Tavi: ¿tsunami o cambio climático en cirugía cardiaca?

Los cirujanos cardiacos quieren que el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) se lleve a cabo en un equipo multidisciplinar en el que se compartirían habilidades y responsabilidades.

Pilar Laguna. Murcia | 19/06/2018 15:56

Los cirujanos cardiacos Manuel Castella, Juan Martínez, Xavier Ruyra y Sergio Cánovas, con el gerente del SMS, Asensio López. ()

La revolución en hemodinámica y cardiología intervencionista que ha supuesto el implante transcatéter de válvula aórtica (Tavi) plantea muchas dudas a la hora de integrar estos procedimientos en un modelo de calidad asistencial. Los cirujanos cardiacos quieren que estos cateterismos se lleven a cabo en el seno de un equipo multidisciplinar, a ser posible integrados en un heart team donde compartir habilidades y responsabilidades con los intervencionistas.

Desde que se estrenó en 2002 se han hecho más de 300.000 TAVI en 70 países, superando ya a la cirugía en estenosis aórtica de alto riesgo. Este fenómeno global, que se ha precipitado exponencialmente como pocos avances médicos, ha sido calificado de tsunami terapéutico por Xavier Ruyra, director del Instituto Cardiovascular del Centro Médico Tecnon (Barcelona).

"Es un fenómeno disruptivo que nos tiene que preocupar porque supone un cambio drástico y tanto hemodinamistas como cirujanos cardiacos sabemos que aunque algunos estudios hablen de más eficiencia técnica frente a cirugía convencional, la revisión sistemática no concluye que la TAVI sea coste efectiva en pacientes de alto riesgo, y menos aún en los de medio y bajo riesgo".

Preferencias

Algunos especialistas dudan de su eficacia a largo plazo porque no se han visto mejoras en calidad de vida ni en la selección de candidatos, pero Ruyra reconoce que estos pacientes prefieren Tavi a la cirugía abierta. Sin embargo el alto precio de las prótesis incrementaría ocho veces el gasto y tratar anualmente a 250 pacientes de estenosis aórtica podría pasar de un coste de 2 millones de euros a 15 o 20.

Durante su intervención en el XXIV Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (Sectcv), Ruyra ha apostado por que los cirujanos cardiacos participen en este fenómeno "de forma factible y sustancial", a través de un heart team multidisciplinar donde cardiólogos intervencionistas y cirujanos altamente cualificados decidan el tratamiento individual. "Requiere definición de roles, optimización de recursos, estandarización de procedimientos, comunicación, capacidad de anticiparse a los problemas, cultura de seguridad, programa de contención de costes y discusión tras el procedimiento para introducir mejoras". En definitiva, asociarse, según el experto.

En Tavi algunos puntos clave de esta filosofía serían disponer de presupuesto único y finalista para estas técnicas de alto coste; la participación al 50 por ciento en el equipo de hemodinamista y cirujano cardiaco; compartir protocolos; crosstraining en quirófanos híbridos y abordaje por vía femoral. "La Tavi es más un cambio climático que un tsunami porque va a permanecer", matiza Juan Martínez León, catedrático de Cirugía Cardiovascular en la Universidad de Valencia.

Romper fronteras

"Si en Tavi hay cambio climático, en pacientes coronarios tenemos un problema de no actuación que debe solventarse con la gestión de procesos", apunta Manuel Castellá, jefe de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Clínico de Barcelona, que apuesta por encarar la calidad en cirugía cardiaca con unidades de práctica integrada (UPI). "Aunque se mantenga la estructura de los servicios hay que romper sus fronteras para reagruparse por patologías porque el sistema actual no sirve ni para estenosis aórtica ni para pacientes coronarios". Castellá apoyaestablecer una cadena de valor de procesos clínicos donde se ponga mucho énfasis en los resultados y su medición a largo plazo, optimizar la variabilidad y la seguridad clínica.

José Manuel Garrido, jefe de Cirugía Cardiaca en el Hospital Virgen de las Nieves (Granada), resume las acciones imprescindibles en cooperación multidisciplinar, integración de procesos y continuidad asistencial. "Para ello tenemos que evitar el fraccionamiento y la superposición de tareas. Necesitamos un equipo real y compenetrado capaz de seguir al paciente durante todo el proceso".

Algunos de estos expertos han participado en el documento de recomendaciones de la Sectcv para el abordaje de la valvulopatía aórtica con Tavi y que el equipo multidisciplinar del corazón actúe como grupo de decisión clínica. Garrido se pregunta si en España el implante transcatéter de válvula aórtica se está haciendo a diecisiete velocidades, con criterios diferentes de selección de pacientes y determinación del riesgo. "Hay que basar la gestión en los resultados pero tenemos escasa experiencia de trabajo en equipo con un paciente aórtico", lamenta.

El médico de familia Asensio López, director gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS),aporta su visión sobre el futuro de la denostada gestión clínica "que no estamos siendo capaces de hacer para transformar el modelo". Cree que se pierden oportunidades de trabajar transversalmente con los pacientes en el modelo de atención a la cronicidad, donde suelen estar en manos de varios especialistas. Insiste en la necesidad de intervenir en la variabilidad, de diseñar un nuevo modelo de atención hospitalaria y de gestión basada en valor. Entre los ingredientes que favorecerán la gestión clínica de futuro cita tanto el papel de las TICs como la cercanía a las personas y sus valores en la toma de decisiones clínicas, los hospitales "magnéticos" y la transparencia.