Nuevos paradigmas para la atención médica y familiar | 23 MAR 15
Demencia: evaluación y manejo de los signos y síntomas
Prevalencia, tipos, causas y efectos de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Modelo de atención conceptual y tratamientos basados en la evidencia.
Fuente: BMJ 2015;350:h369 Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia
Introducción
Los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia son definidos como signos y síntomas de la percepción, el contenido del pensamiento, el estado de ánimo o, el comportamiento perturbado. Entre ellos se incluyen:
Estos síntomas son algunos de los aspectos más complejos, estresantes y costosos de la atención, y dan lugar a gran parte de los malos resultados en la salud de los pacientes, incluyendo mayor morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria e internación precoz en un hogar de ancianos.
La mayoría de las personas con demencia son atendidas en su hogar por cuidadores familiares; estos síntomas están fuertemente asociados con el estrés y la depresión en los cuidadores, así como con la reducción de los ingresos procedentes del empleo y una menor calidad de vida.
Los autores destacan que las instituciones para el cuidado a largo plazo de los pacientes con demencia tienen más personas en etapas avanzadas de la demencia con síntomas conductuales y psicológicos preocupantes. Sin embargo, esta revisión se centra en los pacientes con demencia que viven en la comunidad porque los síntomas mencionados suelen precipitar su admisión en residencias de cuidados a largo plazo, lo que se asocia a con un mayor uso de las instalaciones de salud, y a menudo son el aspecto más preocupante del cuidado a nivel familiar.
Fuentes y criterios de selección
Artículos publicados en PubMed desde enero de 1992 hasta el 1 de junio de 2014 y revisiones sistemáticas; metaanálisis; revisiones de Cochrane y ensayos en la comunidad aleatorizados y controlados, basados en la evidencia, de tratamientos no farmacológicos o farmacológicas, entre enero de 2001 y 1 de junio 2014;PubMed y sitios web de organizaciones médicas sobre las guías publicadas sobre el cuidado de pacientes con demencia que incluyeron el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos. Se incluyeron publicaciones de AHRQ (Agencia para la Investigación y Calidad) clases I-IV (I: ensayos aleatorizados y controlados (EAC) bien diseñados o metaanálisis y, otras fuentes importantes.
Prevalencia
Las familias se ven afectadas profundamente, porque más del 75% de las personas son atendidas en su hogar por familiares o amigos. En 2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
El estudio Cache County halló que la prevalencia quinquenal de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (al menos un síntoma) fue del 97%, siendo los síntomas más comunes la apatía, la depresión y la ansiedad.
Muchos otros estudios también han comprobado que casi todas las personas con demencia experimentarán uno o más de estos síntomas durante algún momento de su enfermedad. A menudo, los síntomas son concurrentes (por ej., la depresión y la ansiedad, y la deambulación y los trastornos del sueño), aumentando aún más su impacto. Por lo tanto, el número de personas con demencia y alteraciones del comportamiento es mayor y el impacto en las familias es profundo y de largo alcance.
Tipos de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas (también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos de la demencia) se presentan en racimos o síndromes, identificados como psicosis (delirios y alucinaciones), agitación, agresión, depresión, ansiedad, apatía, desinhibición (social y sexual, con conductas inapropiadas), trastorno motor, comportamientos nocturnos y trastornos del apetito y la alimentación.
Aunque estos síntomas se observan casi universalmente en la demencia, independientemente de la causa subyacente, algunos tipos de demencia se asocian con ciertos comportamientos. Por ejemplo, la depresión es más común en la demencia vascular mientras que las alucinaciones se observan con mayor frecuencia en la demencia con cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer. A menudo, las personas con demencia frontotemporal exhiben comportamientos típicos de la pérdida de control ejecutivo, como la desinhibición, la deambulación, la inadaptación social y la apatía.
Estos síntomas aparecen en todas las etapas de la demencia, aunque su tipo e importancia dependen de la etapa. Por ejemplo, la ansiedad y la depresión son comunes al comienzo de la enfermedad de Alzheimer y pueden empeorar con su progresión. La agitación, una categoría amplia que incluye la hiperactividad psicomotora, la inquietud, vestirse y desvestirse y la angustia emocional, es común y persistente y puede aumentar con la gravedad de la enfermedad. Comúnmente, la apatía es informada por los miembros de la familia, quienes la observan en todas las etapas de la demencia y tiende a empeorar con el tiempo, mientras que las ideas delirantes, las alucinaciones y la agresión son más episódicas y comunes en los casos moderados o graves.
Resultados de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Aunque el sello distintivo de la demencia son los síntomas cognitivos, los síntomas conductuales y psicológicos suelen dominar tanto la presentación como la evolución de la enfermedad, dando lugar a los problemas que sufren sus cuidadores y prestadores. A diferencia de las deficiencias cognitivas y funcionales que tienen una declinación progresiva, estos síntomas tienden a fluctuar episódicamente, pero pueden durar ≥6 meses. Su naturaleza episódica contribuye a la complejidad de su prevención y manejo.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia suelen motivar la internación precoz del paciente en un hogar de ancianos, así como el exceso de morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones. Un tercio de los costos de la atención de la demencia han sido atribuidos al manejo de los síntomas, debido al mayor uso de los servicios de salud, los costos de la atención directa y el tiempo que diariamente la familia pasa vigilando al paciente, mientras que los pacientes con síntomas psicológicos y conductuales no tratados tienen una progresión más rápida de la enfermedad que los pacientes sin estos síntomas. Aún no está claro si el tratamiento de los síntomas retrasa el deterioro.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia también influyen negativamente en los cuidadores, con reducción de la calidad de vida, mala salud y mala retribución de su empleo. El manejo de estos síntomas por los cuidadores tiende a angustiarlos y/o deprimirlos más que a los cuidadores de personas con otros tipos de enfermedades crónicas. El manejo de la deambulación, las frases repetidas, los trastornos del sueño y otros síntomas como la resistencia o el rechazo a recibir atención y la inquietud son algunos de los aspectos más problemáticos y angustiantes de la atención.
Causas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas no son explicados solamente por el deterioro cognitivo. Se han identificado varios factores que contribuyen, los que pueden ser clasificados como factores relacionados con la persona con demencia (factores neurobiológicos relacionados con la enfermedad, enfermedad médica aguda, necesidades insatisfechas, personalidad y e enfermedad psiquiátrica preexistentes), factores del cuidador y factores ambientales.
La degeneración causada por la demencia cambia la capacidad de los pacientes para interactuar con los demás (especialmente sus cuidadores) y el medio ambiente. La demencia también puede causar síntomas directamente a través de la interrupción de los circuitos cerebrales implicados en el comportamiento y la emoción.
El cuidador y los factores ambientales también pueden desencadenar comportamientos independientes o dependientes de la interacción con las interrupciones de los circuitos que tienen lugar en la degeneración cerebral. Todo esto indica la necesidad de tener enfoques adaptados al paciente y al cuidador para evaluar los comportamientos y el contexto en que se producen, orientar y ayudar a las familias a implementar un plan de tratamiento, y evaluar su eficacia.
Factores relacionados con las personas con demencia
Bases neurobiológicas
Las neurociencias han demostrado que hay conexiones amplias y recíprocas entre los centros cerebrales que regulan la emoción y la cognición. Durante las últimas 3 décadas, las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores, tanto estructurales como funcionales, han dado un mayor conocimiento de las bases neurobiológicas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
El modelo de los circuitos teoriza que ≥3 circuitos frontosubcorticales tienen como componentes al frontal, los ganglios basales y el tálamo, los que afectan el comportamiento humano. Estos circuitos comprenden el circuito dorsolateral (que media en la planificación, la organización y la función ejecutiva), los circuitos de los ganglios basales prefrontales (mediadores en la conducta motivada) y, el circuito órbitofrontal (que media en el control inhibitorio y la conformidad con las normas sociales). Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia podrían resultar de las desconexiones sinápticas o de los circuitos de estas redes.
También hay 5 redes a gran escala que se superponen e interactúan “cortico-cortical" recíprocamente, y que están involucradas en la emoción y la cognición. También interviene el sistema monoaminérgico ascendente─los cuerpos celulares de las neuronas localizadas principalmente en el tronco cerebral que producen serotonina, norepinefrina (noradrenalina) y dopamina se proyectan ampliamente hacia todas las regiones del cerebro para mediar el comportamiento. Por último, la neurotoxicidad excitatoria mediada por el glutamato también puede representar un papel.
A partir de las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores se puede obtener un mayor conocimiento de estos síntomas y los trastornos asociados a ciertos síntomas. Por ejemplo:
• Depresión: disminución de la función del neurotransmisor monoaminérgico y del metabolismo frontoparietal.
• Apatía: atrofia estructural y deficiencia funcional en la región frontal media (asociada con la motivación y los mecanismos de recompensa).
• Agitación y agresión: hay disfunción cortical en la corteza cingulada anterior, la ínsula, el frontal lateral y las regiones laterales temporales y frontales; deficiencias en la transmisión colinérgica (mayor a la observada en la demencia misma) y, aumento de la disponibilidad de los receptores D2/D3 en el cuerpo estriado.
Condiciones médicas agudas no diagnosticadas
Las enfermedades médicas también contribuyen de manera importante. Las personas con demencia pueden sentir los síntomas de enfermedades no diagnosticadas de manera desproporcionada, en comparación con las personas sin deterioro cognitivo.
En un estudio de adultos mayores con demencia residentes en la comunidad, el 36% tenía una enfermedad no detectada cuyos síntomas se asociaron con los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (agitación, preguntas repetidas, gritos, delirio y alucinaciones). En los pacientes con demencia, el dolor se asocia con el comportamiento agresivo; el manejo del dolor puede reducir esas conductas. Por último, estos síntomas pueden deberse a los efectos secundarios de los medicamentos o a las interacciones medicamentosas.
Necesidades insatisfechas
Los comportamientos de la demencia impulsados por las necesidades son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia vistos como una expresión de las necesidades o deseos insatisfechos (físicos, psicológicos, emocionales o sociales). La pérdida de la capacidad para expresarlos verbalmente lleva al paciente a comunicarse y expresar sus necesidades a través de diversos comportamientos.
El modelo aquí presentado por los autores hace hincapié en la interacción entre las características individuales y los factores ambientales fluctuantes que pueden causar estrés o malestar. El modelo también reconoce que la falta de actividad significativa puede convertirse en necesidades insatisfechas.
Personalidad y enfermedades psiquiátricas preexistentes
La experiencia clínica sugiere que los patrones de personalidad y las características de larga data pueden influir en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: la pérdida de control inhibitorio puede acentuar los rasgos de una personalidad premórbida. Se necesitan más estudios para comprender esta asociación. Los trastornos psiquiátricos de toda la vida (como la depresión mayor, la ansiedad, el trastorno bipolar y la esquizofrenia) y su manejo (por ej., el tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos) también pueden inducir el desarrollo de estos síntomas.
Factores relacionados con los cuidadores
Una de las complejidades de la demencia se relaciona con el papel especial de los cuidadores familiares. Los niveles de distrés psicológico y de estrés son más elevados y la autoeficacia, el bienestar subjetivo y la salud física están significativamente disminuidos en aquellos que cuidan a personas con demencia comparados con los cuidadores de otro tipo de pacientes. Cuando se compara con los cuidadores no asistenciales, estas diferencias son aún mayores.
Diversos estudios muestran que en las personas que cuidan a pacientes con demencia, las tasas de depresión oscilan entre el 23% y el 85%, mientras que las cifras son del 16% al 45% en aquellos que cuidan a pacientes con ansiedad. El estrés y la depresión entre los cuidadores aumentan cuando tienen que manejar los síntomas psicológicos de la demencia.
A su vez, estos síntomas pueden estar provocados o exacerbados cuando un cuidador está estresado o deprimido. Por otra parte, los factores relacionados con el cuidador, como los estilos de comunicación negativos (ira, gritos o falta de afecto), la calidad de las habilidades y estrategias de afrontamiento que poseen y el desajuste entre las expectativas del cuidador y la etapa de la enfermedad, también pueden desencadenar o empeorar los síntomas.
La evaluación de estos síntomas también depende del informe del apoderado. Sin embargo, el estrés, la carga, la depresión, la cultura y otros factores de los cuidadores pueden influir en la información de los síntomas que brindan. La realización de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos depende de otras personas.
La medida en que los cuidadores están "preparados" y son capaces de implementar las estrategias importantes, en particular para los tratamientos no farmacológicos (que pueden no ser totalmente comprendidos) requiere cambios en el comportamiento del cuidador que son difíciles de alcanzar, o son juzgados demasiado estresantes o complicados para ser implementados por ellos. Finalmente, para evaluar el impacto de las intervenciones, los prestadores también dependen de la persona encargada de la atención del paciente.
Desencadenantes ambientales
El modelo que contempla la disminución progresiva del umbral de estrés proporciona un marco para comprender y reducir los comportamientos problemáticos, reduciendo los factores internos y externos del estrés. Debido a que las personas con demencia tienen una dificultad progresiva para procesar y responder a los estímulos ambientales, los comportamientos varían según la etapa de la enfermedad y los estímulos provenientes del entorno.
Con la disminución de la capacidad para procesar los estímulos, el umbral de estrés de estos pacientes desciende, acompañado potencialmente por un aumento de los niveles de frustración; si dicho umbral no desciende, se puede desarrollar ansiedad y agitación graves. El estrés puede estar causado por cambios en la rutina, demasiados estímulos competidores o engañosos, falta de estímulos, cambios ambientales físicos y sociales y, demandas que exceden su capacidad funcional. En otro modelo, el comportamiento es visto como algo que ocurre simultáneamente en un contexto ambiental conceptualizado como correspondiente a un conjunto de 4 capas interactuantes dispuestas jerárquicamente:
• Los objetos (herramientas físicas o elementos en el hogar).
• Tareas que componen las rutinas de la vida diaria (vestirse, bañarse, ir al baño).
• Grupos sociales y sus organizaciones (composición del hogar y otros recursos sociales).
• Cultura (valores y creencias que ponen un sello a la prestación de los cuidados en el hogar).
Cada capa puede ser una dificultad para una persona con demencia, quien debe responder o negociar y, a medida que su nivel de competencia o habilidades declina, tendrá que ser modificada para equilibrar las exigencias impuestas por ese aspecto del medio ambiente.
Prevención
Los autores no han hallado ningún estudio que examinara el impacto de la prevención en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Ellos sugieren que las investigaciones futuras deberán evaluar:
• ¿Con qué frecuencia los síntomas leves progresan y se tornan más graves?
• Si la detección y el seguimiento de los síntomas conductuales pueden identificar los comportamientos en una etapa temprana y alterar su curso.
• Si la detección de los factores de riesgo de síntomas conductuales y su posterior modificación pueden prevenir su aparición.
Tratamiento
Debido a las compleja etiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, no existe una solución que abarque todos los aspectos del problema. Por otra parte, dado el papel de los cuidadores (miembros de la familia y cuidadores profesionales) es necesario pensar más allá de la atención centrada en el paciente y tener en cuenta el papel especial de los cuidadores. La atención de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en el domicilio del paciente requiere un enfoque centrado tanto en el paciente como en el cuidador.
Los autores presentan la evidencia actual de los resultados de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. También describen un enfoque que integra ambas modalidades terapéuticas, en un enfoque adaptado al paciente y al cuidador (para ser aplicado en la vivienda de las personas con demencia). También se describen la calidad y la fuerza de la evidencia que respaldan los tratamientos.
Tratamientos no farmacológicos
Los tratamientos no farmacológicos abarcan una amplia gama de intervenciones para apoyo del comportamiento, el medio ambiente y el cuidador. Como enfoque terapéutico de primera línea de elección, numerosas guías, organizaciones médicas y grupos especializados recomiendan las estrategias no farmacológicas (excepto para las situaciones de emergencia en las que hay riesgo de vida o peligros de seguridad inminente).
Sin embargo, en gran medida, estas estrategias no se han trasladado al ámbito del manejo clínico y la atención estándar, y por varias razones se prefiere el tratamiento farmacológico: la falta de capacitación de los prestadores en el uso de las estrategias no farmacológicas; el tiempo que se requiere para implementarlas; la falta de reembolso para estos enfoques; la falta de recomendaciones claras sobre la dosificación y el calendario de estas estrategias y, la percepción de la falta de eficacia en comparación con los fármacos.
Las dudas sobre la eficacia pueden dar lugar a intervenciones conductuales heterogéneas que abarcan todo, desde la aromaterapia y masajes hasta las intervenciones de apoyo para los cuidadores. Los prestadores pueden ser poco claros al aconsejar los enfoques no farmacológicos efectivos y cómo elegirlos y ponerlos en práctica. La falta de eficacia en los ensayos previos puede haberse debido al pequeño tamaño de las muestras, la falta de rigor metodológico y la participación de pacientes con demencia más grave e internados en residencias para ancianos.
Hay un gran desacuerdo sobre cómo categorizar las intervenciones no farmacológicas, pero para relacionarlas con su modelo, los autores las agruparon en 3 categorías:
1) las dirigidas a la persona con demencia,
2) las dirigidas a la persona encargada de su cuidado y,
3) las dirigidos al medio ambiente.
Enfoques orientados a la persona con demencia
La evidencia para avalar las siguientes estrategias no farmacológicas, destinadas a reducir los síntomas es heterogénea y en general, no se ha arribado a conclusiones positivas o negativas:
• Terapia de reminiscencia (discusión de experiencias pasadas).
• Terapia de validación (trabajando a través de la resolución de conflictos).
• Terapia con presencia simulada (uso de grabaciones de voces familiares).
• Aromaterapia (uso de aceites de plantas aromáticas).
• Snoezelen (N. del T: ambiente multisensorial controlado): ubica a la persona con demencia en un ambiente relajante y estimulante conocido como “sala snoezelen").
• Capacitación y rehabilitación.
• Acupuntura.
• Terapia lumínica.
Los estudios de intervenciones conductuales (por ej., para la deambulación y la agitación) son incluso más limitados que los estudios sobre el comportamiento y los síntomas psicológicos de la demencia en general. Cuatro revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados sobre estrategias no farmacológicas no hallaron beneficios de la actividad física o las caminatas.
Varios ensayos aleatorizados han comprobado que la actividad física y los sucesos agradables reducen la depresión en las personas con demencia que viven en su hogar. Una revisión sistemática reciente no halló pruebas de que el ejercicio tuviera algún impacto en el estado de ánimo, aunque puede mejorar el sueño nocturno. Existe cierta evidencia, proveniente de pocos EAC, de que síntomas específicos como la agresión, la agitación y la deambulación disminuyen con la músicoterapia. Aunque estos resultados son prometedores, se necesitan más ensayos de mayor calidad.
Se ha notificado que estrategias como la distracción, la reminiscencia y las salidas de la habitación son útiles para los síntomas de agresión, pero se requieren datos de mayor calidad. Dos EAC mostraron que el masaje de las manos reduce la agitación en el corto plazo y que puede favorecer la alimentación, pero también se necesitan más EAC. Se ha sugerido que en los ancianos residentes en hogares asistenciales, la agitación y la agresión durante el baño pueden reducirse personalizando la experiencia del baño (por ej., ofrecer opciones, creando una atmósfera tipo spa), pero se necesitan estudios más nuevos de alta calidad.
Intervenciones para los familiares cuidadores
En este tipo de enfoque, una vez identificadas las causas modificables que precipitan los síntomas, se debe tratar de modificar estas causas mediante estrategias no farmacológicas seleccionadas. Aunque la iniciativa Resources for Enhancing Alzheimer´s Caregivers Health (REACH II) (Recursos para Mejorar la Salud de los Cuidadores de Alzheimer) y REACH-VA incluyen enfoques generales que incorporaron buenos programas de apoyo para la atención de la demencia y para los cuidadores, también incluyeron programas adaptados para que los cuidadores puedan resolver los problemas conductuales de los pacientes. Ambos ensayos mostraron reducciones significativas en la frecuencia de los síntomas conductuales.
Para el entrenamiento de los cuidadores, el Tailored Activity Pogram (TAP) (Programa de Actividades Adaptadas) utilizó 8 sesiones de entrenamiento para cuidadores interesados en la atención de la d demencia y trastornos cognitivos y físicos, bajo la dirección de terapistas ocupacionales. Se observó una reducción significativa de 4 meses en la frecuencia de los problemas de comportamiento y el tiempo que los cuidadores están en funciones.
El estudio Care of Persons with Dementia in their Environments (COPE) (Atención de Personas con demencia en su entorno) incluyó hasta 12 contactos por profesional de la salud para evaluar los problemas médicos subyacentes y entrenar a los cuidadores para identificar las fortalezas y debilidades de los destinatarios, en cuanto a las intervenciones para la resolución de problemas. A los 4 meses, hubo una mejoría significativa de la dependencia funcional de los pacientes y el bienestar de los cuidadores.
El estudio Advancing Carregivers Training (ACT) (Entrenamiento de cuidadores profesionales) hizo 11 visitas a los profesionales de la salud que trabajan con los cuidadores, con el fin de identificar los posibles factores desencadenantes de los problemas del comportamiento (incluyendo las causas médicas subyacentes) y capacitar a los cuidadores para modificar su actuación. A los 4 meses de seguimiento, la mejoría en las conductas objetivo fue significativamente mayor en el grupo de intervención (67,5% vs. 45,8% en los controles).
El estudio también halló reducciones significativas en los trastornos del cuidador y las comunicaciones negativas con los pacientes, así como una mayor confianza para el manejo de los comportamientos. A las 24 semanas, los resultados fueron similares, así como hubo una diferencia significativa entre el grupo intervenido y los controles, en relación con la mejoría de la capacidad para mantener a los pacientes en el hogar (46,5% vs. 17,6%).
Un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados, en el que participaron casi 3.300 pacientes residentes en la comunidad y sus cuidadores se centró en las intervenciones dirigidas a los cuidadores familiares y confirmó que este tipo de intervenciones reduce significativamente los síntomas conductuales. Aunque el tamaño del efecto fue pequeño, es mayor que el hallado en los ensayos de tratamiento con antipsicóticos indicados para los síntomas conductuales, y de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de los trastornos de la memoria. Los autores aclaran que, aunque este artículo está dedicado a los pacientes con demencia que residen en su vivienda de la comunidad, ellos señalan que el mismo enfoque se utiliza para el personal que atiende a los pacientes bajo asistencia a largo plazo, en quienes también han demostrado ser eficaces.
Enfoque ambiental
El enfoque ambiental abarca los factores que influyen en el entorno de la persona:
• Sobrestimulación (por ej., exceso de ruido o de gente o, desorden en la casa) o subestimulación (por ej., falta de algo que despierte su interés para mirar).
• Problemas de seguridad (por ej., el acceso a los productos químicos del hogar u objetos afilados o facilidad para salir de la casa).
• Falta de actividad y estructura (por ej., falta regular de actividad o de ejercicio, según el interés y la capacidad del paciente).
• Falta de rutinas establecidas (por ej., cambios frecuentes en el momento, la ubicación o la secuencia de las actividades diarias).
Una síntesis cualitativa de 63 estudios sobre los efectos de las intervenciones ambientales brinda evidencia de su papel en la prevención y la reducción de síntomas conductuales como la deambulación o la agitación. Aunque el 90% de los estudios revisados mostró efectos positivos, la mayoría de ellos no fue aleatorizado. De 11 estudios, 6 se realizaron en atención a largo plazo, 2 en unidades de cuidados especiales para la demencia, 2 en ambientes hogareños y, 1 en otros entornos. Todos menos uno informaron mejoría en una amplia variedad de resultados, como los síntomas de comportamiento, el bienestar general, la realización de actividades, los intentos de fuga (salir de la habitación, el hogar de ancianos o la residencia asistencial) y la aceptación de la atención.
Se ha probado una amplia gama de estrategias ambientales, como la reducción del desorden, el uso de contrastes de color y la señalización. Dos ensayos aleatorizados controlados de capacitación familiar para el uso de estas estrategias en el hogar también mostraron resultados positivos. Debido a que estas estrategias se suelen usar combinadas, es difícil elegir un enfoque, por lo que es preferible combinar modificaciones en el medio ambiente, las que parecen producir cambios en el comportamiento.
Resumen
Los enfoques no farmacológicos con intervenciones para el cuidador familiar basadas en evidencias claras han demostrado tener más efecto que los antipsicóticos. Estos enfoques típicamente proporcionan educación y apoyo al cuidador, entrenándolo para reducir el estrés o aplicar técnicas de reencuadre cognitivo (o ambas), y habilidades específicas en la resolución de problemas referentes al manejo de los síntomas conductuales. Entre ellas se incluyen el aumento de la actividad de la persona con demencia; el mejoramiento de la comunicación con el paciente; la reducción de la complejidad del entorno físico y la simplificación de las tareas de la persona con demencia. Los enfoques no farmacológicos individuales (como la música y la actividad física) pueden ser utilizados en el formato de actividades adaptadas.
Efectos adversos
Aunque las estrategias no farmacológicas no tienen el nivel de riesgo de los fármacos, no se debe ignorar su potencial de efectos adversos. Varios estudios han reportado un aumento de la agitación con las intervenciones cognitivas u orientadas a la emoción. También se han reportado enfoques como la musicoterapia, los masajes y el tacto y, la aromaterapia. En EE. UU. la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado medicamentos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, por lo que todos los fármacos se prescriben fuera de etiqueta. Sin embargo, en Canadá la risperidona ha sido aprobada para el manejo sintomático del los trastornos del comportamiento en la demencia grave.
Antipsicóticos
Una revisión sistemática de 2 metaanálisis con 12 EAC y otros 2 ensayos similares no hallaron evidencia clara de la eficacia de los antipsicóticos convencionales. En la mayoría de los ensayos, las muestras fueron pequeñas y el seguimiento nos superó las 12 semanas.
El haloperidol puede tener una ligera ventaja para mejorar la agresión (en dosis de 1.2 a 3.5 mg/día) pero no está claro si este beneficio es mayor que sus efectos adversos (extrapiramidalismo y sedación). Se han hecho al menos 15 EAC de antipsicóticos atípicos para los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia, pero varios de ellos no han sido publicados. En conjunto, participaron y trataron más de 5.000 pacientes durante 8-12 semanas.
Un metaanálisis comprobó la eficacia sintomática del aripiprazol y la risperidona, pero no de la olanzapina. No hubo pruebas suficientes para la quetiapina porque los tres ensayos respectivos utilizaron diferentes criterios de selección y los resultados no se pudieron combinar estadísticamente. Cabe destacar que la mayoría de los ensayos de aripiprazol y risperidona se hicieron en pacientes de hogares de ancianos.
Se halló evidencia de una menor eficacia para el deterioro cognitivo grave y la presencia de psicosis en pacientes ambulatorios. Un segundo metaanálisis halló resultados similares, con la excepción de que la olanzapina también fue eficaz para la agitación y la agresión (dosis: 5-10 mg), pero no parra la psicosis. En un tercer metaanálisis se halló que la eficacia de la risperidona parece ser mayor en los pacientes con psicosis más grave.
El Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease (CATIE-AD) (Estudio sobre la Efectividad de la Intervención con antipsicótico clínicos para la Enfermedad de Alzheimer) incluyó 42 ensayos doble ciego controlados con placebo, de 421 individuos con síntomas conductuales y psicológicos de demencia, incluyendo psicosis, agresión o agitación, que fueron seguidos hasta 36 semanas. El resultado principal fue el momento de la interrupción. No se hallaron diferencias significativas en el momento de la suspensión total o en la mejoría clínica entre el grupo tratado con antipsicóticos y el placebo. Sin embargo, el lapso hasta la interrupción por falta de eficacia favoreció a la risperidona y la olanzapina, mientras que el lapso de interrupción por efectos adversos fue mayor para el placebo durante los tratamientos con fármacos (olanzapina y risperidona).
En los pacientes que recibieron quetiapina, el lapso hasta la interrupción por falta de eficacia no fue diferente del grupo placebo, y el lapso para la interrupción por efectos adversos fue mayor para el placebo. Un subanálisis de los datos de CATIE-AD mostró que los antipsicóticos atípicos pueden ser más eficaces para determinados síntomas como la ira, la agresión y las ideas paranoides.
Efectos adversos del tratamiento con los antipsicóticos
Los efectos de los antipsicóticos típicos son los mismos que los de los agentes atípicos, con más riesgo de efectos anticolinérgicos, hiperprolactinemia, hipotensión postural, QT prolongado, disfunción sexual y síntomas extrapiramidales (incluyendo parkinsonismo, distonía y discinesia tardía).
Los antipsicóticos atípicos se asocian con aumento de peso, diabetes y síndrome metabólico; deterioro cognitivo; convulsiones (clozapina); somnolencia (clozapina, olanzapina y quetiapina); síntomas extrapiramidales (risperidona) y marcha anormal (risperidona y olanzapina). Aunque pocos datos indican que los antipsicóticos convencionales pueden asociarse a un riesgo mayor de accidente cerebrovascular, este riesgo está más establecido para los antipsicóticos atípicos y puede ser aún mayor que el de los antipsicóticos convencionales.
Los datos agrupados de ensayos de risperidona indican que se asocia con un riesgo 3 veces superior de efectos cerebrovasculares, el que puede ser un efecto de clase para todos los antipsicóticos (un metaanálisis mostró que el accidente cerebrovascular se produjo en el 1,9% de los tratados farmacológicamente versus 0,9% del grupo placebo. Por último, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy tienen un riesgo más elevado de sufrir los efectos adversos de los antipsicóticos, y esos efectos son peores que en otros pacientes con demencia, de modo que hay que tener mayor cautela cuando estos medicamentos se prescriben en esos pacientes.
En 2005, la FDA anunció que a partir de un nuevo análisis de 17 ensayos controlados con placebo, los antipsicóticos atípicos se asociaron con un aumento de 1,7 veces de la mortalidad en comparación con el placebo. Como resultado, emitió una alerta importante sobre el uso de los antipsicóticos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. También merecieron una seria advertencia los antipsicóticos convencionales, por haberse observado un aumento del riesgo de mortalidad en los adultos mayores, comparados con el antipsicótico atípico (año 2008). Los trabajos con risperidona, quetiapina y haloperidol mostraron aumentos parecidos.
Estudios de observación posteriores confirmaron las dudas sobre el aumento de la mortalidad en los pacientes con demencia tratados con antipsicóticos convencionales versus antipsicóticos atípicos, y los antipsicóticos atípicos versus otros fármacos psicotrópicos. Los 3 estudios que no hallaron un aumento de la mortalidad con los antipsicóticos tenían varios problemas metodológicos y de potencia estadística, no se hicieron comparaciones con otros psicofármacos y los seguimientos fueron de diferente duración.
Más recientemente, un gran estudio retrospectivo de cohorte examinó el riesgo de mortalidad asociado a los antipsicóticos individuales utilizando diversos métodos para controlar los factores de error. Este estudio observó una muestra nacional de más de 33.000 veteranos mayores con demencia que recientemente habían comenzado recientemente el tratamiento con haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina o ácido valproico y sus derivados (comparado con otros fármacos no antipsicóticos). La mortalidad fue más elevada en los tratados con haloperidol, seguido por la risperidona, la olanzapina; el ácido valproico y, finalmente, la quetiapina, en ese orden. Estos resultados se hallaron en todos los análisis (por intención de tratar, exposición, dosis ajustada, propensión ajustada).
Antidepresivos
Se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia brindan pocos beneficios y tienen riesgos potenciales. Un metaanálisis anterior de 4 EAC sugirió que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRS) tuvieron buena tolerancia y una respuesta favorable al tratamiento. Uno de los estudios, metodológicamente sólido, indicó una buena respuesta al tratamiento con sertralina (mejora la depresión).
Sin embargo, un metaanálisis reciente de 5 estudios sobre IRS informó que no hubo un beneficio claro para la depresión. Se informó que los estudios difieren en los criterios diagnósticos de depresión, fármacos probados y mediciones de los efectos directos que podrían haber sido responsables de la falta general de beneficio claro para la depresión.
Los antidepresivos también han sido utilizados para controlar la agitación y la psicosis en la demencia. Una revisión reveló una reducción de la agitación con sertralina y citalopram comparados con el placebo. Más recientemente, el estudio Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease (CITAD) asignó a 186 personas con agitación clínicamente significativa que recibieron una intervención psicosocial más citalopram (dosis objetivo: 30 mg) o placebo durante 9 semanas. Los que recibieron citalopram tuvieron una mejoría significativa en varias mediciones clínicas con respecto al placebo (Incluyendo la impresión clínica global de cambio y la menor angustia del cuidador).
Se necesitan más ensayos para establecer la dosis de citalopram óptima para estos pacientes (dada la preocupación sobre el potencial de prolongación del intervalo QT con la dosis de 30 mg), y comparar la eficacia entre el citalopram y los antipsicóticos atípicos (un estudio anterior sugiere que los IRS pueden ser tan eficaces como los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agitación, no hallándose hallado diferencia en los puntajes de los síntomas durante el seguimiento).
Efectos adversos del tratamiento con antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos se asocian con hipotensión ortostática, convulsiones, alteraciones glucémicas, efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, retención urinaria, estreñimiento y confusión), QT prolongado, modificaciones del peso, disfunción sexual y caídas).
Aunque las consideraciones de seguridad y la evidencia actual los favorecen a, los IRS producen efectos adversos. Entre ellos: náuseas y vómitos; cefaleas, alteraciones del sueño; diarrea; temblor; disfunción sexual; hiponatremia debido al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (en aproximadamente el 10% de los pacientes) y sangrado gastrointestinal.
En el CITAD, el grupo citalopram también mostró un empeoramiento cognitivo y prolongación del intervalo QT, aunque solo unos pocos pacientes cumplieron con el umbral específico de género para el QT, aunque la FDA ha emitido una advertencia sobre la prolongación del QT y torsade de pointes solamente para el citalopram (dosis> 20 mg).
Sin embargo, la prolongación del intervalo QT se asocia con cientos de medicamentos, y la literatura sobre la asociación entre la prolongación del intervalo QT y arritmias como la torsade de pointes es discordante. Un estudio de observación posterior no halló un aumento del riesgo de arritmia ventricular o de la mortalidad cardíaca con el citalopram o la sertralina.
Estabilizadores del estado de ánimo
Los estudios sobre el ácido valproico y sus derivados no han mostrado beneficios terapéuticos en los pacientes con síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Dos pequeños ensayos de carbamacepina con 51 y 21 pacientes, con una duración <6 semanas mostraron cierto beneficio para la agitación y los resultados clínicos globales. Hay pocos datos sobre otros fármacos antiepilépticos.
Efectos adversos de los estabilizadores del estado del ánimo
Los efectos secundarios del ácido valproico y derivados incluyen: sedación, alteraciones de la marcha y temblor. Otros riesgos son: alopecia, trombocitopenia, hiperamoniemia, pancreatitis, daño hepático, alteraciones cognitivas y mortalidad. La carbamacepina ha sido asociada a hepatitis, discrasias sanguíneas graves y trastornos cognitivos.
Iinhibidores de la colinesterasa y memantina
Aunque un metaanálisis mostró que los inhibidores de la colinesterasa administrados durante 6 meses lograron una pequeña pero significativa mejoría de los síntomas conductuales y psicológicos comparados con el placebo, la mejoría puede no ser clínicamente significativa. Por otra parte, el efecto del tratamiento fue impulsado por 2 estudios de metrifonato, el cual nunca ha sido aprobado por la FDA debido a su toxicidad. Por otra parte, en un EAC importante, el donepecilo, administrado >12 semanas, no mostró ningún beneficio para la agitación clínicamente significativa.
Tampoco un ensayo con un seguimiento de 4 años observó un cambio clínico global basado en el puntaje del inventario neuropsiquiátricos. Se ha sugerido que los inhibidores de la colinesterasa mejoran los síntomas de la demencia psicótica con cuerpos de Lewy (alucinaciones, delirio, apatía y depresión). Sin embargo, un EAC que comparó el donepecilo con el placebo no halló diferencias significativas en la mejoría conductual. Una revisión sistemática reciente halló que el uso de inhibidores de la colinesterasa mejoró los síntomas conductuales y psicológicos. Sin embargo, tienen el riesgo de provocar síntomas parkinsonianos, como el temblor.
Aunque los datos de los EAC de memantina en pacientes con demencia moderada a grave mostraron que podría brindar beneficios, un ensayo reciente que examinó específicamente su eficacia para la demencia de Alzheimer con agitación no halló beneficios sobre el placebo.
Efectos adversos de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina
Los inhibidores de la colinesterasa se asocian con diarrea, náuseas y vómitos y, con menor frecuencia, con bradicardia sintomática y síncope. Por lo tanto, deben ser utilizados con precaución en las personas con bradicardia en reposo. La memantina se ha asociado con mareos, cefalea, confusión y constipación.
Benzodiacepinas
No se han realizado EAC para comparar las benzodiacepinas con el placebo para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Dada la gran preocupación acerca de los efectos adversos, es conveniente que estos agentes sean utilizados excepcionalmente para el manejo de las crisis agudas.
Efectos adversos de las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se asocian con sedación excesiva, incoordinación, mareos, caídas, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, posible dependencia y abstinencia. En ocasiones provocan desinhibición paradójica.
Agentes bajo investigación
Varios EAC están investigando nuevos compuestos para la agitación y la agresión en la demencia. Los compuestos incluyen:
• Escilo-inositol: pensado para mejorar la patología amiloide.
• Prazosin: un antagonista de los receptores adrenérgicos α1 utilizado para la hipertensión y la hipertrofia prostática benigna.
• Brexpiprazol: un antipsicótico químicamente similar al aripiprazol.
• Dextrometorfano y quinidina.
• Agonistas de la melatonina.
• Δ9-tetrahidrocannabinol: el isómero biológicamente más activo del tetrahidrocannabinol, un compuesto extraído de la marihuana.
Resumen de tratamientos farmacológicos
De todos los agentes que se utilizan actualmente para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, los antipsicóticos atípicos son los avalados por una evidencia más fuerte, aunque sus beneficios son, a lo sumo, moderados. Cualquiera de estos beneficios debe estar equilibrado con el riesgo de efectos adversos, incluida la mortalidad.
La mortalidad asociada a los antipsicóticos individuales parece ser consistente con el perfil de tolerancia individual de los antipsicóticos atípicos, según datos del CATIE-AD, en el que la olanzapina y la risperidona fueron más eficaces que la quetiapina o el placebo, pero estos últimos fueron mejor tolerados. Así, aunque la quetiapina (y el ácido valproico) pueden tener un mejor perfil de seguridad que la olanzapina y la risperidona, este hecho necesita quedar equilibrado con su menor eficacia. Esto refleja la dificultad que tienen los médicos para prescribir antipsicóticos a estos pacientes.
Para la depresión en la demencia, los antidepresivos brindan beneficios limitados. Sin embargo, se ha teorizado que el beneficio puede estar subestimado porque los ensayos clínicos suelen excluir a los pacientes con depresión grave. La evidencia reciente indica que el citalopram puede ser útil para el tratamiento de la agitación en la demencia, pero se necesita más investigación para determinar la dosis óptima, debido a la posible prolongación del intervalo QT con la dosis de 30 mg.
Adaptación de la evaluación y el manejo
Se necesita mejorar la eficacia de la evaluación y el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Aunque existen diversas escalas y herramientas para describir y documentar estos síntomas (inventario de Cohen-Mansfield para la agitación, patología conductual de la enfermedad de Alzheimer y el BVEHAVE-AD), raramente son utilizados en la práctica para orientar el manejo de los pacientes.
La versión corta del NPI (Inventario neuropsiquiátrico), el NPI-Q, puede hallar un mejor equilibrio entre la exhaustividad y la brevedad. Si no hay síntomas, pueden aplicarse medidas preventivas a través de los cuidadores (aconsejándolos acerca de los recursos disponibles, cómo monitorear los síntomas y las necesidades del paciente (rutinas estructuradas, actividades e importancia del autocuidado). En cuanto a la evaluación, la mayoría de los factores potencialmente modificables que contribuyen son:
• Factores relacionados con el paciente (enfermedad aguda médica, enfermedad psiquiátrica subyacente, déficits sensoriales y necesidades no satisfechas).
• Factores relacionados con el cuidador (mala comunicación, trastorno emocional).
• Factores ambientales (desorden, sobrestimulación, subestimulación).
El prestador debe examinar, excluir e identificar las causas subyacentes y posiblemente modificables. Con respecto al manejo, la evidencia actual sugiere que las estrategias no farmacológicas, como las intervenciones en el cuidador familiar, tienen mayor efecto que la mayoría de los tratamientos farmacológicos.
Sin embargo, los medicamentos siguen teniendo su lugar, especialmente para el manejo de de situaciones agudas en las que la seguridad del paciente o los cuidadores puede estar en riesgo. Se necesita un enfoque estandarizado basado en la evidencia que pueda detectar y tratar los síntomas, considerar cuidadosamente las causas posibles, y luego integrar el tratamiento farmacológico y no farmacológico. El enfoque que ha sintetizado el panel, conocido como DICE, significa "describir, investigar, crear y evaluar." El enfoque que asume DICE es que: “se han detectado síntomas conductuales y psicológicos que además se convierten en un problema para el cuidador.”
DICE ha sido diseñado para ser utilizado por cualquier profesional de la salud y mejorar el trabajo del equipo asistencial, para facilitar la coordinación entre la práctica médica, el tratamiento farmacológico y las estrategias no farmacológicas.
Enfoque DICE
Paso 1: Descripción
Se debe hacer la descripción detallada de los síntomas y caracterizar el contexto en el que se producen, con la participación del cuidador y el paciente (si es posible). Se deben considerar todos los antecedentes posibles o los factores desencadenantes del comportamiento. Es importante comprender que las características de los síntomas son angustiantes o problemáticas para el paciente y el cuidador, así como son el objetivo terapéutico.
Paso 2: Investigar
Luego de la caracterización correcta de los síntomas, el prestador procederá al examen, para excluir e identificar las causas subyacentes posibles y modificables. La clave para el manejo de estos síntomas es la evaluación minuciosa de las causas subyacentes. Resulta útil pensar en el paciente, el cuidador y el medio ambiente como un triángulo de interacción.
Las condiciones médicas no diagnosticadas contribuyen en gran medida. Las personas con demencia pueden sufrir el dolor y los síntomas de enfermedades no diagnosticadas (como la infección urinaria o la anemia) en forma desproporcionada comparados con los pacientes sin demencia. Dentro de la evaluación de las causas subyacentes hay que considerar el perfil de la medicación.
Es crucial investigar otras enfermedades como la infección urinaria y otras infecciones, el estreñimiento, la deshidratación y el dolor. Puede ser útil realizar análisis de sangre (glucemia y ionograma, hemograma completo, análisis diferencial de orina). También hay que tener en cuenta las comorbilidades psiquiátricas previas, las discapacidades funcionales, la gravedad del deterioro cognitivo, los trastornos del sueño, las necesidades insatisfechas, los déficits sensoriales (audición o visión) y el aburrimiento.
La relación histórica del cuidador con el paciente, los estilos de comunicación, las expectativas, la sobreestimación y la subestimación de las capacidades del paciente, así como su propio estrés y depresión pueden exacerbar inadvertidamente los comportamientos del paciente. Un entorno muy estimulante o subestimulante, o que entorpece la circulación del paciente también puede favorecer los síntomas, al igual que la falta de rutinas predecibles y actividades placenteras.
Paso 3: Crear
En este paso, el prestador, el cuidador, el paciente (si es posible) y el equipo deben colaborar para crear e implementar un plan terapéutico, el que puede ser categorizado como tratamiento médico, no farmacológico dirigido al paciente, la atención del cuidador o el medio ambiente (o una combinación)) o, farmacológico.
El médico debe priorizar la atención de los problemas físicos detectados en el paso "investigar". El plan terapéutico también puede incluir la suspensión de los medicamentos (si es posible) que pueden tener efectos secundarios del comportamiento y evaluar si hay otros efectos adversos relacionados con el fármaco que puedan estar contribuyendo a los síntomas. El manejo eficaz del dolor también tiene un papel importante y puede reducir la prescripción innecesaria de psicotrópicos.
Un sueño reparador requiere la aplicación de medidas higiénicas. Se deben investigar y corregir las deficiencias sensoriales (audición y visión), por ej., mediante la prescripción actualizada de lentes y audífonos. Los prestadores deben idear enfoques conductuales y ambientales con el cuidador (cuando sea posible) y otros miembros del equipo (enfermeras, trabajadores sociales y el terapista ocupacional). Los cuidadores son miembros cruciales del equipo porque estarán llevando a cabo y evaluando los efectos de las intervenciones recomendadas.
La planificación de un enfoque para la resolución de problemas y la participación de los cuidadores en la toma de decisiones es clave (por ej., enseñándoles a identificar los síntomas problemáticos e idear estrategias eficaces) para lograr un éxito prolongado. Aunque hay muchas estrategias potencialmente eficaces, dependiendo del paciente, el cuidador y el medio ambiente, se han propuesto 5 estrategias generales:
• Proporcionar educación al cuidador.
• Mejorar la comunicación efectiva entre el cuidador y el paciente.
• Crear actividades interesantes para el paciente.
• Simplificar las tareas y establecer rutinas estructuradas.
• Garantizar la seguridad y simplificar y mejorar el ambiente.
Debido a la escasez de ensayos de psicotrópicos, los especialistas han llegado a un acuerdo basado en su experiencia clínica. Los psicotrópicos deben ser utilizados solamente para mitigar los síntomas problemáticos mediante modificaciones del comportamiento y ambientales e intervenciones médicas, si es necesario, con 3 excepciones, en las que se utilizaría un psicotrópico para controlar un riesgo grave e inminente:
• Depresión mayor con o sin ideación suicida (por ej., antidepresivos).
• Psicosis con gran potencial de causar daño (por ej., antipsicóticos).
• Agresión con riesgo contra sí mismo o de los demás (por ej., antipsicóticos o citalopram).
Dado que la psicosis y la agresión pueden deberse a otras causas médicas (por ej., infección del tracto urinario) e impedir la investigación de esas causas, los medicamentos también pueden ser usados como una medida temporal para calmar los síntomas nocivos durante los pasos "describir" e "investigar".
Es necesario hacer un estrecho seguimiento para monitorear los efectos adversos potenciales de los psicotrópicas, los que deben prescribirse durante un tiempo limitado porque los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden resolverse con el tiempo, con o sin tratamiento farmacológico. Si los prestadores eligen usar psicotrópicos, es importante recordar que su uso no está aprobado por la FDA para estos síntomas, y que la relación riesgo-beneficio debe ser evaluada con sumo cuidado.
Los psicotrópicos no mejoran la memoria, las conductas, las frases repetitivas o los cuestionamientos, el rechazo de la atención, la imitación, la deambulación y el comportamiento peligroso contra sí mismo o inapropiado (por ej., desnudarse en público).
Paso 4: Evaluar
El paso final es evaluar el resultado de las estrategias recomendadas que se fueron intentado; si el programa para los síntomas objetivo ha sido ejecutado eficazmente y si esos síntomas mejoraron; si se redujo el malestar del cuidador y, si hubo efectos secundarios no deseados. Si se prescribieron psicotrópicos, es importante tratar reducir la dosis o aún suspender el medicamento, para verificar si el fármaco sigue siendo necesario. Debido a que las conductas cambian y fluctúan durante la evolución de la demencia, es esencial el seguimiento y la eliminación a intervalos regulares de las intervenciones, especialmente farmacológicas, (por ej., cada 3 meses), ya que una revisión ha comprobado que en muchos de los pacientes los antipsicóticos pueden ser suspendidos, aunque esto debe hacerse con cautela en los pacientes que han tenido síntomas graves.
Una vez resuelto un síntoma, se impone la vigilancia constante de nuevos comportamientos, la seguridad, la atención del cuidador y el uso continuo de las estrategias aprendidas durante el proceso DICE para el manejo de los síntomas. Los ensayos anteriores han demostrado que los cuidadores pueden identificar los desencadenantes de los síntomas y a menudo se convierten en expertos en la detección de los disparadores, antes de que los síntomas se desarrollen plenamente.
Guías y orientaciones futuras
“Nuestro enfoque”, dicen los autores, “puede ser utilizado para mejorar el comportamiento y los síntomas psicológicos de la demencia en los ensayos futuros. Podría también utilizarse para centrarse en los síntomas particulares durante el proceso de aleatorización, junto con un enfoque de tratamiento sistemático─por ej., una intervención conductual o ambiental mediante el método DICE seguida por la prueba farmacológica con psicotrópicos.
Se necesitan más investigaciones para comparar la eficacia de las estrategias farmacológicas y no farmacológicas; comprender los mecanismos bioconductuales subyacentes que impiden la obtención de buenos resultados con las estrategias propuestas y, constatar si enfoques tales como el método DICE mejoran la atención y reducen los costos para las familias y los sistemas de salud, las hospitalizaciones y la admisión en hogares de ancianos. Actualmente, un estudio del US National Institutes of Health está examinando la efectividad de DICE en la actuación de los cuidadores combinada con tecnología.
Guías
Las guías actuales para el manejo de la conducta y los síntomas psicológicos de la demencia incluyen las recomendaciones del UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la American Psychiatric Association y la American Geriatrics Society. Para el manejo de primera línea, estas guías recomiendan las estrategias no farmacológicas, pero ninguna se basa en evidencias firmes para recomendar este enfoque ni para avalar plenamente alguna de ellas. En cuanto a las estrategias farmacológicas, las guías examinan el riesgo de los antipsicóticos, pero tampoco la literatura da detalles del riesgo comparativo entre los antipsicóticos, y entre los antipsicóticos y otros psicotrópicos. La guía NICE ofrece el enfoque más integral para evaluar las causas subyacentes.
Discusión y desafíos
El enfoque DICE surge directamente del éxito de las investigaciones de las intervenciones en los cuidadores (REACH, ACT, COPE) y es compatible con el enfoque "centrado en la persona", comúnmente utilizado en Europa. “Nuestro enfoque”, agregan los autores, “se apoya en el contenido de enfoques anteriores, así como en los principios de la buena atención (por ej., evaluación de las causas subyacentes) en un ágil formato algorítmico, fácil de utilizar.”
Sin embargo, en los centros de atención actuales es difícil adaptar los tratamientos a esta modalidad. Incluso si los profesionales de la salud están adecuadamente entrenados, el sistema actual de EE. UU. no reembolsa su implementación. Así que, como primera línea de acción, los profesionales se inclinan por la prescripción de medicamentos que a lo sumo podrían ser moderadamente eficaces, y lo que es peor, peligrosos. Los prestadores de atención primaria también necesitan mayor formación para comprender la importancia de la evaluación de estos síntomas, sus causas y su manejo.
También deben ser reembolsados por el tiempo ocupado en la aplicación de enfoques como DICE y tener un mejor acceso a los datos de los servicios especializados (como gerontopsiquiatría y terapia ocupacional). “Tenemos la esperanza de que los sistemas de salud reconozcan los beneficios de tales enfoques y paguen a los prestadores el tiempo dedicado a la prevención, evaluación y manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.”
A nivel comunitario, es necesario que haya un cambio de los recursos para el pago e fármacos psicoactivos y estancias en salas de emergencia y hospitales, para poder adoptar un enfoque más proactivo. Aunque en la mayoría de las jurisdicciones, la modificación propuesta para la organización de la asistencia sanitaria sería una gran empresa, si no hay cambios en los responsables políticos no puede haber una reducción significativa del uso de psicofármacos para estos síntomas en personas con demencia que siguen viviendo en la comunidad.
Cualquier reducción de los antipsicóticos puede significar cambiar a otros fármacos menos eficaces e igualmente tóxicos (como los anticonvulsivos y las benzodiacepinas)”. Más que reducir los antipsicóticos como la única medida de "buena práctica", los autores sostienen que es necesario incluir una minuciosa evaluación de las causas subyacentes y un mayor apoyo para la verdadera aplicación mundial de las intervenciones no farmacológicas, incluida la formación necesaria para educar a los cuidadores sobre los enfoques conductuales y ambientales.
Finalmente, dicen, se requieren tratamientos biológicos más eficientes y menos tóxicos. Con los avances en neuroimágenes y biomarcadores, es de esperar que se puedan mejorar los objetivos terapéuticos. En un momento en que la sociedad está haciendo un gasto enorme para llegar a la cura de la enfermedad de Alzheimer (que llevará décadas encontrar), “no podemos ignorar la importancia fundamental de ayudar a las familias y las personas con demencia a manejar el gravoso aspecto del comportamiento de la enfermedad.
Los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia son definidos como signos y síntomas de la percepción, el contenido del pensamiento, el estado de ánimo o, el comportamiento perturbado. Entre ellos se incluyen:
- agitación
- depresión
- apatía
- preguntas repetitivas
- psicosis
- agresividad
- problemas del sueño
- deambulación
- variedad de comportamientos socialmente inapropiados.
Estos síntomas son algunos de los aspectos más complejos, estresantes y costosos de la atención, y dan lugar a gran parte de los malos resultados en la salud de los pacientes, incluyendo mayor morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria e internación precoz en un hogar de ancianos.
La mayoría de las personas con demencia son atendidas en su hogar por cuidadores familiares; estos síntomas están fuertemente asociados con el estrés y la depresión en los cuidadores, así como con la reducción de los ingresos procedentes del empleo y una menor calidad de vida.
Los autores destacan que las instituciones para el cuidado a largo plazo de los pacientes con demencia tienen más personas en etapas avanzadas de la demencia con síntomas conductuales y psicológicos preocupantes. Sin embargo, esta revisión se centra en los pacientes con demencia que viven en la comunidad porque los síntomas mencionados suelen precipitar su admisión en residencias de cuidados a largo plazo, lo que se asocia a con un mayor uso de las instalaciones de salud, y a menudo son el aspecto más preocupante del cuidado a nivel familiar.
Fuentes y criterios de selección
Artículos publicados en PubMed desde enero de 1992 hasta el 1 de junio de 2014 y revisiones sistemáticas; metaanálisis; revisiones de Cochrane y ensayos en la comunidad aleatorizados y controlados, basados en la evidencia, de tratamientos no farmacológicos o farmacológicas, entre enero de 2001 y 1 de junio 2014;PubMed y sitios web de organizaciones médicas sobre las guías publicadas sobre el cuidado de pacientes con demencia que incluyeron el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos. Se incluyeron publicaciones de AHRQ (Agencia para la Investigación y Calidad) clases I-IV (I: ensayos aleatorizados y controlados (EAC) bien diseñados o metaanálisis y, otras fuentes importantes.
Prevalencia
En 2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
En 2013, la prevalencia estimada de la demencia era de 44 millones de personas en todo el mundo y se calcula llegará a los 76 millones en 2030 y los 135 millones en 2050.Las familias se ven afectadas profundamente, porque más del 75% de las personas son atendidas en su hogar por familiares o amigos. En 2013, en EE. UU., 15,5 millones de familiares y amigos brindaban 17.7 miles de millones de horas de cuidados domiciliarios no remunerados a pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
El estudio Cache County halló que la prevalencia quinquenal de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (al menos un síntoma) fue del 97%, siendo los síntomas más comunes la apatía, la depresión y la ansiedad.
Muchos otros estudios también han comprobado que casi todas las personas con demencia experimentarán uno o más de estos síntomas durante algún momento de su enfermedad. A menudo, los síntomas son concurrentes (por ej., la depresión y la ansiedad, y la deambulación y los trastornos del sueño), aumentando aún más su impacto. Por lo tanto, el número de personas con demencia y alteraciones del comportamiento es mayor y el impacto en las familias es profundo y de largo alcance.
Tipos de síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas (también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos de la demencia) se presentan en racimos o síndromes, identificados como psicosis (delirios y alucinaciones), agitación, agresión, depresión, ansiedad, apatía, desinhibición (social y sexual, con conductas inapropiadas), trastorno motor, comportamientos nocturnos y trastornos del apetito y la alimentación.
Aunque estos síntomas se observan casi universalmente en la demencia, independientemente de la causa subyacente, algunos tipos de demencia se asocian con ciertos comportamientos. Por ejemplo, la depresión es más común en la demencia vascular mientras que las alucinaciones se observan con mayor frecuencia en la demencia con cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer. A menudo, las personas con demencia frontotemporal exhiben comportamientos típicos de la pérdida de control ejecutivo, como la desinhibición, la deambulación, la inadaptación social y la apatía.
Estos síntomas aparecen en todas las etapas de la demencia, aunque su tipo e importancia dependen de la etapa. Por ejemplo, la ansiedad y la depresión son comunes al comienzo de la enfermedad de Alzheimer y pueden empeorar con su progresión. La agitación, una categoría amplia que incluye la hiperactividad psicomotora, la inquietud, vestirse y desvestirse y la angustia emocional, es común y persistente y puede aumentar con la gravedad de la enfermedad. Comúnmente, la apatía es informada por los miembros de la familia, quienes la observan en todas las etapas de la demencia y tiende a empeorar con el tiempo, mientras que las ideas delirantes, las alucinaciones y la agresión son más episódicas y comunes en los casos moderados o graves.
Resultados de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Aunque el sello distintivo de la demencia son los síntomas cognitivos, los síntomas conductuales y psicológicos suelen dominar tanto la presentación como la evolución de la enfermedad, dando lugar a los problemas que sufren sus cuidadores y prestadores. A diferencia de las deficiencias cognitivas y funcionales que tienen una declinación progresiva, estos síntomas tienden a fluctuar episódicamente, pero pueden durar ≥6 meses. Su naturaleza episódica contribuye a la complejidad de su prevención y manejo.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia suelen motivar la internación precoz del paciente en un hogar de ancianos, así como el exceso de morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones. Un tercio de los costos de la atención de la demencia han sido atribuidos al manejo de los síntomas, debido al mayor uso de los servicios de salud, los costos de la atención directa y el tiempo que diariamente la familia pasa vigilando al paciente, mientras que los pacientes con síntomas psicológicos y conductuales no tratados tienen una progresión más rápida de la enfermedad que los pacientes sin estos síntomas. Aún no está claro si el tratamiento de los síntomas retrasa el deterioro.
Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia también influyen negativamente en los cuidadores, con reducción de la calidad de vida, mala salud y mala retribución de su empleo. El manejo de estos síntomas por los cuidadores tiende a angustiarlos y/o deprimirlos más que a los cuidadores de personas con otros tipos de enfermedades crónicas. El manejo de la deambulación, las frases repetidas, los trastornos del sueño y otros síntomas como la resistencia o el rechazo a recibir atención y la inquietud son algunos de los aspectos más problemáticos y angustiantes de la atención.
Causas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Estos síntomas no son explicados solamente por el deterioro cognitivo. Se han identificado varios factores que contribuyen, los que pueden ser clasificados como factores relacionados con la persona con demencia (factores neurobiológicos relacionados con la enfermedad, enfermedad médica aguda, necesidades insatisfechas, personalidad y e enfermedad psiquiátrica preexistentes), factores del cuidador y factores ambientales.
La degeneración causada por la demencia cambia la capacidad de los pacientes para interactuar con los demás (especialmente sus cuidadores) y el medio ambiente. La demencia también puede causar síntomas directamente a través de la interrupción de los circuitos cerebrales implicados en el comportamiento y la emoción.
El cuidador y los factores ambientales también pueden desencadenar comportamientos independientes o dependientes de la interacción con las interrupciones de los circuitos que tienen lugar en la degeneración cerebral. Todo esto indica la necesidad de tener enfoques adaptados al paciente y al cuidador para evaluar los comportamientos y el contexto en que se producen, orientar y ayudar a las familias a implementar un plan de tratamiento, y evaluar su eficacia.
Factores relacionados con las personas con demencia
Bases neurobiológicas
Las neurociencias han demostrado que hay conexiones amplias y recíprocas entre los centros cerebrales que regulan la emoción y la cognición. Durante las últimas 3 décadas, las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores, tanto estructurales como funcionales, han dado un mayor conocimiento de las bases neurobiológicas de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
El modelo de los circuitos teoriza que ≥3 circuitos frontosubcorticales tienen como componentes al frontal, los ganglios basales y el tálamo, los que afectan el comportamiento humano. Estos circuitos comprenden el circuito dorsolateral (que media en la planificación, la organización y la función ejecutiva), los circuitos de los ganglios basales prefrontales (mediadores en la conducta motivada) y, el circuito órbitofrontal (que media en el control inhibitorio y la conformidad con las normas sociales). Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia podrían resultar de las desconexiones sinápticas o de los circuitos de estas redes.
También hay 5 redes a gran escala que se superponen e interactúan “cortico-cortical" recíprocamente, y que están involucradas en la emoción y la cognición. También interviene el sistema monoaminérgico ascendente─los cuerpos celulares de las neuronas localizadas principalmente en el tronco cerebral que producen serotonina, norepinefrina (noradrenalina) y dopamina se proyectan ampliamente hacia todas las regiones del cerebro para mediar el comportamiento. Por último, la neurotoxicidad excitatoria mediada por el glutamato también puede representar un papel.
A partir de las investigaciones con neuroimágenes y biomarcadores se puede obtener un mayor conocimiento de estos síntomas y los trastornos asociados a ciertos síntomas. Por ejemplo:
• Depresión: disminución de la función del neurotransmisor monoaminérgico y del metabolismo frontoparietal.
• Apatía: atrofia estructural y deficiencia funcional en la región frontal media (asociada con la motivación y los mecanismos de recompensa).
• Agitación y agresión: hay disfunción cortical en la corteza cingulada anterior, la ínsula, el frontal lateral y las regiones laterales temporales y frontales; deficiencias en la transmisión colinérgica (mayor a la observada en la demencia misma) y, aumento de la disponibilidad de los receptores D2/D3 en el cuerpo estriado.
Condiciones médicas agudas no diagnosticadas
Las enfermedades médicas también contribuyen de manera importante. Las personas con demencia pueden sentir los síntomas de enfermedades no diagnosticadas de manera desproporcionada, en comparación con las personas sin deterioro cognitivo.
En un estudio de adultos mayores con demencia residentes en la comunidad, el 36% tenía una enfermedad no detectada cuyos síntomas se asociaron con los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (agitación, preguntas repetidas, gritos, delirio y alucinaciones). En los pacientes con demencia, el dolor se asocia con el comportamiento agresivo; el manejo del dolor puede reducir esas conductas. Por último, estos síntomas pueden deberse a los efectos secundarios de los medicamentos o a las interacciones medicamentosas.
Necesidades insatisfechas
Los comportamientos de la demencia impulsados por las necesidades son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia vistos como una expresión de las necesidades o deseos insatisfechos (físicos, psicológicos, emocionales o sociales). La pérdida de la capacidad para expresarlos verbalmente lleva al paciente a comunicarse y expresar sus necesidades a través de diversos comportamientos.
El modelo aquí presentado por los autores hace hincapié en la interacción entre las características individuales y los factores ambientales fluctuantes que pueden causar estrés o malestar. El modelo también reconoce que la falta de actividad significativa puede convertirse en necesidades insatisfechas.
Personalidad y enfermedades psiquiátricas preexistentes
La experiencia clínica sugiere que los patrones de personalidad y las características de larga data pueden influir en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: la pérdida de control inhibitorio puede acentuar los rasgos de una personalidad premórbida. Se necesitan más estudios para comprender esta asociación. Los trastornos psiquiátricos de toda la vida (como la depresión mayor, la ansiedad, el trastorno bipolar y la esquizofrenia) y su manejo (por ej., el tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos) también pueden inducir el desarrollo de estos síntomas.
Factores relacionados con los cuidadores
Una de las complejidades de la demencia se relaciona con el papel especial de los cuidadores familiares. Los niveles de distrés psicológico y de estrés son más elevados y la autoeficacia, el bienestar subjetivo y la salud física están significativamente disminuidos en aquellos que cuidan a personas con demencia comparados con los cuidadores de otro tipo de pacientes. Cuando se compara con los cuidadores no asistenciales, estas diferencias son aún mayores.
Diversos estudios muestran que en las personas que cuidan a pacientes con demencia, las tasas de depresión oscilan entre el 23% y el 85%, mientras que las cifras son del 16% al 45% en aquellos que cuidan a pacientes con ansiedad. El estrés y la depresión entre los cuidadores aumentan cuando tienen que manejar los síntomas psicológicos de la demencia.
A su vez, estos síntomas pueden estar provocados o exacerbados cuando un cuidador está estresado o deprimido. Por otra parte, los factores relacionados con el cuidador, como los estilos de comunicación negativos (ira, gritos o falta de afecto), la calidad de las habilidades y estrategias de afrontamiento que poseen y el desajuste entre las expectativas del cuidador y la etapa de la enfermedad, también pueden desencadenar o empeorar los síntomas.
La evaluación de estos síntomas también depende del informe del apoderado. Sin embargo, el estrés, la carga, la depresión, la cultura y otros factores de los cuidadores pueden influir en la información de los síntomas que brindan. La realización de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos depende de otras personas.
La medida en que los cuidadores están "preparados" y son capaces de implementar las estrategias importantes, en particular para los tratamientos no farmacológicos (que pueden no ser totalmente comprendidos) requiere cambios en el comportamiento del cuidador que son difíciles de alcanzar, o son juzgados demasiado estresantes o complicados para ser implementados por ellos. Finalmente, para evaluar el impacto de las intervenciones, los prestadores también dependen de la persona encargada de la atención del paciente.
Desencadenantes ambientales
El modelo que contempla la disminución progresiva del umbral de estrés proporciona un marco para comprender y reducir los comportamientos problemáticos, reduciendo los factores internos y externos del estrés. Debido a que las personas con demencia tienen una dificultad progresiva para procesar y responder a los estímulos ambientales, los comportamientos varían según la etapa de la enfermedad y los estímulos provenientes del entorno.
Con la disminución de la capacidad para procesar los estímulos, el umbral de estrés de estos pacientes desciende, acompañado potencialmente por un aumento de los niveles de frustración; si dicho umbral no desciende, se puede desarrollar ansiedad y agitación graves. El estrés puede estar causado por cambios en la rutina, demasiados estímulos competidores o engañosos, falta de estímulos, cambios ambientales físicos y sociales y, demandas que exceden su capacidad funcional. En otro modelo, el comportamiento es visto como algo que ocurre simultáneamente en un contexto ambiental conceptualizado como correspondiente a un conjunto de 4 capas interactuantes dispuestas jerárquicamente:
• Los objetos (herramientas físicas o elementos en el hogar).
• Tareas que componen las rutinas de la vida diaria (vestirse, bañarse, ir al baño).
• Grupos sociales y sus organizaciones (composición del hogar y otros recursos sociales).
• Cultura (valores y creencias que ponen un sello a la prestación de los cuidados en el hogar).
Cada capa puede ser una dificultad para una persona con demencia, quien debe responder o negociar y, a medida que su nivel de competencia o habilidades declina, tendrá que ser modificada para equilibrar las exigencias impuestas por ese aspecto del medio ambiente.
Prevención
Los autores no han hallado ningún estudio que examinara el impacto de la prevención en el desarrollo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Ellos sugieren que las investigaciones futuras deberán evaluar:
• ¿Con qué frecuencia los síntomas leves progresan y se tornan más graves?
• Si la detección y el seguimiento de los síntomas conductuales pueden identificar los comportamientos en una etapa temprana y alterar su curso.
• Si la detección de los factores de riesgo de síntomas conductuales y su posterior modificación pueden prevenir su aparición.
Tratamiento
Debido a las compleja etiología de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, no existe una solución que abarque todos los aspectos del problema. Por otra parte, dado el papel de los cuidadores (miembros de la familia y cuidadores profesionales) es necesario pensar más allá de la atención centrada en el paciente y tener en cuenta el papel especial de los cuidadores. La atención de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en el domicilio del paciente requiere un enfoque centrado tanto en el paciente como en el cuidador.
Los autores presentan la evidencia actual de los resultados de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. También describen un enfoque que integra ambas modalidades terapéuticas, en un enfoque adaptado al paciente y al cuidador (para ser aplicado en la vivienda de las personas con demencia). También se describen la calidad y la fuerza de la evidencia que respaldan los tratamientos.
Tratamientos no farmacológicos
Los tratamientos no farmacológicos abarcan una amplia gama de intervenciones para apoyo del comportamiento, el medio ambiente y el cuidador. Como enfoque terapéutico de primera línea de elección, numerosas guías, organizaciones médicas y grupos especializados recomiendan las estrategias no farmacológicas (excepto para las situaciones de emergencia en las que hay riesgo de vida o peligros de seguridad inminente).
Sin embargo, en gran medida, estas estrategias no se han trasladado al ámbito del manejo clínico y la atención estándar, y por varias razones se prefiere el tratamiento farmacológico: la falta de capacitación de los prestadores en el uso de las estrategias no farmacológicas; el tiempo que se requiere para implementarlas; la falta de reembolso para estos enfoques; la falta de recomendaciones claras sobre la dosificación y el calendario de estas estrategias y, la percepción de la falta de eficacia en comparación con los fármacos.
Las dudas sobre la eficacia pueden dar lugar a intervenciones conductuales heterogéneas que abarcan todo, desde la aromaterapia y masajes hasta las intervenciones de apoyo para los cuidadores. Los prestadores pueden ser poco claros al aconsejar los enfoques no farmacológicos efectivos y cómo elegirlos y ponerlos en práctica. La falta de eficacia en los ensayos previos puede haberse debido al pequeño tamaño de las muestras, la falta de rigor metodológico y la participación de pacientes con demencia más grave e internados en residencias para ancianos.
Hay un gran desacuerdo sobre cómo categorizar las intervenciones no farmacológicas, pero para relacionarlas con su modelo, los autores las agruparon en 3 categorías:
1) las dirigidas a la persona con demencia,
2) las dirigidas a la persona encargada de su cuidado y,
3) las dirigidos al medio ambiente.
Enfoques orientados a la persona con demencia
La evidencia para avalar las siguientes estrategias no farmacológicas, destinadas a reducir los síntomas es heterogénea y en general, no se ha arribado a conclusiones positivas o negativas:
• Terapia de reminiscencia (discusión de experiencias pasadas).
• Terapia de validación (trabajando a través de la resolución de conflictos).
• Terapia con presencia simulada (uso de grabaciones de voces familiares).
• Aromaterapia (uso de aceites de plantas aromáticas).
• Snoezelen (N. del T: ambiente multisensorial controlado): ubica a la persona con demencia en un ambiente relajante y estimulante conocido como “sala snoezelen").
• Capacitación y rehabilitación.
• Acupuntura.
• Terapia lumínica.
Los estudios de intervenciones conductuales (por ej., para la deambulación y la agitación) son incluso más limitados que los estudios sobre el comportamiento y los síntomas psicológicos de la demencia en general. Cuatro revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados sobre estrategias no farmacológicas no hallaron beneficios de la actividad física o las caminatas.
Varios ensayos aleatorizados han comprobado que la actividad física y los sucesos agradables reducen la depresión en las personas con demencia que viven en su hogar. Una revisión sistemática reciente no halló pruebas de que el ejercicio tuviera algún impacto en el estado de ánimo, aunque puede mejorar el sueño nocturno. Existe cierta evidencia, proveniente de pocos EAC, de que síntomas específicos como la agresión, la agitación y la deambulación disminuyen con la músicoterapia. Aunque estos resultados son prometedores, se necesitan más ensayos de mayor calidad.
Se ha notificado que estrategias como la distracción, la reminiscencia y las salidas de la habitación son útiles para los síntomas de agresión, pero se requieren datos de mayor calidad. Dos EAC mostraron que el masaje de las manos reduce la agitación en el corto plazo y que puede favorecer la alimentación, pero también se necesitan más EAC. Se ha sugerido que en los ancianos residentes en hogares asistenciales, la agitación y la agresión durante el baño pueden reducirse personalizando la experiencia del baño (por ej., ofrecer opciones, creando una atmósfera tipo spa), pero se necesitan estudios más nuevos de alta calidad.
Intervenciones para los familiares cuidadores
En este tipo de enfoque, una vez identificadas las causas modificables que precipitan los síntomas, se debe tratar de modificar estas causas mediante estrategias no farmacológicas seleccionadas. Aunque la iniciativa Resources for Enhancing Alzheimer´s Caregivers Health (REACH II) (Recursos para Mejorar la Salud de los Cuidadores de Alzheimer) y REACH-VA incluyen enfoques generales que incorporaron buenos programas de apoyo para la atención de la demencia y para los cuidadores, también incluyeron programas adaptados para que los cuidadores puedan resolver los problemas conductuales de los pacientes. Ambos ensayos mostraron reducciones significativas en la frecuencia de los síntomas conductuales.
Para el entrenamiento de los cuidadores, el Tailored Activity Pogram (TAP) (Programa de Actividades Adaptadas) utilizó 8 sesiones de entrenamiento para cuidadores interesados en la atención de la d demencia y trastornos cognitivos y físicos, bajo la dirección de terapistas ocupacionales. Se observó una reducción significativa de 4 meses en la frecuencia de los problemas de comportamiento y el tiempo que los cuidadores están en funciones.
El estudio Care of Persons with Dementia in their Environments (COPE) (Atención de Personas con demencia en su entorno) incluyó hasta 12 contactos por profesional de la salud para evaluar los problemas médicos subyacentes y entrenar a los cuidadores para identificar las fortalezas y debilidades de los destinatarios, en cuanto a las intervenciones para la resolución de problemas. A los 4 meses, hubo una mejoría significativa de la dependencia funcional de los pacientes y el bienestar de los cuidadores.
El estudio Advancing Carregivers Training (ACT) (Entrenamiento de cuidadores profesionales) hizo 11 visitas a los profesionales de la salud que trabajan con los cuidadores, con el fin de identificar los posibles factores desencadenantes de los problemas del comportamiento (incluyendo las causas médicas subyacentes) y capacitar a los cuidadores para modificar su actuación. A los 4 meses de seguimiento, la mejoría en las conductas objetivo fue significativamente mayor en el grupo de intervención (67,5% vs. 45,8% en los controles).
El estudio también halló reducciones significativas en los trastornos del cuidador y las comunicaciones negativas con los pacientes, así como una mayor confianza para el manejo de los comportamientos. A las 24 semanas, los resultados fueron similares, así como hubo una diferencia significativa entre el grupo intervenido y los controles, en relación con la mejoría de la capacidad para mantener a los pacientes en el hogar (46,5% vs. 17,6%).
Un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorizados, en el que participaron casi 3.300 pacientes residentes en la comunidad y sus cuidadores se centró en las intervenciones dirigidas a los cuidadores familiares y confirmó que este tipo de intervenciones reduce significativamente los síntomas conductuales. Aunque el tamaño del efecto fue pequeño, es mayor que el hallado en los ensayos de tratamiento con antipsicóticos indicados para los síntomas conductuales, y de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de los trastornos de la memoria. Los autores aclaran que, aunque este artículo está dedicado a los pacientes con demencia que residen en su vivienda de la comunidad, ellos señalan que el mismo enfoque se utiliza para el personal que atiende a los pacientes bajo asistencia a largo plazo, en quienes también han demostrado ser eficaces.
Enfoque ambiental
El enfoque ambiental abarca los factores que influyen en el entorno de la persona:
• Sobrestimulación (por ej., exceso de ruido o de gente o, desorden en la casa) o subestimulación (por ej., falta de algo que despierte su interés para mirar).
• Problemas de seguridad (por ej., el acceso a los productos químicos del hogar u objetos afilados o facilidad para salir de la casa).
• Falta de actividad y estructura (por ej., falta regular de actividad o de ejercicio, según el interés y la capacidad del paciente).
• Falta de rutinas establecidas (por ej., cambios frecuentes en el momento, la ubicación o la secuencia de las actividades diarias).
Una síntesis cualitativa de 63 estudios sobre los efectos de las intervenciones ambientales brinda evidencia de su papel en la prevención y la reducción de síntomas conductuales como la deambulación o la agitación. Aunque el 90% de los estudios revisados mostró efectos positivos, la mayoría de ellos no fue aleatorizado. De 11 estudios, 6 se realizaron en atención a largo plazo, 2 en unidades de cuidados especiales para la demencia, 2 en ambientes hogareños y, 1 en otros entornos. Todos menos uno informaron mejoría en una amplia variedad de resultados, como los síntomas de comportamiento, el bienestar general, la realización de actividades, los intentos de fuga (salir de la habitación, el hogar de ancianos o la residencia asistencial) y la aceptación de la atención.
Se ha probado una amplia gama de estrategias ambientales, como la reducción del desorden, el uso de contrastes de color y la señalización. Dos ensayos aleatorizados controlados de capacitación familiar para el uso de estas estrategias en el hogar también mostraron resultados positivos. Debido a que estas estrategias se suelen usar combinadas, es difícil elegir un enfoque, por lo que es preferible combinar modificaciones en el medio ambiente, las que parecen producir cambios en el comportamiento.
Resumen
Los enfoques no farmacológicos con intervenciones para el cuidador familiar basadas en evidencias claras han demostrado tener más efecto que los antipsicóticos. Estos enfoques típicamente proporcionan educación y apoyo al cuidador, entrenándolo para reducir el estrés o aplicar técnicas de reencuadre cognitivo (o ambas), y habilidades específicas en la resolución de problemas referentes al manejo de los síntomas conductuales. Entre ellas se incluyen el aumento de la actividad de la persona con demencia; el mejoramiento de la comunicación con el paciente; la reducción de la complejidad del entorno físico y la simplificación de las tareas de la persona con demencia. Los enfoques no farmacológicos individuales (como la música y la actividad física) pueden ser utilizados en el formato de actividades adaptadas.
Efectos adversos
Aunque las estrategias no farmacológicas no tienen el nivel de riesgo de los fármacos, no se debe ignorar su potencial de efectos adversos. Varios estudios han reportado un aumento de la agitación con las intervenciones cognitivas u orientadas a la emoción. También se han reportado enfoques como la musicoterapia, los masajes y el tacto y, la aromaterapia. En EE. UU. la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado medicamentos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, por lo que todos los fármacos se prescriben fuera de etiqueta. Sin embargo, en Canadá la risperidona ha sido aprobada para el manejo sintomático del los trastornos del comportamiento en la demencia grave.
Antipsicóticos
Una revisión sistemática de 2 metaanálisis con 12 EAC y otros 2 ensayos similares no hallaron evidencia clara de la eficacia de los antipsicóticos convencionales. En la mayoría de los ensayos, las muestras fueron pequeñas y el seguimiento nos superó las 12 semanas.
El haloperidol puede tener una ligera ventaja para mejorar la agresión (en dosis de 1.2 a 3.5 mg/día) pero no está claro si este beneficio es mayor que sus efectos adversos (extrapiramidalismo y sedación). Se han hecho al menos 15 EAC de antipsicóticos atípicos para los síntomas del comportamiento y psicológicos de la demencia, pero varios de ellos no han sido publicados. En conjunto, participaron y trataron más de 5.000 pacientes durante 8-12 semanas.
Un metaanálisis comprobó la eficacia sintomática del aripiprazol y la risperidona, pero no de la olanzapina. No hubo pruebas suficientes para la quetiapina porque los tres ensayos respectivos utilizaron diferentes criterios de selección y los resultados no se pudieron combinar estadísticamente. Cabe destacar que la mayoría de los ensayos de aripiprazol y risperidona se hicieron en pacientes de hogares de ancianos.
Se halló evidencia de una menor eficacia para el deterioro cognitivo grave y la presencia de psicosis en pacientes ambulatorios. Un segundo metaanálisis halló resultados similares, con la excepción de que la olanzapina también fue eficaz para la agitación y la agresión (dosis: 5-10 mg), pero no parra la psicosis. En un tercer metaanálisis se halló que la eficacia de la risperidona parece ser mayor en los pacientes con psicosis más grave.
El Clinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease (CATIE-AD) (Estudio sobre la Efectividad de la Intervención con antipsicótico clínicos para la Enfermedad de Alzheimer) incluyó 42 ensayos doble ciego controlados con placebo, de 421 individuos con síntomas conductuales y psicológicos de demencia, incluyendo psicosis, agresión o agitación, que fueron seguidos hasta 36 semanas. El resultado principal fue el momento de la interrupción. No se hallaron diferencias significativas en el momento de la suspensión total o en la mejoría clínica entre el grupo tratado con antipsicóticos y el placebo. Sin embargo, el lapso hasta la interrupción por falta de eficacia favoreció a la risperidona y la olanzapina, mientras que el lapso de interrupción por efectos adversos fue mayor para el placebo durante los tratamientos con fármacos (olanzapina y risperidona).
En los pacientes que recibieron quetiapina, el lapso hasta la interrupción por falta de eficacia no fue diferente del grupo placebo, y el lapso para la interrupción por efectos adversos fue mayor para el placebo. Un subanálisis de los datos de CATIE-AD mostró que los antipsicóticos atípicos pueden ser más eficaces para determinados síntomas como la ira, la agresión y las ideas paranoides.
Efectos adversos del tratamiento con los antipsicóticos
Los efectos de los antipsicóticos típicos son los mismos que los de los agentes atípicos, con más riesgo de efectos anticolinérgicos, hiperprolactinemia, hipotensión postural, QT prolongado, disfunción sexual y síntomas extrapiramidales (incluyendo parkinsonismo, distonía y discinesia tardía).
Los antipsicóticos atípicos se asocian con aumento de peso, diabetes y síndrome metabólico; deterioro cognitivo; convulsiones (clozapina); somnolencia (clozapina, olanzapina y quetiapina); síntomas extrapiramidales (risperidona) y marcha anormal (risperidona y olanzapina). Aunque pocos datos indican que los antipsicóticos convencionales pueden asociarse a un riesgo mayor de accidente cerebrovascular, este riesgo está más establecido para los antipsicóticos atípicos y puede ser aún mayor que el de los antipsicóticos convencionales.
Los datos agrupados de ensayos de risperidona indican que se asocia con un riesgo 3 veces superior de efectos cerebrovasculares, el que puede ser un efecto de clase para todos los antipsicóticos (un metaanálisis mostró que el accidente cerebrovascular se produjo en el 1,9% de los tratados farmacológicamente versus 0,9% del grupo placebo. Por último, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy tienen un riesgo más elevado de sufrir los efectos adversos de los antipsicóticos, y esos efectos son peores que en otros pacientes con demencia, de modo que hay que tener mayor cautela cuando estos medicamentos se prescriben en esos pacientes.
En 2005, la FDA anunció que a partir de un nuevo análisis de 17 ensayos controlados con placebo, los antipsicóticos atípicos se asociaron con un aumento de 1,7 veces de la mortalidad en comparación con el placebo. Como resultado, emitió una alerta importante sobre el uso de los antipsicóticos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. También merecieron una seria advertencia los antipsicóticos convencionales, por haberse observado un aumento del riesgo de mortalidad en los adultos mayores, comparados con el antipsicótico atípico (año 2008). Los trabajos con risperidona, quetiapina y haloperidol mostraron aumentos parecidos.
Estudios de observación posteriores confirmaron las dudas sobre el aumento de la mortalidad en los pacientes con demencia tratados con antipsicóticos convencionales versus antipsicóticos atípicos, y los antipsicóticos atípicos versus otros fármacos psicotrópicos. Los 3 estudios que no hallaron un aumento de la mortalidad con los antipsicóticos tenían varios problemas metodológicos y de potencia estadística, no se hicieron comparaciones con otros psicofármacos y los seguimientos fueron de diferente duración.
Más recientemente, un gran estudio retrospectivo de cohorte examinó el riesgo de mortalidad asociado a los antipsicóticos individuales utilizando diversos métodos para controlar los factores de error. Este estudio observó una muestra nacional de más de 33.000 veteranos mayores con demencia que recientemente habían comenzado recientemente el tratamiento con haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina o ácido valproico y sus derivados (comparado con otros fármacos no antipsicóticos). La mortalidad fue más elevada en los tratados con haloperidol, seguido por la risperidona, la olanzapina; el ácido valproico y, finalmente, la quetiapina, en ese orden. Estos resultados se hallaron en todos los análisis (por intención de tratar, exposición, dosis ajustada, propensión ajustada).
Antidepresivos
Se ha demostrado que los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia brindan pocos beneficios y tienen riesgos potenciales. Un metaanálisis anterior de 4 EAC sugirió que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRS) tuvieron buena tolerancia y una respuesta favorable al tratamiento. Uno de los estudios, metodológicamente sólido, indicó una buena respuesta al tratamiento con sertralina (mejora la depresión).
Sin embargo, un metaanálisis reciente de 5 estudios sobre IRS informó que no hubo un beneficio claro para la depresión. Se informó que los estudios difieren en los criterios diagnósticos de depresión, fármacos probados y mediciones de los efectos directos que podrían haber sido responsables de la falta general de beneficio claro para la depresión.
Los antidepresivos también han sido utilizados para controlar la agitación y la psicosis en la demencia. Una revisión reveló una reducción de la agitación con sertralina y citalopram comparados con el placebo. Más recientemente, el estudio Citalopram for Agitation in Alzheimer Disease (CITAD) asignó a 186 personas con agitación clínicamente significativa que recibieron una intervención psicosocial más citalopram (dosis objetivo: 30 mg) o placebo durante 9 semanas. Los que recibieron citalopram tuvieron una mejoría significativa en varias mediciones clínicas con respecto al placebo (Incluyendo la impresión clínica global de cambio y la menor angustia del cuidador).
Se necesitan más ensayos para establecer la dosis de citalopram óptima para estos pacientes (dada la preocupación sobre el potencial de prolongación del intervalo QT con la dosis de 30 mg), y comparar la eficacia entre el citalopram y los antipsicóticos atípicos (un estudio anterior sugiere que los IRS pueden ser tan eficaces como los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agitación, no hallándose hallado diferencia en los puntajes de los síntomas durante el seguimiento).
Efectos adversos del tratamiento con antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos se asocian con hipotensión ortostática, convulsiones, alteraciones glucémicas, efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, retención urinaria, estreñimiento y confusión), QT prolongado, modificaciones del peso, disfunción sexual y caídas).
Aunque las consideraciones de seguridad y la evidencia actual los favorecen a, los IRS producen efectos adversos. Entre ellos: náuseas y vómitos; cefaleas, alteraciones del sueño; diarrea; temblor; disfunción sexual; hiponatremia debido al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (en aproximadamente el 10% de los pacientes) y sangrado gastrointestinal.
En el CITAD, el grupo citalopram también mostró un empeoramiento cognitivo y prolongación del intervalo QT, aunque solo unos pocos pacientes cumplieron con el umbral específico de género para el QT, aunque la FDA ha emitido una advertencia sobre la prolongación del QT y torsade de pointes solamente para el citalopram (dosis> 20 mg).
Sin embargo, la prolongación del intervalo QT se asocia con cientos de medicamentos, y la literatura sobre la asociación entre la prolongación del intervalo QT y arritmias como la torsade de pointes es discordante. Un estudio de observación posterior no halló un aumento del riesgo de arritmia ventricular o de la mortalidad cardíaca con el citalopram o la sertralina.
Estabilizadores del estado de ánimo
Los estudios sobre el ácido valproico y sus derivados no han mostrado beneficios terapéuticos en los pacientes con síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Dos pequeños ensayos de carbamacepina con 51 y 21 pacientes, con una duración <6 semanas mostraron cierto beneficio para la agitación y los resultados clínicos globales. Hay pocos datos sobre otros fármacos antiepilépticos.
Efectos adversos de los estabilizadores del estado del ánimo
Los efectos secundarios del ácido valproico y derivados incluyen: sedación, alteraciones de la marcha y temblor. Otros riesgos son: alopecia, trombocitopenia, hiperamoniemia, pancreatitis, daño hepático, alteraciones cognitivas y mortalidad. La carbamacepina ha sido asociada a hepatitis, discrasias sanguíneas graves y trastornos cognitivos.
Iinhibidores de la colinesterasa y memantina
Aunque un metaanálisis mostró que los inhibidores de la colinesterasa administrados durante 6 meses lograron una pequeña pero significativa mejoría de los síntomas conductuales y psicológicos comparados con el placebo, la mejoría puede no ser clínicamente significativa. Por otra parte, el efecto del tratamiento fue impulsado por 2 estudios de metrifonato, el cual nunca ha sido aprobado por la FDA debido a su toxicidad. Por otra parte, en un EAC importante, el donepecilo, administrado >12 semanas, no mostró ningún beneficio para la agitación clínicamente significativa.
Tampoco un ensayo con un seguimiento de 4 años observó un cambio clínico global basado en el puntaje del inventario neuropsiquiátricos. Se ha sugerido que los inhibidores de la colinesterasa mejoran los síntomas de la demencia psicótica con cuerpos de Lewy (alucinaciones, delirio, apatía y depresión). Sin embargo, un EAC que comparó el donepecilo con el placebo no halló diferencias significativas en la mejoría conductual. Una revisión sistemática reciente halló que el uso de inhibidores de la colinesterasa mejoró los síntomas conductuales y psicológicos. Sin embargo, tienen el riesgo de provocar síntomas parkinsonianos, como el temblor.
Aunque los datos de los EAC de memantina en pacientes con demencia moderada a grave mostraron que podría brindar beneficios, un ensayo reciente que examinó específicamente su eficacia para la demencia de Alzheimer con agitación no halló beneficios sobre el placebo.
Efectos adversos de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina
Los inhibidores de la colinesterasa se asocian con diarrea, náuseas y vómitos y, con menor frecuencia, con bradicardia sintomática y síncope. Por lo tanto, deben ser utilizados con precaución en las personas con bradicardia en reposo. La memantina se ha asociado con mareos, cefalea, confusión y constipación.
Benzodiacepinas
No se han realizado EAC para comparar las benzodiacepinas con el placebo para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Dada la gran preocupación acerca de los efectos adversos, es conveniente que estos agentes sean utilizados excepcionalmente para el manejo de las crisis agudas.
Efectos adversos de las benzodiacepinas
Las benzodiacepinas se asocian con sedación excesiva, incoordinación, mareos, caídas, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, posible dependencia y abstinencia. En ocasiones provocan desinhibición paradójica.
Agentes bajo investigación
Varios EAC están investigando nuevos compuestos para la agitación y la agresión en la demencia. Los compuestos incluyen:
• Escilo-inositol: pensado para mejorar la patología amiloide.
• Prazosin: un antagonista de los receptores adrenérgicos α1 utilizado para la hipertensión y la hipertrofia prostática benigna.
• Brexpiprazol: un antipsicótico químicamente similar al aripiprazol.
• Dextrometorfano y quinidina.
• Agonistas de la melatonina.
• Δ9-tetrahidrocannabinol: el isómero biológicamente más activo del tetrahidrocannabinol, un compuesto extraído de la marihuana.
Resumen de tratamientos farmacológicos
De todos los agentes que se utilizan actualmente para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, los antipsicóticos atípicos son los avalados por una evidencia más fuerte, aunque sus beneficios son, a lo sumo, moderados. Cualquiera de estos beneficios debe estar equilibrado con el riesgo de efectos adversos, incluida la mortalidad.
La mortalidad asociada a los antipsicóticos individuales parece ser consistente con el perfil de tolerancia individual de los antipsicóticos atípicos, según datos del CATIE-AD, en el que la olanzapina y la risperidona fueron más eficaces que la quetiapina o el placebo, pero estos últimos fueron mejor tolerados. Así, aunque la quetiapina (y el ácido valproico) pueden tener un mejor perfil de seguridad que la olanzapina y la risperidona, este hecho necesita quedar equilibrado con su menor eficacia. Esto refleja la dificultad que tienen los médicos para prescribir antipsicóticos a estos pacientes.
Para la depresión en la demencia, los antidepresivos brindan beneficios limitados. Sin embargo, se ha teorizado que el beneficio puede estar subestimado porque los ensayos clínicos suelen excluir a los pacientes con depresión grave. La evidencia reciente indica que el citalopram puede ser útil para el tratamiento de la agitación en la demencia, pero se necesita más investigación para determinar la dosis óptima, debido a la posible prolongación del intervalo QT con la dosis de 30 mg.
Adaptación de la evaluación y el manejo
Se necesita mejorar la eficacia de la evaluación y el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Aunque existen diversas escalas y herramientas para describir y documentar estos síntomas (inventario de Cohen-Mansfield para la agitación, patología conductual de la enfermedad de Alzheimer y el BVEHAVE-AD), raramente son utilizados en la práctica para orientar el manejo de los pacientes.
La versión corta del NPI (Inventario neuropsiquiátrico), el NPI-Q, puede hallar un mejor equilibrio entre la exhaustividad y la brevedad. Si no hay síntomas, pueden aplicarse medidas preventivas a través de los cuidadores (aconsejándolos acerca de los recursos disponibles, cómo monitorear los síntomas y las necesidades del paciente (rutinas estructuradas, actividades e importancia del autocuidado). En cuanto a la evaluación, la mayoría de los factores potencialmente modificables que contribuyen son:
• Factores relacionados con el paciente (enfermedad aguda médica, enfermedad psiquiátrica subyacente, déficits sensoriales y necesidades no satisfechas).
• Factores relacionados con el cuidador (mala comunicación, trastorno emocional).
• Factores ambientales (desorden, sobrestimulación, subestimulación).
El prestador debe examinar, excluir e identificar las causas subyacentes y posiblemente modificables. Con respecto al manejo, la evidencia actual sugiere que las estrategias no farmacológicas, como las intervenciones en el cuidador familiar, tienen mayor efecto que la mayoría de los tratamientos farmacológicos.
Sin embargo, los medicamentos siguen teniendo su lugar, especialmente para el manejo de de situaciones agudas en las que la seguridad del paciente o los cuidadores puede estar en riesgo. Se necesita un enfoque estandarizado basado en la evidencia que pueda detectar y tratar los síntomas, considerar cuidadosamente las causas posibles, y luego integrar el tratamiento farmacológico y no farmacológico. El enfoque que ha sintetizado el panel, conocido como DICE, significa "describir, investigar, crear y evaluar." El enfoque que asume DICE es que: “se han detectado síntomas conductuales y psicológicos que además se convierten en un problema para el cuidador.”
DICE ha sido diseñado para ser utilizado por cualquier profesional de la salud y mejorar el trabajo del equipo asistencial, para facilitar la coordinación entre la práctica médica, el tratamiento farmacológico y las estrategias no farmacológicas.
Enfoque DICE
Paso 1: Descripción
Se debe hacer la descripción detallada de los síntomas y caracterizar el contexto en el que se producen, con la participación del cuidador y el paciente (si es posible). Se deben considerar todos los antecedentes posibles o los factores desencadenantes del comportamiento. Es importante comprender que las características de los síntomas son angustiantes o problemáticas para el paciente y el cuidador, así como son el objetivo terapéutico.
Paso 2: Investigar
Luego de la caracterización correcta de los síntomas, el prestador procederá al examen, para excluir e identificar las causas subyacentes posibles y modificables. La clave para el manejo de estos síntomas es la evaluación minuciosa de las causas subyacentes. Resulta útil pensar en el paciente, el cuidador y el medio ambiente como un triángulo de interacción.
Las condiciones médicas no diagnosticadas contribuyen en gran medida. Las personas con demencia pueden sufrir el dolor y los síntomas de enfermedades no diagnosticadas (como la infección urinaria o la anemia) en forma desproporcionada comparados con los pacientes sin demencia. Dentro de la evaluación de las causas subyacentes hay que considerar el perfil de la medicación.
Es crucial investigar otras enfermedades como la infección urinaria y otras infecciones, el estreñimiento, la deshidratación y el dolor. Puede ser útil realizar análisis de sangre (glucemia y ionograma, hemograma completo, análisis diferencial de orina). También hay que tener en cuenta las comorbilidades psiquiátricas previas, las discapacidades funcionales, la gravedad del deterioro cognitivo, los trastornos del sueño, las necesidades insatisfechas, los déficits sensoriales (audición o visión) y el aburrimiento.
La relación histórica del cuidador con el paciente, los estilos de comunicación, las expectativas, la sobreestimación y la subestimación de las capacidades del paciente, así como su propio estrés y depresión pueden exacerbar inadvertidamente los comportamientos del paciente. Un entorno muy estimulante o subestimulante, o que entorpece la circulación del paciente también puede favorecer los síntomas, al igual que la falta de rutinas predecibles y actividades placenteras.
Paso 3: Crear
En este paso, el prestador, el cuidador, el paciente (si es posible) y el equipo deben colaborar para crear e implementar un plan terapéutico, el que puede ser categorizado como tratamiento médico, no farmacológico dirigido al paciente, la atención del cuidador o el medio ambiente (o una combinación)) o, farmacológico.
El médico debe priorizar la atención de los problemas físicos detectados en el paso "investigar". El plan terapéutico también puede incluir la suspensión de los medicamentos (si es posible) que pueden tener efectos secundarios del comportamiento y evaluar si hay otros efectos adversos relacionados con el fármaco que puedan estar contribuyendo a los síntomas. El manejo eficaz del dolor también tiene un papel importante y puede reducir la prescripción innecesaria de psicotrópicos.
Un sueño reparador requiere la aplicación de medidas higiénicas. Se deben investigar y corregir las deficiencias sensoriales (audición y visión), por ej., mediante la prescripción actualizada de lentes y audífonos. Los prestadores deben idear enfoques conductuales y ambientales con el cuidador (cuando sea posible) y otros miembros del equipo (enfermeras, trabajadores sociales y el terapista ocupacional). Los cuidadores son miembros cruciales del equipo porque estarán llevando a cabo y evaluando los efectos de las intervenciones recomendadas.
La planificación de un enfoque para la resolución de problemas y la participación de los cuidadores en la toma de decisiones es clave (por ej., enseñándoles a identificar los síntomas problemáticos e idear estrategias eficaces) para lograr un éxito prolongado. Aunque hay muchas estrategias potencialmente eficaces, dependiendo del paciente, el cuidador y el medio ambiente, se han propuesto 5 estrategias generales:
• Proporcionar educación al cuidador.
• Mejorar la comunicación efectiva entre el cuidador y el paciente.
• Crear actividades interesantes para el paciente.
• Simplificar las tareas y establecer rutinas estructuradas.
• Garantizar la seguridad y simplificar y mejorar el ambiente.
Debido a la escasez de ensayos de psicotrópicos, los especialistas han llegado a un acuerdo basado en su experiencia clínica. Los psicotrópicos deben ser utilizados solamente para mitigar los síntomas problemáticos mediante modificaciones del comportamiento y ambientales e intervenciones médicas, si es necesario, con 3 excepciones, en las que se utilizaría un psicotrópico para controlar un riesgo grave e inminente:
• Depresión mayor con o sin ideación suicida (por ej., antidepresivos).
• Psicosis con gran potencial de causar daño (por ej., antipsicóticos).
• Agresión con riesgo contra sí mismo o de los demás (por ej., antipsicóticos o citalopram).
Dado que la psicosis y la agresión pueden deberse a otras causas médicas (por ej., infección del tracto urinario) e impedir la investigación de esas causas, los medicamentos también pueden ser usados como una medida temporal para calmar los síntomas nocivos durante los pasos "describir" e "investigar".
Es necesario hacer un estrecho seguimiento para monitorear los efectos adversos potenciales de los psicotrópicas, los que deben prescribirse durante un tiempo limitado porque los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden resolverse con el tiempo, con o sin tratamiento farmacológico. Si los prestadores eligen usar psicotrópicos, es importante recordar que su uso no está aprobado por la FDA para estos síntomas, y que la relación riesgo-beneficio debe ser evaluada con sumo cuidado.
Los psicotrópicos no mejoran la memoria, las conductas, las frases repetitivas o los cuestionamientos, el rechazo de la atención, la imitación, la deambulación y el comportamiento peligroso contra sí mismo o inapropiado (por ej., desnudarse en público).
Paso 4: Evaluar
El paso final es evaluar el resultado de las estrategias recomendadas que se fueron intentado; si el programa para los síntomas objetivo ha sido ejecutado eficazmente y si esos síntomas mejoraron; si se redujo el malestar del cuidador y, si hubo efectos secundarios no deseados. Si se prescribieron psicotrópicos, es importante tratar reducir la dosis o aún suspender el medicamento, para verificar si el fármaco sigue siendo necesario. Debido a que las conductas cambian y fluctúan durante la evolución de la demencia, es esencial el seguimiento y la eliminación a intervalos regulares de las intervenciones, especialmente farmacológicas, (por ej., cada 3 meses), ya que una revisión ha comprobado que en muchos de los pacientes los antipsicóticos pueden ser suspendidos, aunque esto debe hacerse con cautela en los pacientes que han tenido síntomas graves.
Una vez resuelto un síntoma, se impone la vigilancia constante de nuevos comportamientos, la seguridad, la atención del cuidador y el uso continuo de las estrategias aprendidas durante el proceso DICE para el manejo de los síntomas. Los ensayos anteriores han demostrado que los cuidadores pueden identificar los desencadenantes de los síntomas y a menudo se convierten en expertos en la detección de los disparadores, antes de que los síntomas se desarrollen plenamente.
Guías y orientaciones futuras
“Nuestro enfoque”, dicen los autores, “puede ser utilizado para mejorar el comportamiento y los síntomas psicológicos de la demencia en los ensayos futuros. Podría también utilizarse para centrarse en los síntomas particulares durante el proceso de aleatorización, junto con un enfoque de tratamiento sistemático─por ej., una intervención conductual o ambiental mediante el método DICE seguida por la prueba farmacológica con psicotrópicos.
Se necesitan más investigaciones para comparar la eficacia de las estrategias farmacológicas y no farmacológicas; comprender los mecanismos bioconductuales subyacentes que impiden la obtención de buenos resultados con las estrategias propuestas y, constatar si enfoques tales como el método DICE mejoran la atención y reducen los costos para las familias y los sistemas de salud, las hospitalizaciones y la admisión en hogares de ancianos. Actualmente, un estudio del US National Institutes of Health está examinando la efectividad de DICE en la actuación de los cuidadores combinada con tecnología.
Guías
Las guías actuales para el manejo de la conducta y los síntomas psicológicos de la demencia incluyen las recomendaciones del UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la American Psychiatric Association y la American Geriatrics Society. Para el manejo de primera línea, estas guías recomiendan las estrategias no farmacológicas, pero ninguna se basa en evidencias firmes para recomendar este enfoque ni para avalar plenamente alguna de ellas. En cuanto a las estrategias farmacológicas, las guías examinan el riesgo de los antipsicóticos, pero tampoco la literatura da detalles del riesgo comparativo entre los antipsicóticos, y entre los antipsicóticos y otros psicotrópicos. La guía NICE ofrece el enfoque más integral para evaluar las causas subyacentes.
Discusión y desafíos
El enfoque DICE surge directamente del éxito de las investigaciones de las intervenciones en los cuidadores (REACH, ACT, COPE) y es compatible con el enfoque "centrado en la persona", comúnmente utilizado en Europa. “Nuestro enfoque”, agregan los autores, “se apoya en el contenido de enfoques anteriores, así como en los principios de la buena atención (por ej., evaluación de las causas subyacentes) en un ágil formato algorítmico, fácil de utilizar.”
Sin embargo, en los centros de atención actuales es difícil adaptar los tratamientos a esta modalidad. Incluso si los profesionales de la salud están adecuadamente entrenados, el sistema actual de EE. UU. no reembolsa su implementación. Así que, como primera línea de acción, los profesionales se inclinan por la prescripción de medicamentos que a lo sumo podrían ser moderadamente eficaces, y lo que es peor, peligrosos. Los prestadores de atención primaria también necesitan mayor formación para comprender la importancia de la evaluación de estos síntomas, sus causas y su manejo.
También deben ser reembolsados por el tiempo ocupado en la aplicación de enfoques como DICE y tener un mejor acceso a los datos de los servicios especializados (como gerontopsiquiatría y terapia ocupacional). “Tenemos la esperanza de que los sistemas de salud reconozcan los beneficios de tales enfoques y paguen a los prestadores el tiempo dedicado a la prevención, evaluación y manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.”
A nivel comunitario, es necesario que haya un cambio de los recursos para el pago e fármacos psicoactivos y estancias en salas de emergencia y hospitales, para poder adoptar un enfoque más proactivo. Aunque en la mayoría de las jurisdicciones, la modificación propuesta para la organización de la asistencia sanitaria sería una gran empresa, si no hay cambios en los responsables políticos no puede haber una reducción significativa del uso de psicofármacos para estos síntomas en personas con demencia que siguen viviendo en la comunidad.
Cualquier reducción de los antipsicóticos puede significar cambiar a otros fármacos menos eficaces e igualmente tóxicos (como los anticonvulsivos y las benzodiacepinas)”. Más que reducir los antipsicóticos como la única medida de "buena práctica", los autores sostienen que es necesario incluir una minuciosa evaluación de las causas subyacentes y un mayor apoyo para la verdadera aplicación mundial de las intervenciones no farmacológicas, incluida la formación necesaria para educar a los cuidadores sobre los enfoques conductuales y ambientales.
Finalmente, dicen, se requieren tratamientos biológicos más eficientes y menos tóxicos. Con los avances en neuroimágenes y biomarcadores, es de esperar que se puedan mejorar los objetivos terapéuticos. En un momento en que la sociedad está haciendo un gasto enorme para llegar a la cura de la enfermedad de Alzheimer (que llevará décadas encontrar), “no podemos ignorar la importancia fundamental de ayudar a las familias y las personas con demencia a manejar el gravoso aspecto del comportamiento de la enfermedad.
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