muy heterogéneas. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos informa una prevalencia anual que oscila entre el 15% y el 50%, mientras que una revisión sistemática reportó una tasa promedio de 37.2%. La prevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres, con un pico en la edad media de la vida. El dolor de cuello se asocia con varias comorbilidades incluyendo la cefalea, el dolor de espalda, las artralgias y la depresión.
¿Quiénes padecen dolor de cuello?
Las variables asociadas al dolor de cuello se superponen con otras enfermedades reumatológicas e como las genéticas, las psicopatológicas (por ej., depresión, ansiedad, adaptación inadecuada, somaitzación), los trastornos del sueño, el tabaquismo y el sedentarismo.
Generalmente, pero no siempre, los resultados de los estudios epidemiológicos en pacientesobesos han hallado una asociación positiva entre el dolor de cuello, el dolor de hombro y el índice de masa corporal. En comparación con las personas sin exceso de peso, algunas razones por las que las personas obesas pueden estar predispuestas a dicho dolor son el aumento de la inflamación sistémica, los cambios estructurales deletéreos, el aumento del estrés mecánico y la fuerza de reacción del suelo, la disminución de la fuerza muscular, los problemas psicosociales y una mayor discapacidad relacionada con el sedentarismo.
Los factores de riesgo particulares para el dolor de cuello son los traumatismos (por ej., traumas cerebrales y lesiones por latigazo cervical) y ciertas lesiones deportivas (por ej., lucha libre, hockey sobre hielo, fútbol). Aunque en algunos estudios se ha comprobado que ciertas ocupaciones como la de los trabajadores de oficina y de informática, manuales y de la salud tienen una mayor incidencia de dolor de cuello. Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo.
Clasificación del dolor de cuello
El dolor de cuello también puede clasificarse de acuerdo con los mecanismos productores, como los mecánicos, neuropáticos o secundarios a otras causas (por ej., dolor referido desde el corazón o, patología vascular).
El dolor mecánico se refiere al dolor que se origina en la columna vertebral o sus estructuras de sostén, como los ligamentos y los músculos. Los ejemplos más comunes de dolor mecánico son el articular (artritis), el discogénico y el miofascial.
El dolor neuropático se refiere al dolor que resulta principalmente de la lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico, debido al compromiso mecánico o irritativo de las raíces nerviosas. Los ejemplos más comunes de las causas del dolor neuropático radicular son la hernia de disco o los osteofitos y la estrechez del canal medular. Los síntomas miopáticos que se originan en la patología de la médula espinal son una forma de dolor neuropático central.
Los estados de dolor mixto, neuropátrico y nociceptivo, incluyen el síndrome postlaminectomía (falla quirúrgica) y la degeneración discal, la cual provoca un dolor combinado, mecánico por la disrupción anular y síntomas radiculares por la herniación del núcleo pulposo herniado.
La diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más importante a realizar, ya que afecta las decisiones terapéuticas a cualquier nivel (medicamentos, inyecciones o procedimiento quirúrgico).
Existen varios instrumentos que permiten distinguir el dolor neuropático del nociceptivo o mecánico. Los 2 más comunes e importantes son el cuestionario painDETECT y la escala de dolor S-LANSS (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).
Para el dolor de la parte posterior del cuello, muchos estudios con variadas cohortes han hallado una prevalencia del 17% al 55%, sobre todo para el dolor predominantemente neuropático, con una mediana del 41%.
Ningún estudio se ha ocupado de la prevalencia del dolor neuropático en una población con dolor de cuello general, pero el estudio que tuvo como objetivo validar la S-LANSS y el ainDETECT en 152 individuos con dolor cervical y sospecha de lesión neurológica halló que el 72% tenía dolor neuropático definido o probable, mientras que otro 18% tenía dolor neuropático posible, de acuerdo al sistema de puntaje utilizado por la International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Dos de 6 pacientes que sufrieron un latigazo cervical tenían dolor neuropático probable y los 4 restantes, dolor neuropático posible. Se destaca que los autores comprobaron que ambos instrumentos tenían baja sensibilidad para esta población.
Evolución natural del dolor de cuello
Similar al dolor de espalda, la mayoría de los casos de dolor agudo de cuello (<6 semanas de duración), se resuelve dentro de los 2 meses, pero cerca del 50% de los pacientes seguirá teniendo algún dolor o recurrencias frecuentes, 1 año después de haberse producido el episodio.
El tratamiento del dolor agudo parece tener poca influencia sobre los factores de persistencia. Los factores que pueden estar asociados con un peor pronóstico incluyen:
Un gran estudio epidemiológico retrospectivo realizado en pacientes con dolor radicular realizado en la Clínica Mayo halló que a pesar de la frecuencia de la recurrencia (31,7%), en una media de seguimiento de 5,9 años, el 90,5% de los pacientes experimentó dolor leve o no tuvo dolor. El haber comprobado que el aumento del puntaje de dolor y los síntomas radiculares se asocian con la cronicidad, y que los escasos resultados para el dolor de cuello son similares a lo que ocurre con el dolor leve, indica que tanto los factores subjetivos como los objetivos influyen en el pronóstico.
La observación de que la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio sintomático con o sin tratamiento coincide con los resultados de estudios pequeños que revelaron una resorción significativa en el 40% al 76% de las hernias de discos cervicales. Estas estadísticas son similares a las observadas en las hernias de discos lumbares. Aunque en más de la mitad de los individuos, los síntomas neuropáticos agudos de la estrechez espinal se estabilizarán o mejorarán, en general, las alteraciones anatómicas no mejoran sin tratamiento.
La mielopatía cervical implica la patología de la médula espinal cervical, ya sea debido a traumatismos (lesión de la médula espinal) o inflamación (mielitis), provocando signos de la neurona motora superior. El curso natural de la mielopatía no tratada quirúrgicamente es muy variable.
En un estudio de la década de 1960 que evaluó durante un seguimiento prolongado a 28 pacientes tratados sin cirugía, Lees y Turner informaron mejoría en 17 pacientes, estabilidad de los síntomas en 7 y, progresión en otros 4 pacientes. Kadanka y col. realizaron un estudio aleatorizado con un seguimiento de 3 años en el que compararon el resultado del tratamiento quirúrgico con el del tratamiento no quirúrgico para la mielopatía por espondilitis leve a moderada. No se observaron diferencias entre los grupos: el 80% de los pacientes de ambos grupos mostró mejoría o ausencia de deterioro clínico.
Shimomura y col. también informaron una tasa de deterioro del 20% durante un seguimiento medio de 3 años. Un estudio prospectivo de Sampath y col. de 62 pacientes con mielopatía cervical tratados en igual proporción con tratamiento médico o quirúrgico (70% -75%) halló resultados terapéuticos satisfactorios, aunque los pacientes sin tratamiento quirúrgico empeoraron los síntomas neurológicos con disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopatía espondilótica. Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durante más de 6 meses fueron sometidos a cirugía debido al deterioro neurológico de cualquier tipo o por incapacidad persistente.
En otro estudio, Sedasivan y col. hallaron deterioro en los 22 pacientes con mielopatía cervical participantes; 21 pacientes requirieron cirugía. En una declaración de consenso sobre el tratamiento conservador de la mielopatía espondilótica, los autores concluyeron que el 20% al 62% de los pacientes experimentaron deterioro a los 3 a 6 años de seguimiento, sin que ningún paciente presentara factores específicos de la enfermedad confiables como para predecir la progresión de los síntomas.
Evaluación del dolor de cuello
Historia Clínica
Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiología que ayudan a diferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:
Casi siempre, el dolor neuropático (por ej., estrechez del canal o hernia de disco) se caracteriza por irradiarse a una o ambas extremidades superiores, generalmente en un solo dermatoma, pero también puede hacerlos a varios dermatomas (por ej., en la estrechez severa o grandes hernias en varios niveles). Las más comúnmente afectadas son las raíces nerviosas C7 y C6; los síntomas radiculares suelen irradiarse al dedo medio o los 2 primeros dígitos (pulgar y dedo índice), respectivamente.
El dolor no neuropático que se origina en las carillas articulares del nivel medio, (C5-6) o incluso de los músculos, también a veces puede extenderse a la parte superior del brazo, pero los patrones de referencia tienden a ser más variables y no se distribuyen en dermatomas. La irradiación del dolor originado en las articulaciones atlantoaxoidea o atlanto-occipital, o en la faceta discal superior, suelen sentirse en el occipucio.
Los signos y síntomas asociados suelen distinguir el dolor neuropático del no neuropático. A menudo, el dolor neuropático se acompaña de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuropático, y cuando ocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de síntomas neurológicos confirmados, en un paciente con estudios por imágenes normales, induce a buscar otras causas del dolor neuropático, como la plexopatía braquial o el síndrome del túnel carpiano o cubital.
Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar información importante para decidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clásicamente, el dolor mecánico de cualquier etiología se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático se asocia con menos episodios de exacerbaciones más intensas que pueden predecirse.
El dolor que se exacerba al girar o doblar la cabeza hacia brazo ipsilateral puede indicar dolor radicular o facetogénico, mientras que si el dolor empeora al girar la cabeza hacia el ladocontralateral podría tener un origen miofascial. Debido a que la causa principal del dolor articular facetario es la artritis, a menudo los pacientes se quejan de rigidez matinal. En presencia de un canal medular estrecho, el dolor del brazo agravado por la extensión del cuello despierta la sospecha de estrechez del canal medular. Por el contrario, si el dolor empeora con la flexión anterior a menudo significa un origen discogénico.
Con frecuencia, la radiculopatía cervical se puede distinguir del dolor mecánico del cuello y del hombro doloroso por el signo del alivio por la abducción: la abducción del brazo ipsilateral sobre la cabeza alivia los síntomas radiculares. En el dolor originado en el hombro, el mismo puede empeorar por la abducción del hombro.
Una condición que a menudo se confunde con el dolor radicular cervical es el síndrome de la salida torácica, que puede ser neurogénico (comprende aproximadamente al 95% de los casos), arterial y/o venoso. Este síndrome es clásicamente unilateral, afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres, y los picos de prevalencia se dan entre los 40 y los 50 años. En casi la mitad de los casos está precedido por un traumatismo o estrés repetitivo.
Los estudios más usados son las imágenes y el análisis Doppler, los que son de gran ayuda para el diagnóstico del síndrome de la salida torácica vascular, pero tiene baja sensibilidad para el dolor de tipo neurogénico. Se han recomendado varias pruebas para identificar este síndrome, incluyendo la prueba del esfuerzo del brazo elevado, la prueba de Adson y el dolor a la palpación del triángulo escaleno o de la inserción del pectoral menor, aunque ninguno tiene gran especificidad.
Debido a que el dolor de cuello suele aliviarse con el reposo y el decúbito, el hecho de que un dolor intenso grave no se alivie por la posición o el reposo se considera un signo de alarma, como la presencia de tumores malignos, enfermedades neurológicas primarias e infección.
En ocasiones, el evento desencadenante del dolor de cuello permite identificar el origen del dolor, siendo el más común la lesión por latigazo cervical, la cual se produce cuando el cuello y la cabeza continúan sacudiéndose hacia adelante mientras el tronco ha dejado de moverse, lo que resulta en una tensión de cizallamiento que compromete a los discos y las carillas articulares que conectan con las vértebras adyacentes.
Aunque Bogduk y Yoganandan informaron que los estudios de la década de 1970 con video radiografías realizadas con y sin reposacabezas en cadáveres mostraron que las colisiones en el extremo posterior se asociaron con mayor frecuencia con lesiones de los discos intervertebrales (90%), los ligamentos anteriores de la columna (80%) y las carillas articulares (40%), estudios más recientes y metodológicamente mejores no han encontrado ninguna relación entre el dolor y las alteraciones en las imágenes tras las colisiones de automotores.
En estudios clínicos realizados por el grupo Bogduk utilizando como referencia estándar la respuesta del dolor al "doble-bloqueo", el 30% al 60% de los pacientes con lesión por latigazo tenían predominantemente dolor articular facetario.
En cuanto al dolor facetogénico no traumático y al dolor discogénico, el inicio tiende a ser insidioso debido a la tensión progresiva en estas estructuras, derivada del estrés repetitivo de bajo nivel. Los pacientes con dolor radicular cervical, especialmente los más jóvenes con discos sanos, a veces reportan el antecedente de un evento específico.
Examen físico
A menudo, el examen físico permite confirmar un antecedente, evaluar a los pacientes en busca de patologías graves o tratables e informar la necesidad de otras imágenes o estudios diagnósticos, pero raramente es patognomónico.
Deben tenerse en cuenta las alteraciones de la marcha, que pueden revelar una lesión medular (por ej., mielopatía o siringomielia) o cerebral y, anomalías traumáticas o del desarrollo mayores. Por ejemplo, la lipomatosis pastosa puede expresar la presencia de una espina bífida o de anormalidades de la médula espinal mientras que un cuerpo vertebral prominente y palpable puede significar espondilolistesis.
Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y los comportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo en ausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse más a fondo los signos secundaros a patologías no orgánicas.
La flexión anormal lateral o hacia delante o la rotación pueden ser secundarias a tortícolis. La atrofia muscular, la escápula alada o el hombro caído pueden observarse en la plexopatía braquial o el atrapamiento del nervio.
Es necesario distinguir la debilidad neurológica verdadera de la debilidad inducida por el dolor.
En los individuos con lesión nerviosa puede haber atrofia muscular o reflejos asimétricos, aunque el 10% de los individuos asintomáticos puede tener arreflexia o reflejos asimétricos. En los pacientes que han realizado malos esfuerzos o en los que se sospecha simulación, los reflejospueden ser la herramienta más útil (si no la única) para el examen objetivo. Deben investigarse en profundidad los signos de las lesiones de la neurona motora superior.
La amplitud de los movimientos puede estar limitada en todos los tipos de dolor de cuello mecánico, pero la exacerbación específica debida a determinados movimientos puede orientar sobre su origen. Por ejemplo, el dolor en el brazo reproducible por la flexión del cuello hacia el lado afectado puede indicar estenosis y/o radiculopatía foraminal.
En un estudio realizado en pacientes con lesión por latigazo cervical, respondedores y no respondedores, no se halló ninguna diferencia en la amplitud de movimientos luego del bloqueo facetario, con cualquier maniobra de provocación realizada cualquier dirección. Las maniobras de provocación pueden ser más útiles para identificar el posible origen neuropático del dolor. En la radiculopatía cervical, la maniobra de abducción del hombro de Spurling y las pruebas de distracción tienen una sensibilidad moderada (aproximadamente 50%) pero su especificidad es elevada (>80%). Se ha informado que en la mielopatía cervical, el signo de Hoffmann posee una sensibilidad y especificidad moderadas. Para el dolor facetogénico, un estudio comprobó que el dolor paravertebral se correlacionó débilmente con la respuesta positiva al tratamiento.
Estudios diagnósticos
En general, para los pacientes con anormalidades estructurales sospechosas (por ej., escoliosis, espondilolistesis, fracturas), las radiografías simples son suficientes.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) son las pruebas más sensibles para detectar las anomalías de los tejidos blandos (por ej., disco), pero se caracterizan por revelar una tasa elevada de alteraciones en individuos asintomáticos. Las anormalidades en las personas asintomáticas varían entre casi el 60% en los individuos de la quinta década a más del 80% en los mayores de 60 años. Las anormalidades más comunes son la disminución de la intensidad de la señal y la protrusión discal.
Por lo tanto, para descartar el origen de los signos de alarma en pacientes con déficit neurológico grave o progresivo se recomienda la RMN como así para los pacientes que van a ser derivados para ser sometidos a procedimientos intervencionistas (por ej., cirugía). Para los individuos con dolor persistente que no responden al tratamiento conservador se deberá considerar realizar evaluaciones radiológicas.
Las pruebas electrodiagnósticas están indicadas en pacientes con síntomas equívocos o hallazgos dudosos en las imágenes, y para descartar la neuropatía periférica. La American Association of Electrodiagnostic Medicine reportó un 50% a 71% de sensibilidad para el diagnóstico de radiculopatía cervical, pero un estudio posterior de Ashkan y col. halló que, en comparación con estudios neurofisiológicos, la RMN mostró una sensibilidad más elevada (93% vs. 42%) y valor predictivo negativo (25% vs. 7%), sobre la base de los hallazgos operatorios. El bloqueo selectivo de la raíz nerviosa (BSRN) se utiliza para identificar a la o las raíces nerviosas dolorosas, lo que ha permitido mejorar los resultados quirúrgicos pero no se han hecho ensayos aleatorizados.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Sin embargo, las revisiones sistemáticas han concluido que para aliviar el dolor, los collarines cervicales no son más efectivos que las intervenciones simuladas.
En cuanto a los tratamientos médicos complementarios y alternativos, la evidencia más importante muestra un efecto escaso de la manipulación vertebral comparada con ningún tratamiento u otros tratamientos no intervencionistas. En lo referente a otros tratamientos complementarios alternativos, aunque se ha comprobado que son superiores a ningún tratamiento, la evidencia de que sean superiores a los tratamientos simulados u otros tratamientos es débil, negativa o dispar.
Pocos estudios de alta calidad han evaluado la farmacoterapia para el dolor de cuello. Se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son beneficiosos para el dolor vertebral en general pero no se han estudiado formalmente para el dolor de cuello. Aunque los AINE son más eficaces que el acetaminofeno, el American College of Rheumatologistsrecomienda al paracetamol como tratamiento de primera línea, incluso para la artritis, debido a su perfil más favorable de efectos adversos. En los pacientes que presentan predominantemente dolor de cuello mecánico, los AINE tópicos han demostrado ser eficaces.
En un ensayo aleatorizado que comparó la manipulación vertebral, los ejercicios en el hogar y el asesoramiento con el tratamiento con AINE o acetaminofeno para el dolor de cuello agudo y subagudo, los grupos de manipulación y de ejercicios mostraron mejores resultados del tratamiento medicinal a lo largo de 12 meses de seguimiento.
En 2 grandes ensayos controlados aleatorizados (n =1-405) que evaluaron al relajante muscularciclobenzaprina para el dolor de cuello agudo (más de un tercio de los pacientes) o el dolor lumbar asociado al espasmo muscular, los autores hallaron que el tratamiento con dosis intermedias (15 mg/día) y elevadas (30 mg/día) son más eficaces que el placebo, pero no hay diferencia entre las dosis bajas (7,5 mg/día) y el placebo.
Un estudio cruzado, doble ciego que comparó el antiinflamatorio benorilato más el relajante muscular clormezanona no halló beneficio terapéutico agregado para el dolor lumbar o las artralgias, pero hubo un alivio significativamente superior del dolor y la calidad del sueño en pacientes con dolor de cuello. Los relajantes musculares tienden a ser más eficaces para el dolor agudo que para el crónico.
En cuanto a las benzodiacepinas, debido a su potencial de abuso y falta de mayor eficacia en comparación con otros relajantes musculares, muchos expertos consideran que deben prescribirse solo cuando otros relajantes musculares han demostrado ser ineficaces, y con objetivos, plazos y supervisión claramente definidos y apropiados.
Inyecciones
La evidencia que apoya el uso de inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor miofascial es discordante. En los ensayos clínicos, parte de la dificultad para evaluar el resultado de las inyecciones en los puntos gatillo es que la inyección de cualquier sustancia (o incluso la punción seca) en las bandas musculares tensas puede aliviar el dolor, lo que hace difícil llevar a cabo ciertos ensayaos controlados con placebo.
En una revisión sistemática de Scott y col. que evaluó las inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor crónico, los autores no hallaron evidencia clara de beneficio o ineficacia. Con respecto al tipo de procedimiento, existe poca evidencia de que las inyecciones pueden ser más eficaces y menos dolorosas que las inyecciones secas.
Hay evidencia variada con respecto a la toxina botulínica en cuanto a su superioridad sobre las inyecciones con solución salina en los puntos gatillo o anestesia local. Una revisión de Cochrane identificó 4 estudios que cumplían con los criterios de inclusión, 3 de los cuales se dedicaron al dolor miofascial cervical y/o la región del hombro. Aunque los 3 estudios favorecieron a la toxina botulínica, solo 1 mostró significancia estadística.
Un estudio más reciente de 114 respondedores anteriores en los que se aplicó un protocolo con diseño enriquecido, halló poco beneficio en algunos resultados de ciertas variables, pero no en la mayoría, que persistieron hasta 26 semanas.
En 2 estudios controlados de pacientes con dolor lumbar, los resultados fueron discordantes respecto de la eficacia de la toxina botulínica. Los autores informaron que no había pruebas concluyentes para apoyar el uso de las inyecciones de toxina botulínica para el síndrome de dolor miofascial.
En una revisión no sistemática, Jabbari y Machado concluyeron que había evidencia de nivel A para el uso de inyecciones de toxina botulínica para tratar la distonía cervical. Los autores advierten que, a la hora de interpretar los estudios de las inyecciones en los puntos gatillo hay que tener en cuenta que son más efectivas cuando se utilizan en pacientes con bandas musculares tensas palpables (es decir, los puntos gatillo) que en los individuos con síntomas más difusos. Sin embargo, en algunos estudios anteriores, la metodología utilizada para identificar los puntos gatillo no estaba clara.
Para la radiculopatía cervical, los resultados de ensayos clínicos que evalúan las inyecciones de corticosteroides en el espacio epidural han sido dispares. Un pequeño estudio aleatorizado (n = 40), no halló diferencias significativas durante las 3 semanas de seguimiento entre la inyección de corticosteroides más anestesia local transforaminal y la inyección de anestésico local. Esto coincide con los resultados de 3 ensayos aleatorizados, doble ciego, realizados por el mismo grupo, que compararon las inyecciones epidurales de corticosteroides más anestésico local con el anestésico epidural solo, en una variedad de condiciones (hernia de disco, estrechez del canal medular, y cirugía fallida del síndrome del cuello) y no hallaron diferencias entre los grupos de tratamiento, habiendo mejorado ambos grupos.
En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, no ciego, que comparó una serie de corticosteroide epidural e inyecciones ocales de anestesia con las inyecciones intramusculares, Stav y col. hallaron beneficios significativos que duraron hasta 1 año.
En un gran estudio multicéntrico de efectividad comparada, Cohen y col. comprobaron que el tratamiento combinado consistente en una serie de inyecciones epidurales de corticosteroides más tratamiento conservador con adyuvantes y fisioterapia fue superior a cualquier tratamiento solo. Es de destacar, dicen, que una revisión sistemática y metaanálisis concluyeron que el anestésico local epidural y/o la solución salina constituyeron un tratamiento de eficacia intermedia entre los corticosteroides epidurales y las inyecciones intramusculares verdaderas de placebo.
Se calcula que el dolor facetario en las articulaciones del cuello representa el 40% al 60% de los casos de dolor de cuello no neuropático, sobre la base de bloqueos controlados.
La evidencia para la ablación por radiofrecuencia de la rama medial del nervio (nervio de la articulación facetaría) para el tratamiento del dolor de las articulaciones facetarias del cuello es débilmente positiva. En un pequeño estudio controlado con placebo realizado en 24 pacientes con lesión por latigazo cervical meticulosamente seleccionados, el grupo tratado tuvo más alivio del dolor y funcionalidad que el grupo con tratamiento simulado, con una duración media del efecto de 9 meses.
En un estudio más pequeño de 12 pacientes con cefalea de origen cervical, en quienes se hizo la denervación por radiofrecuencia en forma empírica, sin inyecciones diagnósticas, 4 de 6 personas del grupo tratado experimentaron alivio al cabo de 3 meses, lo que se comparó favorablemente con los 2 a 6 meses que tardó el grupo en tratamiento.
Aunque un estudios pequeños no controlados han reportado un beneficio con las inyecciones interarticulares de corticosteroides, el único estudio controlado con placebo no halló diferencias entre el las inyecciones de corticosteroides y el control anestésico local, en 6 meses de seguimiento.
Las inyecciones para el BSRN también han sido avaladas como una herramienta para identificar los niveles vertebrales sintomáticos y seleccionar a los pacientes para la cirugía. Hay una correlación estrecha entre los resultados del BSRN y la patología en un solo nivel en la RMN, pero la correlación entre el BSRN, los hallazgos en la RM y los signos neurológicos del examen físico en personas con patología en varios niveles es mucho menor.
Aunque estudios no controlados han comprobado buenos resultados quirúrgicos en los pacientes que experimentan alivio del dolor después de las inyecciones diagnósticas, no se han hecho estudios aleatorizados que evalúen su capacidad para mejorar los resultados terapéuticos. Una revisión reciente concluyó que el agregado del BSRN a los estudios diagnósticos en pacientes con radiculopatía lumbar seleccionados para tratamiento quirúrgico no fue rentable.
Cirugía
Pocos son los estudios aleatorizados que han evaluado el tratamiento quirúrgico para el dolor de cuello, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecánico.
En un estudio aleatorizado que comparó la descompresión anterior y las operaciones de fusión, fisioterapia e inmovilización del cuello con collar rígido en 81 pacientes con radiculopatía cervical, Persson y col. hallaron mayor alivio del dolor (29% para la cirugía, 19% para la fisioterapia y 4% para el collar cervical) y mejoría en la fuerza muscular y pérdida de la sensibilidad en el grupo quirúrgico que en los otros grupos de tratamiento. Sin embargo, al cabo de 1 año de seguimiento, en su mayor parte, las diferencias a favor de la cirugía ya no eran estadísticamente significativas.
Un estudio aleatorizado más reciente que comparó la cirugía y la fisioterapia con la fisioterapia sola para la radiculopatía cervical halló que la cirugía se asoció con mejores resultados al año, pero a los 2 años, las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas.
En un estudio clínico realizado en 120 pacientes con dolor de cuello y/o del brazo, secundario a una hernia de disco contenida pequeña, única, el plasma para la descompresión del disco (N. del T: núcleoplastia) fue superior al tratamiento conservador para el dolor y la función a lo largo de 1 año de seguimiento. Es de destacar que el tratamiento conservador ya había fracasado en todos los pacientes.
En el único estudio aleatorizado que evaluó la cirugía para la mielopatía cervical, Kadanka y col. compararon la cirugía con el tratamiento conservador consistente en la inmovilización con un collar blando, AINE y reposo intermitente en cama. Se eligieron al azar (tirando la moneda) a 68 pacientes con discrepancias en las variables basales. En general, durante un seguimiento de 10 años no se hallaron diferencias significativas en los resultados de las principales variables entre los grupos terapéuticos. Un análisis de subgrupos encontró que los pacientes más jóvenes y con mayor carga de la enfermedad de base que presentan áreas del canal vertebral estrecho tendían a obtener mejores resultados con la cirugía que los pacientes de más edad con mejor función y un diámetro transversal del canal espinal no tan estrecho.
No hay ensayos controlados aleatorizados comparativos del tratamiento quirúrgico con las terapias no quirúrgicas para el dolor de cuello mecánico asociado con cambios degenerativos comunes, pero extrapolando los datos de estudios de la columna lumbar se puede decir que menos de un tercio de los pacientes experimentará alivio del dolor o mejoría de la función clínicamente significativos, pero esos resultados fueron disminuyendo con el tiempo.
Los resultados de revisiones sistemáticas que compararon el reemplazo del disco con la descompresión anterior y las operaciones de fusión son contradictorios en cuanto a si la primera se asocia con mejores resultados para la espondilosis en un solo nivel. Un estudio que evaluó los predictores del resultado de la descompresión anterior y la fusión en la columna cervical halló que la buena capacidad funcional, el sexo masculino y el estado de no fumador se asociaron con resultados terapéuticos exitosos a largo plazo.
Futuro
En comparación con otras causas importantes de dolor y discapacidad, hay pocos ensayos aleatorizados y controlados como para orientar el tratamiento del dolor de cuello. En general, las recomendaciones para el dolor de cuello están extrapoladas de estudios de otras condiciones. Los ensayos clínicos están diseñados para determinar la eficacia y la efectividad comparativa de todos los tipos de tratamientos, en particular los adyuvantes para el dolor neuropático y la cirugía para el dolor mecánico.
Actualmente se está estudiando el uso de tratamientos biológicos, como las células madre, el factor de crecimiento nervioso y los inhibidores de las citocinas para el dolor crónico de condiciones como el lumbago, pero aún no han sido evaluados específicamente para el dolor de cuello. La investigación debe ampliarse para determinar su eficacia para el dolor vertebral en general o el dolor del cuello en particular.
La persistencia del dolor en el cuello después de un latigazo y otros tipos de lesiones plantea la aparición de consecuencias físicas, psicológicas y económicas para los pacientes y la sociedad. Hasta el momento no se ha hallado muy buena relación entre los síntomas y las alteraciones de las imágenes en los pacientes lesionados que continúan experimentando dolor en el cuello. Un desafío importante para la comunidad médica es encontrar las maneras de identificar a aquellos individuos con mayor riesgo de sufrir dolor persistente.
Conclusión
El dolor de cuello es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre el tratamiento es relativamente baja en comparación con las dedicadas a otras causas importantes. En la mayoría de los casos, el dolor agudo de cuello se resuelve espontáneamente durante un período de semanas a meses, pero una gran proporción de personas quedará con dolor residual o síntomas recurrentes. El tratamiento parece tener poco efecto sobre la evolución del dolor agudo del cuello.
La historia y el examen físico pueden proporcionar pistas importantes para diferenciar el dolor neuropático del mecánico, mientras que su gravedad permite determinar quiénes podrían beneficiarse de estudios de diagnóstico por imágenes más avanzados. En los pacientes con lesiones por latigazo cervical, la correlación entre el dolor y los resultados de las imágenes es muy escasa.
Los ensayos clínicos han hallado que el ejercicio y los relajantes musculares pueden ser eficaces y beneficiosos para el dolor agudo.
La evidencia para el uso de las inyecciones epidurales de corticosteroides en pacientes con radiculopatía y estenosis vertebral en las personas con dolor crónico es contradictoria y la evidencia en favor de la denervación por radiofrecuencia de la faceta articular en la artritis vertebral es pobre.
*Traducción y resumen objetivo Dra. Marta Paponetti
Ser capaz de:
1. Distinguir los diferentes tipos de dolor de cuello (por ej., neuropático o neuroceptivo).
2. Reconocer los signos de alarma que pueden requerir estudios más avanzados.
3. Estar familiarizado con los factores de riesgo para el desarrollo del dolor de cuello.
4. Conocer cuándo deben hacerse estudios más avanzados y a quién.
5. Identificar cuáles son los pacientes que deben ser derivados al especialista (para inyecciones o cirugía).
Métodos
Base de datos de Medline via PubMed y Ovid, Embase y revisiones sistemáticas de Cochrane.
Aspectos generales y epidemiología
El impacto físico, psicológico y socioeconómico del dolor de cuello está subestimado. Según el estudio Global Burden of Disease 2010, el dolor de cuello es la cuarta causa de años perdidos por discapacidad, ubicándose detrás del dolor de espalda, la depresión y las artralgias. Aproximadamente la mitad de todas las personas experimentará un episodio de dolor de cuello discapacitante en el transcurso de su vida.
Las tasas de prevalencia del dolor de cuello conocidas son muy heterogéneas. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos informa una prevalencia anual que oscila entre el 15% y el 50%, mientras que una revisión sistemática reportó una tasa promedio de 37.2%. La prevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres, con un pico en la edad media de la vida. El dolor de cuello se asocia con varias comorbilidades incluyendo la cefalea, el dolor de espalda, las artralgias y la depresión.
¿Quiénes padecen dolor de cuello?
"Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo"
Los factores asociados al desarrollo y a la persistencia del dolor de cuello se superponen considerablemente con otras afecciones musculoesqueléticas. La prevalencia del dolor de cuello es mayor en las mujeres que en los hombres, y la literatura muestra datos diferentes en cuanto a los picos o mesetas en la edad media de la vida.Las variables asociadas al dolor de cuello se superponen con otras enfermedades reumatológicas e como las genéticas, las psicopatológicas (por ej., depresión, ansiedad, adaptación inadecuada, somaitzación), los trastornos del sueño, el tabaquismo y el sedentarismo.
Generalmente, pero no siempre, los resultados de los estudios epidemiológicos en pacientesobesos han hallado una asociación positiva entre el dolor de cuello, el dolor de hombro y el índice de masa corporal. En comparación con las personas sin exceso de peso, algunas razones por las que las personas obesas pueden estar predispuestas a dicho dolor son el aumento de la inflamación sistémica, los cambios estructurales deletéreos, el aumento del estrés mecánico y la fuerza de reacción del suelo, la disminución de la fuerza muscular, los problemas psicosociales y una mayor discapacidad relacionada con el sedentarismo.
Los factores de riesgo particulares para el dolor de cuello son los traumatismos (por ej., traumas cerebrales y lesiones por latigazo cervical) y ciertas lesiones deportivas (por ej., lucha libre, hockey sobre hielo, fútbol). Aunque en algunos estudios se ha comprobado que ciertas ocupaciones como la de los trabajadores de oficina y de informática, manuales y de la salud tienen una mayor incidencia de dolor de cuello. Los principales factores en el lugar del trabajo asociados a la enfermedad son la baja satisfacción laboral y la poca adaptación al ambiente de trabajo.
Clasificación del dolor de cuello
"La diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más importante"
Hay muchas maneras de clasificar el dolor de cuello, incluyendo la duración (agudo, <6 semanas; subagudo, <3 meses; crónico, >3 meses), la severidad, la etiología/estructura y el tipo (mecánico vs. neuropático). Entre los diversos sistemas de clasificación, la duración es quizás el mejor predictor de resultados. Debido a la variedad de tratamientos existentes, se ha comprobado que la menor duración del dolor se asocia con mejor pronóstico. La asociación de la mayor duración del dolor con peores resultados coincide con los hallazgos de estudios de cohorte que comprobaron que una mayor carga de morbilidad en general (por ej., mayor puntaje del dolor basal y de discapacidad) predice peores resultados para el dolor vertebral.El dolor de cuello también puede clasificarse de acuerdo con los mecanismos productores, como los mecánicos, neuropáticos o secundarios a otras causas (por ej., dolor referido desde el corazón o, patología vascular).
El dolor mecánico se refiere al dolor que se origina en la columna vertebral o sus estructuras de sostén, como los ligamentos y los músculos. Los ejemplos más comunes de dolor mecánico son el articular (artritis), el discogénico y el miofascial.
El dolor neuropático se refiere al dolor que resulta principalmente de la lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico, debido al compromiso mecánico o irritativo de las raíces nerviosas. Los ejemplos más comunes de las causas del dolor neuropático radicular son la hernia de disco o los osteofitos y la estrechez del canal medular. Los síntomas miopáticos que se originan en la patología de la médula espinal son una forma de dolor neuropático central.
Los estados de dolor mixto, neuropátrico y nociceptivo, incluyen el síndrome postlaminectomía (falla quirúrgica) y la degeneración discal, la cual provoca un dolor combinado, mecánico por la disrupción anular y síntomas radiculares por la herniación del núcleo pulposo herniado.
La diferenciación del dolor neuropático del mecánico es probablemente la distinción clínica más importante a realizar, ya que afecta las decisiones terapéuticas a cualquier nivel (medicamentos, inyecciones o procedimiento quirúrgico).
Existen varios instrumentos que permiten distinguir el dolor neuropático del nociceptivo o mecánico. Los 2 más comunes e importantes son el cuestionario painDETECT y la escala de dolor S-LANSS (Self-report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).
Para el dolor de la parte posterior del cuello, muchos estudios con variadas cohortes han hallado una prevalencia del 17% al 55%, sobre todo para el dolor predominantemente neuropático, con una mediana del 41%.
Ningún estudio se ha ocupado de la prevalencia del dolor neuropático en una población con dolor de cuello general, pero el estudio que tuvo como objetivo validar la S-LANSS y el ainDETECT en 152 individuos con dolor cervical y sospecha de lesión neurológica halló que el 72% tenía dolor neuropático definido o probable, mientras que otro 18% tenía dolor neuropático posible, de acuerdo al sistema de puntaje utilizado por la International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Dos de 6 pacientes que sufrieron un latigazo cervical tenían dolor neuropático probable y los 4 restantes, dolor neuropático posible. Se destaca que los autores comprobaron que ambos instrumentos tenían baja sensibilidad para esta población.
Evolución natural del dolor de cuello
Similar al dolor de espalda, la mayoría de los casos de dolor agudo de cuello (<6 semanas de duración), se resuelve dentro de los 2 meses, pero cerca del 50% de los pacientes seguirá teniendo algún dolor o recurrencias frecuentes, 1 año después de haberse producido el episodio.
El tratamiento del dolor agudo parece tener poca influencia sobre los factores de persistencia. Los factores que pueden estar asociados con un peor pronóstico incluyen:
- sexo femenino
- edad avanzada
- coexistencia de patología psicosocial y síntomas radiculares.
"La mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio sintomático con o sin tratamiento"
Un estudio realizado por Gore y col. de pacientes con dolor de cuello de larga data o recurrente halló que las personas con dolor más severo luego de una lesión y aquellos con síntomas o signos de radiculopatía cervical tenían mayor probabilidad de dolor persistente, a pesar de no haberse realizado un análisis y estadística formales para evaluar la radiculopatía. No se halló asociación entre el grado de alteraciones radiográficas y la satisfacción con los resultados terapéuticos.Un gran estudio epidemiológico retrospectivo realizado en pacientes con dolor radicular realizado en la Clínica Mayo halló que a pesar de la frecuencia de la recurrencia (31,7%), en una media de seguimiento de 5,9 años, el 90,5% de los pacientes experimentó dolor leve o no tuvo dolor. El haber comprobado que el aumento del puntaje de dolor y los síntomas radiculares se asocian con la cronicidad, y que los escasos resultados para el dolor de cuello son similares a lo que ocurre con el dolor leve, indica que tanto los factores subjetivos como los objetivos influyen en el pronóstico.
La observación de que la mayoría de los pacientes con radiculopatía cervical experimenta alivio sintomático con o sin tratamiento coincide con los resultados de estudios pequeños que revelaron una resorción significativa en el 40% al 76% de las hernias de discos cervicales. Estas estadísticas son similares a las observadas en las hernias de discos lumbares. Aunque en más de la mitad de los individuos, los síntomas neuropáticos agudos de la estrechez espinal se estabilizarán o mejorarán, en general, las alteraciones anatómicas no mejoran sin tratamiento.
La mielopatía cervical implica la patología de la médula espinal cervical, ya sea debido a traumatismos (lesión de la médula espinal) o inflamación (mielitis), provocando signos de la neurona motora superior. El curso natural de la mielopatía no tratada quirúrgicamente es muy variable.
En un estudio de la década de 1960 que evaluó durante un seguimiento prolongado a 28 pacientes tratados sin cirugía, Lees y Turner informaron mejoría en 17 pacientes, estabilidad de los síntomas en 7 y, progresión en otros 4 pacientes. Kadanka y col. realizaron un estudio aleatorizado con un seguimiento de 3 años en el que compararon el resultado del tratamiento quirúrgico con el del tratamiento no quirúrgico para la mielopatía por espondilitis leve a moderada. No se observaron diferencias entre los grupos: el 80% de los pacientes de ambos grupos mostró mejoría o ausencia de deterioro clínico.
Shimomura y col. también informaron una tasa de deterioro del 20% durante un seguimiento medio de 3 años. Un estudio prospectivo de Sampath y col. de 62 pacientes con mielopatía cervical tratados en igual proporción con tratamiento médico o quirúrgico (70% -75%) halló resultados terapéuticos satisfactorios, aunque los pacientes sin tratamiento quirúrgico empeoraron los síntomas neurológicos con disminución de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Algunos investigadores han reportado malos resultados en la mielopatía espondilótica. Matsumoto y col. informaron que 10 de los 27 pacientes bajo tratamiento conservador durante más de 6 meses fueron sometidos a cirugía debido al deterioro neurológico de cualquier tipo o por incapacidad persistente.
En otro estudio, Sedasivan y col. hallaron deterioro en los 22 pacientes con mielopatía cervical participantes; 21 pacientes requirieron cirugía. En una declaración de consenso sobre el tratamiento conservador de la mielopatía espondilótica, los autores concluyeron que el 20% al 62% de los pacientes experimentaron deterioro a los 3 a 6 años de seguimiento, sin que ningún paciente presentara factores específicos de la enfermedad confiables como para predecir la progresión de los síntomas.
Evaluación del dolor de cuello
Historia Clínica
Una historia completa puede proporcionar pistas importantes sobre la etiología que ayudan a diferenciar el dolor de cuello primario del otras causas como:
- dolor en el hombro
- síndrome de la salida torácica
- plexopatía braquial
- dolor de las extremidades superiores
- patología vascular
- dolor referido de las vísceras torácicas (por ej., corazón, pulmones).
Casi siempre, el dolor neuropático (por ej., estrechez del canal o hernia de disco) se caracteriza por irradiarse a una o ambas extremidades superiores, generalmente en un solo dermatoma, pero también puede hacerlos a varios dermatomas (por ej., en la estrechez severa o grandes hernias en varios niveles). Las más comúnmente afectadas son las raíces nerviosas C7 y C6; los síntomas radiculares suelen irradiarse al dedo medio o los 2 primeros dígitos (pulgar y dedo índice), respectivamente.
El dolor no neuropático que se origina en las carillas articulares del nivel medio, (C5-6) o incluso de los músculos, también a veces puede extenderse a la parte superior del brazo, pero los patrones de referencia tienden a ser más variables y no se distribuyen en dermatomas. La irradiación del dolor originado en las articulaciones atlantoaxoidea o atlanto-occipital, o en la faceta discal superior, suelen sentirse en el occipucio.
Los signos y síntomas asociados suelen distinguir el dolor neuropático del no neuropático. A menudo, el dolor neuropático se acompaña de entumecimiento, parestesias o disestesias. Los síntomas sensoriales son inusuales en pacientes con dolor de cuello no neuropático, y cuando ocurren, tienden a no respetar los dermatomas. La presencia de síntomas neurológicos confirmados, en un paciente con estudios por imágenes normales, induce a buscar otras causas del dolor neuropático, como la plexopatía braquial o el síndrome del túnel carpiano o cubital.
Los factores que agravan y alivian el dolor pueden proporcionar información importante para decidir si el paciente requiere la solicitud de otros estudios. Clásicamente, el dolor mecánico de cualquier etiología se asocia con un nivel bajo de dolor inicial, el cual tiende a empeorar con la actividad, mientras que el dolor neuropático se asocia con menos episodios de exacerbaciones más intensas que pueden predecirse.
El dolor que se exacerba al girar o doblar la cabeza hacia brazo ipsilateral puede indicar dolor radicular o facetogénico, mientras que si el dolor empeora al girar la cabeza hacia el ladocontralateral podría tener un origen miofascial. Debido a que la causa principal del dolor articular facetario es la artritis, a menudo los pacientes se quejan de rigidez matinal. En presencia de un canal medular estrecho, el dolor del brazo agravado por la extensión del cuello despierta la sospecha de estrechez del canal medular. Por el contrario, si el dolor empeora con la flexión anterior a menudo significa un origen discogénico.
Con frecuencia, la radiculopatía cervical se puede distinguir del dolor mecánico del cuello y del hombro doloroso por el signo del alivio por la abducción: la abducción del brazo ipsilateral sobre la cabeza alivia los síntomas radiculares. En el dolor originado en el hombro, el mismo puede empeorar por la abducción del hombro.
Una condición que a menudo se confunde con el dolor radicular cervical es el síndrome de la salida torácica, que puede ser neurogénico (comprende aproximadamente al 95% de los casos), arterial y/o venoso. Este síndrome es clásicamente unilateral, afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres, y los picos de prevalencia se dan entre los 40 y los 50 años. En casi la mitad de los casos está precedido por un traumatismo o estrés repetitivo.
Los estudios más usados son las imágenes y el análisis Doppler, los que son de gran ayuda para el diagnóstico del síndrome de la salida torácica vascular, pero tiene baja sensibilidad para el dolor de tipo neurogénico. Se han recomendado varias pruebas para identificar este síndrome, incluyendo la prueba del esfuerzo del brazo elevado, la prueba de Adson y el dolor a la palpación del triángulo escaleno o de la inserción del pectoral menor, aunque ninguno tiene gran especificidad.
Debido a que el dolor de cuello suele aliviarse con el reposo y el decúbito, el hecho de que un dolor intenso grave no se alivie por la posición o el reposo se considera un signo de alarma, como la presencia de tumores malignos, enfermedades neurológicas primarias e infección.
En ocasiones, el evento desencadenante del dolor de cuello permite identificar el origen del dolor, siendo el más común la lesión por latigazo cervical, la cual se produce cuando el cuello y la cabeza continúan sacudiéndose hacia adelante mientras el tronco ha dejado de moverse, lo que resulta en una tensión de cizallamiento que compromete a los discos y las carillas articulares que conectan con las vértebras adyacentes.
Aunque Bogduk y Yoganandan informaron que los estudios de la década de 1970 con video radiografías realizadas con y sin reposacabezas en cadáveres mostraron que las colisiones en el extremo posterior se asociaron con mayor frecuencia con lesiones de los discos intervertebrales (90%), los ligamentos anteriores de la columna (80%) y las carillas articulares (40%), estudios más recientes y metodológicamente mejores no han encontrado ninguna relación entre el dolor y las alteraciones en las imágenes tras las colisiones de automotores.
En estudios clínicos realizados por el grupo Bogduk utilizando como referencia estándar la respuesta del dolor al "doble-bloqueo", el 30% al 60% de los pacientes con lesión por latigazo tenían predominantemente dolor articular facetario.
En cuanto al dolor facetogénico no traumático y al dolor discogénico, el inicio tiende a ser insidioso debido a la tensión progresiva en estas estructuras, derivada del estrés repetitivo de bajo nivel. Los pacientes con dolor radicular cervical, especialmente los más jóvenes con discos sanos, a veces reportan el antecedente de un evento específico.
Examen físico
A menudo, el examen físico permite confirmar un antecedente, evaluar a los pacientes en busca de patologías graves o tratables e informar la necesidad de otras imágenes o estudios diagnósticos, pero raramente es patognomónico.
Deben tenerse en cuenta las alteraciones de la marcha, que pueden revelar una lesión medular (por ej., mielopatía o siringomielia) o cerebral y, anomalías traumáticas o del desarrollo mayores. Por ejemplo, la lipomatosis pastosa puede expresar la presencia de una espina bífida o de anormalidades de la médula espinal mientras que un cuerpo vertebral prominente y palpable puede significar espondilolistesis.
Es necesario observar el aspecto general para identificar las expresiones faciales y los comportamientos indicativos de dolor. En los pacientes que se quejan de dolor severo en ausencia de conductas relacionadas con el dolor, deben evaluarse más a fondo los signos secundaros a patologías no orgánicas.
La flexión anormal lateral o hacia delante o la rotación pueden ser secundarias a tortícolis. La atrofia muscular, la escápula alada o el hombro caído pueden observarse en la plexopatía braquial o el atrapamiento del nervio.
Es necesario distinguir la debilidad neurológica verdadera de la debilidad inducida por el dolor.
En los individuos con lesión nerviosa puede haber atrofia muscular o reflejos asimétricos, aunque el 10% de los individuos asintomáticos puede tener arreflexia o reflejos asimétricos. En los pacientes que han realizado malos esfuerzos o en los que se sospecha simulación, los reflejospueden ser la herramienta más útil (si no la única) para el examen objetivo. Deben investigarse en profundidad los signos de las lesiones de la neurona motora superior.
La amplitud de los movimientos puede estar limitada en todos los tipos de dolor de cuello mecánico, pero la exacerbación específica debida a determinados movimientos puede orientar sobre su origen. Por ejemplo, el dolor en el brazo reproducible por la flexión del cuello hacia el lado afectado puede indicar estenosis y/o radiculopatía foraminal.
En un estudio realizado en pacientes con lesión por latigazo cervical, respondedores y no respondedores, no se halló ninguna diferencia en la amplitud de movimientos luego del bloqueo facetario, con cualquier maniobra de provocación realizada cualquier dirección. Las maniobras de provocación pueden ser más útiles para identificar el posible origen neuropático del dolor. En la radiculopatía cervical, la maniobra de abducción del hombro de Spurling y las pruebas de distracción tienen una sensibilidad moderada (aproximadamente 50%) pero su especificidad es elevada (>80%). Se ha informado que en la mielopatía cervical, el signo de Hoffmann posee una sensibilidad y especificidad moderadas. Para el dolor facetogénico, un estudio comprobó que el dolor paravertebral se correlacionó débilmente con la respuesta positiva al tratamiento.
Estudios diagnósticos
En general, para los pacientes con anormalidades estructurales sospechosas (por ej., escoliosis, espondilolistesis, fracturas), las radiografías simples son suficientes.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) son las pruebas más sensibles para detectar las anomalías de los tejidos blandos (por ej., disco), pero se caracterizan por revelar una tasa elevada de alteraciones en individuos asintomáticos. Las anormalidades en las personas asintomáticas varían entre casi el 60% en los individuos de la quinta década a más del 80% en los mayores de 60 años. Las anormalidades más comunes son la disminución de la intensidad de la señal y la protrusión discal.
Por lo tanto, para descartar el origen de los signos de alarma en pacientes con déficit neurológico grave o progresivo se recomienda la RMN como así para los pacientes que van a ser derivados para ser sometidos a procedimientos intervencionistas (por ej., cirugía). Para los individuos con dolor persistente que no responden al tratamiento conservador se deberá considerar realizar evaluaciones radiológicas.
Las pruebas electrodiagnósticas están indicadas en pacientes con síntomas equívocos o hallazgos dudosos en las imágenes, y para descartar la neuropatía periférica. La American Association of Electrodiagnostic Medicine reportó un 50% a 71% de sensibilidad para el diagnóstico de radiculopatía cervical, pero un estudio posterior de Ashkan y col. halló que, en comparación con estudios neurofisiológicos, la RMN mostró una sensibilidad más elevada (93% vs. 42%) y valor predictivo negativo (25% vs. 7%), sobre la base de los hallazgos operatorios. El bloqueo selectivo de la raíz nerviosa (BSRN) se utiliza para identificar a la o las raíces nerviosas dolorosas, lo que ha permitido mejorar los resultados quirúrgicos pero no se han hecho ensayos aleatorizados.
Tratamiento
Tratamiento conservador
"Los collarines cervicales no son más efectivos que las intervenciones simuladas"
Como para el dolor de espalda, el estiramiento y los ejercicios de fortalecimiento cervical y escapular brindan alivio del dolor mecánico en el mediano plazo. En un gran estudio aleatorizado de 206 pacientes con radiculopatía cervical aguda, tanto la terapia física con ejercicios en el hogar como el uso de un collar cervical rígido consiguieron mayor alivio del dolor de cuello y de la discapacidad durante un período de 6 semanas que el enfoque expectante.Sin embargo, las revisiones sistemáticas han concluido que para aliviar el dolor, los collarines cervicales no son más efectivos que las intervenciones simuladas.
En cuanto a los tratamientos médicos complementarios y alternativos, la evidencia más importante muestra un efecto escaso de la manipulación vertebral comparada con ningún tratamiento u otros tratamientos no intervencionistas. En lo referente a otros tratamientos complementarios alternativos, aunque se ha comprobado que son superiores a ningún tratamiento, la evidencia de que sean superiores a los tratamientos simulados u otros tratamientos es débil, negativa o dispar.
Pocos estudios de alta calidad han evaluado la farmacoterapia para el dolor de cuello. Se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son beneficiosos para el dolor vertebral en general pero no se han estudiado formalmente para el dolor de cuello. Aunque los AINE son más eficaces que el acetaminofeno, el American College of Rheumatologistsrecomienda al paracetamol como tratamiento de primera línea, incluso para la artritis, debido a su perfil más favorable de efectos adversos. En los pacientes que presentan predominantemente dolor de cuello mecánico, los AINE tópicos han demostrado ser eficaces.
En un ensayo aleatorizado que comparó la manipulación vertebral, los ejercicios en el hogar y el asesoramiento con el tratamiento con AINE o acetaminofeno para el dolor de cuello agudo y subagudo, los grupos de manipulación y de ejercicios mostraron mejores resultados del tratamiento medicinal a lo largo de 12 meses de seguimiento.
En 2 grandes ensayos controlados aleatorizados (n =1-405) que evaluaron al relajante muscularciclobenzaprina para el dolor de cuello agudo (más de un tercio de los pacientes) o el dolor lumbar asociado al espasmo muscular, los autores hallaron que el tratamiento con dosis intermedias (15 mg/día) y elevadas (30 mg/día) son más eficaces que el placebo, pero no hay diferencia entre las dosis bajas (7,5 mg/día) y el placebo.
Un estudio cruzado, doble ciego que comparó el antiinflamatorio benorilato más el relajante muscular clormezanona no halló beneficio terapéutico agregado para el dolor lumbar o las artralgias, pero hubo un alivio significativamente superior del dolor y la calidad del sueño en pacientes con dolor de cuello. Los relajantes musculares tienden a ser más eficaces para el dolor agudo que para el crónico.
En cuanto a las benzodiacepinas, debido a su potencial de abuso y falta de mayor eficacia en comparación con otros relajantes musculares, muchos expertos consideran que deben prescribirse solo cuando otros relajantes musculares han demostrado ser ineficaces, y con objetivos, plazos y supervisión claramente definidos y apropiados.
Inyecciones
La evidencia que apoya el uso de inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor miofascial es discordante. En los ensayos clínicos, parte de la dificultad para evaluar el resultado de las inyecciones en los puntos gatillo es que la inyección de cualquier sustancia (o incluso la punción seca) en las bandas musculares tensas puede aliviar el dolor, lo que hace difícil llevar a cabo ciertos ensayaos controlados con placebo.
En una revisión sistemática de Scott y col. que evaluó las inyecciones en los puntos gatillo para tratar el dolor crónico, los autores no hallaron evidencia clara de beneficio o ineficacia. Con respecto al tipo de procedimiento, existe poca evidencia de que las inyecciones pueden ser más eficaces y menos dolorosas que las inyecciones secas.
Hay evidencia variada con respecto a la toxina botulínica en cuanto a su superioridad sobre las inyecciones con solución salina en los puntos gatillo o anestesia local. Una revisión de Cochrane identificó 4 estudios que cumplían con los criterios de inclusión, 3 de los cuales se dedicaron al dolor miofascial cervical y/o la región del hombro. Aunque los 3 estudios favorecieron a la toxina botulínica, solo 1 mostró significancia estadística.
Un estudio más reciente de 114 respondedores anteriores en los que se aplicó un protocolo con diseño enriquecido, halló poco beneficio en algunos resultados de ciertas variables, pero no en la mayoría, que persistieron hasta 26 semanas.
En 2 estudios controlados de pacientes con dolor lumbar, los resultados fueron discordantes respecto de la eficacia de la toxina botulínica. Los autores informaron que no había pruebas concluyentes para apoyar el uso de las inyecciones de toxina botulínica para el síndrome de dolor miofascial.
En una revisión no sistemática, Jabbari y Machado concluyeron que había evidencia de nivel A para el uso de inyecciones de toxina botulínica para tratar la distonía cervical. Los autores advierten que, a la hora de interpretar los estudios de las inyecciones en los puntos gatillo hay que tener en cuenta que son más efectivas cuando se utilizan en pacientes con bandas musculares tensas palpables (es decir, los puntos gatillo) que en los individuos con síntomas más difusos. Sin embargo, en algunos estudios anteriores, la metodología utilizada para identificar los puntos gatillo no estaba clara.
Para la radiculopatía cervical, los resultados de ensayos clínicos que evalúan las inyecciones de corticosteroides en el espacio epidural han sido dispares. Un pequeño estudio aleatorizado (n = 40), no halló diferencias significativas durante las 3 semanas de seguimiento entre la inyección de corticosteroides más anestesia local transforaminal y la inyección de anestésico local. Esto coincide con los resultados de 3 ensayos aleatorizados, doble ciego, realizados por el mismo grupo, que compararon las inyecciones epidurales de corticosteroides más anestésico local con el anestésico epidural solo, en una variedad de condiciones (hernia de disco, estrechez del canal medular, y cirugía fallida del síndrome del cuello) y no hallaron diferencias entre los grupos de tratamiento, habiendo mejorado ambos grupos.
En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, no ciego, que comparó una serie de corticosteroide epidural e inyecciones ocales de anestesia con las inyecciones intramusculares, Stav y col. hallaron beneficios significativos que duraron hasta 1 año.
En un gran estudio multicéntrico de efectividad comparada, Cohen y col. comprobaron que el tratamiento combinado consistente en una serie de inyecciones epidurales de corticosteroides más tratamiento conservador con adyuvantes y fisioterapia fue superior a cualquier tratamiento solo. Es de destacar, dicen, que una revisión sistemática y metaanálisis concluyeron que el anestésico local epidural y/o la solución salina constituyeron un tratamiento de eficacia intermedia entre los corticosteroides epidurales y las inyecciones intramusculares verdaderas de placebo.
Se calcula que el dolor facetario en las articulaciones del cuello representa el 40% al 60% de los casos de dolor de cuello no neuropático, sobre la base de bloqueos controlados.
La evidencia para la ablación por radiofrecuencia de la rama medial del nervio (nervio de la articulación facetaría) para el tratamiento del dolor de las articulaciones facetarias del cuello es débilmente positiva. En un pequeño estudio controlado con placebo realizado en 24 pacientes con lesión por latigazo cervical meticulosamente seleccionados, el grupo tratado tuvo más alivio del dolor y funcionalidad que el grupo con tratamiento simulado, con una duración media del efecto de 9 meses.
En un estudio más pequeño de 12 pacientes con cefalea de origen cervical, en quienes se hizo la denervación por radiofrecuencia en forma empírica, sin inyecciones diagnósticas, 4 de 6 personas del grupo tratado experimentaron alivio al cabo de 3 meses, lo que se comparó favorablemente con los 2 a 6 meses que tardó el grupo en tratamiento.
Aunque un estudios pequeños no controlados han reportado un beneficio con las inyecciones interarticulares de corticosteroides, el único estudio controlado con placebo no halló diferencias entre el las inyecciones de corticosteroides y el control anestésico local, en 6 meses de seguimiento.
Las inyecciones para el BSRN también han sido avaladas como una herramienta para identificar los niveles vertebrales sintomáticos y seleccionar a los pacientes para la cirugía. Hay una correlación estrecha entre los resultados del BSRN y la patología en un solo nivel en la RMN, pero la correlación entre el BSRN, los hallazgos en la RM y los signos neurológicos del examen físico en personas con patología en varios niveles es mucho menor.
Aunque estudios no controlados han comprobado buenos resultados quirúrgicos en los pacientes que experimentan alivio del dolor después de las inyecciones diagnósticas, no se han hecho estudios aleatorizados que evalúen su capacidad para mejorar los resultados terapéuticos. Una revisión reciente concluyó que el agregado del BSRN a los estudios diagnósticos en pacientes con radiculopatía lumbar seleccionados para tratamiento quirúrgico no fue rentable.
Cirugía
Pocos son los estudios aleatorizados que han evaluado el tratamiento quirúrgico para el dolor de cuello, y ninguno lo ha hecho para el dolor mecánico.
En un estudio aleatorizado que comparó la descompresión anterior y las operaciones de fusión, fisioterapia e inmovilización del cuello con collar rígido en 81 pacientes con radiculopatía cervical, Persson y col. hallaron mayor alivio del dolor (29% para la cirugía, 19% para la fisioterapia y 4% para el collar cervical) y mejoría en la fuerza muscular y pérdida de la sensibilidad en el grupo quirúrgico que en los otros grupos de tratamiento. Sin embargo, al cabo de 1 año de seguimiento, en su mayor parte, las diferencias a favor de la cirugía ya no eran estadísticamente significativas.
Un estudio aleatorizado más reciente que comparó la cirugía y la fisioterapia con la fisioterapia sola para la radiculopatía cervical halló que la cirugía se asoció con mejores resultados al año, pero a los 2 años, las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas.
En un estudio clínico realizado en 120 pacientes con dolor de cuello y/o del brazo, secundario a una hernia de disco contenida pequeña, única, el plasma para la descompresión del disco (N. del T: núcleoplastia) fue superior al tratamiento conservador para el dolor y la función a lo largo de 1 año de seguimiento. Es de destacar que el tratamiento conservador ya había fracasado en todos los pacientes.
En el único estudio aleatorizado que evaluó la cirugía para la mielopatía cervical, Kadanka y col. compararon la cirugía con el tratamiento conservador consistente en la inmovilización con un collar blando, AINE y reposo intermitente en cama. Se eligieron al azar (tirando la moneda) a 68 pacientes con discrepancias en las variables basales. En general, durante un seguimiento de 10 años no se hallaron diferencias significativas en los resultados de las principales variables entre los grupos terapéuticos. Un análisis de subgrupos encontró que los pacientes más jóvenes y con mayor carga de la enfermedad de base que presentan áreas del canal vertebral estrecho tendían a obtener mejores resultados con la cirugía que los pacientes de más edad con mejor función y un diámetro transversal del canal espinal no tan estrecho.
No hay ensayos controlados aleatorizados comparativos del tratamiento quirúrgico con las terapias no quirúrgicas para el dolor de cuello mecánico asociado con cambios degenerativos comunes, pero extrapolando los datos de estudios de la columna lumbar se puede decir que menos de un tercio de los pacientes experimentará alivio del dolor o mejoría de la función clínicamente significativos, pero esos resultados fueron disminuyendo con el tiempo.
Los resultados de revisiones sistemáticas que compararon el reemplazo del disco con la descompresión anterior y las operaciones de fusión son contradictorios en cuanto a si la primera se asocia con mejores resultados para la espondilosis en un solo nivel. Un estudio que evaluó los predictores del resultado de la descompresión anterior y la fusión en la columna cervical halló que la buena capacidad funcional, el sexo masculino y el estado de no fumador se asociaron con resultados terapéuticos exitosos a largo plazo.
Futuro
En comparación con otras causas importantes de dolor y discapacidad, hay pocos ensayos aleatorizados y controlados como para orientar el tratamiento del dolor de cuello. En general, las recomendaciones para el dolor de cuello están extrapoladas de estudios de otras condiciones. Los ensayos clínicos están diseñados para determinar la eficacia y la efectividad comparativa de todos los tipos de tratamientos, en particular los adyuvantes para el dolor neuropático y la cirugía para el dolor mecánico.
Actualmente se está estudiando el uso de tratamientos biológicos, como las células madre, el factor de crecimiento nervioso y los inhibidores de las citocinas para el dolor crónico de condiciones como el lumbago, pero aún no han sido evaluados específicamente para el dolor de cuello. La investigación debe ampliarse para determinar su eficacia para el dolor vertebral en general o el dolor del cuello en particular.
La persistencia del dolor en el cuello después de un latigazo y otros tipos de lesiones plantea la aparición de consecuencias físicas, psicológicas y económicas para los pacientes y la sociedad. Hasta el momento no se ha hallado muy buena relación entre los síntomas y las alteraciones de las imágenes en los pacientes lesionados que continúan experimentando dolor en el cuello. Un desafío importante para la comunidad médica es encontrar las maneras de identificar a aquellos individuos con mayor riesgo de sufrir dolor persistente.
Conclusión
El dolor de cuello es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Sin embargo, la cantidad de investigaciones sobre el tratamiento es relativamente baja en comparación con las dedicadas a otras causas importantes. En la mayoría de los casos, el dolor agudo de cuello se resuelve espontáneamente durante un período de semanas a meses, pero una gran proporción de personas quedará con dolor residual o síntomas recurrentes. El tratamiento parece tener poco efecto sobre la evolución del dolor agudo del cuello.
La historia y el examen físico pueden proporcionar pistas importantes para diferenciar el dolor neuropático del mecánico, mientras que su gravedad permite determinar quiénes podrían beneficiarse de estudios de diagnóstico por imágenes más avanzados. En los pacientes con lesiones por latigazo cervical, la correlación entre el dolor y los resultados de las imágenes es muy escasa.
Los ensayos clínicos han hallado que el ejercicio y los relajantes musculares pueden ser eficaces y beneficiosos para el dolor agudo.
La evidencia para el uso de las inyecciones epidurales de corticosteroides en pacientes con radiculopatía y estenosis vertebral en las personas con dolor crónico es contradictoria y la evidencia en favor de la denervación por radiofrecuencia de la faceta articular en la artritis vertebral es pobre.
*Traducción y resumen objetivo Dra. Marta Paponetti
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