Terapia con sulfonilureas superior a la insulina en algunas diabetes monogénicas

La identificación de ciertos subgrupos de diabetes monogénicas está permitiendo su tratamiento con buenos resultados.

Covadonga Díaz. Oviedo | 20/04/2018 15:39

Marisol Ruiz de Adana, del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de Málaga. (Covadonga Díaz)

Las diabetes monogénicas suponen entre el 2 y el 5 por ciento de los casos de diabetes y representan un grupo muy heterogéneo dependiendo del gen implicado, cuyo conocimiento he mejorado en los últimos años y al que la medicina de precisión ha llegado, al identificarse subgrupos en los que algunos tratamientos están demostrando muy buenos resultados.

Así, en el caso de pacientes con Maturity Onset Diabetes of the Young (Mody) y mutaciones en HNF1A (Mody 3) y HNF4A ( Mody1), así como en la diabetes neonatal producida por las mutaciones en los genes ABCC8 y KCNJ11, el tratamiento con sulfonilureas es superior a la insulina. "Son ejemplos claros de cómo la farmacogenética puede ayudar a prescribir el tratamiento más adecuado", ha explicado Marisol Ruiz de Adana, del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario de Málaga, en el marco del XXIX Congreso de la Sociedad Española de Diabetes.

Las diabetes monogénicas están causadas por alteraciones en genes que participan tanto en la síntesis de la insulina, es decir, alteraciones en factores de transcripción o de la propia insulina, como en su secreción, por ejemplo, en los canales de potasio, o en su función, caso de alteraciones en el receptor de la insulina.

La historia clínica es fundamental para identificar este tipo de pacientes, a través de antecedentes familiares e inicio de la enfermedad antes de los 35 años. "Son diabetes que no suelen estar asociadas a factores como obesidad e hipertensión pero tampoco presentar los marcadores típicos de la diabetes tipo 1, es decir, tienen autoinmunidad pancreática negativa "de forma que no encontramos anticuerpos frente a células betapancreáticas y sí reserva pancreática".

Inicialmente solo se conocían cinco genes vinculados con este grupo pero ahora son ya más de 40 los genes diferentes descritos cuyas mutaciones causan estas diabetes monogénicas. "Cada una de ellas tiene una específica expresión clínica y un especifico patrón de herencia, y la identificación de estos genes ha dado luz sobre sus funciones biológicas y ha permitido llevar a cabo los tratamientos más adecuados en función del gen afectado" ha explicado esta especialista.

Generalmente, son cuadros clínicos de herencia autosómica dominante. "Según el gen alterado, las características clínicas y las implicaciones terapéuticas pueden ser diferentes. El hallazgo de un diagnóstico molecular ayuda a predecir el curso clínico de la enfermedad y guía el manejo terapéutico más apropiado".
Así, mientras que mutaciones en Glucokinasa (Mody 2) pueden causar una hiperglucemia leve del ayuno que raramente necesita tratamiento insulínico y tienen un bajo riesgo de complicaciones, ha explicado Ruiz de Adana, "mutaciones en HNF1alfa (Mody 3) conducen a una diabetes que en la severidad, tratamiento y riesgo de complicaciones se parece a una diabetes tipo 1".

A pesar de lo que se ha avanzado en el conocimiento de este grupo de diabetes es aún mucho lo que se desconoce como prueba el hecho de que el 70 por ciento de los casos son MODY X, es decir, presentan alteraciones en genes que no son ninguno de los 40 ya identificados.

El grupo de Diabetes y Genética de la SED, fundado hace ahora un año, está trabajando precisamente para seguir progresando en el ámbito de la genética aplicada a la diabetes, una asociación de disciplinas que está dando lugar a avances importantes.

Este grupo quiere prestar también especial atención a la farmacogenética de las nuevas propuestas farmacológicas. Así, por ejemplo, una de las cuestiones que quieren revisar es la utilidad de fármacos novedosos en el tratamiento de la diabetes tipo 2, como los inhibidores del SGLT-2 y los análogos del GLP-1 en el abordaje de las diabetes monogénicas.

"Hay muchas conclusiones basadas en experiencias limitadas porque cada endocrinólogo tiene muy pocos casos, no hay series largas, y queremos trabajar de forma conjunta para corregir esto y poder evaluar las nuevas propuestas terapéuticas con más evidencias".

Otro de los objetivos de este grupo es la creación de un registro nacional de diabetes monogénicas.