“Evitaremos la quimioterapia en el 70% de las mujeres con el cáncer de mama más común”

Un nuevo test molecular permite identificar qué mujeres se pueden librar de la quimioterapia, que no es necesaria para miles de ellas aunque ahora la reciban

Chicago 6 JUN 2018 - 02:51 ART

Joan Albanell, jefe del servicio de oncología del Hospital del Mar de Barcelona HOSPITAL DEL MAR

Joan Albanell (Barcelona, 1964) es un tipo contenido, pero se puede atisbar cierto orgullo cuando saca el ordenador para enseñar una presentación escrita en 1992. En ella se menciona la necesidad de distinguir a las pacientes de mama que debían recibir quimioterapia para evitar recaídas de las que podían ahorrarse la quimioterapia y sus efectos secundarios sin riesgo para su vida. Entonces, cuando aún se estaba preparando para ser oncólogo, ya definía la necesidad de un test validado en ensayos clínicos, sencillo de realizar y asequible para que llegase a la mayoría de los pacientes.

Casi tres décadas después, Albanell, que ahora es jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital del Mar en Barcelona, acaba de salir de una de las sesiones plenarias de la reunión anual que la Asociación Americana de Oncología (ASCO) celebra en Chicago en la que se han presentado los resultados de TAILORx. Este amplio estudio, financiado por el Instituto Nacional del Cáncer de EE UU, muestra que, aplicando el test molecular Oncotype DX, es posible librar de la quimioterapia y sus efectos secundarios al 70% de las mujeres que sufren el cáncer de mama de mejor pronóstico (hormonodependiente, sin extensión a los ganglios de las axilas y negativo a la proteína HER-2). “Aproximadamente la mitad de las mujeres que se diagnostican en España tienen estas características”, apunta el médico.

Este tipo de pruebas para evitar tratamientos tan duros como la quimioterapia a miles de mujeres ya se aplicaban en España. Albanell, que también es coordinador del comité científico de GEICAM (Grupo Español de Cáncer de Mama), cuenta que “en 2011 se empezó a plantear que la plataforma Oncotype DX, que ya se utilizaba en EE UU, se pudiese traer a Europa”. “En GEICAM hicimos un estudio pionero en Europa en el que aplicamos la plataforma Oncotype a 107 pacientes", continúa Albanell, que lideró este trabajo.

Tendríamos que ver cómo ampliar los criterios para hacer la prueba accesible a más pacientes

“Antes de aplicarla, nosotros nos preguntábamos si por las características convencionales le daríamos quimioterapia a una mujer concreta. Luego aplicábamos el test y veíamos si modificábamos o no la decisión. Y la modificamos en un 32% de mujeres. Este estudio luego fue replicado en otros países de Europa, y en España nos fue útil porque nos ayudó a convencernos a nosotros mismos y a la administración de que se empezara a aplicar el test Oncotype”, explica. “España fue un país pionero en la aplicación de este test, pero no ha sido una aplicación universal y ahora creo que con los datos de un estudio clínico tan robusto, con el máximo nivel de evidencia, tenemos que buscar la manera de hacer más general la incorporación de estas plataformas”, concluye.

Pregunta. ¿Qué nos dicen los resultados de este estudio sobre el tratamiento del cáncer de mama?

Respuesta. Hasta hace unos años, sabíamos que en las mujeres con estos tipos de tumores más comunes, añadir una terapia hormonal después de la cirugía reducía el riesgo de recaída y metástasis y también sabíamos que añadir quimioterapia reducía un poco más este riesgo, pero no sabíamos cómo seleccionar a las pacientes a las que dábamos o no dábamos quimioterapia, cuál de ellas realmente se beneficiaba. Todas recibían terapia hormonal, porque había un beneficio muy establecido, pero la quimioterapia se hablaba con la paciente. Dependía de una serie de características clínicas y moleculares tradicionales, pero estábamos un poco en la oscuridad. En general se tendía a sobretratar a las pacientes.

Desde hace unos años se han desarrollado plataformas genómicas con las que se coge un trozo del tumor, se analiza la expresión de un número de genes [en el caso de Oncotype son 21] y con esta información tenemos una mejor visión del pronóstico de las pacientes y en algún caso de ayudar a predecir qué pacientes se pueden beneficiar de añadir quimioterapia. Este estudio se diseñó en 2003 y en él han participado 6.000 mujeres a las que dividieron en terapia hormonal sola y terapia hormonal más quimioterapia. El objetivo era ver si omitir la quimioterapia no era inferior a dar terapia hormonal sola y los resultados demuestran de manera concluyente que omitir la quimioterapia no es inferior.

P. ¿Estas pruebas están disponibles en todos los hospitales de España o solo en los más innovadores?

Los tratamientos que son realmente efectivos, en enfermedad avanzada, como la inmunoterapia en cáncer de pulmón, se dan

R. Es algo que no está en todas partes, pero no está restringido a algunos centros. Muchas pacientes lo reciben. Tendríamos que plantear cómo ampliar los criterios para ver quién lo recibe y hacerla accesible a un mayor número de pacientes. Pero hay que recordar que la sensibilidad en el país fue alta en este tema.

P. ¿La limitación es una cuestión económica [el precio de lista en España es de 2.700 euros], de conocimiento sobre cómo utilizar la prueba...?

R. Tenemos que estar convencidos de que con estos datos debemos trabajar todos para facilitar su acceso. Evidentemente, tiene un precio que hay que asumir. Ahora con estos datos yo creo que se va a trabajar conjuntamente con hospitales y las administraciones para ver si podemos expandir su aplicación.

P. ¿El beneficio económico de ahorrarse la quimioterapia para muchas pacientes compensaría el coste del test?

R. El hecho de evitar quimioterapia, que según este estudio podríamos evitar en un 70% de mujeres, supone que se eliminan esos costes, pero también los de los profesionales, médicos, enfermeros, administrativos, que no tienen que dedicarle tiempo a dar la quimioterapia o a tratar los efectos secundarios y las complicaciones. En conjunto hay una justificación clínica muy importante y el coste asociado a la quimioterapia y sus complicaciones se evitan. También creo que habrá que buscar fórmulas para hacer accesible la prueba.

La mayoría de servicios de oncología incorporan a psicooncólogos, que ayudan a afrontar el impacto emocional del diagnóstico del cáncer

P. El cáncer de mama tiene tasas de supervivencia más elevadas que otros tumores. ¿A qué se debe este éxito?

R. En el cáncer de mama hoy en día la mayoría de pacientes se diagnostican en fase precoz, muchas dentro de los programas nacionales de cribado por mamografía y esto hace que muchos pacientes se diagnostiquen en fases iniciales. Esto ayuda a curar más. Y luego en los últimos años se ha ido mejorando la quimioterapia, la terapia hormonal y en algunos subtipos la terapia molecular contra un subtipo como el Her2. Todos esos tratamientos han acabado de consolidar el beneficio en reducir el riesgo de recaídas y por lo tanto aumentar la tasa de curación. Ahora estamos en tasas de curación muy altas en cáncer de mama detectado en fases precoces y en fases avanzadas también tenemos cada vez más opciones.

Creo que dentro de la oncología hay otros tumores que están experimentando avances muy notables, como el melanoma o el cáncer de pulmón. En cáncer de pulmón, que hace ocho o diez años solo se disponía de la quimioterapia, ahora se cuenta con muchas terapias moleculares dirigidas frente a mutaciones y está en franco desarrollo y en uso clínico rutinario la inmunoterapia. En cambio, en cáncer de mama, la inmunoterapia va retrasada. Yo creo que cada tumor tiene sus avances y veo un avance general.

P. ¿Además de las innovaciones tecnológicas, se presta atención a la parte psicológica de tener cáncer?

R. La mayoría de servicios de oncología incorporan de una manera u otra a los psicooncólogos, que ayudan a afrontar el impacto emocional del diagnóstico del cáncer y a gestionar estas situaciones tan complejas. Esta área yo creo que va a tener cada vez más importancia. No solo dar el tratamiento correcto, con el diagnóstico correcto y el test molecular que toque, sino hacer una visión integral desde el punto de vista psicológico, lograr que se lleve lo mejor posible.

P. Algunos fármacos innovadores logran grandes cifras de supervivencia, de años para gente que antes tenía una esperanza de meses. Esto, en fármacos que pueden costar varias decenas de miles de euros al año, puede suponer también un problema para el sistema. ¿Están viviendo ya limitaciones en los hospitales por los costes?

R. Creo que la experiencia de la mayoría de nosotros es que los tratamientos que son realmente efectivos, en enfermedad avanzada, como la inmunoterapia en cáncer de pulmón, se dan. En pulmón, melanoma y otros tumores, la inmunoterapia ha conseguido que un mayor porcentaje de pacientes con metástasis esté vivo al cabo de cinco años. Cuando hay estas perspectivas de mejorar las expectativas a largo plazo, los medicamentos se dan. También en enfermedad inicial, cuando dar un tratamiento de estos después de la cirugía puede significar evitar una recaída. Es verdad que cada vez hay más medicamentos y más indicaciones y que el sistema hay que trabajarlo desde otro punto de vista.

Hay fórmulas ya muy creativas para que el coste no sea el que es en EE UU, porque sería inasumible en España. En España hay modelos, como los techos de gasto, que consiste en que se den medicamentos y si se alcanza una cantidad, el resto del año no se cobra. O hay acuerdos de riesgo compartido en el que el laboratorio recibe una cantidad por el fármaco en función de que tenga el efecto esperado.

También están apareciendo muchos fármacos con la misma indicación. Esto está generando una competencia entre compañías que ayuda a reducir los precios. Como están saliendo tantas cosas y siempre parece que el sistema no va a aguantar, habrá que hacer un cambio global de mentalidad por parte de todos. Pero yo creo que en la innovación farmacológica en oncología, el fármaco nuevo que aparece ahora es más barato que si hubiese aparecido hace cinco años, porque ya saben que si no el sistema no aguantará.

P. ¿Qué pueden aportar en este sentido los biosimilares [fármacos con efectos similares a muchos de los medicamentos biológicos empleados para tratar el cáncer pero más baratos por haber expirado la patente]?

R. Los biosimilares van a ser una de las causas de poder ayudar a la sostenibilidad del sistema. Cuando se introduzca el biosimilar va a bajar el coste del original. Los laboratorios que tienen el fármaco de referencia van a hacer un ajuste de precios y al final tanto si dan el original como el biosimilar va a haber un ahorro para el sistema. A partir de que estén aprobados en el país y los clínicos podamos aportar nuestra visión, porque al final somos los responsables de en qué indicación podemos dar un biosimilar con tranquilidad para nosotros y los pacientes, va a ser algo que será beneficioso para la sostenibilidad.