PREPARACIÓN PARA COLOCACIÓN DE 'STENT'
‘Litotricia’ para desobstruir las coronarias
La litoplastia es una novedosa técnica que permite ablandar los cálculos en arterias coronarias, por vía percutánea, y que prepara para la colocación de 'stent'. El equipo de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico de Madrid, ha realizado, por primera vez en España, este procedimiento.
Raquel Serrano. Madrid | 19/06/2018 00:00
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Javier Escaned, del Servicio de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico de Madrid. (Luis Camacho)
Trasladar los efectos que la litotricia consigue en el riñón, fragmentando los cálculos renales, ya es un hecho en el corazón: se trata de la litoplastia de las coronarias que aborda lesiones calcificadas de las arterias coronarias y que ha llevado a cabo, por primera vez en España, el equipo de Javier Escaned, jefe de la Sección de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico de Madrid.
Según explica Escaned a DM, la litoplastia coronaria se realiza mediante el empleo de un dispositivo que manda microenergía a la punta de un catéter-balón que alcanza las arterias coronarias obstruidas y que durante 2 microsegundos generan un pulso de elevada presión, entre 50 y 60 atmósferas, el equivalente a unas 25 veces la presión del neumático de un coche. "La energía es eléctrica, pero el balón que se introduce convierte ese pulso eléctrico en energía mecánica que, finalmente, realiza un pulso o golpe de 2 microsegundos a una muy elevada presión sobre la placa de calcio alojada en las arterias coronarias. El mejor simil es el de la litotricia con los cálculos renales, pero con la diferencia de que la energía que se aplica con la litoplastia en las coronarias se lleva a cabo desde dentro, directamente sobre la placa calcificada".
En definitiva, la actividad de este novedoso procedimiento, cuyos primeros datos se han presentado en el congreso mundial de Cardiología Intervencionista que se ha celebrado recientemente en París, se centra en pacientes cuyo problema de base es que tienen mucho calcio en las arterias coronarias, "lesión de tratamiento complejo".
Según explica Escaned a DM, la litoplastia coronaria se realiza mediante el empleo de un dispositivo que manda microenergía a la punta de un catéter-balón que alcanza las arterias coronarias obstruidas y que durante 2 microsegundos generan un pulso de elevada presión, entre 50 y 60 atmósferas, el equivalente a unas 25 veces la presión del neumático de un coche. "La energía es eléctrica, pero el balón que se introduce convierte ese pulso eléctrico en energía mecánica que, finalmente, realiza un pulso o golpe de 2 microsegundos a una muy elevada presión sobre la placa de calcio alojada en las arterias coronarias. El mejor simil es el de la litotricia con los cálculos renales, pero con la diferencia de que la energía que se aplica con la litoplastia en las coronarias se lleva a cabo desde dentro, directamente sobre la placa calcificada".
En definitiva, la actividad de este novedoso procedimiento, cuyos primeros datos se han presentado en el congreso mundial de Cardiología Intervencionista que se ha celebrado recientemente en París, se centra en pacientes cuyo problema de base es que tienen mucho calcio en las arterias coronarias, "lesión de tratamiento complejo".
Preparando la arteria
Tradicionalmente, el calcio acumulado en las arterias coronarias se ha abordado conaterectomía, utilizando una fresa que rotando a mucha velocidad limaba, con polvo de diamante, el calcio acumulado. Sin embargo, el cardiólogo señala que este procedimiento clásico genera fragmentos de calcio, "que son barridos por la corriente sanguínea y, en cierta forma, pueden afectar a la microcirculación sanguínea". Pero, además, se trata de una técnica de uso muy localizado porque sólo actúa sobre la placa en la que está trabajando la fresa de limar. Sin embargo, con la litoplastia, que se realiza de forma percutánea, los fragmentos de la placa de calcio "no se pierden; quedan dentro de la pared de la arteria, pero blandos, lo que facilita la posterior colocación de un stent".
De hecho, favorecer la colocación de endoprótesis es el objetivo con el que se ha desarrollado el novedoso procedimiento. "El problema fundamental que se plantea cuando existe una arteria tan calcificada es cómo abrirla. En muchas ocasiones es imposible expandir el stent. Con el uso de la litoplastia es posible romper el tubo arterial y transformarlo en otro más flexible, lo que posibilida la posterior colocación del stent, ya que la arteria se comporta como una arteria normalizada", señala Escaned, quien subraya que, por tanto, la litoplastia arterial coronaria podría considerarse como el procedimiento adecuado para preparar la arteria calcificada y proceder a la colocación de la endoprótesis, "actuaciones que se realizan en el mismo tiempo quirúrgico".
El equipo del Clínico es pionero en España en la realización de este nuevo procedimientoque va a revolucionar los abordajes de las calcificaciones de las arterias coronarias y que está sujeta a numerosos estudios de investigación, como el denominado Disrupth. En Europa el número de centros que lo practica se limita a algunos de Gran Bretaña y Francia. "No está aún establecido como técnica de rutina porque, además de la curva de aprendizaje, todas las innovaciones requieren de la realización de estudios que validen su utilidad y seguridad en la clínica, a pesar de que los resultados del Hospital Clínico han sido buenos y no se han registrado complicaciones", confirma el cardiólogo.
El equipo del Clínico es pionero en España en la realización de este nuevo procedimientoque va a revolucionar los abordajes de las calcificaciones de las arterias coronarias y que está sujeta a numerosos estudios de investigación, como el denominado Disrupth. En Europa el número de centros que lo practica se limita a algunos de Gran Bretaña y Francia. "No está aún establecido como técnica de rutina porque, además de la curva de aprendizaje, todas las innovaciones requieren de la realización de estudios que validen su utilidad y seguridad en la clínica, a pesar de que los resultados del Hospital Clínico han sido buenos y no se han registrado complicaciones", confirma el cardiólogo.
Combinando metodologías
Sin embargo, considera que no va a desplazar a otros procedimientos, como la aterectomía; "seguramente serán técnicas sinérgicas porque en situaciones en las que la arteria está excesivamente estrechada por el calcio, es posible que incluso un dispositivo como éste no pueda acceder a la arteria y sea necesario recurrir a otro tipo de técnicas de ablación, como la aterectomía rotacional. Con ellas se abriría un camino inicial y posteriormente se aplicarían métodos como la litoplastia. Se tiene muy en cuenta, por tanto, la combinación de metodologías, dependiendo de los casos".
Así, la indicación que actualmente señala Escaned para la utilización de la litoplastia coronaria serían "arterias con un elevado grado de calcificación, que es uno de los retos de la cardiología intervencionista, y que es propio de pacientes ancianos, pero también renales y en otras patologías".
Así, la indicación que actualmente señala Escaned para la utilización de la litoplastia coronaria serían "arterias con un elevado grado de calcificación, que es uno de los retos de la cardiología intervencionista, y que es propio de pacientes ancianos, pero también renales y en otras patologías".
Disfunción microcirculatoria o ‘la cara oculta de la Luna’
El manejo de los pacientes con angina de pecho persistente es un reto que se plantea en el ámbito cardiológico. Presentan angina sin enfermedad obstructiva y son enfermos que típicamente rotan por múltiples pruebas sin encontrarse finalmente la causa de su angina, lo que se acompaña de elevados costes sanitarios, mala calidad de vida para el paciente y un mal pronóstico patológico global: es decir, más mortalidad y reintervenciones. Tomar conciencia “Gran parte del tratamiento de la enfermedad coronaria se ha centrado en encontrar estrechamientos en las arterias coronarias y cómo tratarlos. Pero, actualmente, pensamos que el problema puede estar en la cara oculta de la Luna de la circulación coronaria que es la microcirculación, un aspecto del que la comunidad cardiológica tiene escasa conciencia y, además, existen pocos medios para investigarla”, según Javier Escaned. Sobre el número de afectados por angina de pecho sin signos de enfermedad obstrutiva, el cardiólogo remite a datos de los pacientes que se remiten a cateterismo por angina: aproximadamente en el 40 por ciento de estos casos no se encuentran lesiones obstructivas, según resultados de grandes estudios publicados en The New England Journal of Medicine. Otro dato importante para Escaned es que de las personas en las que se implanta un stent el 30 por ciento de los pacientes siguen presentando angina a los tres años, a pesar de no mostrar fallo de la endoprótesis ni reestenosis, lo que sugiere que el problema radique o se origine en la microcirculación coronaria. Ajuste de necesidades “Las alteraciones que pueden aparecer no son de un solo tipo. Pueden estar relacionadas con cambios en la estructura de esa red microvascular, pero también puede deberse a problemas que afectan a la capacidad de regulación del aporte de sangre del que se encarga la microcirculación”, indica el profesional, quien explica que este proceso tiene un papel fundamental en el corazón: ajustar el aporte de sangre a las necesidades sanguíneas de este órgano en cada momento. Responde así a un fino equilibrio basado en proporcionar en cada instante la cantidad de sangre que el corazón precisa en función de sus requerimientos de oxígeno. “Este mecanismo de ajuste tan complejo se puede desequilibrar como consecuencia de algunos problemas no considerados tan funcionales y que se relacionan prioritariamente con los mecanismos de ajuste tan mediados por las células endoteliales”. Así, la situación del paciente puede ser paradójica ante disfunción endotelial: en los momentos en los que el corazón tiene más necesidad de sangre, las arterias de la microcirculación, en vez de dilatarse, se pueden constreñir y yugular. El desarrollo de estos procesos obedece a la existencia de factores de riesgo cardiovascular e incluso se relacionan con la edad. Pero, en cualquier caso, son mucho más frecuentes de lo que se piensa, por lo que necesitan de líneas de actuación clínica, como la establecida por el Clínico, que incorpora el estudio de las distintas causas de disfunción microcirculatoria para valorar en cualquier momento la situación de este parámetro”, indica Escaned.
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