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Rabia

Nota descriptiva
Septiembre de 2017

Datos y cifras

La rabia es una enfermedad prevenible mediante vacunación que afecta a más de 150 países y territorios.
En la gran mayoría de las muertes por rabia en el ser humano, el perro es la fuente de infección. En el 99% de los casos de transmisión a los humanos, la enfermedad es contagiada por estos animales.
Es posible eliminar esta enfermedad vacunando a los perros y evitando sus mordeduras.
La rabia causa decenas de miles de muertes cada año, principalmente en Asia y África.
El 40% de las personas mordidas por un animal del que se sospecha que padece rabia son niños menores de 15 años.
El lavado inmediato y a fondo de la herida con agua y jabón después del contacto con un animal sospechoso es fundamental y puede salvar vidas.
La OMS, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia (GARC) han establecido la colaboración mundial «Unidos contra la Rabia» para elaborar una estrategia común destinada a lograr que, para 2030, no haya ninguna muerte humana por rabia.

La rabia es una enfermedad vírica infecciosa que acaba siendo mortal en casi todos los casos una vez que han aparecido los síntomas clínicos. En hasta el 99% de los casos humanos, el virus es transmitido por perros domésticos. No obstante, la enfermedad afecta a animales tanto domésticos como salvajes y se propaga a las personas normalmente por la saliva a través de mordeduras o arañazos.

Se trata de una enfermedad presente en todos los continentes excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia o en África.

La rabia es una de las enfermedades desatendidas que afecta principalmente a poblaciones pobres y vulnerables que viven en zonas rurales remotas. Aunque hay inmunoglobulinas y vacunas para el ser humano que son eficaces, las personas que las necesitan no tienen fácil acceso a ellas. En general, las muertes causadas por la rabia raramente se notifican, y los niños de 5 a 14 años son víctimas frecuentes.

El costo medio de la profilaxis tras la exposición, que es de alrededor de US$ 40 en África y de US$ 49 en Asia, regiones donde el ingreso diario medio es de US$ 1-2 por persona, resulta extremadamente elevado para las poblaciones pobres.

Cada año se administran vacunas tras una mordedura a más de 15 millones de personas en todo el mundo; de este modo se previenen cientos de miles de muertes anuales por rabia.

Prevención

Eliminación de la rabia canina

La rabia se puede prevenir administrando una vacuna. La vacunación de los perros es la estrategia más rentable para prevenir la rabia en el ser humano. No solamente se reducirán los fallecimientos atribuibles a la rabia, sino también la necesidad de profilaxis tras la exposición como parte de la atención a los pacientes mordidos por perros.

Sensibilización sobre la rabia y la prevención de las mordeduras de perros

La educación sobre la conducta de los perros y la prevención de las mordeduras, tanto para los adultos como para los niños, es fundamental en todo programa de vacunación contra la rabia si se pretende reducir su incidencia en el ser humano y el costo del tratamiento de las mordeduras. Es necesario mejorar los conocimientos de las comunidades en materia de prevención y lucha contra la rabia, en concreto sobre la responsabilidad que supone tener una mascota, la prevención de las mordeduras y el modo de actuar cuando estas ocurren. El compromiso de las comunidades y su participación en los programas preventivos contribuyen a mejorar la cobertura y la recepción de la información más importante.

Inmunización humana preventiva

Hay vacunas antirrábicas que se pueden utilizar como inmunización anterior a la exposición. Se recomienda administrarlas a personas que tengan ocupaciones de alto riesgo, como el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia y otros lisavirus vivos y las personas que realizan actividades profesionales o personales en las que puedan tener contacto directo con murciélagos, animales carnívoros y otros mamíferos de zonas afectadas por la rabia. Por ejemplo, es el caso del personal que trabaja en programas de lucha contra las zoonosis y de los guardabosques.

También se recomienda vacunar a las personas que viajen a zonas remotas donde se transmita la rabia que vayan a pasar mucho tiempo realizando actividades al aire libre, como la espeleología o el montañismo. Igualmente, se debe vacunar a los extranjeros que viven en países de transmisión de la enfermedad y a los viajeros que se ven obligados a permanecer durante estancias prolongadas en zonas de alto riesgo si el acceso a los productos biológicos de prevención de la rabia humana es limitado. Por último, conviene considerar la posibilidad de vacunar a los niños que residan o visiten zonas de alto riesgo, puesto que corren mayor riesgo debido a que suelen jugar con los animales. Los niños pueden sufrir mordeduras más graves e incluso no decir que han sido mordidos.

Síntomas

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre una semana y un año, dependiendo de factores como la localización del punto de inoculación y la carga vírica. Las primeras manifestaciones son la fiebre acompañada de dolor o parestesias en el lugar de la herida. La parestesia es una sensación de hormigueo, picor o quemazón inusual o no explicable por otra causa. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central, se produce una inflamación progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas:

En la primera, la rabia furiosa, los enfermos presentan signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia (miedo al agua) y, a veces, aerofobia (miedo a las corrientes de aire o al aire libre), y la muerte se produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio.
La otra forma, la rabia paralítica, representa aproximadamente un 30% de los casos humanos y tiene una evolución menos grave y, por lo general, más prolongada. Los músculos se van paralizando gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o el arañazo. El paciente va entrando en coma lentamente y acaba falleciendo. A menudo, la forma paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la subnotificación de la enfermedad.

Diagnóstico

Las herramientas diagnósticas actuales no permiten detectar la rabia antes del inicio de la fase clínica y, a menos que haya signos específicos de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico clínico puede ser difícil de establecer. La rabia en el ser humano se puede confirmar en vida y post mortem mediante diferentes técnicas que permiten detectar virus enteros, antígenos víricos o ácidos nucleicos presentes en los tejidos infectados (cerebro, piel, orina o saliva).

Transmisión

La infección en las personas suele producirse por la mordedura o el arañazo profundos de un animal infectado, y la transmisión por perros rabiosos es la fuente del 99% de los casos humanos. Asia y África son las regiones con mayor carga de esta enfermedad y donde ocurren más del 95% de las muertes por rabia.

En las Américas, los murciélagos son la principal fuente de infección en los casos mortales de rabia, puesto que la transmisión a ser humano por mordedura de perros rabiosos se ha interrumpido casi por completo. La rabia del murciélago se ha convertido recientemente en una amenaza para la salud pública en Australia y Europa Occidental. Los casos mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches, mofetas, chacales, mangostas y otros huéspedes carnívoros salvajes infectados son muy raros, y no hay casos conocidos de transmisión a través de mordeduras de roedores.

También puede haber transmisión al ser humano por contacto directo con mucosas o heridas cutáneas recientes con material infeccioso, generalmente saliva. La transmisión de persona a persona por mordeduras es teóricamente posible, pero nunca se ha confirmado.

Aunque es raro, también se puede contraer la enfermedad por trasplante de órganos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus. La ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados no es fuente confirmada de infección humana.

Profilaxis postexposición

La profilaxis postexposición es el tratamiento inmediato después una mordedura. El objetivo es impedir que la infección entre en el sistema nervioso central, lo cual provocaría la muerte inmediata. Esta profilaxis consiste en:

la limpieza a fondo y el tratamiento local de la herida tan pronto como sea posible después de la exposición;
la aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a las normas de la OMS; y
la administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.

El tratamiento eficaz inmediatamente después de la exposición puede evitar la aparición de los síntomas y la muerte.

Limpieza a fondo de la herida

Debe lavarse y limpiarse de inmediato la herida durante un mínimo de 15 minutos con agua y jabón, detergente, povidona yodada u otras sustancias que maten al virus de la rabia.

Profilaxis postexposición recomendada

En función de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se recomiendan las siguientes medidas profilácticas tras la exposición (véase el cuadro).

Cuadro: tipos de contacto y profilaxis postexposición recomendada

Tipo de contacto con un animal presuntamente rabioso	Medidas profilácticas postexposición
Tipo I – tocar o alimentar animales, lamedura sobre piel intacta	Ninguna
Tipo II – mordisco, arañazo o erosión leves en piel expuesta, sin sangrado	Vacunación y tratamiento local de la herida, de inmediato
Tipo III – mordeduras o arañazos transdérmicos (uno o más), lameduras en piel lesionada; contaminación de mucosas con saliva por lamedura; contacto con murciélagos.	Rápida vacunación y administración de inmunoglobulina antirrábica; tratamiento local de la herida

La profilaxis postexposición es necesaria en todos los casos de exposición de los tipos II o III en los que se concluya que existe riesgo de que la persona contraiga la enfermedad. Este riesgo es mayor en los siguientes casos:

el mamífero agresor es de una especie que puede ser reservorio o vector de la rabia;
la exposición tuvo lugar en una zona donde sigue habiendo rabia;
el animal tiene mal aspecto o su conducta es anormal;
la saliva del animal ha contaminado una herida o mucosa;
la mordedura no se produjo como respuesta a una provocación;
el animal no está vacunado.

Los datos sobre la vacunación del animal sospechoso no se deben tomar en cuenta para descartar el tratamiento profiláctico posterior a la exposición si no se tiene seguridad de haber completado la vacunación. Esto puede suceder cuando, por falta de recursos o porque no se les otorga prioridad, los programas de vacunación canina no están suficientemente regulados o no se aplican correctamente.

La OMS sigue fomentando la prevención de la rabia en el ser humano mediante la eliminación de la rabia canina, las estrategias de prevención de las mordeduras de perros y el uso más amplio de la vía intradérmica en la profilaxis posterior a la exposición para reducir el volumen de vacuna utilizado y, por consiguiente, el costo de las vacunas derivadas de cultivos celulares, de un 60% a un 80%.

Gestión integrada de los casos de mordedura

Si es posible, se debe alertar a los servicios veterinarios y encontrar el animal agresor para ponerlo en cuarentena durante el periodo de observación, siempre que se trate de perros o gatos sanos. Si no es este el caso, se debe someter a eutanasia al animal para examinarlo de inmediato en el laboratorio. La profilaxis se ha de administrar durante el periodo de observación de 10 días o hasta que se tengan los resultados de las pruebas realizadas en el laboratorio. Si se concluye que el animal no tiene o no tenía rabia, el tratamiento debe interrumpirse. Cuando no se pueda atrapar al animal sospechoso o no sea posible realizar las pruebas, se debe administrar la profilaxis completa.

Respuesta de la OMS

La rabia está incluida en el plan de trabajo de la OMS de lucha contra las enfermedades tropicales desatendidas. Tratándose de una zoonosis, requiere una estrecha coordinación intersectorial a nivel nacional, regional y mundial.

Actividades en todo el mundo

Colaboración "Unidos contra la Rabia": una plataforma mundial con función de catalizador para lograr "cero muertes humanas por rabia para 2030"

La OMS, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia (GARC) se unieron en 2015 para adoptar la estrategia común destinada a lograr que, para 2030, no haya ninguna muerte humana por rabia, y formaron la colaboración "Unidos contra la Rabia".

Esta iniciativa es la primera en la que los sectores de la sanidad humana y animal se unen para promover y priorizar las inversiones en el control de la rabia y para coordinar los esfuerzos mundiales por eliminar esta enfermedad. Un plan estratégico mundial denominado Cero para el 30, orientará y prestará apoyo a los países a la hora de formular y aplicar sus planes nacionales de eliminación de la rabia, basados en los conceptos de Una salud y de la colaboración intersectorial.

Cero para el 30 se centra en mejorar el acceso de las víctimas de mordeduras a la profilaxis tras la exposición, informar sobre la prevención de las mordeduras y ampliar la cobertura vacunal de los perros a fin de reducir el riesgo de exposición humana.

El seguimiento y la vigilancia deben ser componentes centrales de los programas de lucha contra la rabia. Es fundamental informar de los casos de enfermedades de notificación obligatoria, de manera que se establezcan mecanismos operativos para transmitir datos desde el nivel comunitario a las autoridades nacionales y, posteriormente, a la OIE y la OMS. De este modo se conocerá el grado de eficacia de los programas y se podrán adoptar medidas para subsanar sus deficiencias.

Las reservas de vacunas antirrábicas caninas y humanas han tenido un efecto catalizador en los esfuerzos de los países por eliminar la enfermedad. La OMS está colaborando con sus asociados para anticipar las necesidades de vacunas humanas y caninas y de inmunoglobulinas antirrábicas, determinar la capacidad mundial de fabricación y estudiar las opciones de compra al por mayor que tienen los países a través de los mecanismos establecidos por la OMS y el UNICEF, en el caso de las vacunas y las inmunoglobulinas de tratamiento humano, y de la OIE y la OMS, en el de las vacunas para animales.

En 2016, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) de la OMS creó un grupo de trabajo sobre vacunas e inmunoglobulinas antirrábicas que está analizando los datos científicos disponibles, las consideraciones programáticas pertinentes y los costos que conlleva su uso. De manera específica, evaluarán el suministro de vacunas por vía intradérmica, programas reducidos de vacunación y los posibles efectos de nuevos productos biológicos. En octubre de 2017, el SAGE examinará las recomendaciones de este grupo de trabajo para actualizar la posición de la OMS sobre la vacunación antirrábica.

Estudios respaldados por la OMS en los países en los que la rabia es endémica

Con la ayuda de la OMS, determinados países de África y Asia están llevando a cabo estudios prospectivos y retrospectivos para recoger datos sobre las mordeduras de perro, los casos de rabia, la profilaxis postexposición, la vigilancia, las necesidades de vacunas y las distintas opciones para la ejecución de programas.

Los resultados preliminares de estudios realizados en Camboya, Kenya y Viet Nam confirman:

que los menores de 15 años tienen mayor riesgo de exposición a la rabia y que la mayoría de las exposiciones se deben a mordeduras de perros;
que la disponibilidad de productos biológicos y los costos de la profilaxis tras la exposición son factores que influyen en la observancia del tratamiento, y
que las notificaciones basadas en el sistema de salud subestiman la detección de casos de rabia human y canina, en comparación con los sistemas basados en la comunidad.

Además, se espera obtener en la India y Viet Nam datos de los suministradores de productos biológicos sobre las formulaciones, la adquisición y el uso de las vacunas y las inmunoglobulinas antirrábicas.

Una vez que estén completos, los datos proporcionarán más evidencias que respalden la necesidad de invertir en programas contra la rabia y que serán cruciales para fundamentar las estrategias mundiales y regionales destinadas a lograr que, para 2030, no haya ninguna muerte humana por rabia. Asimismo, los datos serán utilizados por la Alianza GAVI para respaldar la inclusión de las vacunas antirrábicas en su Estrategia de Inversión en Vacunas. La decisión al respecto está prevista para 2018.

Ejemplos en países y regiones

Desde 1983, los países de la región de la OMS de las Américas han reducido la incidencia de la rabia en más del 95% en el ser humano y del 98% en los perros. Este logro fue principalmente fruto de la aplicación de políticas y programas eficaces centrados en las campañas de vacunación canina coordinadas a nivel regional, en la sensibilización de la sociedad y en la amplia disponibilidad de medidas de profilaxis postexposición.

Muchos países de la Región de Asia Sudoriental de la OMS han iniciado campañas de eliminación conformes con la meta de eliminación regional de la enfermedad para 2020. En Bangladesh se presentó un programa de eliminación en 2010 y, gracias a la atención a las mordeduras de perros, la vacunación canina en masa y el aumento de la disponibilidad de vacunas gratuitas, las muertes humanas por rabia disminuyeron en un 50% entre 2010 y 2013.

También se han realizado grandes progresos en Filipinas, la República Unida de Tanzanía y Sudáfrica. En estos países se han llevado a cabo estudios demostrativos preliminares en el marco del proyecto de la Fundación Bill y Melinda Gates dirigido por la OMS que, recientemente, han permitido concluir que es posible reducir la rabia en el ser humano mediante una combinación de intervenciones consistentes en la vacunación de los perros, la mejora del acceso a la profilaxis postexposición y el aumento de la vigilancia y de la concienciación de la población.

Las claves para el mantenimiento y la expansión a nuevos territorios de los programas de lucha contra la rabia han sido empezar poco a poco, ofrecer paquetes de incentivos para potenciar los programas locales de lucha antirrábica, demostrar los buenos resultados y la costoefectividad de los programas, y garantizar la implicación de los gobiernos y las comunidades afectadas.